MEDDAILY.INFO
медицинская энциклопедия
ГлавнаяКарта сайта Контакты
 

Лечение гипертонического криза у лиц пожилого возраста

Сложности лечения гипертонических кризов у пожилых больных обусловлены повышенной чувствительностью стареющего организма к лекарственным средствам в результате высокой частоты осложнений лекарственной терапии. Уменьшение всасывания и замедленное выведение лекарственных средств из организма, возрастное замедление кровотока, ухудшение периферического кровоснабжения, снижение связующей способности плазменных белков и ослабление активности ферментных систем с возрастом ведут к большей частоте побочных эффектов фармакотерапии, к медикаментозной интоксикации. Для гемодинамически контролируемого дифференцированного лечения гипертонических кризов нужна оценка параметров центральной и регионарной гемодинамики.

Самого по себе снижения артериального давления под воздействием лечения еще недостаточно.


Снижение артериального давления должно осуществляться преимущественно в результате снижения удельного периферического сопротивления, не затрагивая минутного объема, величина которого имеет важное компенсаторное значение.

Результаты исследования гемодинамики в сочетании с клиническими данными, анамнезом, возрастом и выраженностью регионарного атеросклероза позволяют дифференцированно проводить гипотензивную терапию. У больных пожилого и старческого возраста предпочтительно медленное (в течение 20-40 минут) снижение артериального давления.

Резкое снижение артериального давления при склеротически измененных сосудах и инертности регуляторных механизмов может привести к нарушению кровоснабжения жизненно важных органов и развитию церебральной, коронарной или почечной недостаточности.


Быстрое снижение артериального давления возможно у пожилых при гипертонических кризах, осложненных острой левожелудочковой недостаточностью, или у больных с гиперкинетическим синдромом без инфарктов миокарда и инсультов в анамнезе. Однако даже в этих случаях быстрое снижение артериального давления у лиц старше 60 лет желательно проводить в соответствующих условиях под контролем центральной и регионарной гемодинамики или с мониторированием артериального давления.

Так как цель неотложной гипотензивной терапии состоит прежде всего в купировании клинических проявлений криза, оптимальный уровень артериального давления, к которому следует стремиться при оказании неотложной помощи на догоспитальном этапе, также определяется главным образом клинически.

У пожилых людей, когда резервы мозгового, коронарного и почечного кровообращения существенно ограничены, а криз не является осложненным, наиболее оправдано первоначальное снижение систолического артериального давления не более чем на 25% исходного высокого уровня. Это предотвращает ухудшение перфузии и развитие ишемии органов-мишеней, риск которых существенно возрастает при резком и быстром снижении артериального давления до «хрестоматийной нормы».

Диастолическое артериальное давление при неосложненном гипертоническом кризе также целесообразно первоначально снижать лишь до 100 мм рт. ст. При оказании неотложной помощи следует помнить, что в конечном итоге оптимальным оказывается тот уровень артериального давления, к которому больной адаптирован.

Неосложненный гипертонический криз
Гиперкинетический вариант. Предпочтительно применить клофелин или лабеталол. Препарат второй очереди - дибазол. По показаниям дополнительно обзидан при тахикардии с высоким пульсовым артериальным давлением.

Эукинетический тип криза. Препараты первого ряда: клофелин при отсутствии брадикардии или капотен либо лабеталол. Дополнительный препарат - дибазол. При брадикардии с высоким диастолическим артериальным давлением применяют нифедипин, при возбуждении, тошноте - дроперидол.

Криз гипокинетического типа. Основные препараты - капотен, эналаприлат. Дополнительный препарат - дибазол. При брадикардии с высоким диастолическим артериальным давлением показан нифедипин. Контроль артериального давления и клинического эффекта в процессе купирования криза обязателен.

Лечение неосложненного гипертонического криза можно проводить на дому. При этом необходимо предупредить больного о необходимости оставаться в постели в течение 2-3 часов во избежание ортостатической гипотензии, чреватой синкопальными состояниями и падением при попытке встать вскоре после введения гипотензивных препаратов.

Госпитализация при неосложненном кризе показана тогда, когда криз возник впервые, трудно купируется или имеет тенденцию к рецидивированию, а также когда криз является очередным, повторным в период кризового обострения гипертонической болезни, когда непосредственного его купирования недостаточно, нужно подобрать терапию, стабилизирующую уровень артериального давления.

Осложненные кризы
Отек легких. Это тяжелое, непосредственно опасное для жизни осложнение требует немедленного, в течение считанных минут, и существенного снижения артериального давления. Препараты первой линии: нитроглицерин или нитропруссид, при их отсутствии - пентамин; одновременно вводят 1% раствор лазикса 6-8 мл. Дополнительным препаратом при применении пентамина служит дроперидол. При невозможности экстренного парентерального введения препаратов дают сублингвально клофелин или нифедипин в качестве немедленной предварительной помощи.

Острая коронарная недостаточность, острый инфаркт миокарда. Если после купирования или значительного ослабления болевого синдрома путем применения наркотических анальгетиков или нейролептаналгезии сохраняется высокое артериальное давление, то необходимо в/в капельное введение нитроглицерина и применение р-адренергических блокаторов.

Острое нарушение мозгового кровообращения. Артериальное давление снижают более медленно, в течение 0,5 часа. Показаны дибазол, эналаприлат или лабеталол. Дополнительно в/в вводят 5-10 мл 2,4% раствора эуфиллина в разведении до 20 мл изотоническим раствором хлоридом натрия.

Разрыв, расслоение аорты. Вводят нитропруссид натрия в сочетании с обзиданом, либо лабеталлол, либо клофелин. Снижение артериального давления должно быть быстрым, причем максимальным, но не вызывающим ишемию головного мозга. В отличие от других осложнений, при подозрении на расслоение или разрыв аорты необходимо стремиться к снижению систолического артериального давления до 100-90 мм рт. ст.Острая гипертоническая энцефалопатия. Темп снижения артериального давления быстрый, но не такой ургентный, как при отеке легких.

Препараты первой линии: нитропруссид натрия, или арфонад, либо лабеталол. Диазоксид используют только при их отсутствии. Препараты второй линии: клофелин, пентамин, дибазол, дроперидол. Дополнительно можно ввести лазикс, сульфат магния. При невозможности быстрой парентеральной терапии в качестве предварительной помощи дают нифедипин или клофелин под язык.

При некоторых других осложненных кризах, встречающихся в гериатрической практике, имеются более узкие показания для назначения отдельных препаратов.

Например, при эклампсии, представляющей собой форму острой гипертонической энцефалопатии с гиперволемическими отеками головного мозга, которая резко осложняет нефрит, наиболее показаны гидралазин или лабеталол. При их отсутствии применяют диазоксид или клофелин, обеспечивающие ургентное снижение артериального давления. Дополнительно используют сульфат магния, лазикс.

Криз при феохромоцитоме купируют фентоламином, а так называемый гипоталамический криз при диэнцефальной симпатической дисфункции - пирроксаном.

При осложненных кризах обязательна госпитализация для полного купирования и устранения опасной для жизни симптоматики в профильное отделение по характеру осложнения и состоянию больного. При необходимости больного помещают в блок интенсивной терапии кардиологического или неврологического профиля.

Явления гипертонического криза у 16% больных купируются в основном в течение 6- 12 часов, у 20% - к концу первых суток и у 52% - к концу вторых суток.

Критерии купирования включают исчезновение клинических проявлений криза, снижение артериального двления до нормального или так называемого рабочего уровня, нормализацию показателей мозгового кровообращения и положительную динамику электрокардиграммы. Улучшение самочувствия больных сопровождается снижением сосудистого мозгового сопротивления, уменьшением венозного застоя и повышением объемной скорости мозгового кровотока.

Клинический опыт убеждает, что для стабилизации эффекта, достигнутого при купировании криза, монотерапия недостаточна, нужна комбинированная терапия антагонистами кальция, ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента, р-адреноблокаторами, а при явлениях задержки жидкости - и диуретиками.

Стабилизирующую терапию желательно индивидуально подбирать под мониторным контролем артериального давления. По влиянию на колебания диастолического артериального давления наилучшие результаты дают, например, р-адренергические блокаторы и пролонгированные формы антагонистов кальция, при использовании которых стандартное отклонение показателей мониторного контроля артериального давления составило 6,9 и 6,8 мм рт. ст. соответственно. При использовании нифедипина стандартное отклонение было большим - 8,6 мм рт. ст. Ингибитор ангиотензинпревращающего фермента квинаприл занимает промежуточное положение со стандартным отклонением 8,0 мм рт. ст.

Колебания систолического артериального давления - наименьшие при использовании р-адренергических блокаторов (стандартное отклонение - 11,6 мм рт. ст.), а наибольшие - на фоне применения квинаприла (стандартное отклонение - 16,5 мм рт. ст.).

Складывается представление, что ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента предпочтительнее применять в комбинации с антагонистами кальция, р-адренергическими блокаторами, а при необходимости и с мочегонными препаратами.

У значительной части пожилых больных, несмотря на адекватное снижение артериального давления, церебральный венозный застой удается устранить только к концу 2-й недели лечения. Мозговое сосудистое сопротивление хотя и имеет тенденцию к нормализации, но так и не достигает нормы, несмотря на применение гипотензивных средств. Скорость мозгового объемного кровотока при быстром снижении артериального давления повышается и на короткое время отражает фазу гиперперфузии мозга, что позднее чаще всего также устанавливается на уровне ниже нормального.



Новые статьи

» Стронгилоидоз
Стронгилоидоз
Стронгилоидоз - хронически протекающий геогельминтоз с преимущественным поражением ЖКТ и общими аллергическими проявлениями. Основной источник заражения стронгилоидозом - больной человек. Некоторые... перейти
» Трихинеллез
Трихинеллез
Трихинеллез у человека - это острый зооноз с природной очаговостью, протекающий с лихорадкой, мышечными болями, отеком лица, кожными высыпаниями, высокой эозинофилией, а при тяжелом т... перейти
» Энтеробиоз
Энтеробиоз
Энтеробиоз - кишечный гельминтоз, вызываемый мелкой нематодой Enterobius vermicularis, со стертым и невыраженным течением, наиболее распространенный признак которого - перианальный зуд, возникающий на... перейти
» Аскаридоз
Аскаридоз
Аскаридоз - кишечный гельминтоз, вызываемый нематодой Ascaris lumbricoides, протекающий с поражением ЖКТ, интоксикацией, аллергическими реакциями. Аскаридоз - один из самых распространенных гельмин... перейти
» Альвеококкоз
Альвеококкоз
Альвеококкоз (Alveococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепней Echinococcus multilocularis, с хроническим прогрессирующим течением, развитием в печени и других органах мн... перейти
» Эхинококкоз
Эхинококкоз
Эхинококкоз (Echinococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепня Echinococcus granulosus, характеризуемый хроническим течением и развитием преимущественно в печени, реже в л... перейти