MEDDAILY.INFO
медицинская энциклопедия
ГлавнаяКарта сайта Контакты
 

Выбор тактики ведения больного с заболеваниями сердечно - сосудистой системы

B течение первых 8-12 часов в стационаре оценивают риск развития осложнений, начинают лечение и определяют тактику ведения больного.

Низкий риск смерти или развития инфаркта миокарда в ближайшее время отмечают у больных:
• без повторных болей в грудной клетке или других проявлений острого коронарного синдрома за период наблюдения;
• без повышения уровня тропонина или креатинфосфокиназы МВ в крови при поступлении в стационар и через 12 часов;
• без депрессий или подъемов сегмента ST на электрокардиограмме, с инверсией или сглаженным зубцом Т либо с нормальной электрокардиографии.

Антиишемическая (симптоматическая) терапия предполагает использование при необходимости нитратов и/или антагонистов кальция, назначают также р-адренергические блокаторы.


Для устранения дисфункции левого желудочка, особенно у лиц, ранее перенесших инфаркт миокарда, и для коррекции артериального давления применяют ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента.

Основными компонентами антитромботической терапии остаются аспирин, клопидогрель или тиклопидин в поддерживающих дозах. Если эпизоды боли не возобновлялись, изменения на электрокардиограмме отсутствуют, а уровень тропонина или креатинфосфокиназы МВ при повторном исследовании не повышен, введение низкомолекулярных гепатринов или нефранкционирующих гепатринов можно прекратить и рассмотреть вопрос о начале гиполипидемической терапии (статины).

Для оценки риска осложнений, эффективности проводимой терапии, подтверждения ишемического генеза болей и выработки рекомендаций по расширению режима и дальнейшему ведению на 3-7-е сутки после приступа или вскоре после выписки из стационара целесообразно проведение стресс-тестов.


B связи с меньшей информативностью, а нередко и невозможностью проведения нагрузочных тестов у пожилых пациентов из-за сопутствующей патологии опорно-двигательного аппарата, возрастной гиподинамии или когнитивно-ментальных расстройств могут потребоваться фармакологические пробы, стресс-эхокардиография или нагрузочная перфузионная сцинтиграфия миокарда.

Появление признаков значительной ишемии в ходе нагрузочного теста, особенно при низкой толерантности к физической нагрузке, позволяет выделить лиц с высоким риском коронарных осложнений. Этим больным показана коронарография с рассмотрением вопроса о реваскуляризации миокарда.

B некоторых случаях диагноз острого коронарного синдрома и ишемической природы перенесенного болевого приступа может оказаться сомнительным, особенно при отсутствии за период наблюдения изменений на электрокардиограмме, нормальном уровне биохимических маркеров повреждения миокарда, нормальных результатах стресс-тестов и хорошей переносимости физической нагрузки. B этих случаях необходимо обследование других органов и систем, поражение которых сходно по клиническим проявлениям с острым коронарным синдромом.

Bысокий непосредственный риск смерти и развития инфаркта миокарда по результатам начального наблюдения отмечается у больных:
• с повторными эпизодами ишемии миокарда (либо повторяющаяся боль, либо динамика сегмента ST, особенно депрессии или переходящие подъемы сегмента ST);
• с повышением содержания тропонинов (I или T) или креатинфосфокиназы МВ в крови;
• с развитием гемодинамической нестабильности (гипотензия, признаки застойной сердечной недостаточности);
• с серьезными нарушениями ритма (повторные эпизоды желудочковой тахикардии, фибрилляция желудочков);
• с ранней постинфарктной стенокардией. Основные компоненты антиишемической (симптоматической) терапии этих больных: обеспечение постельного режима с постоянным мониторированием электрокардиограммы; поддержание насыщения артериальной крови кислородом более 90%; внутривенное введение нитроглицерина; р-адренергические блокаторы, вводимые внутривенно, а затем внутрь; морфин внутривенно при боли, возбуждении или застое в легких; внутриартериальная баллонная контрпульсация (при наличии технических возможностей), если сохраняется ишемия или гемодинамическая нестабильность; ингибитор ангиотензинпревращающего фермента для устранения гипертензии или дисфункции левого желудочка.

Основные компоненты антитромботической терапии: продолжение внутривенного введения нефракционированного гепатрина или подкожного введения никзкомолекулярного гепатрина до 2-й недели заболевания в сочетании с аспирином или клопидогрелем на фоне максимальной антиишемической терапии.

При сохранении эпизодов ишемии у больных с гемодинамической нестабильностью, серьезными нарушениями ритма, ранней постинфарктной стенокардией и аортокоронарным шунтированием в анамнезе целесообразна коронароангиография. B соответствии с выявленным при коронарографии поражением коронарных артерий выбирают метод реваскуляризации миокарда (баллонная ангиопластика с установкой стента или без него, аортокоронарное шунтирование). При наличии технических возможностей в зависимости от клинических проявлений и данных коронарографии определяют экстренность, сроки, условия и характер инвазивного лечения.

Ссистолическая дисфункция левого желудочка, поражение основного ствола левой коронарной артерии, двухсосудистое поражение с выраженным проксимальным стенозом передней межжелудочковой ветви, выраженное трехсосудистое поражение коронарного русла) показано аортокоронарное шунтирование. B иных ситуациях при неудовлетворительном эффекте медикаментозной терапии возможен выбор между аортокоронарным шунтированием и коронарной ангиопластикой, которая в силу меньшей травматичности и риска осложнений более предпочтительна у пожилых больных.

При высокой вероятности того, что на ранних стадиях лечения будет применено инвазив-ное коронарное вмешательство, с самого начала целесообразно использовать нефрационированный гепатрин. B случае планируемой в ближайшие сутки коронарной ангиопластики рекомендуется инфузия абциксимаба в течение 12-24 часов.

Не вполне ясными остаются преимущества раннего инвазивного лечения больных острым коронарным синдромом без подъемов сегмента ST. Ряд авторов считают, что первичный успех транслюминальной ангиопластики, позволяющей устранить стенозирующее поражение коронарной артерии, лежащее в основе нестабильной стенокардии, в дальнейшем нивелируется высокой частотой рестенозирования и сопутствующими осложнениями. B крупном рандомизированном исследовании ТIII, III B были сопоставлены результаты раннего хирургического лечения (коронарография в течение 18-48 часов после госпитализации и оперативное вмешательство в ближайшее время) и консервативного лечения у больных нестабильной стенокардией и инфарктом миокарда без зубца Q. Через 1 год число смертельных исходов и инфарктов миокарда в группах сравнения оказались сходными.

Больные, перенесшие оперативное вмешательство, в течение года реже госпитализировались, но им чаще проводили ангиопластику коронарных артерий. Таким образом, было показано, что оба подхода к лечению острого коронарного синдрома не имеют существенных преимуществ у большинства больных. B связи с этим многие авторы считают целесообразным выжидательное наблюдение, то есть проводят активную медикаментозную терапию и решают вопрос о коронарографии и оперативном вмешательстве только при ее неэффективности.

Однако совершенствование техники инвазивных вмешательств и применение активных антитромбоцитарных средств меняют ситуацию. Так, результаты исследования FRISC II показали, что у больных нестабильной стенокардией с умеренным и высоким риском развития осложнений инвазивное лечение после применения в течение нескольких дней современных антиишемических и антитромботических средств (аспирина и низкомолекулярного гепатрина) в сравнении с консервативным лечением может приводить к уменьшению смертности, частоты инфарктов миокарда, повторных эпизодов ишемии и госпитализаций.

Эксперты АСС/АНА рекомендуют раннюю инвазивную (в течение 12-48 часов с момента госпитализации) стратегию лечения острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST в качестве клинически эффективных и способных улучшить исходы заболевания мероприятий в следующих случаях:
• возобновление стенокардии/ишемии в покое или при минимальной нагрузке, несмотря на максимальную противоишемическую терапию;
• рецидивирование стенокардии/ишемии у больных с признаками сердечной недостаточности, ритмом галопа, увеличением числа хрипов в легких, митральной регургитацией;
• результаты стресс-исследований, позволяющие отнести больных к группе высокого риска коронарных осложнений;
• систолическая дисфункция левого желудочка с фракцией выброса менее 0,40;
• нестабильная гемодинамика либо стенокардия покоя с развитием гипотензии во время приступов;
• устойчивая желудочковая тахикардия;
• коронарная ангиопластика, проведенная в течение 6 месяцев;
• предшествующее аортокоронарное шунтирование.

Больше данных в пользу инвазивного вмешательства, по мнению экспертов АСС/АНА, при повторных госпитализациях в связи с острым коронарным синдромом (при условии адекватной терапии) даже у больных без признаков продолжающейся ишемии и критериев высокого риска, а также у больных (не имеющих противопоказаний к реваскуляризации) в возрасте до 65 лет или с депрессией ST либо с повышенными уровнями биохимических маркеров повреждения миокарда.

Сторонники инвазивной тактики лечения острого коронарного синдрома обращают внимание и на то, что больные после адекватной реваскуляризации миокарда имеют более благоприятное последующее течение заболевания и более высокое качество жизни в отдаленном периоде независимо от сроков проведения инвазивного вмешательства по сравнению с больными, получившими медикаментозное лечение. Сделать однозначный и окончательный выбор в пользу того или иного подхода сложно, тем более что они не являются, как представляется на первый взгляд, противопоставлением друг другу, поскольку даже ранней инвазивной стратегии чаще всего предшествует максимальная противоишемическая и противотромботическая медикаментозная терапия.

Особые сложности в решении вопроса тактики лечения возникают при ведении пожилых пациентов. Для многих из них возможности инвазивных вмешательств ограничены возрастными особенностями организма, нередко повторными ранее перенесенными инфарктами миокарда, рефрактерной к терапии хронической сердечной или цереброваскулярной недостаточностью, лимитированы функциональным состоянием легких, печени, почек, психоэмоциональными расстройствами, хроническими заболеваниями и недугами, сопутствующими старости.

B связи с этим вопрос о раннем хирургическом лечении острого коронарного синдрома в условиях повседневной гериатрической практики пока имеет больше теоретическое, чем практическое значение. Наиболее реальным представляется консервативное лечение с рациональным использованием всего арсенала современных лекарственных средств, начатое как можно раньше. Тем не менее сохранение эпизодов ишемии и рефрактерность к медикаментозной терапии при достаточных адапционно-компенсаторных возможностях пожилого человека требуют тщательного и всесторонне взвешенного рассмотрения вопроса об использовании инвазивных технологий лечения.



Новые статьи

» Стронгилоидоз
Стронгилоидоз
Стронгилоидоз - хронически протекающий геогельминтоз с преимущественным поражением ЖКТ и общими аллергическими проявлениями. Основной источник заражения стронгилоидозом - больной человек. Некоторые... перейти
» Трихинеллез
Трихинеллез
Трихинеллез у человека - это острый зооноз с природной очаговостью, протекающий с лихорадкой, мышечными болями, отеком лица, кожными высыпаниями, высокой эозинофилией, а при тяжелом т... перейти
» Энтеробиоз
Энтеробиоз
Энтеробиоз - кишечный гельминтоз, вызываемый мелкой нематодой Enterobius vermicularis, со стертым и невыраженным течением, наиболее распространенный признак которого - перианальный зуд, возникающий на... перейти
» Аскаридоз
Аскаридоз
Аскаридоз - кишечный гельминтоз, вызываемый нематодой Ascaris lumbricoides, протекающий с поражением ЖКТ, интоксикацией, аллергическими реакциями. Аскаридоз - один из самых распространенных гельмин... перейти
» Альвеококкоз
Альвеококкоз
Альвеококкоз (Alveococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепней Echinococcus multilocularis, с хроническим прогрессирующим течением, развитием в печени и других органах мн... перейти
» Эхинококкоз
Эхинококкоз
Эхинококкоз (Echinococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепня Echinococcus granulosus, характеризуемый хроническим течением и развитием преимущественно в печени, реже в л... перейти