MEDDAILY.INFO
медицинская энциклопедия
ГлавнаяКарта сайта Контакты
 

Клинические проявления и диагностика стабильной стенокардии напряжения

фото Клинические проявления и диагностика стабильной стенокардии напряжения
Как правило, приступы стенокардии напряжения у пожилых пациентов провоцируются более слабыми факторами, чем у лиц среднего возраста: малыми физическими и эмоциональными нагрузками, метеорологическими факторами (колебания атмосферного давления, температуры и влажности воздуха), приемом небольшого количества алкоголя, пароксизмами тахикардии, колебаниями артериального давления.

Возникновению приступов стенокардии способствуют гиперкоагуляция и гиперагрегация, ухудшение микроциркуляции. Повышается также чувствительность миокарда к катехоламинам.

Приступ стенокардии у пожилых пациентов проявляется менее сильными болями, чем у более молодых, но имеет большую продолжительность. Иногда вместо давления, жжения за грудиной возникают неопределенные боли различной локализации. Часто боль заменяется эпизодом одышки, аритмии. Нередко выявляется неврологическая симптоматика, особенно у лиц с сопутствующей хронической церебро-васкулярной недостаточностью.

В пожилом возрасте стенокардия часто сочетается с артериальной гипертензией, хроническими неспецифическими заболеваниями легких с бронхообструктивным синдромом, язвенной болезнью, сахарным диабетом с микроангиопатиями.


Они накладывают отпечаток на клиническую симптоматику, затушевывая симптомы основного заболевания, утяжеляя его течение и затрудняя терапию. В пожилом возрасте чаще встречается безболевая ишемия миокарда. Стенокардия как клинический синдром наблюдается примерно у 20-25% больных пожилого возраста, а по данным аутопсии сте-нозирующий атеросклероз коронарных артерий выявляется примерно в 50-70% случаев.

Это говорит о том, что многие больные имеют скрытую, немую ишемию миокарда. Атеросклероз коронарных сосудов у большинства больных пожилого и старческого возраста сочетается с атеросклеротическим поражением других сосудистых бассейнов, в первую очередь сонных артерий и сосудов нижних конечностей. Распространенный атеросклероз сочетается с артериальной гипертензией, сахарным диабетом, которые способствуют скрытому течению ишемии миокарда. Атеросклеротические изменения клапанов и нарушения функции миокарда часто приводят к развитию сердечной недостаточности.

Возрастное физиологическое снижение метаболизма печени, сердечного выброса, уменьшение максимальной частоты сердечных сокращений на фоне нагрузки, снижение почечного кровообращения, увеличение периферического сопротивления усугубляют клиническое течение и затрудняют диагностику стенокардии.

Диагностика начинается с детального расспроса больного после эпизода изменения самочувствия, особенно после необычных нагрузок, пароксизмов тахикардии, инфекции, изменений погоды.


Однако аналогичные симптомы могут появиться при ряде других заболеваний, нередко возникающих у людей пожилого и старческого возраста. В отличие от стенокардии, например при заболеваниях пищевода, боль чаще локализуется за мечевидным отростком. Больные часто ощущают жжение или спазм, нередко сопровождающиеся гиперсаливацией, дисфагией. Боль часто иррадиирует вверх или в область эпигастрия, но не в левую сторону, может усиливаться при переходе в положение лежа. Отмечается связь болевого синдрома с приемом пищи, особенно острой, алкоголя и кофе. Болевой приступ длится много часов, периодически усиливаясь или ослабляясь.

Болевой синдром при инфаркте миокарда более продолжительный и интенсивный, сопровождается характерными изменениями электрокардиограммы и уровня кардиоспецифических ферментов. Приступами болей в грудной клетке при нагрузке с одышкой, головокружением и синкопальными состояниями может проявляться тяжелая легочная гипертензия. Соответствующие физикальные данные и электрокардиографические признаки гипертрофии правого желудочка подтверждают этот диагноз. Эмболия легочной артерии может сопровождаться как одышкой, так и болевым синдромом, связанным с дыханием.


При обследовании можно выявить признаки плеврита.

Острый перикардит чаще возникает в болеемолодом возрасте. Боли интенсивные и продолжительные, усиливаются при кашле, дыхании и глотании, облегчаются в положении сидя и наклоне вперед. Определяются физикальные и электрокардиографические признаки (подъем сегмента ST) перикардита. Стенокардию напряжения в пожилом возрасте также приходится дифференцировать с гастроэзофагальным рефлюксом, нарушением моторики пищевода, синдромом Х, желчной коликой, синдромом Титца, шейным радикулитом.

При верификации диагноза стенокардии напряжения оценивают ее тяжесть. В последние годы для оценки тяжести стенокардии чаще применяется классификация Канадской ассоциации кардиологов, основанная на выраженности ангинозного приступа и условиях его возникновения и предусматривающая 4 градации (класса) стенокардии. В нашей стране эта классификация дополнена результатами велоэргометрической пробы. Больные стенокардией I ФК при велоэргомет-рической пробе могут выполнять нагрузку до 125 Вт, II ФК - 75-100 Вт, III ФК - 50 Вт, IV ФК - минимальную нагрузку 25 Вт.

У лиц пожилого возраста применение Канадской классификации затруднительно, так как она основана на одном признаке - ангинозном приступе, а у пожилых людей боль часто заменяется одышкой, нарушением сердечного ритма. Для них, по-видимому, была бы более адекватной предложенная в 1951 г. Л.И. Фогельсоном классификация коронарной недостаточности, по которой в зависимости от выраженности ангинозного приступа, отсутствия или наличия аритмии, признаков сердечной недостаточности выделяют 3 стадии коронарной недостаточности.

При сопоставлении обеих классификаций прослеживается совпадение I ФК Канадской классификации с I стадией классификации Фогельсона, II-III ФК - со II стадией и IV ФК - с III стадией.Клинические формы нестабильной стенокардии (быстро прогрессирующая, вазоспасти-ческая или вариантная и впервые возникшая) отражают острую коронарную недостаточность и рассмотрены во II томе руководства.

Изучая особенности клинической картины коронарной недостаточности у 549 лиц старших возрастных групп, Л.Б. Лазебник и соавт. обнаружили болевую стенокардию II, III и IV ФК в 15,1; 30,6 и 9,8% случаев, а гастралгическую и безболевую формы - в 4,9 и 10,0% соответственно.

Безболевая ишемия миокарда обычно обнаруживается утром, во сне или спонтанно, а также во время еды, курения, физической или нервно-психической нагрузки. Чаще она наблюдалась у больных сахарным диабетом, артериальной гипертензией, гипертрофией левого желудочка, в сочетании с желудочковыми политопными экстрасистолами, у лиц, перенесших инфаркт миокарда. Почти у половины пожилых больных безболевая ишемия миокарда проявляла себя приступами одышки, сердечной астмы, ощущением перебоев или коллапсом.

В качестве эквивалентов стенокардии у лиц с верифицированной ишемической болезнью сердца Л.Б. Лазебник и соавт. выделяют астматический, аритмогенный и коллаптоидный варианты, наблюдаемые в 11,8; 11,3 и 6,4% случаев соответственно.

Авторы указывают, что при астматическом приступе как эквиваленте стенокардии одышка сначала приступообразная и лишь позднее становится постоянной. Болевой синдром как бы уходит на второй план, хотя и может наблюдаться примерно у 1/3 больных с астматическими проявлениями.

Аритмогенный эквивалент стенокардии проявляется различными нарушениями ритма и проводимости, эпизоды которых нередко сопровождаются приступами одышки и левожелудочковой недостаточности. Обусловленные коронарной недостаточностью сердечные аритмии, блокады и особенно желудочковая тахикардия нередко приводят к резкому снижению сердечного выброса. При этом возникает мозговая гипоксия, клинически проявляющаяся коллаптоидным состоянием. Оно чаще всего развивается в старости, чему способствует атеросклероз церебральных сосудов. Обращают внимание на неблагоприятный прогноз у таких больных, так как 20-25% лиц с коллаптоидным эквивалентом стенокардии умирают в течение года.

Из других особенностей клинических проявлений коронарной недостаточности у пожилых Л.Б. Лазебник описал холодовую стенокардию, стенокардию de cubitas, атипичную форму вариантной стенокардии и так называемую смешанную стенокардию.

У пожилых больных холод может вызывать приступ стенокардии, в частности охлаждение левой руки. Прогностически неблагоприятна и ассоциируется с тяжелейшим атеросклерозом коронарных артерий стенокардия III-IV ФК, приступы которой появляются при переходе пациента в положение лежа или после приема пищи.

Столь же неблагоприятны и приступы вариантной (ангиоспастической) стенокардии, сопровождающиеся ночными пароксизмами одышки или тяжелым болевым синдромом при пробуждении в ранние утренние часы.

Приступы вариантной стенокардии у пожилых возникают не только в состоянии покоя, но и при физической нагрузке. Кроме того, они могут сопровождаться не только свойственным вариантной стенокардии преходящим подъемом ST на электрокардиограмме, но и его депрессией или инверсией зубца Т.

Развитие выраженного коронароспазма к лиц с тяжелейшим стенозирующим атеросклерозом коронарных артерий проявляется низкой толерантностью к физической нагрузке, что позволяет определять у них так называемую смешанную стенокардию.



Новые статьи

» Стронгилоидоз
Стронгилоидоз
Стронгилоидоз - хронически протекающий геогельминтоз с преимущественным поражением ЖКТ и общими аллергическими проявлениями. Основной источник заражения стронгилоидозом - больной человек. Некоторые... перейти
» Трихинеллез
Трихинеллез
Трихинеллез у человека - это острый зооноз с природной очаговостью, протекающий с лихорадкой, мышечными болями, отеком лица, кожными высыпаниями, высокой эозинофилией, а при тяжелом т... перейти
» Энтеробиоз
Энтеробиоз
Энтеробиоз - кишечный гельминтоз, вызываемый мелкой нематодой Enterobius vermicularis, со стертым и невыраженным течением, наиболее распространенный признак которого - перианальный зуд, возникающий на... перейти
» Аскаридоз
Аскаридоз
Аскаридоз - кишечный гельминтоз, вызываемый нематодой Ascaris lumbricoides, протекающий с поражением ЖКТ, интоксикацией, аллергическими реакциями. Аскаридоз - один из самых распространенных гельмин... перейти
» Альвеококкоз
Альвеококкоз
Альвеококкоз (Alveococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепней Echinococcus multilocularis, с хроническим прогрессирующим течением, развитием в печени и других органах мн... перейти
» Эхинококкоз
Эхинококкоз
Эхинококкоз (Echinococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепня Echinococcus granulosus, характеризуемый хроническим течением и развитием преимущественно в печени, реже в л... перейти