MEDDAILY.INFO
медицинская энциклопедия
ГлавнаяКарта сайта Контакты
 

Внутрибольничная реабилитация после перенесенного инфаркта

Физическая реабилитация больных инфарктом миокарда в пожилом и старческом возрасте должна быть строго индивидуализирована. Классические программы 3-5-недельной реабилитации можно лишь взять за основу, так как реальная клиническая ситуация часто не позволяет действовать по схеме, предусматривающей четкие сроки отмены постельного режима, темпы повышения физической активности и выписки из стационара.

Осложненное течение инфаркта миокарда и летальные исходы наблюдаются чаще у пациентов старше 60 лет. В возрасте старше 80 лет осложнения наблюдаются у всех больных инфарктом миокарда. Это следствие возрастных изменений организма, приводящих к снижению компенсаторных возможностей, а также весьма частых в пожилом и старческом возрасте сопутствующих заболеваний - церебрального атеросклероза, артериальной гипертензии, сахарного диабета и ожирения, ухудшающих прогноз инфаркта миокарда.

Весьма интересны данные, указывающие на тесную связь между тяжестью инфаркта миокарда в первые 3-4 недели и характером репаративных процессов в пораженном миокарде.

Прижизненная оценка темпов заживления миокарда основана на ежедневном определении концентрации биохимических маркеров асептического воспаления - хлорно-растворимого мукопротеида в крови и глюкозаминогликанов в крови и моче; маркера формирования соединительнотканного рубца - оксипролина в крови и моче.

Период асептического воспаления у больных молодого и среднего возраста характеризуется быстрым, в течение 5-10 дней, повышением уровня хлорно-растворимого мукопротеида в крови с возвращением к нормальным показателям к 25-30-му дню болезни.


Аналогичное монофазное повышение гликозаминогликанов в крови и моче достигает максимума в среднем на 6-й день болезни и возвращается к нормальному уровню к 10-му дню. Содержание оксипролина в крови и его экскреция с мочой достигают максимума на 25-30-й день болезни и возвращаются к норме к 35-40-му дню болезни.

В пожилом и старческом возрасте репарация замедлена. Уровни хлорно-растворимого мукопротеида и гликозаминогликанов остаются повышенными в течение 35-45 дней. Максимальные значения этих показателей у пожилых меньше, чем у более молодых больных. Пики концентрации оксипролина появляются у них только в конце 6-й недели болезни. Иногда наблюдаются повторные повышения концентрации этих метаболитов в крови, которые сопровождаются повторными повышениями экскреции оксипролина с мочой.


Этот феномен можно рассматривать как один из механизмов влияния возраста на клиническую картину и прогноз инфаркта миокарда.

Помимо возраста, тактику реабилитационных мероприятий определяет клиническая картина в остром периоде заболевания. По классификации Л.Ф. Николаевой, Д.М. Аронова, больные инфарктом миокарда разделяются по тяжести заболевания на 4 класса:
• 1-й класс - неосложненное течение;
• 2-й класс - больные с редкими экстрасистолами, атриовентрикулярной блокадой I степени при заднем инфаркте миокарда, синусовой брадикардией, сердечной недостаточности без застойных явлений, перикардитом, блокадой ножек пучка Гиса без атриовентрикулярной блокады;
• 3-й класс - гипотензия, атриовентрикулярная блокада II степени при заднем инфаркте миокарда, атриовентрикулярная блокада I степени в сочетании с блокадами ножек пучка Гиса, пароксизмальные нарушения ритма (кроме желудочковой тахикардии), частые экстрасистолы (более 1 экстрасистолы в минуту), политопная экстрасисто-лия или ранние экстрасистолы типа R на T, сердечная недостаточность ПА стадии, синдром Дресслера, гипертонический криз, стабильная артериальная гипертензия (артериальное давление выше 200/110 мм рт. ст.);
• 4-й класс - рецидивирующий и затяжной инфаркт миокарда, клиническая смерть, полная атриовентрикулярная блокада при заднем инфаркте миокарда, атриовент-рикулярная блокада выше I степени при переднем инфаркте миокарда, острая аневризма, тромбоэмболия легочной артерии, кардиогенный шок, отек легких, тромбоэндокардит, сердечная недостаточность ПБ стадии, желудочно-кишечное кровотечение, желудочковая тахикардия, сочетание 2 осложнений и более 3-го класса тяжести.

О высокой информативности данного фактора прогноза свидетельствует то, что класс тяжести, наблюдающийся на 2-е сутки заболевания, сохраняется на протяжении всего стационарного периода в 57% случаев, у 17% пациентов появляются новые осложнения, а у 26% осложнения исчезают. Однако если проанализировать эти данные с учетом возраста, то у больных старше 60 лет роль клинической картины острого периода как предиктора прогноза снижается. Так, доля пациентов старше 60 лет с неизменным классом тяжести почти на 11% меньше, чем у больных моложе 60 лет. Более того, в старшей возрастной группе доля пациентов с отрицательной динамикой состояния (увеличение класса тяжести) больше почти на 20%. Это свидетельствует о значительно меньшей предсказуемости дальнейшего развития клинической картиныинфаркта миокарда на основании клиники острого периода болезни у пожилых больных.

При некрозах массой более 70 г число больных с тяжелым течением инфаркта миокарда возрастает, при некрозах до 50 г преобладают больные с легким течением болезни, а при некрозах от 50 до 70 г распределение по классам тяжести равномерно. У больных старше 60 лет эти закономерности отсутствуют.

Таким образом, прогнозирование течения инфаркта миокарда в пожилом возрасте существенно затруднено. Вероятность возникновения новых осложнений высока независимо от исходной клинической картины и величины некроза. Поскольку главным и фактически единственным предиктором клинического течения инфаркта миокарда является возраст пациента, построить какой-либо универсальный алгоритм реабилитации больных старше 60 лет практически невозможно. Нередко наблюдаются выраженная астения, признаки тяжелой декомпенсации кровообращения, церебральные нарушения, затрудняющие проведение реабилитационных мероприятий. Основной заботой медицинского персонала становится уход за больным. Если болезнь протекает благоприятно и сохраняется возможность восстановления работоспособности пожилого пациента, то можно наметить лишь самые общие рекомендации сроков активизации и выписки.

Ориентировочную длительность пребывания в отделении кардиореанимации для этих больных можно вычислять по формуле. Класс тяжести + 3 дня независимо от величины очага некроза. При 1-м классе тяжести она составит 4 дня от начала инфаркта миокарда, при 4-м классе - 7 дней. Присаживание в постели допускаетсясо 2-го дня инфаркта миокарда, если позволяют состояние и самочувствие. Вставать с постели можно через 2 дня после перевода из отделения кардиореанимации, то есть на 6-10-й день инфаркта миокарда. Ходить по палате больной может начать еще через 3 дня - на 10-14-й день инфаркта миокарда, активно ходить по отделению - на 18-22-й день. На 25-29-й день больного можно выписать из стационара для продолжения восстановительного лечения в загородном отделении больницы или амбулаторно на дому.

Хотя приведенные темпы и сроки активизации базируются на объективном изучении признаков заживления миокарда, клинический опыт показывает, что для значительной части больных, особенно старческого возраста, с выраженной недостаточностью кровообращения, нередко оказывается неприемлемой даже 5-не-дельная программа внутрибольничной реабилитации. Реальная активизация такого больного, особенно с осложненным инфарктом миокарда и тяжелыми сопутствующими заболеваниями, во многом остается сугубо индивидуальной. Очень много зависит от состояния центральной нервной системы, выраженности церебральной сосудистой недостаточности, адаптивных возможностей организма, психического состояния, выраженности депрессии и тревоги, когнитивных способностей и других психических и поведенческих особенностей.

Эти отягощающие факторы преодолеваются не только по мере улучшения соматического состояния больного и повышения его физической активности, но и в процессе психологической реабилитации.Существенную роль в восстановительном лечении играет психофармакотерапия. В соответствии с рекомендациями А.Л. Сыркина и А.Б. Смулевича коррекция выраженных и затяжных невротических реакций пожилого человека на болезнь может потребовать подключения к кардиальной терапии транквилизаторов бензодиазепинового ряда. При нарастании тревожных опасений, ипохондрических и агрипнических расстройств транквилизаторы сочетают с трициклическими антидепрессантами или нейролептиками.

Для коррекции тяжелых депрессивных состояний назначают трициклические антидепрессанты, а при средних и легких депрессиях - миансерин или тианептин (коаксил). Когда психические расстройства проявляются симптомами гипоманиакальных расстройств по типу «эйфорической псевдодеменции» или «патологического отрицания болезни», эффективны нейролептики галоперидол, трифтазин, стелазин и другие, которые при необходимости сочетают с транквилизаторами.

При возникновении психотических состояний с явлениями психомоторного возбуждения и помрачения сознания необходимы индивидуальный пост для постоянного наблюдения за состоянием больного, по показаниям - его фиксация, экстренная консультация психиатра, парентеральное введение транквилизаторов и нейролептиков, решение вопроса о переводе больного в психосоматическое отделение.

При использовании психотропных средств у лиц пожилого и старческого возраста А.Б. Смулевич и М.Ю. Дробижев рекомендуют ограничиваться мототерапией. С целью минимизации так называемой поведенческой токсичности, то есть вялости, сонливости, торможения когнитивных и двигательных функций, рекомендуется подобрать минимальные эффективные дозы. При необходимости препараты меняют, отдавая предпочтение тем, которые, помимо психотропного, оказывают метаболические активное и соматопротекторное действие.

Когда нерезко выраженные когнитивно-психические расстройства становятся затяжными (тревожно-фобические, депрессивные, ипохондрические и другие виды реакций), необходимость в приеме психотропных средств сохраняется и по выписке больного из стационара.

В процессе психологической реабилитации существенна роль психотерапии. Она может снизить уровень тревожности, переключить внимание больного с ипохондрических переживаний на процесс выздоровления. Это достигается реализацией программ релаксационно-психологических воздействий, ориентированных на активное участие пациента в лечебном процессе в соответствии с его ожиданиями, особенностями внутренней картины болезни и осмыслением реальности.



Новые статьи

» Стронгилоидоз
Стронгилоидоз
Стронгилоидоз - хронически протекающий геогельминтоз с преимущественным поражением ЖКТ и общими аллергическими проявлениями. Основной источник заражения стронгилоидозом - больной человек. Некоторые... перейти
» Трихинеллез
Трихинеллез
Трихинеллез у человека - это острый зооноз с природной очаговостью, протекающий с лихорадкой, мышечными болями, отеком лица, кожными высыпаниями, высокой эозинофилией, а при тяжелом т... перейти
» Энтеробиоз
Энтеробиоз
Энтеробиоз - кишечный гельминтоз, вызываемый мелкой нематодой Enterobius vermicularis, со стертым и невыраженным течением, наиболее распространенный признак которого - перианальный зуд, возникающий на... перейти
» Аскаридоз
Аскаридоз
Аскаридоз - кишечный гельминтоз, вызываемый нематодой Ascaris lumbricoides, протекающий с поражением ЖКТ, интоксикацией, аллергическими реакциями. Аскаридоз - один из самых распространенных гельмин... перейти
» Альвеококкоз
Альвеококкоз
Альвеококкоз (Alveococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепней Echinococcus multilocularis, с хроническим прогрессирующим течением, развитием в печени и других органах мн... перейти
» Эхинококкоз
Эхинококкоз
Эхинококкоз (Echinococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепня Echinococcus granulosus, характеризуемый хроническим течением и развитием преимущественно в печени, реже в л... перейти