MEDDAILY.INFO
медицинская энциклопедия
ГлавнаяКарта сайта Контакты
 

Гипертрофическая кардиомиопатия у пожилых

фото Гипертрофическая кардиомиопатия у пожилых
Под термином «гипертрофическая кардиомиопатия» понимают заболевание миокарда с асимметричной или симметричной гипертрофией миокарда левого желудочка и обязательным вовлечением в гипертрофический, процесс межжелудочковой перегородки. Истинная распространенность и частота гипертрофической кардиомиопатии точно не установлены.

Морфологическим субстратом заболевания является асимметричная гипертрофия различных отделов межжелудочковой перегородки с возможной сопутствующей гипертрофией других отделов миокарда левого желудочка. Гипертрофическая кардиомиопатия с вовлечением в процесс миокарда правого желудочка встречается исключительно редко.

В соответствии с локализацией гипертрофии миокарда выделяются следующие клинико-гемодинамические варианты гипертрофической кардиомиопатии.
1. Идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз с непропорциональной гипертрофией межжелудочковой перегородки, обструкцией выходного тракта левого желудочка, утолщением эндокарда под аортальным клапаном, утолщением и парадоксальным движением передней створки митрального клапана к перегородке в систолу.
2. Асимметричная гипертрофия перегородки без изменений аортального и митрального клапанов и без обструкции выходного тракта левого желудочка.
3.


Верхушечная гипертрофическая кардиомиопатия с ограничением зоны гипертрофии областью верхушки.
4. Симметричная гипертрофическая кардиомиопатия с концентрической гипертрофией миокарда левого желудочка.

Иногда выделяют также асимметричную гипертрофическую кардиомиопатию с мезовентрикулярной обструкцией, крайне редко встречается форма с обструкцией бивентрикулярной.

При гипертрофической кардиомиопатии наблюдаются дезорганизация мышечных волокон, их гипертрофия, участки фиброза, скопления гликогена, «перинуклеарные нимбы», обширные зоны с увеличенным количеством и дегенеративными изменениями митохондрий. Одновременно выявляется нарушение количественного соотношения митохондрий и миофибрилл.

Характерным гистологическим признаком является «беспорядок» миоцитов, что отличает состояние миокарда при гипертрофической кардиомиопатии от гипертрофии левого желудочка вследствие гипертензии или аортального стеноза. «Беспорядок» проявляется дезорганизацией миофибриллярной структуры с преобладанием пересечений над нормальным параллельным расположением и неправильным расположением миоцитов относительно друг друга с образованием «завитков» вокруг фокусов соединительной ткани.


Следует помнить, что данные гистологического исследования не являются строго специфичными для гипертрофической кардиомиопатии и могут, хотя и в меньшей степени, обнаруживаться при гипертрофиях миокарда другой этиологии.

Этиология гипертрофической кардиомиопатии неизвестна. Не вызывает сомнения, что во многих случаях (от 30 до 50%) заболевание носит наследственный характер (семейная гипертрофическая кардиомиопатия), а остальные случаи расцениваются как спорадические (идиопатическая гипертрофическая кардиомиопатия). При наследственной гипертрофической кардиомиопатии предполагается как аутосомно-доминантный, так и аутосомно-рецессивный и смешанный типы наследования. Описаны многочисленные семейные случаи.

При идиопатическом гипертрофическом субаортальной стенозе и асимметричной гипертрофии перегородки семейная предрасположенность к заболеванию значительно выше, чем при верхушечной и симметричной формах, которые встречаются в основном в виде спорадических случаев. К предполагаемым генетическим факторам относят аномальные соотношения различных компонентов сарколеммной мембраны, ферментные и рецепторные аномалии.

Фактически во всех случаях гипертрофической кардиомиопатии имеется гетерозиготность, а ген доминантный негативный.


Таким образом, мутантный миофибриллярный протеин «смешивается» с нормальным протеином с формированием правильного расположения миофибрилл в миоците. В большинстве семей с так называемыми спорадическими случаями гипертрофической кардиомиопатии, скорее всего, имеются другие бессимптомные носители гена. В прошлом исследования, в которых носительство определялось только по клиническим проявлениям, не привели к выявлению большого числа носителей.

Мутациями бета-тяжелой цепи миозина обусловлено около 35% случаев гипертрофической кардиомиопатии, в настоящее время известно более 40 отдельных точковых мутаций в этом гене. Мутации в других генах менее распространены, на долю каждого приходится 5-15% случаев.

Широкий размах фенотипов и выраженности клинических проявлений, наблюдаемых у отдельных больных, ставит вопрос о соотношении фенотипа и генотипа при гипертрофической кардиомиопатии. В ранних наблюдениях диагноз ставили только при фенотипе, ассоциированном с асимметричным утолщением перегородки и обструкцией оттока из левого желудочка. В настоящее время очевидно, что фенотип весьма вариабелен. Гипертрофия может быть симметричной и асимметричной, сопутствующее вовлечение правого желудочка может как присутствовать, так и отсутствовать, степень увеличения массы левого желудочка также может быть очень различной. В некоторых случаях утолщение стенки левого желудочка минимальное.

В определенной степени варианты фенотипических проявлений и клинического исхода зависят от специфики гена и мутации. Некоторые специфические мутации гена тяжелой цепи миозина несут с собой очень высокий риск внезапной смерти и обусловливают «злокачественный» семейный анамнез. Мутации тропонина Т приводят к гораздо менее выраженной гипертрофии левого желудочка по сравнению с мутацией тяжелой цепи миозина, но связаны с высоким риском внезапной смерти. Однако во многих семьях с гипертрофической кардиомиопатией наблюдается полный спектр фенотипических проявлений даже тогда, когда все члены семьи являются носителями абсолютно одной и той же мутации.

Причина таких внутрисемейных вариаций неизвестна. Соотношение нормального и мутантного протеина в миокарде, равно как и то, одинаково ли оно у членов одной семьи, тоже неизвестно. Остается также неясным, почему в некоторых случаях наблюдается обширное регионарное вовлечение желудочков с гистологическими изменениями перегородки при нормальной задней стенке. Локальные гемодинамические факторы могут влиять на преобладание утолщения перегородки, но более приемлемое объяснение индивидуальных вариаций заключается в том, что другие гены подавляют фенотипическую экспрессию гена гипертрофической кардиомиопатии. Любой ген, усиливающий гипертрофию, может потенцировать фенотипическую экспрессию гипертрофической кардиомиопатии.

Возможные варианты клинического прогноза для любого носителя гена гипертрофической кардиомиопатии хорошо известны, но неизвестно, что именно определяет развитие событий в каждом конкретном случае. Риск внезапной смерти существует в любом возрасте независимо от наличия или отсутствия симптомов. Например, в исследовании, включавшем 150 случаев с минимальной симптоматикой, установлена частота внезапной смерти 1,5% год. Другое аналогичное исследование, включавшее 202 случая гипертрофической кардиомиопатии, указывает на 0,6% в год. Тем не менее вероятность внезапной смерти выше по данным консультативных центров. На более высокий риск внезапной смерти указывают 2 случая внезапной смерти в семье и более раннее начало клинической симптоматики, резкое снижение артериального давления при физической нагрузке, выраженное утолщение стенки левого желудочка (более 35 мм). Синкопальные состояния, обусловленные пароксизмальной желудочковой тахикардией, также свидетельствуют о высоком риске внезапной смерти.

Генетическая основа данного заболевания подтверждается также тесной связью гипертрофической кардиомиопатии с антигенами системы HLA, особенно DRw4.

Патофизиологические особенности гипертрофической кардиомиопатии определяются обструкцией выносящего тракта, диастолической дисфункцией, ишемией миокарда. Гемодинамику при гипертрофической кардиомиопатии определяют высокие показатели систолической функции сердца. Тем не менее при повышенных показателях систолической функции левого желудочка эффективный выброс может быть уменьшен в результате динамической мышечной обструкции в выносящем тракте левого желудочка. При идиопатическом гипертрофическом субаортальном стенозе часто, хотя и не всегда, определяется градиент давления между левым желудочком и аортой.

Он может регистрироваться в покое или возникать при физической нагрузке, в постэкстрасистолическом сокращении, при введении изопротеренола, чтосвязано с усилением инотропизма. Градиент давления может также возникнуть или возрасти при ингаляции амилнитрита или введении нитроглицерина как следствие уменьшения конечно-диастолического объема левого желудочка или снижения постнагрузки.

Первичные нарушения в геометрии левого желудочка (ремоделирование) определяют градиент давления при гипертрофической кардиомиопатии - гипертрофия левого желудочка, переднее смещение митрального клапана, увеличение размера створок митрального клапана, изменение позиции папиллярных мышц, уменьшение выносящего тракта в диастолу. В большой степени градиент давления связан с обструкцией выходного тракта левого желудочка систолическим смещением передней створки митрального клапана к межжелудочковой перегородке, вызываемым эффектом Вентури при нарастании скорости потока крови при гипертрофии верхней трети перегородки.

В переднее систолическое движение митрального клапана чаще вовлечены обе створки, но возможно наблюдать и изолированное движение передней или задней створки митрального клапана. Длительность контакта створки (створок) митрального клапана с межжелудочковой перегородкой достаточно четко соотносится с величиной градиента давления. Так, длительность митрально-септального контакта, превышающая 30% систолы, свидетельствует о градиенте давления аорталевый желудочек более 25 мм рт.ст.

Отклонения в позиции папиллярных мышц также играют значительную роль в механизме переднего движения митрального клапана и влияют на длительность контакта с межжелудочковой перегородкой. Иногда это приводит к обструкции средней части левого желудочка. Удлинение митрального клапана в сочетании с аномальной позицией папиллярных мышц и увеличивающимся в связи с этим натяжением сухожильных хорд приводит к развитию пролапса митрального клапана. Как известно, обструкция выносящего тракта левого желудочка коррелирует со снижением качества жизни у больных с обструктивной формой гипертрофической кардиомиопатии.

Однако ее отсутствие не гарантирует достаточного качества жизни и хорошего прогноза заболевания. Ряд исследователей отмечают, что внезапная смерть у больных без признаков обструкции выносящего тракта левого желудочка наблюдается даже чаще, чем при таких связано с усилением инотропизма. Градиент давления может также возникнуть или возрасти при ингаляции амилнитрита или введении нитроглицерина как следствие уменьшения конечно-диастолического объема левого желудочка или снижения постнагрузки. Первичные нарушения в геометрии левого желудочка (ре-моделирование) определяют градиент давления при гипертрофической кардиомиопатии - гипертрофия левого желудочка, переднее смещение митрального клапана, увеличение размера створок митрального клапана, изменение позиции папиллярных мышц, уменьшение выносящего тракта в диастолу.

В большой степени градиент давления связан с обструкцией выходного тракта левого желудочка систолическим смещением передней створки митрального клапана к межжелудочковой перегородке, вызываемым эффектом Вентури при нарастании скорости потока крови при гипертрофии верхней трети перегородки. В переднее систолическое движение митрального клапана чаще вовлечены обе створки, но возможно наблюдать и изолированное движение передней или задней створки митрального клапана. Длительность контакта створки (створок) митрального клапана с межжелудочковой перегородкой достаточно четко соотносится с величиной градиента давления.

Так, длительность митрально-септального контакта, превышающая 30% систолы, свидетельствует о градиенте давления аорталевый желудочек более 25 мм рт.ст. Отклонения в позиции папиллярных мышц также играют значительную роль в механизме переднего движения митрального клапана и влияют на длительность контакта с межжелудочковой перегородкой. Иногда это приводит к обструкции средней части левого желудочка. Удлинение митрального клапана в сочетании с аномальной позицией папиллярных мышц и увеличивающимся в связи с этим натяжением сухожильных хорд приводит к развитию пролапса митрального клапана. Как известно, обструкция выносящего тракта левого желудочка коррелирует со снижением качества жизни у больных с обструктивной формой гипертрофической кардиомиопатии.

Однако ее отсутствие не гарантирует достаточного качества жизни и хорошего прогноза заболевания. Ряд исследователей отмечают, что внезапная смерть у больных без признаков обструкции выносящего тракта левого желудочка наблюдается даже чаще, чем при такихлевого желудочка. Резкое увеличение массы миокарда левого желудочка, в том числе и в результате гипертрофии свободной его стенки, может служить предиктором внезапной смерти больных гипертрофической кардиомиопатией, особенно если такая гипертрофия приводит к критическому нарушению соотношения перфузии и мышечной массы, которое проявляется резким снижением удельной активности гипертрофированного миокарда по данным сцинтиграфии с таллием-201.



Новые статьи

» Стронгилоидоз
Стронгилоидоз
Стронгилоидоз - хронически протекающий геогельминтоз с преимущественным поражением ЖКТ и общими аллергическими проявлениями. Основной источник заражения стронгилоидозом - больной человек. Некоторые... перейти
» Трихинеллез
Трихинеллез
Трихинеллез у человека - это острый зооноз с природной очаговостью, протекающий с лихорадкой, мышечными болями, отеком лица, кожными высыпаниями, высокой эозинофилией, а при тяжелом т... перейти
» Энтеробиоз
Энтеробиоз
Энтеробиоз - кишечный гельминтоз, вызываемый мелкой нематодой Enterobius vermicularis, со стертым и невыраженным течением, наиболее распространенный признак которого - перианальный зуд, возникающий на... перейти
» Аскаридоз
Аскаридоз
Аскаридоз - кишечный гельминтоз, вызываемый нематодой Ascaris lumbricoides, протекающий с поражением ЖКТ, интоксикацией, аллергическими реакциями. Аскаридоз - один из самых распространенных гельмин... перейти
» Альвеококкоз
Альвеококкоз
Альвеококкоз (Alveococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепней Echinococcus multilocularis, с хроническим прогрессирующим течением, развитием в печени и других органах мн... перейти
» Эхинококкоз
Эхинококкоз
Эхинококкоз (Echinococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепня Echinococcus granulosus, характеризуемый хроническим течением и развитием преимущественно в печени, реже в л... перейти