MEDDAILY.INFO
медицинская энциклопедия
ГлавнаяКарта сайта Контакты
 

Оценка риска смерти и инфаркта миокарда

Определить индивидуальный риск смерти и инфаркта миокарда у конкретного больного с острым коронарным синдромом весьма трудно. Это связано, с одной стороны, с непредсказуемостью последующего течения заболевания, а с другой стороны - с условностью отнесения больного в группу с той или иной степенью риска осложнений, опасных для жизни.

В большинстве современных исследований, посвященных риск-стратификации больных с обострением ишемического синдрома и эпизодами преходящей ишемии, прогностически наиболее неблагоприятными считают:
• пожилой возраст больного, так как, например, летальность больных инфарктом миокарда старше 80 лет превышает 50%;
• многолетняя стенокардия, имевшаяся задолго до данного обострения заболевания, что ассоциируется с высокой вероятностью трехсосудистого поражения коронарного русла;
• электрокардиографические или эхокардио-графические признаки ранее перенесенного инфаркта миокарда, что увеличивает риск неблагоприятного исхода данного обострения ишемической болезни сердца примерно вдвое;
• женский пол, так как отдаленный прогноз у пожилых женщин хуже, чем у мужчин;
• артериальную гипертензию;
• сахарный диабет, увеличивающий в 3-4 раза риск осложнений по сравнению с больными без диабета;
• многолетнее курение;
• передний инфаркт миокарда в связи с более выраженным повреждением сократительной функции миокарда по сравнению с локализацией инфаркта в нижней стенке;
• признаки сердечной недостаточности;
• раннюю постинфарктную стенокардию, при которой выживаемость в отдаленном периоде в среднем на 9% ниже, чем среди больных, не имевших этого осложнения;
• желудочковые нарушения ритма, особенно политопные спаренные и залповые экстрасистолы, которые в сочетании с ранней постинфарктной стенокардией в 1,5-2,0 раза увеличивают риск смерти в период до года после развития инфаркта миокарда по сравнению с больными, не имевшими этих нарушений сердечного ритма;
• тахикардию, так как редкий пульс прогностически более благоприятен, чем частый.


Продолжается изучение прогностического значения вариабельности сердечного ритма, поздних потенциалов желудочков, альтерации волны Т и дисперсии интервала Q-Т в качестве возможных маркеров опасных для жизни аритмий.

В целом прогноз больных с нестабильной стенокардией более благоприятный, чем больных с инфарктом миокарда. Так, смертность в течение года среди больных с нестабильной стенокардией, по данным I. Cairns и соавт., оказалась в 10 раз ниже, чем среди больных с инфарктом миокарда.Результаты 7-летнего наблюдения за больными, перенесшими нестабильную стенокардию, показали, что в течение первого года 6% больных внезапно умерли, 11% перенесли инфаркт миокарда, у 47% было проведено оперативное вмешательство, направленное на восстановление коронарного кровотока. В последующем ежегодная частота внезапной смерти составляла 2-3%, а инфаркта миокарда - 4%.

В основу классификации положена прогностическая значимость проявлений НС, оцениваемых в соответствии с тремя видами классификационных признаков.


Первый из них оценивается I, II и III классами тяжести. Этот вид признаков характеризует болевой приступ (стенокардия покоя или напряжения), остроту (острая, подострая), нарастание стенокардии (прогрессирующая), а также давность ее возникновения (в пределах последнего месяца, ближайших 48 часов или позже).

Второй вид признаков, оцениваемых маркерами А, В и С, характеризует клинические условия развития нестабильной стенокардии в зависимости от наличия (А) или отсутствия (В) факторов, усугубляющихишемию миокарда (анемия, лихорадка, инфекция, стресс, тиреотоксикоз, дыхательная недостаточность, гипотензия, неконтролируемая гипертензия и др.), а также время возникновения НС в пределах до 2 недель после инфаркта миокарда (С). Третий вид классификационных признаков характеризуется особенностями клинических условий развития нестабильной стенокардии, позволяя дифференцировать вторичную, первичную и постинфарктную нестабильную стенокардию.

Прогностическая значимость тропонина, качественное экспресс-обнаружение которого имеет место лишь при его уровне 0,1 нг/мл и выше, определяется тем, что вероятность благоприятного исхода нестабильной стенокардии при отрицательном тропониновом тесте (тропонин-) в течение последующих месяцев наблюдения составляла 95%. При положительном тропониновом тесте (тропонин+), ассоциируемым с ИМ, благоприятный исход наблюдался в 85% случаев.

Таким образом, риск-стратификация больных нестабильной стенокардией предполагает возможность их отнесения к нескольким прогностическим различающимся классам тяжести. Риск кардиальных осложнений (инфаркт миокарда и смерть) увеличивается от наиболее благоприятного класса (IA) к неблагоприятному (IIIC), при котором вероятность инфаркта миокарда и смерти достигает 11% случаев.

К прогностически наиболее благоприятному течению заболевания относятся больные с впервые возникшей (в течение менее чем 2 предшествующих месяцев), тяжелой или прогрессирующей стенокардией, не сопровождающейся болевыми приступами в состоянии покоя, развивающейся при наличии экстракардиальных факторов.

Больные с приступами ранней постинфарктной стенокардии покоя, которые появились внезапно в течение последних 48 часов, перенесшие ИМ сроком до 2 недель на фоне применения максимально переносимых доз антиангинальных препаратов, включая и в/в инфузии нитроглицерина, должны быть отнесены к наиболее неблагоприятному течению заболевания.

В исследовании TIMI IIIB подтверждается неблагоприятная прогностическая значимость возникновения приступов стенокардии в течение последних 48 часов, несмотря на проведение максимальной антиангинальной терапии. В соответствии с результатами исследования GUSTO II прогностически значимыми маркерами высокого риска инфаркта миокарда и смерти в течение 30 дней от развития острого коронарного синдрома оказались: возраст больного 70 лет и старше, частота сердечных сокращений более 100 в минуту, систолическое артериальное давление ниже 100 мм рт. ст., ранее перенесенный инфаркт миокарда.

К прогностически неблагоприятным изменениям на электрокардиограмме относятся одновременно и подъем, и депрессия сегмента ST, при котором в 87% случаях был диагностирован инфаркт миокарда, а 30-дневный риск смерти составил 12,4%. Изолированный подъем сегмента ST ассоциировался с инфарктом миокарда в 81% случаев, а риск последующих фатальных осложнений составил 9,4%.

Показатель риска кардиальных осложнений у больных с депрессией сегмента ST до 2 мм составил в среднем 10,5%. Риск осложнений у больных с подъемом сегмента ST был тем выше, чем более выраженным было смещение сегмента ST (2 мм и более) и чем в большем числе отведений оно регистрировалось.

Приведенные данные совпадают с представлениями, впервые высказанными еще N.P. Madigan и соавт., о более неблагоприятном отдаленном прогнозе при субэндокардиальном инфаркте миокарда по сравнению с прогнозом при крупноочаговом инфаркте миокарда. Действительно, по данным коронарографии треть больных с субэндокардиальным инфарктом миокарда имеют 3-4-сосудистое поражение коронарных артерий и/или у них чаще выявляется стеноз, суживающий просвет коронарной артерии более чем на 75%. Риск кардиальных осложнений при отрицательном зубце Т был наименьшим и составил 5,5%.

С неблагоприятным прогнозом у больных острым коронарным синдромом ассоциируется и повышенное содержание в крови неспецифических маркеров воспаления - С-реактивного белка и амилоида А. Так, например, у больных с нестабильной стенокардией IIIB класса тяжести, у которых в 50% случаев уровень с-реактивного белка составлял более 3 мг/л, риск развития ИМ составил 24,5%, а при меньшем содержании СРБ был всего лишь 4,1%.

Большинство исследователей приходят к выводу, что высокий риск кардиальных осложнений (30-дневный риск смерти и инфаркта миокарда более 5%) имеют больные со стенокардией покоя, внезапно развившейся в пределах 48 часов, имеющих в анамнезе инфаркта миокарда с депрессией сегмента ST на электрокадиограмме, положительным тропониновым тестом и уровнем с-реактивного белка более 3 мг/л. Как правило, это больные в возрасте 70 лет и старше, с тахикардией, низким уровнем артериального давления и признаками сердечной недостаточности.

Группа низкого риска представлена больными без приступов стенокардии в покое, не имевшими изменений комплекса ST-Т на электрокардиограмме, регистрированной при госпитализации, с отрицательным тропониновым тестом и уровнем с-реактивного белка менее 3 мг/л. Больные без приступов стенокардии в покое и изменений комплекса ST-T на электрокардиограмме при госпитализации, с отрицательным тропониновым тестом и уровнем с-реактивного белка менее 3 мг/л имеют низкий риск.

Кроме того, на основе наблюдений за пожилыми больными, перенесшими инфаркт миокарда без Q, показано, что прогностически наиболее неблагоприятны женский пол, заметное снижение уровня миоглобина в пределах суток острой фазы заболевания, наличие гипертрофии левого желудочка в сочетании со сниженной фракцией выброса и увеличенной массой миокарда левого желудочка (нередко без гипертонической болезни в анамнезе), площадь поврежденного миокарда более 9,2 см2, депрессия сегмента ST. Одновременно с этим предынфарктная стенокардия чаще встречалась у больных с благоприятным отдаленным исходом инфаркта миокарда без Q, чем у больных с неблагоприятным исходом.

Bозможно, это связано с действием адаптивных механизмов: развитием коллатеральных коронарных сосудов и/или феноменом ишемической метаболической адаптации миокарда. Допускается, что при этом миокард в ходе предварительных эпизодов ишемии приобретает устойчивость к последующим, более выраженным ишемическим повреждениям. Результаты исследований TIMI 4 показали, что если появление стенокардии предшествует инфаркту, то риск смерти в 2 раза ниже, чем тогда, когда инфаркт предшествует стенокардии общества и руководства Американской коллегии кардиологов с Американской ассоциацией сердца.



Новые статьи

» Стронгилоидоз
Стронгилоидоз
Стронгилоидоз - хронически протекающий геогельминтоз с преимущественным поражением ЖКТ и общими аллергическими проявлениями. Основной источник заражения стронгилоидозом - больной человек. Некоторые... перейти
» Трихинеллез
Трихинеллез
Трихинеллез у человека - это острый зооноз с природной очаговостью, протекающий с лихорадкой, мышечными болями, отеком лица, кожными высыпаниями, высокой эозинофилией, а при тяжелом т... перейти
» Энтеробиоз
Энтеробиоз
Энтеробиоз - кишечный гельминтоз, вызываемый мелкой нематодой Enterobius vermicularis, со стертым и невыраженным течением, наиболее распространенный признак которого - перианальный зуд, возникающий на... перейти
» Аскаридоз
Аскаридоз
Аскаридоз - кишечный гельминтоз, вызываемый нематодой Ascaris lumbricoides, протекающий с поражением ЖКТ, интоксикацией, аллергическими реакциями. Аскаридоз - один из самых распространенных гельмин... перейти
» Альвеококкоз
Альвеококкоз
Альвеококкоз (Alveococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепней Echinococcus multilocularis, с хроническим прогрессирующим течением, развитием в печени и других органах мн... перейти
» Эхинококкоз
Эхинококкоз
Эхинококкоз (Echinococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепня Echinococcus granulosus, характеризуемый хроническим течением и развитием преимущественно в печени, реже в л... перейти