MEDDAILY.INFO
медицинская энциклопедия
ГлавнаяКарта сайта Контакты
 

Антитромботическая терапия как метод лечения ишемической болезни сердца

фото Антитромботическая терапия как метод лечения ишемической болезни сердца
Антитромботическая терапия включает в себя применение антиагрегантов и антикоагулянтов. Ключевым компонентом антитромботической терапии больных острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST является стандартный нефракционированный либо низкомолекулярный гепарин, чаще всего совместно с аспирином. Метаанализ 6 исследований показал, что у больных острым коронарным синдромом комбинация аспирина с гепарином уменьшает риск смерти и развития инфаркта миокарда на 33% по сравнению с терапией одним аспирином.

Стандартный нефракционированный гепатрин сначала вводят внутривенно в виде болюса в дозе 60-80 ЕД/кг (но не более 5000 ЕД), а затем капельно 12-18 ЕД /(кг/ч) (но не более 1250 ЕД/ч). Bнутривенное введение нефракционированного гепартрина рекомендуется в течение не более чем 2- 5 дней. При этом суточная доза препарата может оставаться прежней или изменяться в зависимости от стабилизации состояния.

Bо избежание синдрома отмены или так называемой реактивации нестабильной стенокардии, в большей мере ассоциируемой с отменой нефракционированного гепатрина, чем низкомолекулярного гепатрина, можно перейти на подкожное введение препарата в течение нескольких дней.


Если на догоспитальном этапе уже был введен болюс гепарина менее чем за 6 часов до его применения в стационаре, то болюсное введение не назначают, а делают только внутривенную инфузию препарата.

Нефункционированный гепатрин вводят под контролем активированного частичного тромбопластинового времени таким образом, чтобы через 6 часов после начала введения оно в 1,5-2,5 раза превышало контрольный (нормальный) показатель для лаборатории данного лечебного учреждения, а в последующем стойко удерживалось на этом «терапевтическом» уровне. Определять активированное частичное тромбопластиновое время следует через 6 часов после любого изменения дозы нефункционированного гепатрина, вызванного повторными болевыми приступами и/или другими проявлениями ишемии миокарда, а также при возникновении артериальной гипотензии или подозрении на кровотечение. Если активированное частичное тромбопластиновое время находится в «терапевтических» пределах при 2 последовательных измерениях, то его можно измерять через каждые 24 часа.

При применении гепарина ежедневно контролируют уровень гемоглобина, гематокрит и число тромбоцитов. Помимо геморрагических осложнений, применение гепарина у пожилого человека чаще, чем у молодых, сопровождается некрозом кожи, тромбоцитопенией, гиперкалиемией и остеопорозом.


Особенно тщательного контроля требует применение гепарина у лиц пожилого возраста с почечной и/или печеночной недостаточностью, а также с ревматоидным артритом или другими ревматическими заболеваниями, по поводу которых пациент долго принимал нестероидные противовоспалительные средства. На фоне гепаринотерапии желательно избегать внутримышечных инъекций во избежание гематом, нередко нагнаивающихся у ослабленных пожилых больных и лиц, страдающих сахарным диабетом.

Помимо уровня гемоглобина и гематокрита, определяемых с целью своевременного распознавания кровотечения, необходимо контролировать число лейкоцитов, уровень калия и тромбоцитов, особенно если гепарин применяют более 5 суток. К гиперкалиемии предрасполагают сахарный диабет, ацидоз, хроническая почечная недостаточность, а также голодание более 12-15 часов, ведущие к подавлению секреции инсулина и выходу калия из клеток. Кроме того, риск гиперкалиемии увеличивается при сочетании гепарина с ингибиторами ангиотензинпревращающего, антагонистами рецепторов ангиотензина II, калийсберегающими диуретиками, нестероидными противовоспалительными средствами, циклоспоринами, а также у больных, долго принимающих препараты лития (контемнол и др.) в связи с пресенильными или сенильными психическими расстройствами.

B связи с кардиотоксичностью (укорочение интервала Q-T, узкие пикообразные зубцы Т при уровне калия в сыворотке крови более 5,5 мэкв/л; появление узловых и желудочковых аритмий с расширением комплекса QRS при уровне калия выше 6,5 мэкв/л) гиперкалиемия существенно затрудняет наблюдение за ишемическими изменениями электрокардиограммы.


Помимо этого у пожилых она проявляется мышечной слабостью, адинамией, у больных старческого возраста - состоянием прострации, а иногда и развитием вялых параличей.

Контролировать количество тромбоцитов в крови необходимо с особой тщательностью, если гепаринотерапия продолжается более 5 суток; в случае тромбоцитопении гепарин нужно отменить. Ограниченная биодоступность стандартного (нефракционированного) гепарина делает его антикоагулянтное действие слишком выраженным или, наоборот, недостаточным, что вынуждает подбирать дозу под постоянным контролем активированного частичного тромбопластинового времени.

Кроме того, длительная инфузия и многократные инъекции представляют неудобства для больных. B последнее десятилетие в клинической практике все шире применяют низкомолекулярные гепарины, которые представляют собой фракции гепарина (молекулярная масса - 4000-5000 Д против 30 000 Д у гепарина), полученные с помощью ферментативной или химической деполимеризации. Низкомолекулярные гепатрины имеют ряд преимуществ перед обычным гепарином: преимущественное влияние на фактор Ха, хорошая биодоступность и быстрое всасывание при подкожном введении, более предсказуемое антикоагулянтное действие, отсутствие необходимости в регулярном лабораторном контроле лечения, устойчивостьк подавляющему действию активированных тромбоцитов, длительность действия и возможность подкожного введения 1-2 раза в день, меньшая частота тромбоцитопении.

При депрессиях сегмента ST или изменениях зубца Т и уверенности в отсутствии некардиальных причин развившегося состояния можно начать введение низкомолекулярных (фракционированных) гепаринов. Среди них наиболее часто применяют дальтепарин, надропарин, эноксапарин и др., которые различаются по составу, что не позволяет экстраполировать результаты исследований одного низкомолекулярного гепатрина на другие.

Дальтепарин сначала вводят внутривенно струйно (болюс) в дозе 86 МЕ/кг, далее подкожно 86 МЕ/кг каждые 12 часов в течение 2-8 суток. Эноксапарин вводят подкожно в дозе 100 МЕ/кг (1 мг/кг) каждые 12 часов обычно в течение 2-8 суток. Первой инъекции может предшествовать внутривенное болюсное введение 30 мг препарата.

К настоящему времени проведено несколько крупных исследований, которые показали, что низкомолекулярный гепатрин по крайней мере столь же эффективны, как и внутривенная инфузия низкомолекурного гепатрина. Два исследования показали преимущества одного из низкомолекулярных гепатринов перед нефракционированными гепатринами. Как показали результаты ESSENCE, чем выше был риск смерти и инфаркта миокарда у больных острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST, тем более существенными были различия в эффективности низкомолекулярного гепатрина и эноксапарина.

B ходе исследований, проведенных Н.А. Грацианским, эффективность эноксапарина к 15-м суткам наблюдения в условиях традиционного лечения нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда без Q проявилась в низкой частоте развития нефатальных инфарктов миокарда (1,05%) и смертей 0,35%.По данным экономического анализа, проведенного D. Mark и соавт., эноксапарин имел преимущества и с этой точки зрения. Хотя эноксапарин дороже нефракционированного гепарина, его применение приводило к экономии общих расходов на лечение больного.

Эксперты АСС/АНА в качестве дополнительных к аспирину и низкомолекулярных гепатринов антитромботических средств рекомендуют блокаторы гликопро-теиновых IIB/IIIA рецепторов тромбоцитов (эптифибаптид, абциксимаб и тирофибан) в случаях сохраняющейся ишемии, при признаках высокого риска смерти, инфаркта миокарда, а также при планируемой коронарной ангиопластике.

Эффективность лечения и профилактики коронарного атеротромбоза с помощью реком-бинантного гирудина (полипептид, первоначально выделенный из пиявки), который прямо ингибирует тромбин и не влияет на другие коагуляционные и фибринолитические ферменты, была изучена в исследовании GUSTO IIB. Через 24 часа случаев смерти и инфаркта миокарда у получавших гирудин было меньше, чем у леченных гепарином, но через 30 дней эти различия оказались недостоверными. B связи с этим практическое применение гирудина (лепирудина) ограничивается необходимостью антитромботической терапии при иммунной тромбоцитопении, индуцированной гепарином.

B настоящее время изучается эффективность синтетических низкомолекулярных ингибиторов тромбина (гирулог, аргатробан, иногатран и др.). Использование тромболитических средств не приводит к улучшению исходов острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST, хотя введение тканевого активатора плазминогена приводило к уменьшению стеноза пораженной коронарной артерии. Однако этот эффект не сопровождался предупреждением инфаркта миокарда.

Более того, отмечено даже повышение частоты инфаркта миокарда у больных нестабильной стенокардией, которым вводили тканевой активатор плазминогена. B связи с этим применение тромболитических средств при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST не рекомендуется.Активно изучается целесообразность раннего, быстрого и выраженного снижения уровня холестерина у пожилых больных с помощью статинов (оторвастатин 80 мг/сут) в плацебоконтролируемых исследованиях.

B рандомизированном исследовании ROXIS pilot studу показано благоприятное влияние рокситромицина на течение острого коронарного синдрома, хотя полученные данные из-за немногочисленности наблюдений не могут служить основанием для применения антибиотиков в лечении острого коронарного синдрома. Целесообразны дальнейшие, более крупные исследования в этом направлении.



Новые статьи

» Стронгилоидоз
Стронгилоидоз
Стронгилоидоз - хронически протекающий геогельминтоз с преимущественным поражением ЖКТ и общими аллергическими проявлениями. Основной источник заражения стронгилоидозом - больной человек. Некоторые... перейти
» Трихинеллез
Трихинеллез
Трихинеллез у человека - это острый зооноз с природной очаговостью, протекающий с лихорадкой, мышечными болями, отеком лица, кожными высыпаниями, высокой эозинофилией, а при тяжелом т... перейти
» Энтеробиоз
Энтеробиоз
Энтеробиоз - кишечный гельминтоз, вызываемый мелкой нематодой Enterobius vermicularis, со стертым и невыраженным течением, наиболее распространенный признак которого - перианальный зуд, возникающий на... перейти
» Аскаридоз
Аскаридоз
Аскаридоз - кишечный гельминтоз, вызываемый нематодой Ascaris lumbricoides, протекающий с поражением ЖКТ, интоксикацией, аллергическими реакциями. Аскаридоз - один из самых распространенных гельмин... перейти
» Альвеококкоз
Альвеококкоз
Альвеококкоз (Alveococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепней Echinococcus multilocularis, с хроническим прогрессирующим течением, развитием в печени и других органах мн... перейти
» Эхинококкоз
Эхинококкоз
Эхинококкоз (Echinococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепня Echinococcus granulosus, характеризуемый хроническим течением и развитием преимущественно в печени, реже в л... перейти