MEDDAILY.INFO
медицинская энциклопедия
ГлавнаяКарта сайта Контакты
 

Прогностическая значимость безболевой ишемии миокарда

фото Прогностическая значимость безболевой ишемии миокарда
Наряду с многососудистым поражением коронарных артерий, поражением ствола левой коронарной артерии, снижением фракции выброса, артериальной гипертензией и гипертрофией миокарда левого желудочка болевой ишемии сердца является прогностически неблагоприятным фактором у больных со всеми формами болевой ишемии сердца.

У 34% больных болевой ишемией сердца с эпизодами болевой ишемии сердца в дальнейшем развивается стенокардия, инфаркт миокарда или наступает внезапная смерть. Риск развития этих осложнений колеблется от 5,4 до 14% при сроках наблюдения от 2,5 до 8 лет. Летальность составляет от 2,7 до 9% в год. Болевая ишемия сердца наблюдалась у 25% внезапно умерших больных с той или иной клинической формой атеросклероза. Считают, что болевая ишемия сердца повышает риск внезапной коронарной смерти в 5-6 раз, сердечных аритмий - в 2 раза, инфаркта миокарда и хронической сердечной недостаточности - в 1,4 раза. Хотя в некоторых исследованиях не обнаружено влияния болевой ишемии сердца на частоту внезапной смерти, острого инфаркта миокарда и нестабильной стенокардии.

Тем не менее пациентов с эпизодами болевой ишемии сердца разделяют на 4 прогностические группы:
• «бессимптомные больные», не имеющие клинических проявлений ишемической болезни сердца;
• больные стабильной и нестабильной стенокардией:
• пациенты, перенесшие инфаркт миокарда;
• «бессимптомные больные», реанимированные после внезапной смерти.

Предполагается, что у 2-й и 4-й групп преходящая болевая ишемия сердца сочетается с более тяжелым течением заболевания, и эти пациенты особо нуждаются в наблюдении и интенсивной медикаментозной терапии.

Так называемые коронарные события (внезапная смерть, инфаркт миокарда, прогрессирование стенокардии и др.) часто происходят при болевой ишемии сердца у больных стенокардией напряжения, нестабильной стенокардией, у перенесших инфаркт миокарда и операцию реваскуляризации миокарда.

Повышен риск «коронарных событий» у больных ишемической болезнью сердца с эпизодами болевой ишемии сердца и сердечной недостаточностью.


При сочетании этих двух факторов частота «коронарных событий» существенно возрастает. Bзаимодействие двух факторов, отягощающее прогноз, выявлено у больных с болевой ишемией сердца и гипертрофией миокарда левого желудочка. Прогностически неблагоприятно сочетание артериальной гипертензии (одна из основных причин гипертрофии миокарда левого желудочка) и контрактильных нарушений сердца, проявляющееся снижением фракции выброса.

Связь между болевой ишемией сердца и внезапной смертью зависит от тяжести и продолжительности ишемии миокарда. Трансмуральная и длительная ишемия существенно увеличивает риск внезапной смерти. Наиболее неблагоприятен прогноз у больных с суммарной продолжительностью болевой ишемии сердца более 60 мин/сут, при которой вероятность поражения всех 3 коронарных артерий или ствола левой коронарной артерии повышена в 3-7 раз.

B случае трансмуральной, но недлительной ишемии миокарда часто наблюдается желудочковая экстрасистолия, которая редко угрожает жизни. Обнаружена корреляционная зависимость между амплитудой и продолжительностью подъемов сегмента STи возникновением сложных нарушений сердечного ритма. B случае субэндокардиальной ишемии связь между болевой ишемией сердца и внезапной смертью четко не доказана.

Предполагают, что отсутствие боли при ишемии не дает возможности вовремя ограничить активность и принять нитроглицерин, создавая тем самым потенциальную опасность усугубления ишемии, развития некроза миокарда, появления желудочковых аритмий.


Существует мнение, что документированная ишемия миокарда имеет одинаковый прогноз независимо т того, является она болевой или безболевой. Имеются наблюдения, что прогноз больных болевой ишемией сердца и стенокардией достоверно не различается по данным пятилетнего наблюдения за пациентами с болевой ишемией сердца. Проследив в течение 6-26 месяцев судьбу пациентов с болевой ишемией сердца и различными формами болевой ишемии сердца, мы обнаружили «коронарные события» (инфаркт миокарда, в том числе повторный, появление или прогрессирование стенокардии) у 63%. Среди больных болевой ишемией сердца со стенокардией напряжения частота «коронарных событий» составила 88,3%, среди больных стенокардией напряжения и инфарктом миокарда в анамнезе - 81,8% и среди пациентов с инфарктом миокарда в анамнезе, но без стенокардии - 41,6%.

У больных болевой ишемией сердца прогноз более неблагоприятен по сравнению с пациентами с аналогичной формой болевой ишемии сердца, но без эпизодов болевой ишемии сердца. Кроме того, выявлена большая частота «коронарных событий» у больных болевой ишемии сердца со стенокардией по сравнению с аналогичными больными без стенокардии в постинфарктном периоде.


Достоверно большая частота «коронарных событий» выявлена также у больных с гипертрофией миокарда левого желудочка (88,2%).

Таким образом, болевая ишемия миокард служит фактором риска «коронарных событий» у больных ишемической болезнью сердца, а развитие сердечной недостаточности и гипертрофии миокарда еще более ухудшает прогноз. Н.Б. Пшеничников, Т.Б. Шипилова и П. Лаане выделяют следующие параметры, определяющие тяжесть функционального состояния и ближайший прогноз у больных стабильной стенокардией.

По данным холтеровского мониторирования электрокардиограммы, на тяжелое функциональное состояние и неблагоприятный прогноз указывают:
• продолжительность суточной ишемии миокарда 30 минут и более;
• отклонение сегмента ST 3,0 мм и более;
• индекс ишемии (отношение отклонения сегмента ST в милливольтах к сумме частоты сердечных сокращений и прироста частоты сердечных сокращений на высоте эпизода ишемии) 3,0 и более.

Болевая ишемия миокарда в сочетании с суточной ишемией миокарда, равной 30 минутам или более, индексом ишемии 2,0 и более, указывает на тяжелое функциональное состояние и неблагоприятный ближайший прогноз. Болевая ишемия миокарда в сочетании с прогностически неблагоприятными показателями означает высокую вероятность осложнения (88%) и развития «коронарных событий» (50%) в ближайшие 12-18 месяцев. Bыживаемость больных с указанными признаками неблагоприятного прогноза составила 65,8%.

Признаки неблагоприятного прогноза могут служить дополнительным аргументом в пользу проведения коронароангиографии и определения возможности хирургического лечения. На функциональное состояние средней тяжести и благоприятный прогноз у больных стабильной стенокардией с эпизодами болевой ишемии миокарда указывают:
• суточная ишемия миокарда менее 30 минут;
• отклонение сегмента ST менее 2,0 мм;
• индекс ишемии менее 2,0;
• отсутствие желудочковых нарушений ритма высоких градаций на фоне эпизодов ишемии;
• кратковременные болевые эпизоды ишемии миокарда при отсутствии «немых» эпизодов.

Bыживаемость больных с благоприятным прогнозом составила 99,1%. Отсутствие эпизодов болевой ишемии миокарда при повторном мониторировании электрокардиограммы может означать благоприятный ближайший прогноз, стабильное течение заболевания или клиническую ремиссию в течение 1,0-1,5 лет.



Новые статьи

» Стронгилоидоз
Стронгилоидоз
Стронгилоидоз - хронически протекающий геогельминтоз с преимущественным поражением ЖКТ и общими аллергическими проявлениями. Основной источник заражения стронгилоидозом - больной человек. Некоторые... перейти
» Трихинеллез
Трихинеллез
Трихинеллез у человека - это острый зооноз с природной очаговостью, протекающий с лихорадкой, мышечными болями, отеком лица, кожными высыпаниями, высокой эозинофилией, а при тяжелом т... перейти
» Энтеробиоз
Энтеробиоз
Энтеробиоз - кишечный гельминтоз, вызываемый мелкой нематодой Enterobius vermicularis, со стертым и невыраженным течением, наиболее распространенный признак которого - перианальный зуд, возникающий на... перейти
» Аскаридоз
Аскаридоз
Аскаридоз - кишечный гельминтоз, вызываемый нематодой Ascaris lumbricoides, протекающий с поражением ЖКТ, интоксикацией, аллергическими реакциями. Аскаридоз - один из самых распространенных гельмин... перейти
» Альвеококкоз
Альвеококкоз
Альвеококкоз (Alveococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепней Echinococcus multilocularis, с хроническим прогрессирующим течением, развитием в печени и других органах мн... перейти
» Эхинококкоз
Эхинококкоз
Эхинококкоз (Echinococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепня Echinococcus granulosus, характеризуемый хроническим течением и развитием преимущественно в печени, реже в л... перейти