MEDDAILY.INFO
медицинская энциклопедия
ГлавнаяКарта сайта Контакты
 

Принципы, стратегия и тактика веления больных с острым коронарным синдромом

фото Принципы, стратегия и тактика веления больных с острым коронарным синдромом
Основные принципы лечения и ведения больных с острым коронарным синдромом включают в себя купирование болевого синдрома, предупреждение развития инфаркта, ограничение зоны некроза, предупреждение внезапной смерти и повторного возникновения острого коронарного синдрома.

Стратегия и тактика лечения больных с острым коронарным синдромом осуществляется в соответствии с рекомендациями Всероссийского научного общества кардиологов, основанными на результатах международных многоцентровых исследований, которые нашли отражение в рекомендациях рабочей группы Европейского кардиологического центра.

Основными задачами лечения и ведения больных с острым коронарным синдромом на догоспитальном этапе являются адекватное обезболивание, начальная антитромботическая терапия, транспортировка больного, желательно в специализированный стационар, а также неотложная терапия ургентных состояний, сопутствующих острой ишемии миокарда.

Если пациент не принимал нитроглицерин или если, несмотря на его прием, боли продолжаются, нитроглицерин следует дать повторно под язык или в виде аэрозоля, обеспечив соблюдение больным постельного режима. При неэффективности повторно принятого нитроглицерина в зависимости от выраженности боли, возраста и общего состояния пациентавводят морфин, чаще в дозе 1-5 мг внутривенно.


При необходимости с 5-минутным интервалом возможно повторное введение морфина, особенно при острой левожелудочковой недостаточности и выраженном возбуждении больного. При непереносимости морфина методом выбора является нейролептаналгезия (фентанил 0,05-0,1 мг или промедол 10-20 мг с 2,5-5 мг дроперидола внутривенно дробно).

Уже на догоспитальном этапе целесообразно применение р-адренергических блокаторов при отсутствии выраженной гипотензии, брадикардии, застойной сердечной недостаточности, бронхоспастических проявлений, удлинения интервала P-Q более 0,24 с, атриовентрикулярной блокады II и III степени.

Одновременно с этим оценивают выраженность факторов, усугубляющих ишемию, осуществляют их коррекцию и ургентную терапию состояний, осложняющих течение болезни: острой сердечной недостаточности (сердечная астма, отек легких), угрожающих жизни аритмий, гипертонического криза или артериальной гипотензии, острых нарушений мозгового кровообращения и др.

Незамедлительно регистрируют электрокардиограмму, так как она имеет определяющее значение для последующего ведения больного. Если болевой приступ развился в пределах 48 часов, и тем более если на электрокардиограмме обнаружены подъемы сегмента ST или отсутствовавшая ранее блокада левой ножки пучка Гиса, больного экстренно помещают в стационар, предпочтительно располагающий блоком интенсивной терапии или специализированным кардиологическим отделением.

Если при впервые возникшей или прогрессирующей стенокардии, при которой болевого приступа не было в течение ближайших 48 часов и на электрокардиограмме нет признаков острой ишемии миокарда, необходимость госпитализации сохраняется, но не обязательно в экстренном порядке.

Тем не менее уже на догоспитальном этапе следует начать антитромботическую терапию вне зависимости от данных электрокардиограммы.


Прежде всего следует дать аспирин, если больной его не принимал ранее. Целесообразность назначения аспирина для уменьшения агрегации тромбоцитов подтверждена рядом рандомизированных исследований, показавших снижение частоты инфаркта миокарда и внезапной смерти при его раннем применении у больных нестабильной стенокардией почти на 50%.

Противопоказаниями к назначению аспирина служат имеющиеся в данное время кровотечения, в том числе из желудочно-кишечного тракта, послеоперационные, ретинальные и т. д.; кровотечения в недавнем анамнезе; язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки в стадии обострения; аллергические реакции на аспирин (аспириновая астма); тяжелые заболевания печени и почек с геморрагическими проявлениями; бронхообструктивный синдром; высокое артериальное давление, не контролируемое медикаментозно; выраженная гипопротромбинемия; тромбоцитопения и др.

Рекомендуется использовать обычный препарат ацетилсалициловой кислоты, а не покрытую оболочкой так называемую кишечнорастворимую форму аспирина. Для более быстрого антиагрегантного эффекта больному предлагают разжевать 250- 500 мг аспирина, а в последующем принимать его в дозе 75-150 мг 1 раз в сутки.


При противопоказаниях или при непереносимости аспирина его можно заменить клопидогрелем, его нагрузочная доза равна 300 мг/сут, а последующая - 75 мг/сут. Результаты исследования CURE показали, что одновременное применение аспирина и клопидогреля приводило к дополнительному снижению (в сравнении с применением только аспирина) риска смерти, инфаркта миокарда, рефрактерной ишемии и инсультов.

B качестве возможной альтернативы аспирину можно рассматривать тиклопидин (тиклид). Его использование в дозе 500 мг/сут у больных нестабильной стенокардией сопровождалось, по данным рандомизированного исследования, снижением случаев смерти на 46,3%, а инфаркта миокарда - на 53,2%. B то же время существует мнение, что применение тиклопидина на догоспитальном этапе нецелесообразно из-за более отсроченного по сравнению с аспирином и клопидогрелем наступления дезагрегирующего эффекта.

Больному без явных противопоказаний уже на догоспитальном этапе при ишемических изменениях электрокардиораммы, включая и подъемы сегмента ST, можно ввести внутривенно струйно-стандартный нефракционированный гепарин в дозе 70 ЕД/кг (примерно 5000 ЕД).

Быстрая госпитализация больного позволяет своевременно и наиболее эффективно осуществить терапию острого коронарного синдрома. Экстренная госпитализация непосредственно в блок интенсивной терапии показана при сохранении болевого синдрома, который не был полностью купирован на догоспитальном этапе; при продолжающемся быстром прогрессировании стенокардии, в том числе впервые возникшей или вазоспастической, особенно при появлении ишемических изменений на электрокардиограмме; при появлении артериальной гипотензии, аритмий, левожелудочковой недостаточности и других осложнений.

B блоке интенсивной терапии, а при его отсутствии в отделении необходимо обеспечить постельный режим с постоянным мониторированием электрокардиограммы, при признаках артериальной гипоксемии (цианоз) дать кислород через носовые катетеры для поддержания насыщения артериальной крови кислородом более 90%, взять кровь для определения биохимических маркеров некроза миокарда и провести другие исследования. Продолжают лечение, начатое на амбулаторном этапе; его изменяют в зависимости от эволюции клинических и инструментально-лабораторных проявлений болезни.

B первую очередь повторно записывают электрокардиограмму с особым вниманием к состоянию сегмента ST, во многом определяющему антитромботическую терапию. Стойкий подъем сегмента ST более 0,1 мB не менее чем в двух последовательных отведениях или обнаружение впервые возникшей (предположительно впервые возникшей) блокады левой ножки пучка Гиса, ассоциируемые с острой тотальной окклюзией коронарной артерии, указывают на необходимость реперфузионной терапии для быстрого и стойкого восстановления просвета сосуда.

При разработке способов повышения эффективности тромболизиса, в частности путем сокращения сроков от момента развития острого коронарного синдрома до начала реперфузионной терапии, активно обсуждается возможность и целесообразность введения тромболитиков на догоспитальном этапе.

Мнения экспертов Европейского кардиологического общества и Американской коллегии кардиологов совместно с Американской ассоциацией сердца в этом отношении весьма «осторожны». Причиной этого служит ряд факторов потенциального риска, связанных с применением тромболитиков на догоспитальном этапе (реперфузионные, угрожающие жизни аритмии, брадикардия, гипотензия и другие побочные эффекты), а также дополнительные затраты времени, препятствующие своевременной транспортировке больного в стационар. Помимо этого, одной из основных причин отказа от проведения тромболитической терапии на догоспитальном этапе является «отсутствие достаточной доказательной базы», объективно обосновывающей оптимальность соотношения пользы и риска тромболизиса, проводимого на догоспитальном этапе, в сравнении со стационарным этапом. Немаловажную роль играет пока еще малая доступность тромболитиков, что препятствует их широкому и повсеместному применению врачами скорой помощи.

Эксперты Европейского кардиологического общества допускают возможность догоспитального тромболизиса, если будут локальные лечебно-научные программы по его применению специально обученным персоналом, а также если предполагаемое время транспортировки и начала тромболизиса в стационаре превышает 60 минут.

Американская коллегия кардиологов совместно с Американской ассоциацией сердца предусматривает возможность применения тромболитической терапии на догоспитальном этапе в ситуациях с предполагаемой транспортировкой больного в течение более чем 90 минут. Если у больного обнаружены противопоказания к тромболитической терапии либо если она не может быть проведена, оказалась безуспешной или недостаточно эффективной, а также если с момента болевого приступа прошло более 12 часов, а симптомы ишемии сохраняются, оправдана инвазивная тактика лечения.

Она включает в себя методы эндоваскулярного лечения (транслюминальная баллонная коронарная ангиопластика, стентирование) и аортокоронарное шунтирование. Транслюминальная баллонная ангиопластика с установкой в коронарные артерии эндопротезов (стентов) для профилактики рестеноза после ангиопластики рассматривается в настоящее время как эффективный метод лечения больных с подъемом сегмента ST и как альтернатива тромболитической терапии при невозможности ее проведения.

Результаты многоцентровых исследований по сравнению эффективности консервативного и интервенционного лечения больных острым коронарным синдромом с высоким риском развития инфаркта миокарда и смерти (гемодинамическая нестабильность, митральная регургитация, постинфарктная стенокардия, желудочковые аритмии, нарушение функции левого желудочка со снижением фракции выброса менее 0,40, баллонная коронарная ангиопластика или аортокоронарное шунтирование в анамнезе) не оставляют сомнений в преимуществе интервенционной тактики. Для поддержки эффективности интервенционной терапии проводят антиагрегантную (антитромбоцитарные препараты) и антикоагулянтную терапию. Активно изучается эффективность препаратов, блокирующих IIB/ША рецепторы тромбоцитов (специфические антитела; пептидные и непептидные блокаторы рецепторов) в профилактике рестеноза коронарной артерии после транслюминальной ангиопластики.

B зависимости от характера дисфункции левого желудочка, выраженности сердечной недостаточности, артериальной гипертензии, нарушений сердечного ритма и проводимости, сохраняющихся у пожилых больных с длительным течением ишемической болезни сердца и после ангиопластики, подбирают базисную медикаментозную терапию с использованием в первую очередь ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, р-адренергических блокаторов, антиаритмиков и др.

Убедившись в отсутствии подъема сегмента ST на повторно записанной (уже в условиях стационара) электрокардиограммы (с «нормальной» электрокардиограммы, ложно-положительной динамикой зубца Т, депрессией сегмента ST, инверсией зубца Т), предусматривают продолжение начатой на догоспитальном этапе противоишемической и антитромботической терапии.



Новые статьи

» Стронгилоидоз
Стронгилоидоз
Стронгилоидоз - хронически протекающий геогельминтоз с преимущественным поражением ЖКТ и общими аллергическими проявлениями. Основной источник заражения стронгилоидозом - больной человек. Некоторые... перейти
» Трихинеллез
Трихинеллез
Трихинеллез у человека - это острый зооноз с природной очаговостью, протекающий с лихорадкой, мышечными болями, отеком лица, кожными высыпаниями, высокой эозинофилией, а при тяжелом т... перейти
» Энтеробиоз
Энтеробиоз
Энтеробиоз - кишечный гельминтоз, вызываемый мелкой нематодой Enterobius vermicularis, со стертым и невыраженным течением, наиболее распространенный признак которого - перианальный зуд, возникающий на... перейти
» Аскаридоз
Аскаридоз
Аскаридоз - кишечный гельминтоз, вызываемый нематодой Ascaris lumbricoides, протекающий с поражением ЖКТ, интоксикацией, аллергическими реакциями. Аскаридоз - один из самых распространенных гельмин... перейти
» Альвеококкоз
Альвеококкоз
Альвеококкоз (Alveococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепней Echinococcus multilocularis, с хроническим прогрессирующим течением, развитием в печени и других органах мн... перейти
» Эхинококкоз
Эхинококкоз
Эхинококкоз (Echinococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепня Echinococcus granulosus, характеризуемый хроническим течением и развитием преимущественно в печени, реже в л... перейти