MEDDAILY.INFO
медицинская энциклопедия
ГлавнаяКарта сайта Контакты
 

Кардиогенный шок

фото Кардиогенный шок
Одним из самых тяжелых осложнений инфаркта миокарда остается кардиогенный шок. Bыделяют легкий шок (гипотензия), рефлекторный, истинный, ареактивный, которые являются различными стадиями единого патологического процесса. Bажное клиническое значение имеет выделение гиповолемического варианта истинного кардиогенного шока, при котором уменьшается масса циркулирующей крови в результате ее депонирования в мелких сосудах и перехода части плазмы в интерстициальное пространство.

У пожилых больных с ранее перенесенным инфарктом миокарда и обширными рубцовыми изменениями кардиогенный шок может развиться и при малых размерах нового инфаркта. Часто в анамнезе у этих больных имеется артериальная гипертензия. Кардиогенный шок чаще возникает у больных осложненным инфарктом миокарда (разрыв межжелудочковой перегородки, створок митрального клапана, аневризма левого желудочка).

Согласно рекомендациям Европейского кардиологического общества, выделяют следующие диагностические критерии кардиогенного шока:
• положительные: снижение систолического артериального давления ниже 90 мм рт. ст. или на 30 мм рт. ст. ниже обычного; нарушение гемодинамики в виде периферической вазоконстрикции - холодная, мраморная кожа конечностей, олигурия менее 20 мл/ч; спутанность сознания, вялость;
• отрицательные: исключение аритмии в качестве причины гипотензии, исключение вазовагальных реакций, исключение нарушений водно-электролитного баланса, исключение побочных эффектов лекарственных препаратов.

При снижении артериального давления ниже 90 мм рт.


ст. или на 30 мм рт. ст. ниже обычного лечение начинают с введения допамина или добутамина.

Допамин вводят в/в капельно в дозе 5 мл 4% раствора на 200 мл 0,9% раствора хлорида натрия с начальной скоростью 3 мкг/(мин/кг) (4-5 капель 0,05% раствора в минуту), которую при отсутствии реакции артериального давления увеличивают до 12 мкг/(мин/кг). Действие препарата достаточно хорошо управляемо из-за его способности мягко повышать периферическое сопротивление. Увеличение коронарного кровотока под влиянием допамина в определенной мере компенсирует увеличение потребности миокарда в кислороде из-за повышения его сократимости вследствие стимуляции допамином в-адрено-рецепторного аппарата сердца. Кроме того, допамин даже в небольших дозах увеличивает почечный кровоток и почечную фильтрацию,устраняя тем самым олигоили анурию как одно из проявлений кардиогенного шока. Недостатком допамина является выраженность вазопрессорного эффекта при необходимости использования высоких доз - 10 мкг/(кг/мин) и выше, что ведет к повышению давления заклинивания в легочной артерии и увеличению застоя в легких.

Добутамид меньше, чем допамин, учащает сердечный ритм, действует через адренорецепторы миокарда без освобождения норадреналина из периферических депо.


20 мл 1,25% раствора добутамида разводят в 250 мл 0,9% раствора хлорида натрия и вводят в/в с первоначальной скоростью 3 мкг/(мин/кг).

Инфузию допамина или добутамида чаще всего приходится проводить в течение суток, а в наиболее тяжелых случаях - и в течение нескольких дней, меняя скорость введения, чтобы поддержать артериальное давление не ниже 90 мм рт. ст.

При стабилизации артериального давления на уровне 100- 110 мм рт. ст. и купировании признаков шока инфузию прессорных аминов прекращают. При отсутствии этих препаратов или если артериальное давление не повышается, вводят норадреналин в количестве 1 мл 0,2% раствора на 200 мл 0,9% раствора хлорида натрия. Скорость введения - 2 мл/мин, что составляет 3,2 мкг/мин (10-15 капель в минуту). Bведение норадреналина тщательно контролируют по артериальному давлению, ритмам сердца и электрокардиограмма во избежание резких перепадов давления, появления желудочковых экстрасистол и тахикардии. По достижении систолического артериального давления 100-110 мм рт. ст. введение норадреналина прекращают. При неустойчивости артериального давления в последующем можно применить мезатон, он хотя и менее эффективен, но более безопасен.


Мезатон лучше вводить в/в капельно в дозе 1 мл 1% раствора на 200- 250 мл 5% раствора глюкозы или 0,9% раствора хлорида натрия. Одновременно обычно вводят гепарин и преднизолон. Под контролем кислотно-основного равновесия проводится коррекция ацидоза.

B зависимости от выраженности застоя в легких и величины сердечного выброса решают вопрос о введении низкомолекулярных декстранов и применении диуретиков. Применение вазодилататоров (нитроглицерин, нитропруссид) показано после стабилизации артериального давления и при сохранении явлений сердечной недостаточности. Она наиболее выражена при разрыве межжелудочковой перегородки или при митральной регургитации, вызванной отрывом папиллярной мышцы.

Лечение кардиогенного шока проводят с учетом гемодинамических показателей, основными из которых являются сердечный индекс, конечное диастолическое давление в левом желудочке, давление заклинивания или диастолическое давление в легочной артерии. Однако в реальных условиях непосредственное определение внутрисердечной и центральной гемодинамики чаще всего не проводится, так как сопряжено с катетеризацией сердца. Ориентировочный уровень этих показателей, соотношение и направленность их изменений в определенной мере отражаются в клинических проявлениях, которые следует учитывать в выборе тактики лечения.

Так, гиповолемический вариант кардиогенного шока с низким сердечным индексом (менее 2 л/(мин/м2)) и низким диастолическим давлением в легочной артерии (менее 10 мм рт. ст.) клинически проявляется резким падением артериального давления, высокой тахикардией, резко выраженным серым цианозом без явных признаков застоя в малом круге кровообращения. При этом наиболее целесообразно капельное в/в введение реополиглюкина со скоростью не менее 20 мл/мин в сочетании с допамином (50 мг на 400 мл 0,5% раствора глюкозы) со скоростью 15 капель в минуту.

Bведение реополиглюкина или других низкомолекулярных декстранов направлено на увеличение давления наполнения левого желудочка, что в соответствии с законом Франка-Старлинга способствует увеличению сердечного выброса, повышению артериального давления, уменьшению и ликвидации клинических проявлений шока. Применение диуретиков при гиповолемическом варианте шока опасно из-за их способности увеличивать гиповолемию.

Гиподинамический вариант кардиогенного шока с низким сердечным индексом и высоким диастолическим давлением в легочной артерии (более 25 мм рт. ст.) клинически проявляется сочетанием симптомов шока с отеком легких, выраженной одышкой и нарастающим количеством влажных хрипов в легких. B данной ситуации наиболее оправдано в/в капельное введение 1% раствора нитроглицерина или нитропруссида натрия - 50 мг на 500 мл 5% раствора глюкозы. Одновременно вводят фуросемид в дозе 90-160 мг и более. При отсутствии эффекта дополнительно в/в капельно вводят допамин.

Застойный вариант кардиогенного шока с высоким конечно-диастолическим давлением и давлением заклинивания в легочной артерии при незначительно сниженном или даже неизмененном сердечном индексе клинически проявляется застоем крови в малом круге кровообращения. При этом наиболее показано в/в введение фуросемида и периферических вазодилататоров, из которых предпочтение следует отдать нитроглицерину, так как нитропруссид натрия при продолжительном применении может увеличить ишемию миокарда из-за развития синдрома обкрадывания.

При так называемом аритмическом шоке необходимы антиаритмические препараты, электроимпульсная терапия, а при необходимости - временная электрокардиостимуляция. При возникновении фибрилляции желудочков проводится электрическая дефибрилляция сердца

Определенные надежды на положительный исход при кардиогенном шоке связывают с кардиохирургическими методами. При подготовке к оперативному лечению проводят внутриаортальную баллонную контрпульсацию. Аортокоронарное шунтирование возможно у 77% больных с кардиогенным шоком. Bыжи-ваемость после операции превышает 60%, а без оперативного лечения летальность составляет в среднем 90%.Реперфузии миокарда можно достигнуть при чрескожной транслюминальной ангиопластике и тромболизисе в течение 1-го часа после развития инфаркта миокарда. Перспективы в лечении кардиогенного шока связываются с дальнейшим изучением возможностей сочетания хирургической и медикаментозной реваскуляризации, использованием вспомогательного кровообращения перед пересадкой сердца.



Новые статьи

» Стронгилоидоз
Стронгилоидоз
Стронгилоидоз - хронически протекающий геогельминтоз с преимущественным поражением ЖКТ и общими аллергическими проявлениями. Основной источник заражения стронгилоидозом - больной человек. Некоторые... перейти
» Трихинеллез
Трихинеллез
Трихинеллез у человека - это острый зооноз с природной очаговостью, протекающий с лихорадкой, мышечными болями, отеком лица, кожными высыпаниями, высокой эозинофилией, а при тяжелом т... перейти
» Энтеробиоз
Энтеробиоз
Энтеробиоз - кишечный гельминтоз, вызываемый мелкой нематодой Enterobius vermicularis, со стертым и невыраженным течением, наиболее распространенный признак которого - перианальный зуд, возникающий на... перейти
» Аскаридоз
Аскаридоз
Аскаридоз - кишечный гельминтоз, вызываемый нематодой Ascaris lumbricoides, протекающий с поражением ЖКТ, интоксикацией, аллергическими реакциями. Аскаридоз - один из самых распространенных гельмин... перейти
» Альвеококкоз
Альвеококкоз
Альвеококкоз (Alveococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепней Echinococcus multilocularis, с хроническим прогрессирующим течением, развитием в печени и других органах мн... перейти
» Эхинококкоз
Эхинококкоз
Эхинококкоз (Echinococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепня Echinococcus granulosus, характеризуемый хроническим течением и развитием преимущественно в печени, реже в л... перейти