MEDDAILY.INFO
медицинская энциклопедия
ГлавнаяКарта сайта Контакты
 

Клинические проявления кардимиопатии

фото Клинические проявления кардимиопатии
Одно из важнейших клинических проявлений дилатационной кардиомиопатии - кардиомегалия, которая может быть первым симптомом заболевания или сопровождать нарушения функции сердца.

Больные дилатационной кардиомиопатии обычно среднего возраста, без гипертензии, стенокардии и инфаркта миокарда в анамнезе. У пожилых больных для исключения ишемической болезни сердца обязательно применяют коронарографию. К симптомам дилатационной кардиомиопатии относятся усиливающаяся одышка и слабость, поздние отеки, нередко анасарка в связи с правожелудочковой недостаточностью. При аускультации появляются III и IV сердечные тоны, ритм галопа и систолические шумы митральной и трикуспидальной регургитации.

Существующее мнение о том, что причиной митральной регургитации при дилатации левого желудочка служит расширение митрального кольца, не имеет убедительных доказательств, так как размеры кольца не имеют существенного значения для сохранения функции клапана в связи с тем, что оно, действуя, как сфинктер, способно уменьшать свой периметр в систолу; к тому же площадь митральных створок вдвое превышает площадь самого кольца. Значимого для развития митральной регургитации расширения митрального кольца не происходит и потому, что фиброзный скелет в основании левого желудочка препятствует этому процессу.




Дилатация левого желудочка оказывает много других влияний на митральный аппарат, поэтому для определения причин митральной регургитации у больных с дилатированным левым желудочком при эхокардиографическом исследовании нужна оценка функции всех структур этого аппарата, прежде всего папиллярных мышц. При простом увеличении левого желудочка может наблюдаться соответствующее удлинение папиллярных мышц, и расстояние между верхушкой и митральным кольцом становится слишком большим для плотного прикрытия створок, что хорошо видно на эхокардиограмме.

Кроме того, часто встречается латеральная миграция сосочковой мышцы. Это приводит к замещению нормальной вертикальной направленности оси натяжения на боковую с появлением сепарации створок. У больных дилатационной кардиомиопатией с большим округлым сердцем также ухудшается кровоснабжение папиллярных субэндокардиальных областей, что усиливает дисфункцию.

Большое значение в клинической картине и прогнозе при дилатационной кардиомиопатии имеет аритмический синдром. Часто возникает мерцательная аритмия, нередки также желудочковые аритмии. Клиническая картина может осложниться периферическим венозным тромбозом и тромбоэмболиями в сосуды большого и малого круга кровообращения.

Данные электрокардиограммы неспецифичны.


Отмечается снижение вольтажа комплекса QRS, инверсия зубца Т, неспецифическая депрессия ST, иногда появляется зубец Q в прекардиальных отведениях, часто возникает блокада левой ножки пучка Гиса.

При эхокардиографии обнаруживается значительная дилатация полостей сердца, преимущественно левого желудочка, тотальная гипокинезия с резким снижением всех эхокардиографических показателей сократимости, часто выявляются пристеночные тромбы. Аналогичные результаты дает и бивентрикулярная ангиография. Оба метода позволяют также выявлять митральную и трикуспидальную регургитацию. Сканирование миокарда с радиоактивным таллием может помочь диагностике миокардита на фоне дилатационной кардиомиопатии.

Прижизненная биопсия миокарда при дилатационной кардиомиопатии рассматривается как метод дифференциальной диагностики для исключения миокардита, а также в ряде диагностических сложных случаев специфических заболеваний миокарда, таких как амилоидоз и саркоидоз сердца. Можно достаточно точно оценить состояние миокарда только при получении 5 биоптатов или более из каждого желудочка.

Прогноз при дилатационной кардиомиопатии неблагоприятный. Летальность за 5-летний период составляет 35%, за 10-летний период - 70%.


Причиной смерти чаще всего становятся нарушения ритма, тромбоэмболические осложнения.

Лечение дилатационной кардиомиопатии представляет большие сложности и включает в себя воздействие на выявленные (по возможности) этиологические факторы, индивидуально подобранную терапию недостаточности кровообращения, аритмического синдрома, профилактику тромбоэмболии.

С учетом вирусно-иммунной гипотезы патогенеза и возможности вялотекущего миокардита признается целесообразность стероидной терапии в умеренных дозах преднизолона 0,5 мг/кг, иногда в сочетании с азатиоприном и антилимфоцитарным глобулином, что, по-видимому, положительно влияет на острую воспалительную фазу или рецидивы хронического миокардита.

В некоторых случаях такое лечение в сочетании с коррекцией недостаточности кровообращения и антиаритмической терапией позволяет добиться эффекта. Однако в пожилом возрасте практически не встречается острая фаза миокардита, а выявить хроническое воспаление на фоне гипертрофии миокарда и выраженного фиброза даже при биопсии нескольких кусочков из разных желудочков удается далеко не всегда. Кроме того, такая биопсия не всегда проходит бесследно для больного, у отдельных пациентов отмечаются значительное ухудшение самочувствия, прогрессирование сердечной недостаточности, с которым не всегда удается легко справиться. В определенной степени можно полагаться на возможность выявления воспаления в миокарде при повышении уровня ряда ферментов.

Однако у многих пациентов пожилого возраста нельзя исключить употребление алкоголя в анамнезе, что может приводить к гиперферментемии, особенно к повышению уровня креатининфосфокиназы и ее изофермента (МВ-фракции). Впрочем, целесообразность исключения влияния алкоголя и некоторых психотропных средств не вызывает сомнения вообще при дилатационной кардиомиопатии, а не только в случаях гиперферментемии.

В настоящее время краеугольным камнем лечения больных дилатационной кардиомиопатией является применение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента ангиотензинпревращающего фермента - каптоприла, эналаприла, рамиприла и т. д. Эти препараты, во-первых, положительно влияют на процессы ремоделирования левого желудочка, предотвращая дальнейшую прогрессию структурно-геометрических изменений левого желудочка и развитие сердечной недостаточности, а во-вторых, уменьшают вредные влияния двух компенсаторных механизмов - системы ренинангиотензин и повышенной симпатической активности. Этим достигается основная цель терапии - уменьшить перегрузку сердца в результате снижения пре- и постнагрузки без применения нейрогормональной стимуляции и предупредить прогрессирование сердечной декомпенсации.

Доза ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, как правило, подбирается индивидуально, с малых доз с постепенным их повышением. Для каптоприла эта доза колеблется от начальной 12,5 мг до максимальной 100 мг, для эналаприла - от 2,5 до 10 мг при достаточно длительном курсовом лечении. В то же время при длительном применении ингибиторов ангиотензипревращающего фермента возможно снижение их эффекта, в 20-30% случаев возможна резистентность к ингибиторам ангиотензинпревращающего фермента.

Обычно терапию начинают с ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, а затем комбинируют их с диуретиками. Лечение вазодилататорами проводится лишь при условии, что давление в большом круге кровообращения не ниже 95 мм рт ст. Применяют нитраты, гидралазин и их комбинацию, празозин. Как правило, при дилатационной кардиомиопатии терапия вазодилататорами сочетается с применением положительных инотропных средств. Терапия сердечными гликозидами опасна в связи с выраженной электрической нестабильностью миокарда у больных дилатационной кардиомиопатией и риском возникновения тяжелых желудочковых аритмий.

Все же при мерцательной аритмии их применение обязательно в индивидуальных дозах. Имеется использования ингибиторов сердечной фосфодиэстеразы амринона и милринона. Положительное инотропное действие этих препаратов при дилатационной кардиомиопатии незначительно, а частота осложнений, прежде всего тромбоцитопении, высока. В крайне тяжелых случаях на короткий срок и при подготовке к операции возможно назначение добутамина и дофамина.

В последнее время показано, что р-блокаторы в малых дозах могут благоприятно действовать на некоторых больных дилатационной кардиомиопатией. Основанием для этого служит высокая активность симпатической нервной системы. Лечение начинают с очень малых доз, например для метопролола с 6,25-12,5 мг 2 раза в день. Показано, что р-блокаторы повышают качество жизни, уменьшая выраженность некоторых клинических симптомов сердечной недостаточности, но не влияют на выживаемость больных. Так или иначе, отрицательное инотропное действие р-блокаторов не позволяет широко применять их в лечении больных с тяжелой сердечной недостаточностью при дилатационной кардиомиопатии.

Большие надежды связываются с нейрогуморальным антагонистом множественного действия карведилолом. Карведилол представляет собой неселективный р-блокатор (блокада Р1- и Р2-рецепторов) и непрямой вазодилататор (благодаря блокаде а1-рецепторов). Препарат снижает общее периферическое сопротивление сосудов и преднагрузку без рефлекторной тахикардии и увеличения сердечного выброса.

Карведилол обладает антиаритмической активностью, дает вазопротекторный эффект и тормозит апоптозис в миокарде. Последние свойства карведилола имеют большое значение для пожилых больных дилатационной кардиомиопатией, имеющих естественные проявления апоптозиса в связи с возрастом, что может само по себе приводить к дисфункции левого желудочка. Известно, что нарушения в постнатальном морфогенезе всей проводящей системы сердца - синусового и атриовентрикулярного узла, пучка Гиса способствуют пароксизмальным аритмиям и нарушениям проводимости. Программированная гибель пейсмейкерных клеток может быть ответственна, по-видимому, и за внезапную смерть.

Однако влияние карведилола на эти процессы требует дальнейшего тщательного изучения. Так, в проводимых до сих пор исследованиях по применению препарата в основном изучались его гемодинамические эффекты, влияние на ремоделирование сердца, выживаемость больных. Продемонстрированы значительные преимущества карведилола по сравнению с плацебо и всеми другими р-блокаторами. Карведилол при дилатационной кардиомиопатии используется в индивидуально подобранных дозах, начиная с 6,25 мг/сут и с постепенным повышением дозы до 50 мг/сут.

Антиаритмическая терапия малоэффективна. По-видимому, амиодарон является препаратом выбора и реально способен предотвратить желудочковую тахикардию. Дезагрегационная терапия курантилом, аспирином в малых дозах традиционно включается в комплекс лечебных мероприятий, хотя и не доказано, что она предупреждает развитие эмболии при дилатационной кардиомиопатии. Используются также антикоагулянты непрямого действия под контролем показателей гемостаза, особенно при мерцательной аритмии у больных дилатационной кардиомиопатией.

Отдаленные результаты лечения больных дилатационной кардиомиопатии показывают, что даже достаточно длительная терапия ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента, вазодилататорами и положительными инотропными препаратами существенно не снижает степень сердечной недостаточности, несмотря на некоторое улучшение гемодинамики и переносимости физических нагрузок.

Единственным радикальным методом лечения дилатационной кардиомиопатии остается трансплантация сердца. Показанием к трансплантации служат неэффективность медикаментозной терапии, значительное снижение сократительной функции. Операция производится преимущественно молодым больным.



Новые статьи

» Стронгилоидоз
Стронгилоидоз
Стронгилоидоз - хронически протекающий геогельминтоз с преимущественным поражением ЖКТ и общими аллергическими проявлениями. Основной источник заражения стронгилоидозом - больной человек. Некоторые... перейти
» Трихинеллез
Трихинеллез
Трихинеллез у человека - это острый зооноз с природной очаговостью, протекающий с лихорадкой, мышечными болями, отеком лица, кожными высыпаниями, высокой эозинофилией, а при тяжелом т... перейти
» Энтеробиоз
Энтеробиоз
Энтеробиоз - кишечный гельминтоз, вызываемый мелкой нематодой Enterobius vermicularis, со стертым и невыраженным течением, наиболее распространенный признак которого - перианальный зуд, возникающий на... перейти
» Аскаридоз
Аскаридоз
Аскаридоз - кишечный гельминтоз, вызываемый нематодой Ascaris lumbricoides, протекающий с поражением ЖКТ, интоксикацией, аллергическими реакциями. Аскаридоз - один из самых распространенных гельмин... перейти
» Альвеококкоз
Альвеококкоз
Альвеококкоз (Alveococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепней Echinococcus multilocularis, с хроническим прогрессирующим течением, развитием в печени и других органах мн... перейти
» Эхинококкоз
Эхинококкоз
Эхинококкоз (Echinococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепня Echinococcus granulosus, характеризуемый хроническим течением и развитием преимущественно в печени, реже в л... перейти