MEDDAILY.INFO
медицинская энциклопедия
ГлавнаяКарта сайта Контакты
 

Белково-энергетическая недостаточность в организме людей пенсионного возраста

Будучи наиболее частой формой нарушения питания стареющего человека, белковая недостаточность возникает из-за дефицита потребления, плохого всасывания или повышенной утилизации питательных веществ.

Критерии и клинические проявления белково-энергетической недостаточности:
- недавнее похудание более чем на 10%;
- уменьшение толщины кожной складки над трицепсом, когда она становится менее 10 мм у мужчин и 13 мм у женщин;
- уменьшение окружности средней части плеча, когда она становится менее 23 см у мужчин и 22 см у женщин;
- падение уровня альбумина сыворотки крови ниже 35 г/л;
- падение уровня сывороточного железа ниже 2 г/л;
- уменьшение количества лимфоцитов ниже 1,2х109/л.

Похудание пациента служит одним из наиболее достоверных показателей белковой недостаточности.


Устойчивая потеря 2-3 кг массы тела за 2-3 мес становится основанием для диагностического обследования.

У лиц с задержкой жидкости большую значимость приобретает окружность мышц средней части плеча, которую рассчитывают по следующей формуле (в миллиметрах):
• Окружность мышц средней части плеча = Измеренная окружность средней части плеча - 3,14 х Толщина кожной складки над трицепсом.
• Окружность мышц средней части плеча менее 200 мм у пожилых мужчин и 180 мм у пожилых женщин указывает на возможную белковую недостаточность.
• Снижением уровня альбумина сыворотки крови проявляется дефицит белка во внутренних органах (легкий - 35-32 г/л, умеренный - 32-26 г/л, тяжелый - 25 г/л и ниже). Снижение уровня альбумина сыворотки крови ниже 30 г/л и холестерина ниже 3,0 ммоль/л ассоциируется с выраженной белково-энергетической недостаточностью и высокой вероятностью смерти пожилых людей, находящихся в домах престарелых.

Поскольку отдельные показатели нарушенного питания изменяются в разной мере, предлагаются различные индексы для интегральной оценки белково-энергетического статуса пожилого человека.


С этой целью наиболее часто используют индекс массы тела - отношение массы тела (в килограммах) к квадрату роста (в метрах).

Индекс массы тела более 30 кг/м2 свидетельствует об ожирении, от 30 до 25 кг/м2 - об избыточном питании, от 25 до 20 кг/м2 - о норме и 20 кг/м2 и ниже - о белково-энергетической недостаточности.

Прогностическую значимость в отношении заболеваемости и смертности имеет так называемый прогностический питательный индекс, который учитывает уровень альбумина сыворотки, толщину кожной складки над трицепсом, уровень трансферрина сыворотки крови и реакцию гиперчувствительности замедленного типа, измеряемую по тестам торможения миграции, трансформации и цитотоксичности лейкоцитов.

Прогностический питательный индекс вычисляют по формуле:
Прогностический питательный индекс, % = 158 - 16,6 альбумин сыворотки (г%) - 0,78 толщина кожной складки над трицепсом (мм) - 0,2 трансферрин сыворотки крови (мг%) - 5,83 гиперчувствительность замедленного типа.

D.S. Mc Laren установлена прогностическая линейная зависимость прогностического питательного индекса и осложнений заболеваний и смерти.

В соответствии с этой зависимостью при достаточном питании человека, у которого, например, альбумин сыворотки крови составляет 4,8 г%, толщина кожной складки 14 мм, а трансферрин сыворотки 250 мг%, гиперчувствительность замедленного типа =2, прогностический питательный индекс, а следовательно, и вероятность смертельных осложнений составляют 5,8%. При недостаточности питания со снижением, например, альбумина до 2,8 г%, толщины кожной складки до 9 мм, трансферрина до 180 мг% и гиперчувствительность замедленного типа до 1, прогностический питатательный индекс и, следовательно, вероятность смертельно опасных осложнений увеличивается до 62,7%.

Эпидемиологические исследования показывают, что в США около 16% пожилых получают с пищей менее 1000 ккал/день, что недостаточно для поддержания нормального обмена веществ. Недостаточное усвоение питательных веществ обнаружено у 3-12% пожилых, наблюдаемых врачами амбулаторно, у 17-65% пожилых больных, находящихся на стационарном лечении, и у 26-59%, проживающих в домах престарелых.

Недостаточное поступление в организм пожилого человека питательных веществ с пищей может быть обусловлено многими причинами. Пониженные обоняние и вкусовые ощущения снижают аппетит и удовольствие от еды. Ухудшение или потеря вкуса чаще всего связаны с продолжительным курением, плохим состоянием зубов или зубных протезов, пародонтозом, дисфагией и хроническими заболеваниями ротовой полости. Из-за дефектов зубов и необходимости пользоваться зубными протезами пожилые люди предпочитают пищу, богатую углеводами, которая требует меньше усилий при пережевывании, чем пища, богатая белком. Сухость слизистой оболочки полости рта и пищевода затрудняют пережевывание и проглатывание пищи.

Переваривание и всасывание белков в желудочно-кишечном тракте пожилого человека замедлены и неполны из-за гипоили ахлоргидрии, снижения активности пепсина и уменьшения содержания протеолитических ферментов в панкреатическом соке. С возрастом снижается опиоидный эффект голода и повышается холецистокининовый эффект быстрого насыщения. Раннее чувство насыщения у пожилых связано с дефицитом оксида азота, который снижает адаптивную релаксацию фун-дального отдела желудка в ответ на поступление пищи. Уменьшение содержания андрогенов ведет к снижению анаболизма и усвоения белков тканями стареющего человека.

Снижению питания пожилого человека способствуют многие лекарственные средства, вызывающие анорексию, сухость во рту, тошноту, мальабсорбцию. Резкая отмена психостимуляторов, транквилизаторов и противопаркинсонических средств также может вызывать похудание.Одной из наиболее распространенных причин похудания у пожилых является депрессия.

Находясь в состоянии депрессии и нередко отказываясь от еды, пожилые люди худеют легко и быстро. Старческая деменция и болезнь Альцгеймера часто ведут к похуданию вследствие того, что человек забывает поесть или имеет извращенный аппетит вплоть до копрофагии. Прогрессирующее похудание больных с болезнью Паркинсона в значительной мере обусловлено повышенным метаболизмом из-за постоянного тремора.

Нередко в пожилом возрасте возникают рецидивы нервной анорексии (так называемая запоздалая анорексия) у лиц, страдавших этим заболеванием в молодом возрасте. Паранойяльные состояния и мании также могут сопровождаться снижением массы тела. У этих пожилых больных отвращение к пище нередко сопровождается и ненормальным отношением к тому, как выглядит их тело.

Кроме того, неспособность сходить в магазин и приготовить пищу, ограниченность материальных средств и дороговизна продуктов с высоким содержанием белка, а также одиночество нередко становятся основными причинами недостаточного питания старого человека.

Из медицинских причин нарушения белково-энергетического баланса организма стареющего человека следует выделить хронические заболевания желудка, печени, поджелудочной железы, кишечника, легких, мочевых путей, хроническую сердечную недостаточность, туберкулез, анемии, синдром мальабсорбции, старческий амилоидоз, алкоголизм и другие хронические интоксикации.

Диагностика. Выявление начальных стадий белково-энергетической недостаточности весьма затруднительно, так как ее симптомы выражены нерезко. Наиболее подвержены белково-энергетической недостаточности пожилые люди с малым материальным достатком, одинокие, больные алкоголизмом, наркоманией, СПИДом, а также пациенты, длительное время придерживающиеся особо строгих диет, испытывающие затруднения с доставкой и приготовлением пищи, страдающие хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта, печени, почек, больные с эпизодами ипохондрии и депрессивных состояний, а также принимающие лекарственные средства, способные нарушить питание.

Нарушения питания выявляют при расспросе пациента о регулярности питания и достаточности потребляемой пищи (хлеб, крупы, овощи, молочные продукты, яйца, рыба, мясо и др.), хотя при ответах на вопросы пожилой человек может забыть или непреднамеренно исказить реальную картину. В ходе физикального обследования следует оценить массу тела, сопоставив ее с ростом, тургор кожи, выраженность подкожной жировой клетчатки, состояние мышечной ткани и исключить заболевания, приводящие к нарушению питания. Из лабораторных показателей особое внимание следует обратить на уровень гемоглобина, число лимфоцитов, уровень альбумина, холестерина и сывороточного железа, снижение которых может быть связано с белково-энергетической недостаточностью.

Прогрессирование белково-энергетической недостаточности у пожилых вызывают хронические заболевания желудка и поджелудочной железы, нарушения всасывания при колитах, метаболические расстройства при онкологических и длительно текущих инфекционных заболеваниях, нарушения утилизации питательных веществ из-за дисфункции и заболеваний эндокринных желез, а также увеличение потребности в питательных веществах и потеря белка и жидкости при кровотечениях, травмах, ожогах, энтеропатиях, нефрозе, удалении значительных количеств жидкости из полостей и т. д.

При белково-энергетической недостаточности I степени повышенная утомляемость и раздражительность, снижение аппетита и физической активности и незначительное похудание обычно не сопровождаются биохимическими сдвигами. Гомеостаз поддерживается адаптивным усилением синтеза аминокислот и уменьшением образования мочевины, благодаря чему сохраняется адекватный уровень альбумина и других транспортных белков в плазме крови стареющего человека.

При недостаточности II степени альбумин из внесосудистого пространства перемещается во внутрисосудистое русло, что сопровождается снижением онкотического давления и появлением безбелковых отеков, выраженным похуданием, уменьшением мышечной массы, повышенной раздражительностью и апатией, склонностью к анемизации и т. д.

При белково-энергетической недостаточности III степени отчетливо видны признаки алиментарного истощения. Потеря массы тела может достигать 50%. При осмотре ясно кон-турируются кости из-за исчезновения подкожного жирового слоя и истончения мышц. Кожа приобретает коричнево-бурый цвет, теряет эластичность, становится сухой и холодной. Волосы ломкие, сухие, легко выпадают. Аппетит, чувство сытости, обоняние и вкус исчезают, появляются признаки «дистрофической энцефалопатии», безбелковые отеки и скопление жидкости в полостях. Печень уменьшается. Сердечный выброс и артериальное давление снижаются. Нарастает анемия, появляются признаки дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, нередки субпериостальные переломы ребер, поносы. Нарушения моторики и функции сфинктеров вызывают склонность к завороту кишок, недержанию кала и мочи. Прогностически неблагоприятны нарушения водно-электролитного баланса, петехиальные кровоизлияния, трофические изменения тканей, присоединение инфекции, желтуха и сопор.

Лечение. По данным последних лет, смертность госпитализированных больных пожилого возраста уменьшается при обеспечении питанием соответствующей энергетической ценности. Пища повышенной энергетической ценности и парентеральное питание истощенных пациентов (уровень альбумина менее 30 г/л) или тех, кто не может принимать пищу естес-ственным путем, значительно улучшали состояние пожилых больных с переломами. При лечении пожилых истощенных больных с хроническими заболеваниями и длительно текущими инфекциями применяют протеиновые пищевые добавки. Пищевые добавки с повышенным содержанием жира и клетчатки могут сглаживать гликемическую реакцию у больных сахарным диабетом. Пища с большим содержанием клетчатки способствует уменьшению диареи, но может вызывать запор у обезвоженных больных.

При кормлении истощенного пожилого пациента возможны нарушения водно-электролитного баланса, гипергликемия и аспираци-онная пневмония. Пища может вызывать значительное снижение артериального давления, что связано с карбогидратом, который высвобождает вазодила-таторный пептид. Истощенного больного начинают кормить малыми порциями (не более 100 мл легкоусвояемой пищи на прием), что позволяет избежать усиления диареи. Рекомендуется рацион с повышенным количеством белка, содержащий 42% сухого снятого молока, 32% пищевых жиров, 25% сахара, а также сопутствующие электролиты, минеральные соли и витамины. Количество пищи постепенно увеличивают, доводя дозу вводимого белка до 1,4-1,5 г/кг, а энергетическую ценность до 3000-5000 ккал/сут. Обычно этого достаточно, чтобы прирост массы тела составил до 1,0- 2,0 кг/нед, так как ткани стареющего организма при белково-энергетической недостаточности I и II степеней сохраняют способность удерживать азот пищи, обогащенной белком. При неудовлетворительном эффекте назначают лекарственные средства анаболического действия, которые повышают усвоение белков тканями организма и улучшают аппетит.Длительная диарея может быть связана с непереносимостью лактозы. Можно давать кефир или йогурт, в которых лактоза частично гидролизована на глюкозу и галактозу.

Ослабленным истощенным больным может потребоваться кормление через назогастральный зонд, при использовании которого сохраняется риск аспирации пищевых масс. Для длительного питания через зонд накладывают чрескожную энтеральную гастростому. При тяжелых расстройствах всасывания белково-энергетический и водно-электролитный баланс поддерживают парентеральным питанием.

Оцените статью: (9 голосов)
4 5 9

Статьи из раздела Геронтология на эту тему:
Возрастные особенности обмена вешеств и энергии
Ожирение как адаптация человека к старению


Новые статьи

» Стронгилоидоз
Стронгилоидоз
Стронгилоидоз - хронически протекающий геогельминтоз с преимущественным поражением ЖКТ и общими аллергическими проявлениями. Основной источник заражения стронгилоидозом - больной человек. Некоторые... перейти
» Трихинеллез
Трихинеллез
Трихинеллез у человека - это острый зооноз с природной очаговостью, протекающий с лихорадкой, мышечными болями, отеком лица, кожными высыпаниями, высокой эозинофилией, а при тяжелом т... перейти
» Энтеробиоз
Энтеробиоз
Энтеробиоз - кишечный гельминтоз, вызываемый мелкой нематодой Enterobius vermicularis, со стертым и невыраженным течением, наиболее распространенный признак которого - перианальный зуд, возникающий на... перейти
» Аскаридоз
Аскаридоз
Аскаридоз - кишечный гельминтоз, вызываемый нематодой Ascaris lumbricoides, протекающий с поражением ЖКТ, интоксикацией, аллергическими реакциями. Аскаридоз - один из самых распространенных гельмин... перейти
» Альвеококкоз
Альвеококкоз
Альвеококкоз (Alveococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепней Echinococcus multilocularis, с хроническим прогрессирующим течением, развитием в печени и других органах мн... перейти
» Эхинококкоз
Эхинококкоз
Эхинококкоз (Echinococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепня Echinococcus granulosus, характеризуемый хроническим течением и развитием преимущественно в печени, реже в л... перейти