MEDDAILY.INFO
медицинская энциклопедия
ГлавнаяКарта сайта Контакты
 

Патогенетические механизмы острого коронарного синдрома

фото Патогенетические механизмы острого коронарного синдрома
В коронарном русле большинства умерших пожилых людей при патологоанатомическом исследовании обнаруживается значительное количество атеросклеротических бляшек. Постепенное увеличение их числа, размеров и их слияние обычно медленно суживают просвет коронарных артерий. В большинстве случаев при медленном атеросклеротическом процессе успевают развиться коллатерали. Их формирование придает болезни хроническое и прогностически относительно доброкачественное течение. Клинически это проявляется многолетним волнообразным течением стабильной стенокардии. Однако это довольно благоприятное течение коронарного атеросклероза может нарушаться разрывом одной, а иногда и нескольких атеросклеротических бляшек из-за повреждения поверхности ранее «стабильной» бляшки.

Наиболее склонны к разрыву крупные атеросклеротические бляшки, ядро которых содержит много атерогенных липопротеинов низкой и очень низкой плотности.


Существенное значение в нарушении целостности атеросклеротической бляшки и атеротромбогенезе придается липопротеины (а). Патогенетическая роль липопротеинов (а) в развитии атеротромбоза обусловлена сходством его строения, с одной стороны, с липопротеинов низкой плотности, а с другой - с плазминогеном. В настоящее время липопротеинов (а) рассматривается в качестве независимого фактора риска возникновения «острых коронарных событий» и развития рестенозов после операции аортокоронарного шунтирования и ангиопластики.

Наиболее уязвимы бляшки, имеющие тонкую соединительнотканную оболочку с малым содержанием коллагена, гладкомышечных элементов, содержащие большое количество «пенистых клеток» и макрофагов. Такие бляшки чаще располагаются в сосуде эксцентрично. В связи с тем они оказываются наиболее подвержены гемодинамическому воздействию тока крови, способного травмировать и повреждать их поверхность.


Повреждение и разрыв бляшки могут быть спровоцированы чрезмерным физическим усилием пожилого человека, хотя чаще явные провоцирующие факторы отсутствуют. Считают, что травматизации эндотелия, коронарных артерий и повреждению поверхности атеросклеротической бляшки способствуют артериальная гипертензия и резкие перепады артериального давления; повышение уровня адреналина в крови, особенно в ранние утренние часы; кроме того, курение, стресс, гиперхолестеринемия, гипергликемия, гомоцистинемия, гиперурикемия и др. Под влиянием этих факторов повреждение происходит чаще всего бессимптомно, а в последующем возникает разрыв атеросклеротической бляшки.

Ослаблению прочности фиброзной бляшки способствует разрушение ее экстрацеллюлярного матрикса из-за интенсификации фагоцитоза, обусловленного увеличением количества и функциональной активности макрофагов. В ответ на увеличение содержания в бляшке атерогенных липопротеидов возрастает секреция макрофагами протеолитических ферментов (активаторы плазминогена, металлопротеиназы и др.). Предполагается, что желатиназы, стро-молизины и другие ферменты, содержащиеся в бляшке и моноцитах, участвуют в дестабилизации покрышки атеросклеротической бляшки и процессах ремоделирования атеросклеротичес-ки измененных коронарных сосудов.

Ассоциируемое с апоптозом отшнуровывание микрочастиц макрофагов служит источником тканевого фактора, наибольшее количество которого, также как и макрофагов, содержится в богатом липидами ядре атеросклеротической бляшки. Макрофаги и синтезируемый ими тканевой фактор, придающие тромбогенность содержимому ядра, при разрыве появляются на поверхности разрушающейся атеросклеротической бляшки. Взаимодействуя с активированным фактором VII свертывания крови, тканевой факторобразует комплекс, инициирующий тромбообразование. Являясь «основным активатором каскада коагуляции и тромбообразования при разрыве атеросклеротической бляшки», тканевой фактор способствует активации и адгезии тромбоцитов. Конечным этапом активации тромбоцитов, происходящей под воздействием тромбина, тромбоксана А2, АДФ и других стимуляторов тромбообразования, оказываются конформационные изменения рецептора гликопротеина IIb/IIIa тромбоцитов.

Конформационные изменения приводят к формированию мостиков между этими рецепторами и адгезивными белками с образованием первичного тромбоцитарного тромба на поверхности эрозированной или разорвавшейся атероматозной бляшки. В развитии атеротромбоза на месте разорвавшейся бляшки при остром коронарном синдроме обсуждается роль воспалительных агентов и цитокинов, усиливающих тромбообразование путем активации циркулирующих моноцитов, лейкоцитов, повышения содержания иммунных комплексов, С-реактивного белка, синтеза тканевого фактора, активации тромбоцитов, повышения уровня фибриногена и др. Вероятны оба варианта взаимосвязи маркеров воспаления, цитокинов и атеротромбоза. Согласно одному из них, накопление в атероматозной бляшке подвергшихся окислению липопротеинов низкой плотности первично стимулирует макрофаги и гладкомышечные клетки. Они усиленно образуют С-реактивный белок, выделяют ин-терлейкин-6 и другие медиаторы острой фазы асептического воспаления. Эти вещества, в свою очередь, индуцируют выработку в печени С-реактивного белка и других реактантов острой фазы. Согласно другому варианту, первичная секреция интерлейкина-6 происходит в жировой ткани или в местах имеющейся инфекции, которая вызывает усиленное образование С-реактивного белка и многих других реактантов острой фазы.

Эти реактанты попадают в кровоток и участвуют в процессах, ускоряющих атеротромбоз. Тромботические массы могут проникать внутрь атероматозной бляшки через поврежденную покрышку с ее «скачкообразным увеличением». Этот процесс может проявляться быстрым и выраженным стенозированием коронарной артерии.

При неблагоприятном сочетании факторов, контролирующих внутрисосудистое тромбообразование, пристеночный тромбоз может прогрессировать вплоть до полной окклюзии коронарной артерии, клинически проявляясь симптомами острого коронарного синдрома. Кроме того, в патогенезе острого коронарного синдрома у пожилых обсуждается роль спазма, способного сузить просвет коронарной артерии и резко уменьшить коронарный кровоток. Его возникновение чаще всего связывают с дисфункцией эндотелия в местах эксцентрического расположения «осложненной» атероматозной бляшки или в ближайшем к этому месту сегменте коронарной артерии. Степень вазоконстрикции зависит от активности тромбоцитов, тромбинемии и дисбаланса соотношения тром-боксан/простациклин.

Развитие нестабильной стенокардии, субэн-докардиального или интрамурального инфаркта миокарда у пожилых значительно чаще, чем у лиц молодого и среднего возраста, может не быть связано с описанными выше механизмами атеротромбогенеза. Дестабилизация многолетнего хронического течения ишемической болезни сердца у пожилых нередко происходит из-за прогрессирования стенозирующего атеросклеротического поражения одной, двух или даже трех коронарных артерий. Постепенное нарастание стеноза со временем приводит к существенному сокращению коронарного резерва и ухудшению коронарной перфузии миокарда. В этих условиях легко реализуется неблагоприятное влияние ряда гемодинамически значимых факторов, уменьшающих коронарный кровоток до критического уровня, при котором развивается так называемая неокклюзионная ишемия миокарда.

Прежде всего это относится к частым у пожилых подъемам артериального давления, при которых резко увеличивается потребность миокарда в кислороде. Тахикардии и тахисистолические формы аритмий, к которым также склонны пожилые больные, помимо увеличения потребности миокарда в кислороде сопровождаются ухудшением коронарной перфузии из-за укорочения диастолы. Это дополнительно редуцирует коронарный кровоток в условиях лимитированного стенози-рующим процессом коронарного резерва. Диастолическая дисфункция гипертрофированного и атеросклеротически измененного миокарда, рубцовые изменения сердечной мышцы, застойная сердечная недостаточность, амилоидоз сердца и другие причины, приводящие к снижению податливости миокарда, сопровождаются увеличением конечного диастолического давления в левом желудочке и интрамиокардиального напряжения. При этом ухудшаются условия коронарной перфузии, особенно в субэндокар-диальных слоях миокарда.

Артериальная гипотензия пожилых и аортальная недостаточность, сопровождающиеся снижением диастолического давления в аорте, также ухудшают гемодинамические условия коронарной перфузии миокарда. Кроме того, нельзя сбрасывать со счетов и экстракарди-альные факторы, усугубляющие ишемию миокарда, особенно у лиц пожилого и старческого возраста. Это анемия, инфекционные, в том числе вирусные, заболевания, лихорадочные состояния, гипоксемия, гипогликемия, тиреотоксикоз, эмоциональный стресс, приводящие к развитию так называемой вторичной нестабильной стенокардии.

За последние десятилетия достигнут существенный прогресс в понимании психологических факторов, которые могут способствовать возникновению тех или иных клинических проявлений острого коронарного синдрома. Так, в ставших классическими исследованиях Friedman, Rosenman наиболее значимым психодиагностическим маркером предрасположенности к стенокардии или инфаркту миокарда названа модель коронарного поведения типа А. Лицам с поведением такого типа свойственны стремление к лидерству и нетерпеливость. Ими движет желание как можно эффективнее и как можно скорее закончить начатое дело, во всем быть первыми, доказать окружающим свою правоту, непременно одержать верх над своими оппонентами и соперниками. Будучи избыточно тревожными, они стремятся постоянно находиться в центре внимания, в связи с чем охотно берутся за множество дел.Однако результаты последующих работ убеждают, что предрасположенность к «коронарным инцидентам» вследствие коронарного тромбоза наиболее выражена отнюдь не у «трудоголиков». Скорее это лица, у которых крайне силен дух соперничества, есть склонность к выраженным негативным эмоциональным реакциям и низкий уровень эмпатии.

Такие люди гневливы, недоброжелательны, неуживчивы, агрессивны, легко вовлекаются в конфликтогенные ситуации (так называемый потенциал враждебности). Люди такого типа особенно сильно реагируют на стресс, реакция их симпатической нервной системы слишком сильна. У пожилых пациентов с высоким потенциалом враждебности в ответ даже на незначительную психоэмоциональную или физическую нагрузку наблюдаются довольно высокий подъем артериального давления, выраженная тахикардия и повышение уровня нейрогормональной секреции катехоламинов. При этом резко увеличивают потребность миокарда в кислороде и активизируются факторы, играющие неблагоприятную роль в повреждении эндотелия коронарных сосудов, нарушении целостности и разрыве атеросклеро-тической бляшки, в активации тромбогенеза.

Таким образом, развитие острого коронарного синдрома у пожилых связывается с множеством собственно коронарных гемодинамических и экстракардиальных факторов, в основном непосредственно внутри коронарного русла. Они связаны с изменением геометрии и быстрым увеличением размеров «осложненной» повреждением или разрывом атероматозной бляшки, с атеротромбозом и коронароспазмом. Существенна роль гемоди-намических, экстракардиальных и нейрогуморальных факторов, уменьшающих коронарный кровоток и увеличивающих потребность миокарда в кислороде.

Коронарографически острый коронарный синдром проявляется частичной или полной окклюзией коронарной артерии. Выраженность ишемии миокарда зависит от степени стенозирования, полноты и продолжительности окклюзии, калибра и уровня поражения «симптом-связанной» коронарной артерии. Существенную роль играют особенности внутрисердечной гемодинамики, экстракардиальные факторы и выраженность коллатерального кровообращения.

Морфофункциональные и ангиографические исследования показали, что ишемия миокарда у больных с нестабильной стенокардией сопровождается отеком ишемизированных миокардиоцитов, нарушениями их биоэлектрической и механической активности. Довольно часто обнаруживается неокклюзирующий тромбоз, хотя возможны и преходящие эпизоды тромботической окклюзии, перекрывающие просвет «симптом-связанной» артерии на 10-20 минут. Обнаруживаемые при нестабильной стенокардии пристеночные тромбы, лишь частично перекрывающие просвет сосуда, в основном состоят из тромбоцитов и фибрина. Это так называемые белые рыхлые тромбоцитарные тромбы, способные регрессировать под влиянием антикоагулянтов и ингибиторов IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов.

Атеротромбоз при остром коронарном синдроме может проявляться и дистальными тромбоэмболиями, тромбоцитарными агрегатами микроциркуляторного русла. Это приводит к некрозу небольшого количества миокардиоцитов, что клинически проявляется субэндокардиальным (нетрансмуральным) инфарктом миокарда, так называемым инфарктом миокарда без Q. Острейший период инфаркта миокарда без Q чаще не сопровождается подъемом сегмента ST на электрокардиограмме, а диагностируется по появлению в периферической крови биохимических маркеров некроза сердечной мышцы или по данным сцинтиграфии миокарда и эхо-кардиографии. Наиболее часто такой вариант инфаркта миокарда наблюдается у пожилых больных с длительной стабильной стенокардией. В значительной мере это объясняется развитием коллатералей, за счет которых и возможно поддержание кровоснабжения сердечной мышцы дистальнее места окклюзии «симптом-связанной» коронарной артерии. Наблюдаемые при этом клинико-морфологические и ангиографические проявления близки к изменениям, обнаруживаемым у больных с нестабильной стенокардии.

Они отличаются лишь большей устойчивостью внутрикоронарного тромба и большей длительностью коронарной окклюзии (до 1 часа), приводящих к некрозу миокарда.Основным патогенетическим механизмом острого коронарного синдрома с развитием трансмурального или крупноочагового инфаркта миокарда (инфаркт миокарда с зубцом Q) является быстрая, полная и продолжительная окклюзия коронарной артерии (1 час и более). «Растущий» в просвете сосуда окклюзирующий тромб, состоящий из фибрина, эритроцитов и небольшого количества тромбоцитов, так называемый красный тромб, устойчив и прочно фиксирован к сосудистой стенке. Разрыв атеросклеротической бляшки с быстрым окклюзирующим тромбозом и спазмом крупных стволов коронарных артерий может сопровождаться развитием фатальных нарушений ритма сердца как одного из механизмов внезапной коронарной смерти.

Клинические проявления острого коронарного синдрома в значительной мере определяются метаболическими изменениями, происходящими в миокарде во время ишемии, возникающей в конечном счете из-за несоответствия между потребностью сердечной мышцы в кислороде и его поступлением.

Метаболические изменения, вызванные ишемией миокарда, проявляются коронарной болью, снижением сократительной функции миокарда, нередко приводящим к левожелудочковой недостаточности; изменениями на электрокардиограмме, отражающими нарушения биоэлектрической активности кардиомиоцитов; сердечными аритмиями и нарушениями проводимости. Ишемия прогрессирует вплоть до развития инфаркта миокарда или внезапной сердечной смерти.

Патофизиологические механизмы возникновения коронарной боли как выраженной сенсорной реакции с включением вегетативно-эндокринных, эмоционально-мотивационных и поведенческих факторов очень сложны и не вполне ясны. Их возникновение при ишемии миокарда связывают с нарушением функционального состояния ноцицептивной (от латинского noce, nocere - «вредить», «повреждать») и антиноцицептивной рецепторных систем. Характер взаимодействия этих двух систем, первая из которых воспринимает, а вторая контролирует уровень болевых ощущений, определяет в конечном счете восприятие боли.

Практически сразу после возникновения ишемии в ишемизированном миокарде нарушается энергетический баланс, активизируется анаэробный гликолиз, усиливается распад мак-роэргических соединений, происходит выход калия из ишемизированных клеток и быстро накапливаются продукты метаболизма. При уменьшении ишемии тканевая концентрация продуктов метаболизма снижается, а при развитии инфаркта миокарда остается высокой в течение нескольких часов. Предполагают, что боль во время ишемии миокарда в значительной мере обусловлена накоплением в тканях аденозина, образующегося при распаде молекул АТФ. Наряду с серотонином, катехо-ламинами, простагландинами, брадикининами,

нейрокининами, цитокинами, опиоидными нейролептиками (эндорфины, энкефалины), оксидом азота и другими медиаторами, опосредующими эффект ноцицептивной и антино-цицептивной систем, аденозин рассматривается не только как алгизирующий агент, но и как агент, обладающий протективным воздействием. «Защитное» влияние аденозина на ишеми-зированный миокард проявляется в дилатации коронарных артерий, адаптивном снижении инотропного эффекта, сопровождающегося уменьшением потребности миокарда в кислороде и развитием процессов метаболической адаптации миокарда к условиям ишемии.

Однако ишемия миокарда у пожилых далеко не всегда вызывает коронарную боль. Нередко ее проявлением оказываются характерные для ишемии изменения электрокардиограммы и нарушения сократимости миокарда, обнаруживаемые при эхокардиографии при отсутствии болевых ощущений в грудной клетке. Полагают, что возникновение безболевой ишемии связано с пониженной чувствительностью рецепторных структур в организме пожилого человека к болевым стимулам, что наиболее часто наблюдается при диабетической полинейропатии, ожирении, амилоидозе, печеночно-почечной недостаточности, а также у пожилых курильщиков, у злоупотребляющих алкоголем и наркоманов. Кроме того, безболевая ишемия миокарда может быть связана с умеренной выраженностью ишемии, недостаточной для стимуляции болевых рецепторов. Более подробно патогенетические механизмы, клинико-инструментальные проявления, прогностическое значение и принципы лечения безболевой ишемии миокарда у пожилых изложены в главе 4, раздел часть II, том III.

Во время ишемии по мере снижения концентрации креатинфосфата и АТФ в кардиомиоцитах возрастает концентрация фосфора, который ингибирует сократимость миокарда уже через несколько секунд после прекращения коронарной перфузии. Истощение энергетических субстратов и активация анаэробного гликолиза сопровождаются внутриклеточным ацидозом и дальнейшим снижением сократимости миокарда, что проявляется различными ишемическими синдромами: «оглушенностью», гибернацией, метаболической адаптацией миокарда, а при появлении зон некроза - и ремоделированием левого желудочка.

Эти синдромы направлены в значительной мере на обеспечение метаболической защиты и самосохранения миокарда в условиях ишемической гипоксии сердечной мышцы. При этом происходит активация ряда адаптационно-компенсаторных внутриклеточных сигнальных систем, запускающих генетически детерминированные приспособительные механизмы, направленные на уменьшение потребности в кислороде и самосохранение миокарда.

«Оглушенность» миокарда (от англ. myocardial stunning) представляет собой обратимую дисфункцию сердечной мышцы, развивающуюся в ответ на выраженную кратковременную ишемию. «Оглушенность» миокарда проявляется преходящим нарушением локальной сократимости левого желудочка, которое после восстановления коронарного кровотока и исчезновения ишемии исчезает довольно быстро - в течение нескольких часов или дней.

L.H. Opie описывает случаи замедленного восстановления сократительной способности миокарда после исчезновения ишемии, вызванной физической нагрузкой. Автор сообщает, что если, например, полное восстановление коронарной перфузии происходит через 5-14 минут после прекращения болевого приступа, то нормализация локальной сократимости ишемизированного участка сердечной мышцы наблюдается лишь через 1 час или более.

Основной причиной «оглушенности» и замедленного восстановления сократимости миокарда во время ишемии/перфузии считают избыточную концентрацию ионов кальция в цитоплазме клеток при активации свободно-радикальных процессов. В качестве одного из признаков «оглушенности» миокарда E. Braunwald предложил рассматривать появление во время ишемии миокарда преходящей диастолической дисфункции сердца. Она проявляется кратковременным снижением степени и скорости диастолического расслабления, приводящим к повышению конечно-диастолического давления в левом желудочке.

Состояние «оглушенности» обнаружено в миокарде, прилежащем к зоне некроза, в участках сердечной мышцы, кровоснабжаемых частично стенозированной артерией, при реперфузии миокарда после успешной тромболитической терапии, баллонной ангиопластики или хирургической реваскуляризации, а также при нестабильной стенокардии, восстановлении синусового ритма после эпизодов тахикардии.

Кратковременное и полностью обратимое состояние «оглушенности» миокарда наблюдается лишь тогда, когда продолжительность острой ишемии не превышает 15-20 минут. Чем более выражена и чем продолжительнее ишемия, тем меньше вероятность появления участков «оглушенного» миокарда и тем больше вероятность развития очагов некроза, приводящих к устойчивым, а нередко и необратимым нарушениям сократительной функции сердца.

Замедление и неполное восстановление сократимости миокарда в течение нескольких дней или недель иногда называют «хронической оглушенностью» или «тяжелым повреждением» (maimed) миокарда. Имеются данные о положительном эффекте антагонистов кальция у больных с участками «оглушенного» миокарда. Существует мнение и об отсутствии необходимости корригировать «оглушенность» миокарда, так как это преходящее состояние. Однако повторные эпизоды «оглушенности» могут привести к гибернации миокарда с явными клиническими нарушениями сократительной функции левого желудочка, поэтому данное утверждение представляется весьма спорным.

Гибернация, или «бездействующий», «уснувший» миокард - длительно существующая дисфункция миокарда, проявляющаяся обратимым продолжительным невыраженным нарушением локальной сократимости сердечной мышцы. Гибернация развивается вследствие значительного и продолжительного снижения коронарной перфузии у больных с клинически тяжелой формой ишемической болезни сердца, в том числе и при длительной безболевой ишемии.

При восстановлении коронарной перфузии, когда нормализуется соотношение между потребностью миокарда в кислороде и его поступлением, участки «гибернированного» («уснувшего») миокарда способны «проснуться», что проявляется восстановлением их сократимости.

Развитие гибернации чаще всего связывается с неоднократно повторяющимися короткими периодами выраженной ишемии (тяжелыми приступами стенокардии), приводящими к повторным эпизодам «оглушенности» миокарда. Увеличивающееся со временем количество участков миокарда в состоянии «оглушенности» может трансформироваться в «гибернирующий миокард». Клинически это проявляется развитием систолической дисфункции сердца, на что указывают преходящее снижение фракции выброса левого желудочка, уменьшение ударного объема и появление признаков сердечной недостаточности.

Гибернацию миокарда можно предполагать у пожилых больных с частыми обострениями стабильной стенокардии высоких функциональных классов, при возникновении эпизодов нестабильной стенокардии, в перинекротичес-кой зоне развивающегося инфаркта миокарда, а также у больных с постинфарктной сердечной недостаточностью, имеющих снижение фракции выброса левого желудочка менее 35%.Снижение сократимости «гибернирующего» миокарда способно в определенной мере «компенсировать» последствия ишемии и предотвратить развитие необратимых метаболических нарушений. С этих позиций гибернация миокарда рассматривается как «механизм саморегуляции, адаптирующий функциональную активность миокарда к условиям ишемии», как своего рода защитная реакция «страдающего сердца» на выраженное ухудшение коронарной перфузии.

Гибернация миокарда - это не одно четко очерченное состояние, а спектр разнообразных физиологических изменений. Эти изменения могут быть острыми, подострыми или хроническими. При кратковременной, «острой» гибернации миокарда восстановление сократительной функции при улучшении коронарного кровотока происходит довольно быстро, в течение нескольких часов или дней, в связи с чем гистологические изменения миокарда, как правило, не развиваются.

При длительной или «хронической» гибернации со временем развивается дисфункциональная атрофия миокарда. Сердечная мышца при этом трансформируется, приобретая фе-нотипические признаки «эмбриональной», недифференцированной ткани. Миоциты с таким фенотипом утрачивают миофибриллы или они оказываются менее развитыми, содержат мелкие митохондрии, меньшее количество актина и миозина. Помимо деградации миофибрилл, в таких миоцитах уменьшен саркоплазматический ретикулум, появляются фибробласты. Для восстановления сократимости в таких случаях может потребоваться несколько месяцев (до 1 года).

Наиболее достоверными методами диагностики «гибернации» миокарда являются позитронно-эмиссионная томография, сцинтиграфия миокарда с таллием, радионуклидная или контрастная вентрикулография, позволяющие оценить изменения коронарного кровотока и активности метаболических процессов в участках сердечной мышцы с нарушенной сократительной функцией. В практической деятельности наиболее часто используют двумерную эхокардиографию с последующей регистрацией показателей региональной сократимости в динамике.

Клиническая и прогностическая значимость выявления «гибернирующего миокарда» диктует необходимость скорейшего восстановления коронарного кровотока в пораженных участках сердечной мышцы, в частности с использованием ангиопластики или аортокоронарного шунтирования. При этом наряду с улучшением коронарного кровотока появляется реальная возможность улучшить сократительную функцию сердца, уменьшить риск поражения других участков миокарда, замедлив тем самым развитие сердечной недостаточности.

Метаболическая адаптация, или прекондиционирование (от англ. preconditioning - «предуго-товление»), миокарда к ишемии рассматривается как защитный механизм. Он включается во время одного или нескольких коротких эпизодов ишемии и предохраняет миокард от повреждения во время последующих более тяжелых приступов ишемии, в том числе и от необратимых нарушений сократительной функции сердца и желудочковых аритмий, связанных с ишемией или реперфузией миокарда.

Состояние метаболической адаптации («прекондиционирование») миокарда связано с изменением активности АТФ-зависимых калиевых каналов в кардиомиоцитах. Этот «защитный» механизм, скорее всего, запускается аденозином, активирующим во время ишемии дилатацию коронарного русла и уменьшающим благодаря его отрицательному инотропному эффекту потребность миокарда в кислороде соответственно выраженности ишемии. Метаболическая адаптация миокарда наблюдается не только в экспериментальных условиях, но и у больных ишемической болезни сердца. Так, например, предполагается, что повторные эпизоды ишемии у больных нестабильной стенокардии способны уменьшить клиническую выраженность и осложненность развивающегося в последующем инфаркта миокарда без зубца Q, который образуется вследствие частичной, постепенной или «прерывистой» окклюзии коронарной артерии.

С позиции «прекондиционирования» миокарда объясняются и случаи, когда боль, возникающая на фоне физической нагрузки, прекращается в покое, а последующая нагрузка той же интенсивности уже не приводит к болевому приступу. Постепенное прекращение стенокардической боли при продолжающейся физической нагрузке, вызвавшей боль, также связывают с «прекондиционированием» миокарда.

Аналогичным образом с позиции «прекондиционирования» объясняется нарастание частоты и продолжительности эпизодов безболевой ишемии миокарда у больных ишемической болезнью сердца, у которых увеличивается число и продолжительность стенокардических болевых ощущений. Ишемическая дисфункция левого желудочка наиболее выражена при остром коронарном синдроме, завершающемся формированием зоны некроза сердечной мышцы и развитием инфаркта миокарда с зубцом Q.

Уже в течение первых 72 часов после острой коронарной окклюзии сократимость миокарда в зоне поражения претерпевает существенные изменения. Они проявляются в диссинхронности сокращения ишемизированных/некротизированных и неишемизированных сегментов, в уменьшении укорочения миофибрилл (гипокинезии), отсутствии сокращения миофибрилл и парадоксальном движении или систолическом выпячивании пораженного участка миокарда (дискинезии).

Некротизированные слои миокарда смещаются относительно друг друга, перерастягиваются, удлиняются и истончаются. При этом напряжение стенки левого желудочка возрастает, что сопровождается увеличением потребности миокарда в кислороде, появлением «парадоксального» выпячивания в зоне поражения, расширением левого желудочка, снижением его фракции выброса и уменьшением ударного объема.

Одновременно из-за активации симпатико-адреналовой системы в ответ на нарушения внутрисердечной гемодинамики компенсаторно усиливается сократимость неишемизированных сегментов. Помимо этого происходят компенсаторная дилатация непораженных участков миокарда и повышение конечного диастолического давления в левом желудочке, что направлено на поддержание ударного объема, несмотря на снижение фракции выброса.

В последующем некротизированный миокард замещается фиброзной тканью, а неповрежденные участки сердечной мышцы компенсаторно гипертрофируются. Весь этот комплекс геометрических и структурных изменений сердца, проявляющийся в конечном счете изменением его размеров, формы и толщины стенок, а также вовлечением в процесс и неишемизированных сегментов миокарда, отражает ремоделирование левого желудочка. Начинаясь вскоре после возникновения острого коронарного синдрома с исходом в инфаркт миокарда, этот процесс продолжается в течение многих месяцев. Прогностически наиболее значимы дилатация полости левого желудочка, проявляющаяся увеличением его конечного диастолического объема, и гипертрофия миокарда, играющие основную роль в сдерживании возникновения и прогрессирования сердечной недостаточности.

Выраженность процессов ремоделирования зависит прежде всего от размеров зоны некроза и локализации инфаркта миокарда. Из этого следует, что наиболее эффективными методами борьбы за уменьшение зоны некроза, а следовательно, предупреждения и коррекции постинфарктной сердечной недостаточности является своевременно проведенная фибринолитическая терапия или хирургическая реваскуляризация мышцы сердца.

В связи с тем, что далеко не всем пожилым больным острым коронарном синдроме, нуждающимся в ранней реваскуляризации пораженного участка миокарда, ее удается провести, возрастает значимость своевременной коррекции процессов ремоделирования путем назначения ингибиторов ангиотензин-конвертирующего фермента, а также в-адренергических блокаторов и антагонистов кальция. Они не только способствуют изменению потребности ишемизированной сердечной мышцы в кислороде и дают антиаритмический эффект, но и замедляют прогрессирование ишемической, а в последующем и постинфарктной дисфункции левого желудочка.

Результаты морфологических исследований и особенности метаболизма миокарда у пожилых больных с длительной ишемической болезни сердца, нередко имевших в анамнезе несколько инфарктов миокарда, свидетельствуют, что сердечная мышца у этих больных представляет собой весьма причудливое гетерогенное сочетание областей постинфарктного фиброза, рубцов, гипертрофированного, дистрофически измененного и нормального миокарда. На этом фоне повторные эпизоды ишемии, клинически проявляющиеся острый коронарный синдром, способны вызвать появление участков «оглушенного» и «гибернирующего» миокарда. Чаще всего это усугубляет систолическую и диастолическую дисфункции сердечной мышцы, приводит к осложнениям ишемической болезни сердца и клиническим проявлениям сердечной недостаточности.

В это же время последствия эпизодов повторной ишемии миокарда могут оказаться не столь выраженными, в чем ряд исследователей усматривают защитную реакцию «прекондиционирования» миокарда. Существование клинических проявлений ишемических феноменов метаболической адаптации («прекондиционирования», хронических форм «оглушенности», гибернации и обратимости процессов постинфарктного ремоделирования сердца) допустимо. На это косвенно указывают случаи улучшения/восстановления локальной сократимости пораженного миокарда и увеличения фракции выброса левого желудочка после перенесенного инфаркта миокарда в сроки от 5 недель до 5 месяцев у некоторых больных. В частности, такой эффект наблюдается после успешно проведенного тромболизиса, баллонной коронарной ангиопластики, при длительном систематическом приеме ингибиторов АПФ, в-адренергических блокаторов, антагонистов кальция, а также триметазидина (предуктала), который оказывает метаболическое и цитопротективное действие на ишемизированный миокард.

Таким образом, развитие острого коронарного синдроме острого коронарного синдрома у пожилых больных обусловлено множеством собственно коронарных гемодинамических и экстракардиальных факторов. Основными из них являются патологические процессы, происходящие непосредственно внутри коронарного русла. Они связаны с изменением геометрии и быстрым увеличением размеров поврежденной или разорвавшейся атероматозной бляшки, что может осложниться последующим атеро-тромбозом и коронароспазмом. Существенна роль гемодинамических, экстракардиальных и нейрогуморальных факторов, уменьшающих коронарный кровоток и увеличивающих потребность миокарда в кислороде.

Совокупность «окклюзионных» и «неокклюзионных» патогенетических механизмов, лежащих в основе ишемии, может проявляться различными метаболическими изменениями миокарда вплоть до некроза, приводящими к дисфункции левого желудочка и сердечной недостаточности.



Новые статьи

» Стронгилоидоз
Стронгилоидоз
Стронгилоидоз - хронически протекающий геогельминтоз с преимущественным поражением ЖКТ и общими аллергическими проявлениями. Основной источник заражения стронгилоидозом - больной человек. Некоторые... перейти
» Трихинеллез
Трихинеллез
Трихинеллез у человека - это острый зооноз с природной очаговостью, протекающий с лихорадкой, мышечными болями, отеком лица, кожными высыпаниями, высокой эозинофилией, а при тяжелом т... перейти
» Энтеробиоз
Энтеробиоз
Энтеробиоз - кишечный гельминтоз, вызываемый мелкой нематодой Enterobius vermicularis, со стертым и невыраженным течением, наиболее распространенный признак которого - перианальный зуд, возникающий на... перейти
» Аскаридоз
Аскаридоз
Аскаридоз - кишечный гельминтоз, вызываемый нематодой Ascaris lumbricoides, протекающий с поражением ЖКТ, интоксикацией, аллергическими реакциями. Аскаридоз - один из самых распространенных гельмин... перейти
» Альвеококкоз
Альвеококкоз
Альвеококкоз (Alveococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепней Echinococcus multilocularis, с хроническим прогрессирующим течением, развитием в печени и других органах мн... перейти
» Эхинококкоз
Эхинококкоз
Эхинококкоз (Echinococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепня Echinococcus granulosus, характеризуемый хроническим течением и развитием преимущественно в печени, реже в л... перейти