MEDDAILY.INFO
медицинская энциклопедия
ГлавнаяКарта сайта Контакты
 

Основные принципы антигипертензивной терапии

фото Основные принципы антигипертензивной терапии
До получения результатов многоцентровых крупномасштабных исследований необходимость антигипертензивной терапии у пожилых больных изолированной систолической артериальной гипертензией подвергалась сомнению. Высказывалось мнение, что на фоне снижения артериального давления может произойти падение перфузионного давления в жизненно важных органах с развитием сердечно-сосудистых осложнений. Однако результаты крупномасштабных плацебоконтролируемых исследований доказали обратное. В целом при антигипертензивном лечении пожилых больных отмечено снижение частоты инсультов на 40%, сердечно-сосудистых осложнений на 30%, осложнений ишемической болезни сердца на 15%, общей сердечно-сосудистой и коронарной смертности.

Изменение образа жизни показано всем больным изолированной систолической артериальной гипертензией, в том числе и получающим антигипертензивное медикаментозное лечение. Ограничиться только немедикаментозной терапией можно у лиц с низким риском в течение 6-12 месяцев, у больных со средним риском - в течение 3-6 месяцев.

К сожалению, в пожилом возрасте очень трудно менять привычные стереотипы поведения, но больным следует объяснить важность:
• прекращения курения как одного из основных факторов риска сердечно-сосудистых осложнений;
• снижения избыточной массы тела, что позволяет не только лучше переносить физические нагрузки, но и более успешно контролировать артериальное давление с помощью медикаментов, а в некоторых случаях уменьшить дозы принимаемых лекарств;
• уменьшения потребления поваренной соли (менее 4-6 г в день), которую рекомендуется заменять приправами, зеленью;
• снижения в рационе насыщенных жиров, рафинированных углеводов, увеличения количества овощей, рыбы, морепродуктов, что оптимизирует липидный обмен;
• приема алкоголя не более 30 мл в сутки;
• выполнения регулярных неутомительных физических нагрузок (достаточно физических упражнений продолжительностью 30-45 минут 3-5 раз в день).

У больных с высоким и очень высоким риском медикаментозную терапию следует начинать сразу после установления диагноза артериальной гипертензии.

Пожилым пациентам в качестве целевого уровня артериального давления рекомендуется 140/90 мм рт.


ст. В случаях тяжелой, длительно не леченной изолированной систолической артериальной гипертензии достаточно снижение систолического артериального давления до 160 мм рт. ст.

Пожилым пациентам, не получавшим ранее лечения, и пациентам с цереброваскулярной и коронарной болезнью необходимо снижать артериальное давление до желаемых величин медленно, в течение нескольких недель. Это объясняется тем, что стойкое, длительное повышение артериального давления приводит к сдвигу ауторегуляции мозгового и коронарного кровотока к более высоким значениям артериального давления. Резкое снижение систолического артериального давления на 25-30% исходного при атеросклеротическом поражении магистральных артерий головного мозга ухудшает его кровоснабжение у трети больных изолированной систолической артериальной гипертензиией. Достижение целевого артериального давления занимает 6-12 недель. Быстрое снижение артериального давления необходимо лишь при симптомах сердечной астмы, нестабильной стенокардии, обострении гипертонической энцефалопатии.

Начинать лечение пожилых больных изолированной систолической артериальной гипертензией необходимо с доз, в 1,5-2 раза меньше рекомендуемых для лиц среднего возраста.


До достижения целевого уровня артериального давления дозу нужно титровать медленно. Если нет достаточного эффекта, то можно добавить второй препарат. При тяжелом течении изолированной систолической артериальной гипертензии можно назначать комбинированную терапию в низких дозах уже на начальных этапах лечения. Смена тактики антигипертензивной терапии при условии ее хорошей переносимости рекомендуется не ранее чем через 4-6 недель.

Расширение спектра антигипертензивных средств позволило некоторым авторам выдвинуть концепцию индивидуализированного выбора средства первого ряда для лечения артериальной гипертензии. Решающее значение имеет не «сила» действия препарата, так как новые антигипертензивные препараты: не превосходят диуретики и в-адреноблокаторы по антигипертензивной активности.

Предсказать ответ на лечение у данного больного конкретным антигипертензивным препаратом ф-адреноблокаторы:, антагонисты кальция, ингибиторы ангиотензинпревращающие ферменты, диуретики) очень трудно. У некоторых больных ответ на лечение достигается под влиянием препаратов любых классов и даже плацебо, у некоторых - исключительно при применении антигипертензивного препарата определенного класса, а у некоторых больных артериальное давление не снижается независимо от применяемого препарата.

Основной критерий выбора антигипертензивного препарата - его способность уменьшать сердечно-сосудистую заболеваемость и осложнения, связанные с повышением артериального давления, а также повышать качество жизни.

При выборе антигипертензивного препарата необходимо учитывать весь спектр факторов риска, поражения органов-мишеней и сопутствующие заболевания, так как уровень артериального давления далеко не единственный фактор, определяющий прогноз.У больных артериальной гипертензией обязательно следует проводить клинико-инструментальные обследования, чтобы выявить поражение органов-мишеней (сердце, почки, головной мозг, периферические сосуды).


Важное значение имеет выявление и других факторов риска (в первую очередь - сахарный диабет и дислипидемия). Следует принимать во внимание органопротективные свойства антигипертензивных препаратов, которые не всегда связаны со степенью снижения артериального давления.

При выборе антигипертензивного препарата необходимо учитывать суточный ритм артериального давления. В пожилом возрасте часто наблюдаются нарушения циркадного ритма артериального давления - по различным данным, у 75-85% больных, преобладают пациенты с недостаточным снижением артериального давления в ночное время или с ночной гипертензией. У пожилых людей значения артериального давления очень вариабельны. Поражение органов-мишеней увеличивается с ростом вариабельности и средненочных показателей артериального давления независимо от среднедневного артериального давления.

Важность вариабельности артериального давления доказана в клинических исследованиях, в которых сравнивали влияние пролонгированных и короткодействующих антигипертензивных препаратов на заболеваемость и смертность. Показано, что препараты, обеспечивающие более длительный и стабильный контроль артериального давления, больше снижают сердечно-сосудистый риск, поэтому рекомендуются препараты с более продолжительным периодом полувыведения. Для выявления особенностей циркадного ритма и оценки эффективности антигипертензивной терапии у больных изолированной систолической артериальной гипертензией целесообразно проводить суточное мониторирование артериального давления.

Терапию изолированной систолической артериальной гипертензии подбирают с учетом основных показателей гемодинамики: УО и минутного объема, общего периферического сопротивления сосудов, гемодинамического удара, что доступно в большинстве лечебных учреждений. При резистивном варианте гемодинамики с высоким общим периферическим сопротивлением сосудов эффективны антагонисты кальция, ингибиторы антигенпрезентирующего фермента, диуретики.

При эукинетическом варианте гемодинамики терапия антагонистами кальция дигидропиридинового ряда и ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента эффективно снижает систолическое артериальное давление, поддерживает нормальные значения ударного индекса, сердечного индекса, объема общего периферического сопротивления сосудов. Гемодинамически обосновано при гиперкинетическом варианте применение в-адреноблокаторов и ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента в комбинации с диуретиками, так как они эффективно снижают высокие сердечные индексы и кинетические показатели. При гиперкинетическом варианте на фоне брадикардии целесообразно добавление к комбинированной терапии теофиллина с целью нормализации частоты сердечных сокращений.

Антигипертензивная терапия изолированной систолической артериальной гипертензии во многом сводится к влиянию на скорость распространения пульсовой волны, задержку отраженной волны, а также к повышению податливости артерий. Антагонисты кальция и ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента нормализуют показатели отраженной волны давления и повышают податливость сосудистой стенки. Диуретики на амплитуду отраженной волны влияют мало. О влиянии диуретиков на структуру сосудистой стенки существуют разноречивые сведения. в-адреноблокаторы увеличивают отражение волны давления (за исключением препаратов с вазодилатирующими свойствами). Нитраты снижают систолическое артериальное давление при изолированной систолической артериальной гипертензии путем уменьшения амплитуды отраженной волны в результате расширения мелких артерий.

Важно учитывать также доступность антигипертензивных препаратов для пациента. Однако до настоящего времени многие аспекты фармакоэкономической оценки антигипер-тензивной терапии пожилых больных изучены недостаточно.



Новые статьи

» Стронгилоидоз
Стронгилоидоз
Стронгилоидоз - хронически протекающий геогельминтоз с преимущественным поражением ЖКТ и общими аллергическими проявлениями. Основной источник заражения стронгилоидозом - больной человек. Некоторые... перейти
» Трихинеллез
Трихинеллез
Трихинеллез у человека - это острый зооноз с природной очаговостью, протекающий с лихорадкой, мышечными болями, отеком лица, кожными высыпаниями, высокой эозинофилией, а при тяжелом т... перейти
» Энтеробиоз
Энтеробиоз
Энтеробиоз - кишечный гельминтоз, вызываемый мелкой нематодой Enterobius vermicularis, со стертым и невыраженным течением, наиболее распространенный признак которого - перианальный зуд, возникающий на... перейти
» Аскаридоз
Аскаридоз
Аскаридоз - кишечный гельминтоз, вызываемый нематодой Ascaris lumbricoides, протекающий с поражением ЖКТ, интоксикацией, аллергическими реакциями. Аскаридоз - один из самых распространенных гельмин... перейти
» Альвеококкоз
Альвеококкоз
Альвеококкоз (Alveococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепней Echinococcus multilocularis, с хроническим прогрессирующим течением, развитием в печени и других органах мн... перейти
» Эхинококкоз
Эхинококкоз
Эхинококкоз (Echinococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепня Echinococcus granulosus, характеризуемый хроническим течением и развитием преимущественно в печени, реже в л... перейти