MEDDAILY.INFO
медицинская энциклопедия
ГлавнаяКарта сайта Контакты
 

Диагностические критерии инфаркта у пожилых

Заподозрить инфаркт миокарда у пожилого человека позволяет появление выраженного продолжительного или рецидивирующего болевого синдрома, немотивированной одышки или удушья, особенно в покое, мозговой симптоматики, нередко со спутанностью сознания, нарушений ритма сердечной деятельности, которые не наблюдались ранее, или острые абдоминальные проявления и т. д. Bероятность инфаркта миокарда увеличивается, если данная клиническая симптоматика сопровождается тахикардией или брадикардией, резким снижением или подъемом артериального давления, выраженными вегетативно-эмоциональными расстройствами, появлением холодного пота, чувства «дурноты», тревоги или страха.

Физикальные исследования в первые часы после возникновения клинических проявлений малоинформативны. Даже шум трения перикарда при передней локализации инфаркта миокарда чаще выслушивается на вторые сутки в течение нескольких часов на ограниченном участке передних отделов грудной клетки.


Лишь при распространенном трансмуральном инфаркте миокарда этот шум выслушивается в течение нескольких дней и сопровождается постоянными болями, нередко требующими применения анальгетиков.

Температурная реакция появляется к концу первых или на вторые сутки заболевания. При этом определяется лейкоцитоз со сдвигом формулы в сторону палочкоядерных нейтрофилов. При неосложненном течении заболевания к третьему дню температура тела и лейкоцитоз нормализуются, но скорость оседания эритроцитов начинает повышаться в течение нескольких дней и снижается лишь через 2-3 недели. Однако у пожилых людей инфаркт миокарда нередко не сопровождается температурной реакцией и лейкоцитозом.

Наиболее достоверным диагностическим методом при крупноочаговом первичном инфаркте миокарда остается электрокардиография.


У большинства больных первичным крупноочаговым инфарктом миокарда при динамическом исследовании электрокардиограммы бывает столь характерной, что устраняет сомнения в диагнозе и локализации развивающегося некроза миокарда.

B первые часы ангинозного статуса на электрокардиограмме регистрируется повышение сегмента ST при высоком положительном, иногда заостренном у вершины зубце Т. B последующем на электрокардиограмме фиксируются признаки повреждения миокарда в виде куполообразно приподнятых сегментов ST. Одновременно деформируется комплекс QRS с появлением патологического зубца Q и снижением зубца R. Bвиду того, что патологический зубец Q у 20-35% больных трансмуральным инфарктом миокарда не определяется, но может регистрироваться при нетрансмуральном инфаркте миокарда, выделяют инфаркты миокарда с зубцом Q и без зубца Q. Инфаркт миокарда с патологическим зубцом Q, как правило, обусловлен окклюзией коронарной артерии. При этой форме заболевания важное значение имеет своевременно начатая тромболитическая терапия. При инфаркте миокарда без патологического зубца Q тромболитическая терапия неэффективна. Инфаркт миокарда с изолированным изменением зубца Т (так называемый мелкоочаговый) чаще имеет благоприятное течение.

Инфаркт миокарда с изолированным подъемом сегмента ST (так называемый интрамуральный) протекает относительно благоприятно, но с достаточно высокой вероятностью рецидива. Инфаркт миокарда с депрессией сегмента ST (субэндокардиальный) обычно развивается у больных пожилого возраста с гипертонической болезнью с распространенным атеросклерозом коронарных артерий, постинфарктным кардиосклерозом. Часто отмечается циркулярное поражение миокарда с наклонностью к рецидивам. Нередко у больных субэндокардиальным инфарктом миокарда наблюдается ранняя постинфарктная стенокардия. B процесс часто вовлекаются папиллярные мышцы, что приводит к появлению симптомов сердечной недостаточности. Bысок риск повторного инфаркта миокарда и внезапной смертиу больных, перенесших субэндокардиальный инфаркт миокарда.

На электрокардиограмме у пожилых людей с инфарктом миокарда часто отсутствует стадийность (подъем ST, формирование патологического зубца Q и отрицательного Т), электрокардиографические изменения нередко запаздывают по отношению к началу клинических проявлений, в том числе типичного ангинозного статуса, иногда бывает медленная и недостаточно выраженная динамика электрокардиограммы. Если учесть, что у пожилых людей начальными проявлениями инфаркта миокарда могут быть сложные нарушения ритма, то диагностическая ценность электрокардиограммы не всегда удовлетворительна.

Эхокардиография имеет важное значение в диагностике инфаркта миокарда. Уже в первые часы от начала клинических проявлений заболевания с помощью эхокардиографического исследования удается определить локализацию и величину поражения миокарда, а также рассчитать показатели внутрисердечной гемодинамики

Дополнительным методом определения состояния миокарда при инфаркте миокарда является сцинтиграфия. Bнутривенное введение современных радиофармпрепаратов с последующей регистрацией их накопления в некротизированных участках миокарда позволяет определить не только локализацию, но и величину поражения миокарда даже тогда, когда электрокардиограмма и эхокардиограмма не содержат четких признаков инфаркта миокарда.

B настоящее время широкое распространение в диагностике инфаркта миокарда получили биохимическое методы. Наиболее информативно при инфаркте миокарда определение в периферической крови, MB фракции креатинкиназы, миоглобина и тропонинов.

Миоглобин является наиболее ранним маркером инфаркта миокарда, его содержание в периферической крови повышается спустя 2,5- 4,3 часа (в среднем 3,3 часа) от начала инфаркта миокарда. К исходному уровню содержание миоглобина возвращается спустя 15-39 часов. Повышение уровня ТнТ наблюдается спустя 3,5-8,1 часа (в среднем 5 часов) от начала инфаркта миокарда, а Тн1 - спустя 4-6,5 часа (в среднем 4,5 часа). Среднее время максимального повышения ТнТ составляет 18 часов, а ТЙ - 19 часов. Следует отметить, что при крупноочаговом инфаркте миокарда повышенные концентрации Тн1 сохраняются на протяжении 5-7 дней, а ТнТ - на протяжении примерно 14 дней. Повышенные уровни тропонинов бывают при некоторых других заболеваниях: дилатационной кардиомиопатии, заболеваниях мышц, центральной нервной системы, при хронической почечной недостаточности и др. Повышение уровня ТнТ возможно у больных с тяжелой хронической сердечной недостаточностью.

Однако способность тропонинов отражать даже микроскопические очаги некроза в сердечной мышце позволяет считать даже незначительное повышение их содержания маркером инфаркта миокарда.

Активность MB креатинкиназы повышается спустя 3,5-5,3 часа (в среднем 4 часа) от начала инфаркта миокарда, достигает максимума к концу первых суток и возвращается к нормальному уровню спустя 3-4 дня. У большинства больных среднего возраста кривая, отражающая изменения активности MB креатинкиназы во времени, обычно монофазная, а у больных пожилого возраста она часто оказывается полицикличной и растянутой, что указывает на повторное инфарцирование миокарда.

Активность MB креатинкиназы позволяет не только диагностировать инфаркт миокарда, но и определить массу некроза сердечной мышцы. Как правило, масса некроза у больных пожилого и старческого возраста, определенная по суммарной активности MB креатинкиназы, меньше, чем у больных среднего возраста. Эти данные совпадают с результатами патологоанатомических исследований. Bозможно, одна из причин заключается в развитии коллатерального кровообращения в миокарде. Множественные и мелкие очаги некроза у этих больных располагаются чаще в субэндокардиальных областях и не обязательно в бассейне стенозированной или обтурирован-ной коронарной артерии.

Активность изоферментов лактатдегидрогеназы повышается медленнее и достигает максимального значения через 48-140 часов от начала клинических проявлений заболевания. Постепенно снижаясь, активность изоферментов лактатдегидрогеназы становится нормальной спустя 10-14 дней. Диагностическая значимость активности изоферментов лактатдегидрогеназы возрастает, если больной с безболевой формой инфаркта миокарда госпитализируется позже вторых суток от начала болезни.

Критерии догоспитальной диагностики инфаркта миокарда. Диагноз инфаркта миокарда должен быть установлен при первом же осмотре больного. Однако критерии догоспитальной диагностики инфаркта миокарда у пожилых основываются на гораздо менее специфичных по сравнению с лицами среднего возраста клинических и электрокардиографических данных, которые позволяют лишь заподозрить возможность его развития. Категория возможного инфаркта миокарда неоднородна и включает группы с разной вероятностью инфаркта миокарда (диагноз наиболее очевиден, диагноз сомнителен).

Можно выделить следующие критерии диагностики инфаркта миокарда на догоспитальном этапе в порядке снижения вероятности заболевания:
1. Весьма вероятный инфаркт миокарда
1.1. Типичная клиника + «определенные» изменения на электрокардиограмме.
1.2. Атипичная клиника + «определенные» изменения на электрокардиограмме.

2. Вероятный инфаркт миокарда
Типичная клиника + «двусмысленные» изменения на электрокардиограмме.

3. Менее вероятный инфаркт миокарда
3.1. Типичная клиника + отсутствие «определенных» или «двусмысленных» изменений на электрокардиограмме.
3.2. Атипичная клиника + «двусмысленные» изменения на электрокардиограмме.

4. Маловероятный инфаркт миокарда Атипичная клиника + отсутствие «определенных» или «двусмысленных» изменений на электрокардиограмме.

Под типичной клиникой инфаркта миокарда понимается выраженный и длительный (более 20 минут) приступ загрудинных болей, не ослабевающих после приема нитроглицерина; атипичная клиника инфаркта миокарда - появление болей любой другой локализации, интенсивности и длительности, один приступ или серия приступов сердечной астмы, отек легких, приступ аритмии, тахиили брадикардии, коллапс и т. д.

Под «определенными» электрокардиографическими изменениями понимают появление патологического зубца Q в двух отведениях или более или подъем сегмента ST с последующей инверсией зубца Т; «двусмысленные» изменения - появление патологического зубца Q, смещение сегмента ST более 1 мм, инверсия зубца Т более 3 мм, а также впервые зарегистрированные пароксизмальные нарушения ритма и проводимости.

Практическое использование критериев догоспитальной диагностики заключается в обоснованном подозрении на инфаркт миокарда при наличии критериев «весьма вероятного» и «вероятного» инфаркта миокарда. Критерии догоспитальной диагностики инфаркта миокарда обеспечивают начальную стадию дифференциальной диагностики, включение в круг последующей более тонкой дифференциации максимального числа возможных при инфаркте миокарда клинико-электрокардио-графических сочетаний. Эти диагностические критерии не отражают всего многообразия клинических проявлений заболевания, не включают и не учитывают ферментную диагностику инфаркта миокарда, малодоступную на догоспитальном этапе. Следствием этого становятся их относительность и расширительность, увеличивающие риск гипердиагностики инфаркта миокарда. Однако простота и нацеленность критериев на выявление инфаркта миокарда делают их применение оправданным на догоспитальном этапе.

Bероятностный подход позволяет не только улучшить результаты догоспитальной диагностики инфаркта миокарда, но и объективизировать причины диагностических ошибок. Так, гиподиагностика инфаркта миокарда, допущенная при наличии критериев весьма вероятного и вероятного инфаркта миокарда, имеет субъективную причину, а в случае наличия критериев менее вероятного и маловероятного инфаркта миокарда имеются объективные предпосылки гиподиагностической ошибки. Причины гипердиагностики инфаркта миокарда в аналогичных ситуациях противоположные.

Таким образом, основными методами догоспитальной диагностики инфаркта миокарда у лиц пожилого и старческого возраста являются клинический и электрокардиографический с приоритетом клинического, дополнительным методом может быть лабораторная диагностика. Типичные или атипичные острые клинические проявления требуют обязательного электрокардиографического контроля. Электрокардиография необходима также при ухудшении состояния у пожилых людей, страдающих ишемической болезнью сердца и особенно имеющих инфаркт миокарда в анамнезе, а также при развитии у них острых интеркуррентных заболеваний. B сомнительных случаях диагностика должен склоняться в пользу инфаркта миокарда.

Принципы оценки полученных данных.
1. Появление «определенных» изменений на электрокардиограмме свидетельствует о высокой вероятности развития инфаркта миокарда вне зависимости от клиники заболевания и становится обоснованным подозрением на инфаркт миокарда.

2. Поводами для подозрения на инфаркт миокарда являются также:
• типичная клиника инфаркта миокарда в сочетании с двусмысленными изменениями на электрокардиограмме;
• типичная клиника инфаркта миокарда при отсутствии выраженных изменений на электрокардиограмме;
• острая атипичная (для инфаркта миокарда) клиника в сочетании с «двусмысленными» изменениями на электрокардиограмме.

3. При развитии острой атипичной (для инфаркта миокарда) клиники без выраженных электрокардиографических изменений обоснованное подозрение на инфаркт миокарда возможно лишь после тщательной дифференциальной диагностики. Наибольшие диагностические трудности связаны с необходимостью дифференцировать инфаркт миокарда с нестабильной стенокардией, расслаивающей аневризмой аорты, тромбоэмболией легочной артерии, перикардитом, остеохондрозом позвоночника с корешковым синдромом, плевропневмонией и спонтанным пневмотораксом. Особенно сложна диагностика атипичной абдоминальной формы инфаркта миокарда, проявления которой могут имитировать клиническую картину холецистита, желчнокаменной болезни, почечной колики, прободной язвы желудка, панкреатита, желудочно-кишечного варианта кетоацидотической комы, мезентериального тромбоза и т. д.

Нестабильная стенокардия часто сопровождается интенсивными ангинозными болями, изменениями на электрокардиограмме в виде подъема или депрессии сегмента ST, но без формирования зубца Q. Активность ферментов при нестабильной стенокардии меняется незначительно.

При расслаивающей аневризме аорты, особенно при поражении ее грудного отдела, дифференциальная диагностика трудна. Нестерпимая боль в грудной клетке иррадиирует вдоль позвоночника, в конечности, в брюшную полость. Bыраженное повышение артериального давления сменяется его резким падением, возможна асимметрия пульса, расширяется сосудистый пучок. При этом не наблюдается характерных для инфаркта миокарда изменений электрокардиограммы и динамики активности ферментов. Болевой синдром при тромбоэмболии легочной артерии напоминает клиническую картину инфаркта миокарда, но ведущим симптомом при тромбоэмболии легочной артерии является одышка.

«Кинжальная» боль при спонтанном пневмотораксе возникает внезапно и сопровождается одышкой. Дыхание на стороне пневмоторакса резко ослаблено, перкуторный звук тимпанический. Боль при перикардите обычно более острая, чем при инфаркте миокарда, может усиливаться при вдохе и перемене положения тела. Bозможны подъемы сегмента ST на электрокардиограмме, но они более распространенные, чем при инфаркте миокарда. Активность ферментов обычно не изменяется.

Трудность дифференциальной диагностики при острых заболеваниях брюшной полости связана с тем, что, например, при остром холецистите, остром панкреатите на электрокардиограмме возможно появление изменений, свойственных нижнему инфаркту миокарда. Кроме того, прием нитроглицерина может привести к ослаблению болевого синдрома при острой патологии брюшной полости, в том числе при нарушении мезентериального кровообращения. Дифференциальная диагностика основывается на тщательном изучении анамнеза и результатов инструментального обследования больного, определении активности ферментов и электрокардиограммы в динамике.



Новые статьи

» Стронгилоидоз
Стронгилоидоз
Стронгилоидоз - хронически протекающий геогельминтоз с преимущественным поражением ЖКТ и общими аллергическими проявлениями. Основной источник заражения стронгилоидозом - больной человек. Некоторые... перейти
» Трихинеллез
Трихинеллез
Трихинеллез у человека - это острый зооноз с природной очаговостью, протекающий с лихорадкой, мышечными болями, отеком лица, кожными высыпаниями, высокой эозинофилией, а при тяжелом т... перейти
» Энтеробиоз
Энтеробиоз
Энтеробиоз - кишечный гельминтоз, вызываемый мелкой нематодой Enterobius vermicularis, со стертым и невыраженным течением, наиболее распространенный признак которого - перианальный зуд, возникающий на... перейти
» Аскаридоз
Аскаридоз
Аскаридоз - кишечный гельминтоз, вызываемый нематодой Ascaris lumbricoides, протекающий с поражением ЖКТ, интоксикацией, аллергическими реакциями. Аскаридоз - один из самых распространенных гельмин... перейти
» Альвеококкоз
Альвеококкоз
Альвеококкоз (Alveococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепней Echinococcus multilocularis, с хроническим прогрессирующим течением, развитием в печени и других органах мн... перейти
» Эхинококкоз
Эхинококкоз
Эхинококкоз (Echinococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепня Echinococcus granulosus, характеризуемый хроническим течением и развитием преимущественно в печени, реже в л... перейти