MEDDAILY.INFO
медицинская энциклопедия
ГлавнаяКарта сайта Контакты
 

Особенности течения ишемической болезни сердца на фоне заболеваний, свойственных пожилым

фото Особенности течения ишемической болезни сердца на фоне заболеваний, свойственных пожилым
Особенности течения ишемической болезни сердца в старости, наиболее полно представленные в монографии Л.Б. Лазебника, О.И. Кузнецова, Ю.В. Конева «Ишемическая болезнь сердца у пожилых», в значительной мере связаны со множеством сопутствующих заболеваний. Полиморбидность приводит к искажению и атипии клинических проявлений болезней, поликаузальности симптоматики, измененному патоморфозу (в том числе и лекарственному) хронических заболеваний, снижению порога болевой чувствительности, метаболическим и нейропсихическим расстройствам.

В качестве фоновых состояний полиорганной патологии авторы рассматривают артериальную гипертензию (в том числе изолированную систолическую артериальную гипертензию), сахарный диабет, пороки сердца, злокачественные опухоли, заболевания кроветворной системы, органов пищеварения, легких, нарушения ритма сердца (в том числе имплантация электрокардиостимулятора), алкогольную кардиомиопатию и расстройства сознания.

Артериальная гипертония является одним из основных факторов риска возникновения и прогрессирования ишемической болезни сердца, прежде всего из-за нагрузки сопротивлением и гипертрофии левого желудочка, приводящих к увеличению потребности сердечной мышцы в кислороде.

Ишемическая болезнь сердца у пожилых на фоне сахарного диабета наиболее часто вызывает безболевую ишемию миокарда и прогрессирующую сердечную недостаточность.


Этому способствуют диабетические микро- и макроангиопатии, метаболически обусловленная миокардиодистрофия, диабетическая нефропатия и автономная (вегетативная) невропатия. Кардиальная форма автономной невропатии проявляется наклонностью к ортостатической (постуральной) гипотензии, тахикардии, не поддающейся медикаментозной коррекции, а также нарушениями ритма и проводимости, способными приводить к внезапной смерти.

Развитие ишемической болезни сердца на фоне аортальных пороков существенно ухудшает прогноз. Ишемическая болезнь сердца, развивающаяся у больных с аортальным стенозом, включает в себя сочетание стенокардии напряжения с головокружениями, эпизодами потери сознания и застойной сердечной недостаточностью. Продолжительность жизни этих больных после появления клинической симптоматики порока редко превышает 5 лет.


После возникновения стенокардии она сокращается еще больше и составляет не более 3 лет после появления эпизодов потери сознания и 1,5-2 лет при появлении сердечной недостаточности.

Ишемическая болезнь сердца нередко сочетается с недостаточностью митрального клапана, клинически проявляющейся расширением перкуторных размеров сердца влево и вверх, ослаблением I тона и выслушиванием систолического шума у верхушки. Причинами митральной регургитации у пожилых, помимо ревматического порока сердца, могут служить дисфункция, ишемия, инфаркт или разрыв папиллярных мышц, кальцификация митрального клапана, рубцовые изменения хордального аппарата, инфекционный эндокардит и пролабирование митрального клапана. При аневризме левого желудочка, длительной и устойчивой артериальной гипертонии, постинфарктном кардиосклерозе, тиреотоксическом сердце, кардиомиопатии и тяжелых миокардитах развивается так называемая митрализация. Ее непосредственной причиной является относительная недостаточность митрального клапана, возникающая из-за расширения полостей левого желудочка и левого предсердия. Развитие митральной регургитации любого происхождения осложняет ишемическую болезнь сердца застойной сердечной недостаточностью.

Существенное увеличение размеров левого предсердия и преобладание признаков застоя крови в малом круге кровообращения при мерцательной аритмии у пожилых больных ишемической болезнью сердца могут быть связаны с сопутствующим митральным стенозом. Его диагностика, как правило, сложна, так как аускультативные проявления митрального стеноза у стариков нередко атипичны. В старческом возрасте тоны часто менее звучные, нет I хлопающего тона, диастолический шум и тон открытия митрального клапана непостоянны, имеют малую амплитуду или отсутствуют, выслушивается систолический шум у верхушки, особенно при тахисистолической форме мерцательной аритмии. Основным методом диагностики митрального стеноза в этих случаях является эхокардиограмма.

Анализируя сочетание ишемической болезни сердца со злокачественными опухолями (рак легкого, желудка, предстательной железы, молочных желез, гемобластозы, опухоли челюстно-лицевой области и т. д.), Л.Б. Лазебник и Р.М. Заславская подчеркивают нарастание частоты ишемической болезни сердца и этих видов патологии (от 30 до 95% случаев) по мере увеличения возраста. Важна как своевременная диагностика злокачественной опухоли у больного ишемической болезнью сердца, так и распознавание патологии сердца у онкологического больного. Взаимосвязь патогенетических механизмов возникновения ишемической болезни сердца у онкологических больных сложна и многообразна: висцерокоронарные рефлексы, нарушения гомеостаза с гиперкоагуляцией и ослаблением антикоагулянтной активности крови, гиперфибриногенемия, гипогликемия, анемия и др. У пожилых больных, например раком легкого, часто бывают атипичный болевой синдром с безболевой ишемией миокарда, эквиваленты стенокардии в виде приступов удушья с бронхоспазмом на фоне эпизодов ишемии миокарда, разнообразные нарушения сердечного ритма и проводимости; нередко присоединяется тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии.Клиническая картина ишемической болезни сердца у больных раком желудка включает в себя атипичный болевой синдром с интенсивными и упорными кардиалгиями, обычно на фоне анемии.

Естественно, что ишемическая болезнь сердца увеличивает риск оперативного лечения онкологических больных, а острый инфаркт миокарда является абсолютным противопоказанием для хирургического лечения опухоли.

Л.Б. Лазебник и Л.Д. Гриншпун подчеркивают, что проявления ишемической болезни сердца у пожилых зависят не только от анатомического и физиологического состояния коронарных артерий, но и от агрегантного состояния циркулирующей в них крови и ее насыщения кислородом. Так, при сгущении крови из-за повышенного содержания эритроцитов, гемоглобина и тромбоцитов (например, при эритремии) повышается ее вязкость, замедляется коронарный кровоток и возникает наклонность к тромбообразованию. Этим создаются дополнительные предпосылки к атеротромбозу и развитию острого инфаркта миокарда.

Понижение содержания в крови гемоглобина и эритроцитов при анемиях различного генеза приводит к снижению парциального напряжения кислорода в крови. На фоне развивающейся гипоксии уменьшается доставка кислорода к сердечной мышце, следствием чего становится ишемия миокарда.

Таким образом, как повышенное, так и пониженное содержание эритроцитов и гемоглобина в циркулирующей крови может усугублять коронарную недостаточность у пациентов с заболеваниями системы крови. Кроме того, имитировать не только ишемию миокарда, стенокардию, но и острый инфаркт миокарда могут очаги лейкемоидной инфильтрации сердечной мышцы у больных с миелоили лимфопролиферативными заболеваниями крови.

Адекватная терапия заболеваний кроветворной системы обычно благоприятно влияет и на течение ишемической болезни сердца. В то же время терапия гемобластозов цитостатиками, оказывая кардиотоксическое действие, может усугублять клинические проявления ИБС.К заболеваниям органов пищеварения, наиболее часто встречающимся у пожилых больных ишемической болезнью сердца, Л.Б. Лазебник, О.О. Кузнецов и Ю.В. Конев относят язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, рефлюкс-эзофагит, грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, абдоминальный ишемический синдром, дисфагию, желчнокаменную болезнь и гастриты. Эти авторы выделяют 3 варианта взаимоотношений патогенетических механизмов (нейтральный, отягощающий и протекторный), лежащих в основе гастралгических и кардиальных проявлений патологии у пожилых.

Так, например, гемодинамическая реакция, проявляющаяся у пожилых больных язвенной болезнью, уменьшением сердечного выброса и увеличением периферического сосудистого сопротивления после приема пищи, примерно в 20% случаев сопровождается появлением стенокардических болей («постпрандиальная» стенокардия).

Упорные боли в животе, многократная рвота и язвенные кровотечения вследствие изменения рефлекторных взаимосвязей и гемодинамики могут утяжелять приступы стенокардии вплоть до развития очаговых изменений в миокарде.

Эрозивно-язвенные поражения пищевода, желудка или двенадцатиперстной кишки в 15- 20% случаев могут сопровождаться развитием так называемого абдоминально-кардиального синдрома. Боли в области сердца обычно тупые, ноющие или колющие, не связаны с физической нагрузкой, сопровождаются диспепсическими и вегетативными расстройствами.

Боли в эпигастрии и за грудиной, усиливающиеся в горизонтальном положении после еды, дают возможность предположить грыжу пищеводного отверстия диафрагмы. Усилению болевого синдрома, который наблюдается почти у 40% больных диафрагмальной грыжей, способствует постепенная анемизация в результате длительных микрогеморрагий.

Наиболее частые варианты сочетаний ишемической болезни сердца и патологии гепатобилиарной системы по Л.Б. Лазебнику и соавт.:
• ишемическая болезнь сердца и желчнокаменная болезнь с клиническими признаками калькулезного холецистита и без них;
• постинфарктный кардиосклероз с явлениями недостаточности кровообращения II-III стадии и «застойной печенью»;
• острый инфаркт миокарда левого желудочка с резким падением сердечного выброса и артериального давления (кардиогенный шок, аритмогенный коллапс), что приводит к ишемии гепатоцитов, некрозу печени и развитию печеночной энцефалопатии;
• постинфарктный кардиосклероз с длительной хронической застойной сердечной недостаточностью, приводящей к развитию кардиального цирроза печени;
• постинфарктный кардиосклероз с застойной сердечной недостаточностью у больных хроническим алкоголизмом с развитием цирроза печени смешанного генеза (кардиального и алкогольного).

Нередко у больных с обострением калькулезного холецистита наблюдается рефлекторная стенокардия («холецистокардиальный синдром») и/или кардиалгии, при которых вслед за приступом печеночной колики появляются боли в области сердца или за грудиной.

С возрастом увеличивается частота сочетания ишемической болезни сердца и хронических обструктивных болезней легких. До 16% пожилых больных ишемической болезнью сердца страдают сопутствующими хронической обструктивной болезни легких, а до 34% больных хронической обструктивной болезнью легких имеют ишемическую болезнь сердца как фоновое заболевание.

Тесную взаимосвязь ишемической болезни сердца и хронической обструктивной болезни легких у пожилых Л.Б. Лазебник объясняет хронической гипоксией, легочной гипертензией и токсико-аллергическими повреждениями. Хроническая гипоксемия рассматривается в качестве единого патогенетического механизма развития хронического легочного сердца и усугубления течения ишемической болезни сердца. Нагрузка сопротивлением и увеличение конечного диастолического давления в правом желудочке при легочной гипертензии увеличивают потребность гипертрофированного миокарда правых отделов сердца в кислороде.

Гемодинамически обусловленная ишемия, главным образом субэндотелиальных слоев желудочка, обусловленная несоответствием потребности миокарда в кислороде и его доставки, проявляется стенокардическими болями («правожелудочковая грудная жаба», angina cianotica, или «гиперцианотическая ангина»). Кроме того, при острой легочной гипертензии могут развиваться очаговые инфарктоподобные изменения в миокарде правого желудочка и задних отделах левого желудочка.

Иммунная блокада фибринолиза, снижение липолитической активности крови и уменьшение выработки эндогенного гепарина после перенесенной легочной или носоглоточной инфекции могут дестабилизировать течение ишемической болезни сердца при обострении хронической обструктивной болезни легких. Клинически это проявляется усилением стенокардических болей, появлением аритмий и усилением одышки.

Взаимное отягощение ишемической болезни сердца и хронической обструктивной болезни легких, которое в конечном итоге приводит к бивентрикулярной сердечной недостаточности, проявляется многочисленными клиническими вариантами:
• асинхронные приступы стенокардии и бронхиальной астмы;
• синхронные приступы стенокардии и бронхиальной астмы после физического усилия, вдыхания холодного воздуха или на фоне гипертонического криза;
• ятрогенные приступы стенокардии после введения метилксантина или р-адреностимуляторов и ятрогенные приступы бронхиальной астмы после введения р-адреноблокаторов;
• постоянные ноющие боли в области сердца как проявления инфекционно-аллергического миокардита после перенесенного воспалительного бронхолегочного процесса;
• постоянные боли в области сердца на фоне высокой легочной гипертензии, гипертрофированного и дилатированного правого желудочка, гипоксии и гипоксемии (так называемая синяя стенокардия);
• боли разнообразного характера в различных отделах грудной клетки;
• безболевая ишемия миокарда.

Те или иные нарушения сердечного ритма и проводимости встречаются практически у всех пожилых больных ишемической болезнью сердца. Наиболее часто они представлены синусовой тахикардией, брадикардией, суправентрикулярной и желудочковой экстрасистолией, мерцательной аритмией и трепетанием предсердий. Помимо коронарного генеза, приводящего к той или иной форме ишемической болезнью сердца, причинами сердечных аритмий могут быть сердечная недостаточность, кардиомиопатии, пороки сердца, миокардиты, гормональные, электролитные и психогенные нарушения, висцерокардиальные рефлекторные воздействия, а также побочные эффекты или передозировка лекарственных препаратов (сердечные гликозиды, р-адреноблокаторы, антагонисты кальциевых каналов, р-стимуляторы, тиреоактивные препараты, тиреостатики и др.).

Пароксизмальные формы тахиаритмий нередко осложняются у пожилых появлением ишемических изменений на электрокардиограмме и/или стенокардических болей. После имплантации электростимулятора приступы стенокардии нередко исчезают либо трансформируются в более низкий функциональный класс или безболевую ишемию миокарда.

Существенно отягощает течение ишемической болезни сердца атеросклеротическая энцефалопатия. Если после перенесенного инфаркта миокарда, не осложненного атеросклеротической энцефалопатией, к активному образу жизни возвращаются около 60-70% пожилых и около 40% лиц старческого возраста, то при наличии сопутствующей атеросклеротической энцефалопатии - не более 20-25% больных. На первый план выступает мозговая симптоматика, а также астматический, аритмогенный и коллаптоидный эквиваленты стенокардии.

Среди психических расстройств, существенно ухудшающих течение и прогноз ишемической болезни сердца у пожилых, ведущую роль играют депрессия и тревога. Их клинические проявления, патогенетическое значение в возникновении и прогрессировании сердечно-сосудистых заболеваний, диагностика, влияние на прогноз и лечение наиболее полно представлены в монографии А.Б. Смулевича и А.А. Сыркина «Психокардиология». Авторы указывают, что сочетание депрессии и тревоги наблюдается примерно у 70% пожилых больных ишемической болезнью сердца. Депрессия практически всегда сопровождается тревожной симптоматикой, а тревога нередко выступает в качестве продромального признака депрессии. В субъективном восприятии пожилого пациента тревога и депрессия часто неразличимы, что существенно затрудняет оценку жалоб больного.

Распространенность депрессии у больных ишемической болезнью сердца, обращающихся к кардиологу поликлиники и нуждающихся в терапии антидепрессантами, составляет 20-23%. Их число возрастает до 44% среди госпитализированных больных ишемической болезнью сердца, перенесших аортокоронарное шунтирование, до 50% в предоперационном периоде и 61% лиц в послеоперационном периоде. Депрессию признают независимым фактором риска ишемической болезни сердца, а чем выше исходный уровень тревоги, тем более тяжелая форма ишемической болезни сердца развивается. У больных ишемической болезнью сердца с депрессией и тревогой достоверно ниже толерантность к физической нагрузке, хуже результаты аортокоронального шунтирования, ниже качество жизни, а также приверженность (compliance) лечению и соблюдению врачебных рекомендаций.

Депрессия, возникшая после инфаркта миокарда, приравнивается к таким прогностическим признакам летального исхода, как выраженная недостаточность кровообращения. Смертность пациентов, перенесших инфаркт миокарда и страдающих депрессией, в 3-6 раз выше, чем больных без признаков депрессии после перенесенного инфаркта миокарда. Депрессия повышает риск смерти и после аортокоронального шунтирования. Через год после операции смертность составляет 12,5% среди больных с пред- и послеоперационной депрессией по сравнению с 2,2% среди прооперированных без депрессивных расстройств.

Тревожно-депрессивные расстройства у больных ишемической болезнью сердца в большинстве случаев своевременно не распознаются, а следовательно, и не лечатся, так как у больных ишемической болезнью сердца чаще наблюдаются скрытые, маскированные депрессии. «Масками» депрессии могут быть различные нарушения сна (трудности засыпания, раннее пробуждение или повышенная сонливость), ухудшение аппетита вплоть до отказа от еды, повышенная утомляемость и раздражительность, пониженная физическая и психическая активность, продолжительный болевой синдром по типу кардиалгий, головокружения, неустойчивость походки, одышка и трудности концентрации внимания.

Распознавание и своевременно начатое лечение тревожно-депрессивных расстройств не только способствуют коррекции психического состояния пожилого больного, но и повышают эффективность терапии основного заболевания, а также мероприятий по реабилитации и вторичной профилактике ишемической болезни сердца.



Новые статьи

» Стронгилоидоз
Стронгилоидоз
Стронгилоидоз - хронически протекающий геогельминтоз с преимущественным поражением ЖКТ и общими аллергическими проявлениями. Основной источник заражения стронгилоидозом - больной человек. Некоторые... перейти
» Трихинеллез
Трихинеллез
Трихинеллез у человека - это острый зооноз с природной очаговостью, протекающий с лихорадкой, мышечными болями, отеком лица, кожными высыпаниями, высокой эозинофилией, а при тяжелом т... перейти
» Энтеробиоз
Энтеробиоз
Энтеробиоз - кишечный гельминтоз, вызываемый мелкой нематодой Enterobius vermicularis, со стертым и невыраженным течением, наиболее распространенный признак которого - перианальный зуд, возникающий на... перейти
» Аскаридоз
Аскаридоз
Аскаридоз - кишечный гельминтоз, вызываемый нематодой Ascaris lumbricoides, протекающий с поражением ЖКТ, интоксикацией, аллергическими реакциями. Аскаридоз - один из самых распространенных гельмин... перейти
» Альвеококкоз
Альвеококкоз
Альвеококкоз (Alveococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепней Echinococcus multilocularis, с хроническим прогрессирующим течением, развитием в печени и других органах мн... перейти
» Эхинококкоз
Эхинококкоз
Эхинококкоз (Echinococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепня Echinococcus granulosus, характеризуемый хроническим течением и развитием преимущественно в печени, реже в л... перейти