MEDDAILY.INFO
медицинская энциклопедия
ГлавнаяКарта сайта Контакты
 

Методы выявления болевой ишемии миокарда у лиц пенсионного возраста

фото Методы выявления болевой ишемии миокарда у лиц пенсионного возраста
Диагностика безболевой ишемии миокарда требует применения разнообразных инструментальных методов исследования, поскольку не имеет прямых клинических проявлений.

По классификации, предложенной Berman, методы диагностики безболевой ишемии миокарда делятся на 4 категории:
• электрокардиографические исследования - различные нагрузочные пробы и холтеровское мониторирование;
• исследование коронарной перфузии - коронарография и исследования с радиоактивными веществами (сцинтиграфия миокарда и позитронная эмиссионная томография миокарда с 201T1);
• исследования сократимости миокарда - эхокардиография, рентгеноконтрастная или радионуклидная вентрикулография;
• исследования метаболических изменений миокарда - эмиссионная позитронная томография и исследование ядерного магнитного резонанса.

Представленная классификация является своеобразным отражением последовательности биофизических и биохимических изменений, происходящих в миокарде под воздействием острой ишемии, - «ишемического каскада». Многочисленные эксперты и клиницисты показали, что сразу же после снижения доставки кислорода к кардиомиоцитам ниже уровня потребности развивается тканевая гипоксия с переходом на анаэробный гликолиз, накоплением лактата и т.


д. Bызванные этим изменения транспорта кальция определяют нарушения сократимости миокарда (сначала диастолической, а затем и систолической функции). Только после этого появляются уловимые на электрокардиограмме изменения биоэлектрической активности кардиомиоцитов. Болевые ощущения становятся последним проявлением ишемии миокарда.

Электрокардиографические исследования были первыми методами выявления безболевой ишемии миокарда, и в современной клинической практике они остаются основными. Для электрокардиографических нагрузочных проб чаще всего используют велоэргометр или тредмил, реже статистическую кистевую нагрузку. Описано использование психоэмоциональной нагрузки и медикаментозных воздействий. Критерием безболевой ишемии миокарда считается горизонтальное или косонисходящее смещение сегмента ST не менее чем на 1 мм через 80 мс или более после точки «о». Чувствительность этих методов, по сводным данным различных авторов, составляет 65%, специфичность - 80% (в большинстве исследований методом верификации была коронарография).

Однако показатели могут существенно изменяться в ту или другую сторону. Специфичность метода приближается к 100% при регистрации безболевых эпизодов смещения сегмента ST с амплитудой не менее 1 мм и продолжительностью более 60 с.


Существует мнение, что направление смещения сегмента ST определяется в основном глубиной ишемии. Считают, что подъемы и депрессии сегмента ST отражают степень спазма коронарных артерий. Показано, что подъем сегмента ST сопровождается выраженной дилатацией левого желудочка и распространенной асинергией миокарда, что рассматривается как признак трансмуральной ишемии с вовлечением субэпикардиальных слоев миокарда. Безболевые подъемы сегмента ST развиваются при полной окклюзии коронарных артерий и являются эквивалентами субэпикардиальной ишемии, а безболевые депрессии сегмента ST сопровождают динамическое сужение коронарных артерий и отражают миоэндокардиальную ишемию.

Безболевая ишемия миокарда в виде подъема сегмента ST констатирован у 51% наблюдаемых нами больных с постинфарктным кардиосклерозом и стенокардией напряжения, депрессия сегмента ST - у 27%, у 22% пациентов было их сочетание. B рандомизированных группах больных стабильной стенокардией безболевые подъемы сегмента ST встречаются в 2,5 раза чаще, чем депрессии.

При сопоставлении формы и степени смещения сегмента ST с результатами сцинтиграфии миокарда с хлоридом таллия нами установлено, что более выраженные нарушения перфузии и метаболизма имеются у больных с высокоамплитудными продолжительными безболевыми подъемами ST и безболевыми депрессиями ST.


Ограничение коронарного резерва и нарушение метаболизма были наибольшими у больных с продолжительностью безболевых подъемов ST более 30 минут и амплитудой не менее 2,5 мм. Дефицит кровоснабжения и метаболизма у больных с безболевыми депрессиями наблюдался и при меньшей их продолжительности.

Следовательно, безболевые депрессии ST и высокоамплитудные продолжительные безболевые подъемы ST указывают на большую тяжесть патологических процессов в миокарде. Необходимо отметить, что возможности электрокардиографических нагрузочных проб при сниженной толерантности к физической нагрузке у старых и ослабленных больных и при заболеваниях опорно-двигательного аппарата ограничены. Использование электростимуляции в качестве нагрузочной пробы позволяет избежать этих недостатков, хотя в гериатрической практике этот метод используется редко.

Записи холтеровского мониторирования дают информацию о времени начала эпизодов безболевой ишемии миокарда, их продолжительности, направлении и величине смещения сегмента ST, характеристиках сердечного ритма. К достоинству этого метода следует отнести в первую очередь возможность длительно исследовать биоэлектрическую активность сердца пациента в повседневной жизни.

Холтеровское мониторирование позволяет выявлять эпизоды безболевой ишемии миокарда в условиях, которые трудно смоделировать в клинике. До недавнего времени не было других источников информации о суточном ритме эпизодов безболевой ишемии миокарда. Чувствительность мониторирования ST равна 75%, специфичность - 85%, хотя обнаруживаются существенные колебания значений в зависимости от контингента обследуемых. Результаты двух типов электрокардиографических методов выявления безболевой ишемии миокарда у больных стенокардией соответствуют в 60%. Близкие данные получили K. Coy и соавт. у перенесших инфаркт миокарда.

Сочетание частных эпизодов безболевой ишемии миокарда при суточном мониторировании электрокардиограммы с выраженными ишемическими изменениями на электрокардиограмме при низкой толерантности к физической нагрузке во время нагрузочного теста имеет большую прогностическую ценность в отношении трехсосудистого или поражения основного ствола левой коронарной артерии. При мониторировании безболевой ишемии миокарда была выявлена у всех больных с положительным электрокардиографическим нагрузочным тестом.

Чувствительность радионуклидной вентрикулографии составила 94% для пациентов с ишемическими изменениями электрокардиограммы, выявленными при мониторировании ST. Однако только у 55% пациентов с вызываемым нагрузкой снижением сердечного выброса (более чем на 4%) и у 31% больных с левожелудочковой дисфункцией в состоянии покоя (фракция выброса менее 45%) были выявлены смещения сегмента ST.

О не всегда высокой специфичности холтеровского мониторирования говорит то, что у 15% больных с хронической почечной недостаточностью во время и после гемодиализа были выявлены электрокардиографические критерии безболевой ишемии миокарда. Корреляция между смещением сегмента ST и изменениями функции сердца или поражением коронарных артерий не отмечено, а изменения электрокардиографией объяснялись электролитными нарушениям.

Другие авторы также пытались объяснить безболевые смещения сегмента ST артефактами записи, электролитными нарушениями, гипервентиляцией, ортостатическими реакциями, пролапсом митрального клапана, заболеваниями центральной нервной системы, употреблением большого количества углеводов и приемом некоторых медикаментов.

Однако исследования, проведенные в момент безболевого смещения сегмента ST, подтвердили преходящие снижения региональной перфузии миокарда, повышение давления в левом желудочке и легочной артерии, а также выраженную в той или иной степени дискинезию левого желудочка. Значительные различия чувствительности и специфичности электрокардиографических методов могут быть обусловлены, с одной стороны, тем, что далеко не все эпизоды безболевой ишемии миокарда вызываются физической нагрузкой, с другой - тем, что применяющиеся при мониторировании отведения могут в полном объеме отразить биоэлектрическую активность всех отделов миокарда. Электрокардиографическая диагностика особенно затруднена в случае изменения конечной части желудочкового комплекса в результате гипертрофии миокарда, постинфарктного кардиосклероза и при нарушениях внутрижелудочковой проводимости, что часто наблюдается у пожилых больных ишемической болезнью сердца. Повысить чувствительность холтеровского мониторирования, по мнению некоторых авторов, может использование 3-канальных мониторов.

По данным мониторирования ST и коронарографии, все пациенты с одно-, двух- и трехсосудистым поражением имели безболевые смещения ST. Смещение сегмента ST отмечалось у 2,2% пациентов с нормальными коронарными артериями, у 2,9% с однососудистым поражением, у 8,2% - с двухсосудистым и у 10,1% пациентов с трехсосудистым поражением. У 94% обследованных хотя бы с одним эпизодом безболевого смещения сегмента ST при коронарографии обнаруживается стенозирование коронарных артерий, причем у половины больных - не менее 2 сосудов .

Обнаружена прямая зависимость между общей длительностью ишемических эпизодов, числом пораженных артерий и индексом проксимального стеноза. Частота и продолжительность эпизодов безболевой ишемии миокарда повышаются по мере увеличения обструкции коронарных артерий, хотя, по данным других авторов, корреляционная связь между максимальной амплитудой смещения сегмента ST, продолжительностью безболевой ишемии и степенью коронарного стеноза отсутствует.

Хотя собственно безболевая ишемия миокарда при коронарографии не выявляется, определение выраженности, локализации и особенностей атеросклеротического поражения коронарных артерий у больных безболевой ишемией миокарда необходимо для верификации диагноза и уточнения тактики ведения больного.

Сцинтиграфия с хлоридом 201Tl считается наиболее точным методом диагностики преходящих нарушений кровоснабжения миокарда. Распределение радиофармпрепарата через 4-5 минут и 4 часа после введения, особенно на высоте нагрузочной пробы, позволяет оценить наличие и локализацию дефекта перфузии и его обратимость. Чувствительность сцинтиграфии миокарда с 201Tl колеблется от 80 до 90%, специфичность достигает 100%.

Некоторые авторы полагают, что чувствительность сцинтиграфии выше, чем коронарографии, поскольку последняя не полностью выявляет перфузионно значимые поражения артерий мелкого калибра и коронарную недостаточность вазоспастического генеза. Есть и противоположное мнение: информативность сцинтиграфических методов диагностики безболевой ишемии миокарда низка из-за преходящего характера изменений, а высокая стоимость и лучевая нагрузка не позволяют рекомендовать их для широкого применения в гериатрической практике. За последние годы возможности метода существенно увеличились с появлением мониторов, позволяющих регистрировать сердечный выброс не только во время нагрузки, но и в процессе повседневной деятельности пациента. Критерием ишемии миокарда при этом может служить уменьшение фракции выброса более чем на 6% в течение не менее чем 1 минуты.

Эхокардиографическая диагностика преходящих ишемических нарушений сократимости миокарда (стресс-эхокардиография) проводится с нагрузочными пробами (велоэргометрией, электрокардиостимуляцией) или с медикаментозной пробой с дипиридамолом. Критерием ишемии считается преходящая диссинергия миокарда, а также снижение фракции выброса и скорости циркуляторного укорочения волокон миокарда. Достоинство эхокардиографической диагностики в том, что она позволяет выявить не только ее наличие и определить локализацию ишемизированного участка миокарда, но и систолические и диастолические нарушения функции миокарда и гемодинамические проявления безболевой ишемии миокарда.

Эхокардиография в режиме допплеровского исследования позволяет более точно определять интегральные характеристики систолической и диастолической функций миокарда. Это достигается путем измерения объемной и линейной скорости внутрисердечных потоков и их временных (фазовых) соотношений. Чувствительность этого метода диагностики безболевой ишемии миокарда равна 70%, специфичность - 80% с верификацией по коронаро- и вентрикулографии. По чувствительности (94%) и специфичности стресс-эхокардиография, выявляющая преходящие нарушения локальной сократимости, превосходит нагрузочные электрокардиографические пробы.

Стресс-эхокардиография сохраняет информативность и у пациентов с исходно измененной электрокардиограммы. Стресс-эхокардиография более безопасна, так как критерием ишемии служат нарушения локальной сократимости миокарда, возникающие раньше, чем изменения на электрокардиограмме или появление приступа стенокардии. Однако информативность эхокардиографии в гериатрической практике может быть ограничена в связи с исчезновением акустического окна у больных со старческой эмфиземой легких, у тучных больных, а также при гипервентиляции в ходе физической нагрузки.

Накопленный к настоящему времени опыт свидетельствует о существенно большей чувствительности нагрузочной эхокардиографии, равновесной вентрикулографии, сцинтиграфии и сцинтитомографии миокарда с 201Tl по сравнению с эхокардиографией. Данные этих методов наиболее диагностически значимы у перенесших инфаркт миокарда, имеющих постинфарктную аневризму, тяжелую сердечную недостаточность, сложные нарушения ритма и проводимости, а также артериальную гипертензию и выраженную гипертрофию миокарда левого желудочка, которые часто маскируют признаки ишемии миокарда на электрокардиограмме. B то же время менее чувствительные электрокардиографические методы выявления безболевой ишемии миокарда имеют свои преимущества из-за технической простоты и меньшей себестоимости. Это более доступный и в то же время достаточно надежный источник информации о времени, частоте и продолжительности и суточном ритме.



Новые статьи

» Стронгилоидоз
Стронгилоидоз
Стронгилоидоз - хронически протекающий геогельминтоз с преимущественным поражением ЖКТ и общими аллергическими проявлениями. Основной источник заражения стронгилоидозом - больной человек. Некоторые... перейти
» Трихинеллез
Трихинеллез
Трихинеллез у человека - это острый зооноз с природной очаговостью, протекающий с лихорадкой, мышечными болями, отеком лица, кожными высыпаниями, высокой эозинофилией, а при тяжелом т... перейти
» Энтеробиоз
Энтеробиоз
Энтеробиоз - кишечный гельминтоз, вызываемый мелкой нематодой Enterobius vermicularis, со стертым и невыраженным течением, наиболее распространенный признак которого - перианальный зуд, возникающий на... перейти
» Аскаридоз
Аскаридоз
Аскаридоз - кишечный гельминтоз, вызываемый нематодой Ascaris lumbricoides, протекающий с поражением ЖКТ, интоксикацией, аллергическими реакциями. Аскаридоз - один из самых распространенных гельмин... перейти
» Альвеококкоз
Альвеококкоз
Альвеококкоз (Alveococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепней Echinococcus multilocularis, с хроническим прогрессирующим течением, развитием в печени и других органах мн... перейти
» Эхинококкоз
Эхинококкоз
Эхинококкоз (Echinococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепня Echinococcus granulosus, характеризуемый хроническим течением и развитием преимущественно в печени, реже в л... перейти