MEDDAILY.INFO
медицинская энциклопедия
ГлавнаяКарта сайта Контакты
 

Распространенность и выраженность болевых ишемических симптомов при различных проявлениях патологии сердца

Если у людей молодого и среднего возраста обнаружение болевой ишемии сердца указывает на скрытые формы ишемической болезни сердца, то у пожилых пациентов, большинство которых имеют те или иные проявления коронарной патологии, артериальную гипертензию, сердечную недостаточность, нарушения ритма и проводимости, диагностика болевого ишемического синдрома, помимо выявления бессимптомных (безболевых) форм ишемической болезни сердца, позволяет полнее оценить имеющуюся патологию. Это дает возможность выработать оптимальную тактику ведения и лечения, уточнить прогноз течения болезни и оценить ее влияние на продолжительность жизни.

Стабильная стенокардия
Патогенетическое единство болевой и безболевой ишемии миокарда позволяет предположить, что их выраженность определяется в первую очередь атеросклеротическим поражением коронарных артерий.


Признаки преходящей ишемии миокарда при велоэргометрической пробе обнаруживаются у 88% больных стабильной стенокардией. Сопоставление времени возникновения болевого синдрома и депрессии сегмента ST в ходе нагрузочной пробы показало, что ишемическое смещение сегмента ST предшествовало возникновению приступа стенокардии (позднее появление болей) в 21,4% случаев и развивалось одновременно с болевым синдромом в 52,4% случаев. B 26,2% случаев появление болей опережало депрессию сегмента ST. Частые эпизоды болевой ишемии сердца при суточном мониторировании электрокардиограммы отмечены преимущественно у больных с запаздыванием возникновения боли относительно момента появления ишемического смещения сегмента ST во время теста с физической нагрузкой. Наоборот, у больных, имевших по данным суточного мониторирования электрокардиограммы незначительное число эпизодов болевой ишемии миеокарда, при проведении велоэргометрической пробы приступ стенокардии обычно возникал раньше депрессии сегмента ST или одновременно с ним.

Помимо этого, у нескольких больных при проведении велоэргометрии не возникло ни приступа стенокардии, ни смещения сегмента ST глубиной более 1 мм, хотя в анамнезе имелись сведения о перенесенном инфаркте миокарда, а при коронарографии было выявлены стенозирование просвета 1-2 коронарных артерий до 50-75%.


По нашим данным, выявляемость болевой ишемии миокарда у больных стабильной стенокардией в среднем составляет 53% при мониторировании ST, 52% при электрокардиографических нагрузочных пробах, 67% при эхокардиографии с нагрузкой и 70% при радионуклидной сцинтиграфии. У значительной части этих больных безболевые эпизоды составляют более половины общего числа эпизодов и суммарного времени ишемии миокарда. При повышении функционального класса стенокардии, по данным всех используемых методов, увеличивается частота болевой ишемии миокарда. У больных нестабильной стенокардией выраженность и частота выявления болевой ишемии миокарда при электрокардиографическом мониторировании выше по сравнению с больными стабильной стенокардией.

Постинфарктный кардиосклероз
Частота выявления болевой ишемии миокарда у больных, перенесших инфаркт миокарда, варьирует в широких пределах в зависимости от давности инфаркта и применяемого метода. По нашим данным, частота болевой ишемии миокарда у больных с постинфарктным кардиосклерозом без сопутствующей стенокардии в среднем составила 53% при холтеровском мониторировании, 54% - при использовании электрокардиографических нагрузочных тестов, 79% - при эхокардиографии с нагрузкой и при сцинтиграфии миокарда с 201Tl.

Частота выявления эпизодов болевой ишемии миокарда у больных ишемической болезнью сердца, как перенесших, так и не перенесших инфаркт миокарда, при сочетании с сахарным диабетом достоверно выше (27,8%), чем у больных без диабета (17,3%). У пациентов с мелкоочаговым постинфарктным кардиосклерозом эпизоды болевой ишемии миокарда встречаются значительно чаще и более продолжительны, чем у больных, перенесших крупноочаговый инфаркт миокарда. Частоту, продолжительность и выраженность эпизодов болевой ишемии миокарда можно использовать в качестве критерия эффективности лечения.

Больные, перенесшие аортокоронарное шунтирование
При суточном мониторировании электрокардиограммы эпизоды болевой ишемии миокарда выявлены у 16% пациентов, перенесших аортокоронарное шунтирование. Признаки ишемии миокарда обнаруживаются в 24% случаев через 3-12 месяцев и в 36% случаев через 4-50 месяцев после операции, причем 77% всех эпизодов ишемии были безболевыми.

Хроническая сердечная недостаточность
У больных с хронической сердечной недостаточностью эпизоды болевой ишемии миокарда более выражены и встречаются особенно часто. Это объясняется уменьшением перфузии миокарда при снижении насосной функции сердца. Дилатация полостей сердца, в свою очередь, усугубляет перфузионную недостаточность из-за ухудшения условий диффузии кислорода из микроциркуляторного русла в кардиомиоциты. Появление эпизодов болевой ишемии миокарда сопровождается региональными и глобальными контрактиль-ными нарушениями, повышением конечного диастолического давления в левом желудочке и давления заклинивания в легочной артерии.

Тахикардия, часто наблюдаемая у больных с сердечной недостаточностью, также способствует снижению перфузии миокарда в результате абсолютного и относительного укорочения диастолы, что уменьшает время перфузии.По нашим данным, эпизоды болевой ишемии миокарда наблюдаются у 65% больных хронической сердечной недостаточностью, развившейся в связи с перенесенным острым инфарктом миокарда. B основном это люди старше 60 лет, имеющие в анамнезе длительную артериальную гипертензию, а некоторые - и желудочковые нарушения ритма высоких градаций. Преходящая ишемия миокарда у большинства этих больных сопровождалась нарушениями центральной гемодинамики, сократительной способности сердца, кардиомегалией, выраженным дефицитом перфузии и нарушениями метаболизма миокарда по данным сцинтиграфии с 201Tl.

Анализ зависимости болевой ишемии миокарда от тяжести сердечной недостаточности (по классам NYHA) показал корреляцию с суммарной продолжительностью болевой ишемии миокарда при мониторировании электрокарлиограммы (r = 0,517, p < 0,05), снижением фракции выброса при эхокардиографических нагрузочных пробах (r = 0,419, p < 0,05) и размерами очага отсроченного накопления радиофармпрепарата при сцинтиграфии миокарда (r = 0,477, p < 0,05). При тяжелой сердечной недостаточности чувствительность электрокардиографических методов диагностики болевой ишемии миокарда оказалась существенно ниже, чем сцинтиграфии миокарда с 201Tl.

Кроме того, у больных с сердечной недостаточностью IV функционального класса снижена чувствительность нагрузочной эхокардиографической пробы. Это можно объяснить тем, что большинство больных имели хроническую аневризму сердца с соответствующими изменениями геометрии левого желудочка и значительными зонами нарушенной сократимости, что существенно затрудняет даже качественную оценку эхокардиограммы.

Нарушения ритма сердца
Примерно у 1/3 больных ишемической болезнью сердца эпизоды болевой ишемии миокарда сопровождаются аритмиями. Нарушения ритма считают проявлением электрической нестабильности миокарда при его ишемии. Bместе с тем нарушения ритма оказываются прогностически неблагоприятным фактором, поскольку ишемия миокарда способствует возникновению фатальных аритмий. Частота и выраженность болевой ишемии миокарда у больных с нарушениями ритма, вероятно, является следствием усугубления перфузионных нарушений при аритмиях из-за изменения временных соотношений систолы и диастолы, а также в результате снижения сердечного выброса. Однако можно предположить, что аритмии у больных с болевой ишемией миокарда представляют собой проявление электрической нестабильности ишемизированного миокарда, которая более выражена при большей степени ишемии.

У больных с нарушениями ритма определена статистически достоверная положительная связь между болевой ишемией миокарда и аритмиями (болевая ишемия миокарда выявлена у 68% больных с нарушениями ритма). При этом мониторировании нарушения ритма появлялись на фоне смещения сегмента ST или непосредственно предшествовали ему. У пациентов с пароксизмальными нарушениями ритма отмечена линейная зависимость между продолжительностью пароксизмов и суммарной продолжительностью болевой ишемии миокарда (r = 0,466, р < 0,05). B основном нарушения ритма наблюдались у больных постинфарктным кардиосклерозом и лишь у отдельных пациентов без постинфарктного кардиосклероза. Нагрузочная эхокардиография подтвердила наличие болевой ишемии миокарда у 72% больных с нарушениями ритма. Сцинтиграфия миокарда с хлоридом 201Tl выявила болевую ишемию миокарда у 74% больных с аритмиями. Приведенные данные доказывают прямую связь между эпизодами болевой ишемии миокарда и аритмиями, в том числе и потенциально опасными для жизни, что во многом определяет неблагоприятный прогноз этих больных.

Артериальная гипертензия и гипертрофия миокарда левого желудочка
У больных с артериальной гипертензией и гипертрофией миокарда левого желудочка болевая ишемия миокарда чаще всего выявлялась при нагрузочной эхокардиографии, а нагрузочная сцинтиграфия миокарда с 201Tl оказалась менее чувствительной. Это можно объяснить тем, что у больных с большой массой миокарда левого желудочка неравномерность распределения радиофармпрепарата в миокарде может не выявляться при сцинтиграфии. Значительная концентрация радиофармпрепарата в большой массе интактного миокарда может маскировать преходящие перфузионные нарушения в соседних отделах.

Этот недостаток планарной сцинтиграфии устраняется при сцинтитомографии. Болевая ишемия миокарда выявляется у пациентов с артериальной гипертензией от 76,4 до 84,6% и гипертрофией миокарда левого желудочка. У половины больных с преходящей ишемией миокарда выявляется артериальная гипертензия, нередко лабильная. Ее частота была примерно одинакова как при болевых, так и при безболевых эпизодах ишемии миокарда. Наиболее часто артериальная гипертензия определяется у больных с депрессией сегмента ST, реже - с подъемом ST. При безболевой депрессии сегмента ST часто наблюдалась стабильная артериальная гипертензия. У больных с болевой ишемией миокарда, проявляющейся подъемом сегмента ST, при измененной конечной части желудочкового комплекса электрокардиографии была стабильная артериальная гипертензия с высоким артериальным давлением. У больных постинфарктным кардиосклерозом и стенокардией увеличение частоты болевой ишемии миокарда в зависимости от артериальной гипертензии и гипертрофии левого желудочка оказалось наиболее выраженным.

Частота и выраженность болевой ишемии миокарда у больных со стабильной артериальной гипертензией существенно не отличались от показателей у больных с гипертрофией миокарда левого желудочка. У больных с лабильной гипертензией эти показатели ниже. При раздельном анализе влияния формы артериальной гипертензии и гипертрофии миокарда левого желудочка оказалось, что большие значения частоты и выраженности болевой ишемии миокарда связаны с гипертрофией сердечной мышцы.

Факторы риска болевой ишемии миокарда
Bыявляемость болевой ишемии миокарда при холтеровском мониторировании электрокардиограммы повышается по мере увеличения факторов риска болевой ишемии миокарда. Так, болевую ишемию миокарда можно выявить у 15,8% лиц без факторов риска, у 66,3% - с одним фактором риска, у 83,3% - с двумя и у 88% пациентов с тремя факторами риска и более.

Среди этих факторов, по нашим наблюдениям, наиболее часто (91%) встречается гиподинамия, реже - артериальная гипертензия, курение (63%), еще реже - гиперлипидемия (49%). Избыточная масса тела и сахарный диабет отмечены соответственно в 39 и 16% случаев. Наибольшее значение для возникновения болевой ишемии миокарда имеют артериальная гипертензия, курение и гиперлипидемия. Частота болевой ишемии миокарда и безболевых форм инфаркта миокарда у больных с артериальной гипертензией в 3 раза выше, чем у пациентов с нормальным артериальным давлением, что объясняется повышенным содержанием бетаэндорфинов в плазме.

У пациентов с болевой ишемией миокарда выявлен более высокий уровень общего холестерина, холестерона, липопротеидов низкой плотности. По мере увеличения содержания общего холестерина нарастала частота безболевых подъемов сегмента ST, в меньшей степени увеличивалась частота безболевых депрессий сегмента ST, и, кроме того, увеличивалась длительность ишемических эпизодов. Чем выше уровень общего холестерина, холестерола, липопротеиндов низкой плотности, апо-B, индекса ате-рогенности, чем ниже содержание холестеролов липопротеидов относительной плотности, тем выраженнее болевая ишемия миокарда у больных стабильной стенокардией.

Особое значение придают сахарному диабету, при котором замедлены нормализация и обратное развитие измененной электрокардиограммы, что связано с диабетической нейропатией. Сахарный диабет выявляется у 25% больных с болевой ишемией миокарда и только у 3,9% пациентов с типичным течением болевой ишемии миокарда. При инсулинзависимом диабете и диабетической ретинопатии эпизоды болевой ишемии миокарда регистрируются в 2,5 раза чаще, чем без этой патологии. Bыявляемые при холтеровском мониторировании транзиторные ишемические атаки у лиц с факторами риска дают возможность выделять неблагоприятные в прогностическом отношении группы пациентов со скрытой болевой ишемией миокарда.



Новые статьи

» Стронгилоидоз
Стронгилоидоз
Стронгилоидоз - хронически протекающий геогельминтоз с преимущественным поражением ЖКТ и общими аллергическими проявлениями. Основной источник заражения стронгилоидозом - больной человек. Некоторые... перейти
» Трихинеллез
Трихинеллез
Трихинеллез у человека - это острый зооноз с природной очаговостью, протекающий с лихорадкой, мышечными болями, отеком лица, кожными высыпаниями, высокой эозинофилией, а при тяжелом т... перейти
» Энтеробиоз
Энтеробиоз
Энтеробиоз - кишечный гельминтоз, вызываемый мелкой нематодой Enterobius vermicularis, со стертым и невыраженным течением, наиболее распространенный признак которого - перианальный зуд, возникающий на... перейти
» Аскаридоз
Аскаридоз
Аскаридоз - кишечный гельминтоз, вызываемый нематодой Ascaris lumbricoides, протекающий с поражением ЖКТ, интоксикацией, аллергическими реакциями. Аскаридоз - один из самых распространенных гельмин... перейти
» Альвеококкоз
Альвеококкоз
Альвеококкоз (Alveococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепней Echinococcus multilocularis, с хроническим прогрессирующим течением, развитием в печени и других органах мн... перейти
» Эхинококкоз
Эхинококкоз
Эхинококкоз (Echinococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепня Echinococcus granulosus, характеризуемый хроническим течением и развитием преимущественно в печени, реже в л... перейти