MEDDAILY.INFO
медицинская энциклопедия
ГлавнаяКарта сайта Контакты
 

Аллергодиагностика при атопическом дерматите

Для больных атопическим дерматитом характерен целый спектр иммунологических особенностей, таких как повышение уровня эозинофилов в крови и тканях; повышение экспрессии ряда цитокинов и хемокинов (ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-13, ИЛ-1), хемокина CCL-11, гранулоцитарно-макрофагального колониестимулирующего фактора (ГМ-КСФ), простагландина Е2 и т.д.; увеличение уровня общего IgE и наличие специфических IgE-антител к различным аллергенам в плазме; высокая экспрессия высокоаффинных рецепторов к IgE (FceRI) на эпидермальных дендритных клетках; повышение спонтанного высвобождения гистамина базофилами; усиление экспрессии CD23 на лимфоцитах; повышение экспрессии рецепторов к ИЛ-2; увеличение концентрации эозинофильного катионного протеина в плазме и эозинофильного протеина X в моче и т.д. При этом надо подчеркнуть, что эти изменения выявляются далеко не у каждого больного, и до настоящего времени неизвестен иммунологический и биохимический маркер атопического дерматита, что и обусловливает определенные сложностр1 в постановке диагноза.

В 1983 г.


Г. Сэмпсон (Sampson Н.) установил, что у 56% детей, страдающих атопическим дерматитом, пероральные провокационные пробы с подозреваемыми пищевыми продуктами были оценены как позитивные. У подавляющего большинства больных (91%) во время провокации были отмечены кожные проявления. Пищевая аллергия значима в развитии клинических манифестаций у 33—80% детей, страдающих атопическим дерматитом. При этом у детей раннего возраста пищевая аллергия встречается значительно чаще, чем у подростков. У детей первых 3 лет жизни с тяжелым атопическим дерматитом, в отличие от больных, имеющих легкое и среднетяжелое течение заболевания, с высокой вероятностью можно ожидать сенсибилизацию к аллергенам молока, куриного яйца и рыбы. У больных старше 5 лет взаимосвязь между наличием пищевой аллергии и тяжестью атопического дерматита менее очевидна.


Вместе с тем существует подгруппа больных, у которых пищевые аллергены являются ведущими в развитии клинических манифестаций заболевания.
В отличие от пищевой аллергии, ингаляционные аллергены особенно значимы для детей старше 3 лет. Еще в 1960-х гг. было показано развитие зуда PI кожных высыпаний после интраназальной или бронхиальной провокации с ингаляционными аллергенами у больных атопическим дерматитом, а также при экспозиции пыльцы. Эпикутанная аппликация аэроаллергенов (клещей домашней пыли, пыльцы, перхоти животных, плесени) на внешне непораженную кожу у части больных атопическим дерматитом вызывает экзематозную реакцию.

Целью аллергодиагностики у больных атопическим дерматитом является выработка максимально рациональных рекомендаций по элиминационным мероприятиям. Недостаточно чувствительные тесты могут приводить к ложноотрицательным результатам. В этой ситуации больные постоянно или периодически подвергаются воздействию аллергенов, и, соответственно, возможна индукция или усиление проявлений атопического дерматита.

Примером такой ситуации является использование недостаточно ограниченной диеты. С другой стороны, необоснованно ограниченная диета не только ведет к снижению ее питательной ценности и, соответственно, к недостаточности питания ребенка, но и создает ситуацию, при которой в реальных условиях невозможно исключение причинно-значимых продуктов. Так, элиминационная диета с исключением более чем одного основного продукта (таких как молоко, яйца, говядина, рыба, зерновые или другие продукты, составляющие основу индивидуального пищевого рациона) представляет собой значительную проблему, которая влияет как непосредственно на качество жизни ребенка, так и на психологический климат в семье. В настоящее время в Российской Федерации широко распространено назначение элиминационных диет на основании наличия только сенсибилизации или эмпирически.

Основой аллергодиагностики является тщательный сбор аллергологического анамнеза, в котором ключевым представляется выделение субъективных и объективных симптомов. Наличие последних в значительной степени и обусловливает активность диагностических мероприятий.

Сбор и анализ аллергологического анамнеза: определяют список подозреваемых продуктов; выявляют связь возникновения симптомов с употреблением продукта и его количеством; выясняют период времени, необходимый для возникновения симптомов после еды; рассматривают возможность появления симптомов без употребления соответствующего продукта, связь развития симптомов с действием дополнительных факторов (приехмом медикаментов, физическими нагрузками), продолжительность симптомов.

Ведение пищевого дневника у детей с подозрением на пищевую аллергию, в котором фиксируют употребляемые продукты, их количество, время, симптомы, является обязательным мероприятием. В частности, ведение пищевого дневника играет неоценимую роль в выяснении источников поступления «скрытых» пищевых аллергенов или возможной контаминации. У взрослых ведение пищевого дневника также может иметь определенную ценность, однако при этом основное внимание уделяют ситуациям риска (кафе, рестораны, фаст-фуд и т.д.).
Пищевой дневник в зависимости от возраста ребенка и степени разнообразия его питания ведут от одной недели до 2—3 нед.

При анализе записей в пищевом дневнике необходимо учитывать возможность обострения атопического дерматита, не связанного с приемом пищи, эффект индукции оральной толерантности при постоянном употреблении продукта; значительную степень субъективизма в оценке симптомов родителями и т.д. Анамнез зачастую не позволяет заподозрить «виновный» аллерген. Интерпретация записей пищевого дневника больного атопическим дерматитом значительно осложняется в связи с возможностью отсроченных реакций; постоянным употреблением пищевого продукта, содержащего аллерген, что нивелирует яркие клинические симптомы; возможностью поступления скрытых аллергенов; субъективным описанием симптомов родителями ребенка и т.д.

При подозрении на ингаляционную аллергию у больных атопическим дерматитом обращают внимание на сезонность обострений, взаимосвязь симптомов с кратковременной экспозицией бытовых аллергенов, на симптомы аллергического конъюнктивита/ринита/бронхиальной астмы, особенности жилищных условий, наличие животных и т.д. Зачастую четкой взаимосвязи обострения атопического дерматита и экспозиции бытовых аллергенов не выявляется. Вместе с тем наличие у больного тяжелого/среднетяжелого персистирующего течения атопического дерматита является показанием к аллергологическому обследованию с тестированием на сенсибилизацию к бытовым аллергенам.

Принципиальным различием в диагностике пищевой и ингаляционной аллергии являются возможность провокационного тестирования, доказывающего клиническую значимость конкретного аллергена. Для больных с подозрением на пищевую аллергию провокационное тестирование достаточно хорошо разработано, тогда как оценка значимости ингаляционной аллергии в развитии клинических манифестаций атопического дерматита до настоящего времени исследована явно недостаточно.

В начале обследования детей с атопическим дерматитом обычно достаточно тестирования 10—15 аллергенов. Отсутствие реакции к наиболее распространенным пищевым и ингаляционным аллергенам, и это особенно важно у детей, свидетельствует о низкой вероятности выявления гиперчувствительности и при более развернутой диагностической панели. Сенсибилизация определяется только к тем пищевым аллергенам, присутствие которых возможно в диете ребенка. В большинстве случаев у детей клинически неоправданно определение гиперчувствительности к пищевым аллергенам, содержащимся в продуктах, которые пациент не употребляет. Исключение составляют больные, которые наряду с кожными имеют и системные реакции. Среди ингаляционных аллергенов актуальными на первом этапе обследования представляются клещи домашней пыли, аллергены кошки, собаки, пыльца березы/полыни/амброзии. У взрослых, страдающих атопическим дерматитом и имеющих респираторные аллергозы (с учетом возможности перекрестной сенсибилизации), особое внимание уделяют диагностике аллергии на продукты растительного происхождения (фрукты, овощи), латекс.

Кожные тесты (прик-тест, скарификация и др.), используемые для определения немедленной гиперчувствительности, являются наиболее распространенным методом оценки аллергии. Методика проведения кожных проб заключается в одновременном тестировании аллергенов, включая пробы с контрольной жидкостью и гистамином. Обычно тестирование проводят в области предплечий, а если используется большое количество аллергенов — пробы ставят на спине. Важно, чтобы в зоне постановки проб не было высыпаний. При скарификационных пробах на предварительно обработанную спиртом кожу наносят капли аллергенов на расстоянии 3—5 см друг от друга, затем скарификатором наносят под каждой каплей неглубокую царапину. При инъекционных пробах вместо царапины делают укол в кожу на глубину 1 — 1,5 мм через каплю аллергена. Результаты тестов учитывают через 20 мин. Оценку проводят с учетом тестирования с гистамином и контрольной жидкостью. Результаты тестов фиксируют в баллах, крестах или размерах папулы.

В начале обследования больных атопическим дерматитом кожное тестирование обычно предпочтительнее определения специфических IgE in vitro, так как оно более чувствительно и экономично, а результаты оцениваются практически немедленно. Определение специфических IgE in vitro на первом этапе показано, если кожное тестирование невозможно или противопоказано, а также при отсутствии соответствующих аллергенов.

Перед кожным тестированием необходим тщательный анализ анамнеза больного. Тестирование выполняют только в медицинском учреждении, что подразумевает не только наличие квалифицированного медицинского персонала, но и соответствующего оборудования и медикаментов на случай возможного развития побочных реакций. Противопоказаниями к кожному тестированию являются наличие в анамнезе анафилактических реакций, прием (3-блокаторов, выраженное обострение аллергического заболевания, отсутствие контакта с больным. Кожные тесты проводят на непораженной коже.

Ряд препаратов может подавлять реактивность кожи. Так, необходимо прекращение использования Н,-блокаторов не менее чем за 2—3 сут до тестирования; блокаторы Н2-рецепторов необходимо отменять не менее чем за 24 ч до обследования; мембраностабилизирующие препараты (кетотифен) — за 2 нед; антидепрессанты — не менее чем за 7 дней. Данные по влиянию системных глюкокортикостероидов на результаты кожного тестирования противоречивы.

Системные реакции при кожном тестировании (прик-тесте) с пищевыми аллергенами исключительно редки (0,005—0,008%) и обычно протекают в виде легких и среднетяжелых проявлений. Тяжелые анафилактические реакции при кожных аллергопробах возникают исключительно в случаях нарушения общепринятых стандартов: внутри- кожного тестирования без предварительного прик-теста, проведения у больных с анафилактическими реакциями. Временным противопоказанием к проведению прик-теста является обострение аллергических заболеваний.

В ряде случаев возможно выполнение внутрикожного теста, при этом происходит экспозиция к более высоким дозам аллергена и, соответственно, повышается чувствительность теста (идентифицируют больше больных, имеющих аллергию). Однако при внутрикожном тесте снижается специфичность (повышается вероятность ложноположительных ответов) вследствие неспецифического эффекта раздражения кожи. Таким образом, внутрикожный тест обычно выполняют детям, у которых высока вероятность наличия гиперчувствительности, однако ранее выполненный прик-тест с подозреваемым аллергеном отрицателен или сомнителен. Как правило, данная ситуация возникает с ингаляционными (бытовыми) аллергенами, когда родители четко отмечают связь обострений атопического дерматита с экспозицией соответствующих аллергенов. Внутрикожное введение пищевых аллергенов i-те рекомендуют, так как оно не обладает повышенной чувствительностью и предиктивной значимостью. Более того, внутрикожное тестирование пищевыми аллергенами является потенциально опасной процедурой, при которой не исключена возможность летального исхода.

Кожные аллерготесты имеют положительную предиктивную точность приблизительно 50%, но их негативная предиктивная ценность превышает 95%. Следовательно, негативный кожный ответ с 95% вероятностью свидетельствует об отсутствии IgE-медиируемой пищевой аллергии, тогда как положительный кожный ответ является только подтвержденртем сенсибилизации. Таким образом, при положительных кожных тестах и сомнительном анамнезе у детей с атопическим дерматитом часто показаны пероральные провокационные тесты с пищевыми продуктами. У детей первого года жизни с IgE-опосредованной пищевой аллергией с большей вероятностью возможны ложноотрицательные пробы, что предположительно связано с низким количеством тучных клеток в коже и (или) отсутствием специфических IgE в коже.

Так, у детей младше 1,5 лет отрицательная предиктивная ценность кожных проб несколько ниже, чем в более старшем возрасте, PI составляет 80—85%. У значительного количества детей первого года жизни, которые ранее не употреблял соответствующий продукт, диаметр отека при прик-тесте зачастую меньше порогового (диагностического) уровня и, соответственно, интерпретация результатов неоднозначна.

В рутинной практике аллерготестирования хорошо известна взаимосвязь между клинической картиной аллергического заболевания и IgE-обусловленной сенсибилизацией, определенной при использовании в качестве критерия положительного прик-теста (волдырная реакция в диаметре >3 мм по сравнению с контролем). В случае интерпретации результатов с использованием менее значимого критерия снижается воспроизводимость теста и повышается вероятность неспецифичной реакции.

Интерпретируя результаты кожных проб, необходимо учитывать ряд факторов, которые могут повлиять на их оценку. Ложноотрицательные пробы могут быть следствием приема лекарственных препаратов (H1- блокаторов, местных и системных кортикостероидов), а также недостаточной активности коммерческих экстрактов аллергенов (фруктов, овощей).
В диагностике пищевой аллергии большое значение придают определению содержания в сыворотке крови специфических иммуноглобулинов класса Е к пищевым аллергенам in vitro. В настоящее время нет универсального стандартного метода для диагностики in vitro. Современные модификации тестов in vitro для определения уровня специфических IgE к пищевым аллергенам практически не уступают кожным аллергопробам в чувствительности и специфичности.

Показаниями к определению специфических IgE in vitro у больных атопическим дерматитом являются выраженный дермографизм; тяжелое поражение кожи; недостаточная площадь для проведения кожного тестирования; невозможность отмены на момент проведения кожных проб мембраностабилизаторов, антигистаминных препаратов, антидепрессантов, системных глюкокортикостероидов; отказ пациентов от проведения кожных проб; подозрение на наличие гиперчувствительности к редким продуктам; тяжелые или системные реакции на пищевые продукты; отсутствие стандартизованных диагностических аллергенов для кожного аллерготестирования.

При определении клинической значимости специфических IgE к ингаляционным аллергенам в большинстве случаев врач должен ориентироваться на наличие взаимосвязи сенсибилизации и клинических проявлений атопического дерматита в случае экспозиции соответствующих аллергенов. Обычно оценивают наличие специфических IgE к сигнальным (наиболее распространенным в данной климатической зоне) ингаляционным аллергенам (клещам домашней пыли — Dermatophagoides pteronyssinus и Dermatophagoides farinae\ эпителию кошки, собаки; по показаниям — пыльце растений, аллергену тараканов, плесневым аллергенам). До настоящего времени четкой взаимосвязи между уровнем специфических IgE к ингаляционным аллергенам и клиническими проявлениями атопического дерматита не установлено. Вероятно, данная ситуация отчасти может быть объяснена наличием множества ингаляционных аллергенов в окружении больного и, соответственно, невозможностью точно проанализировать весь спектр специфических IgE и объяснить клиническое значение определенной сенсибилизации в каждом конкретном случае.

Решающим мероприятием в диагностике пищевой аллергии у больных атопическим дерматитом является проведение пероральной провокационной пробы. При ее выполнении следует учитывать множество как технических, так и этических аспектов, в связи с чем пероральные провокационные пробы проводят только в специализированных аллергологических отделениях.

Пероральные провокационные пробы моделируют возможные ситуации контакта с пищевым продуктом. Выбор тестируемых продуктов и схемы провокационного теста (количество продукта, стартовая доза, интервалы между приемами, длительность периода наблюдения и т.д.) проводят на основании анализа клинических проявлений, определения сенсибилизации и предполагаемого патогенеза заболевания.

Противопоказаниями к проведению пероральных провокационных проб являются: наличие четкой взаимосвязи между тяжелыми системными реакциями в анамнезе и употреблением продукта; отсутствие продукта в рационе; высокий уровень сенсибилизации по данным кожного тестирования и (или) уровню специфических IgE; наличие у пациента острого инфекционного заболевания; обострение или нестабильное течение хронического заболевания и т.д.

Существует ряд вариантов провокационного теста. Провокационные пробы могут быть открытыми, когда пациент знает, какой продукт ему дают; простыми слепыми, когда продукт маскируют и пациент не знает, какой продукт тестируется; двойными слепыми плацебо-контролируемыми, когда ни пациент, ни врач не знают, какая проба содержит тестируемый продукт. Стартовая доза продукта обычно в несколько раз меньше, чем предполагаемая пороговая (минимальное количество продукта, вызывающего симптомы, по литературным данным). Например, для молока стартовая доза обычно составляет 0,1-0,5 мл, в дальнейшем, при отсутствии симптомов, каждые 20-30 мин дозу повышают в 2-4 раза, достигая 50-100 мл. При возникновении симптомов пробу прекращают. Пероральные провокационные пробы выполняют только при наличии специально обученного высококвалифицированного персонала, соответствующего оборудования и соблюдения всех необходимых этических требований.

При обоснованном подозрении на пищевую аллергию диагностическим и лечебным мероприятием является элиминационная диета. Успех диагностической элиминационной диеты определяется точностью идентификации «виновного» продукта, способностью соблюдения строгой диеты, отсутствием действия других триггерных факторов. Элиминационная диета, проводимая на протяжении 4—6 нед, является частью диагностического алгоритма при атопическом дерматите. Если состояние кожи ребенка остается стабильным (при минимальной фармакотерапии) или улучшается, то взаимосвязь клинических проявлений заболевания и исключенного продукта может считаться доказанной. Данное положение преимущественно относится к детям с моновалентной сенсибилизацией, тогда как в случае поливалентной сенсибилизации доказательства значимости пищевой аллергии только на основании положительного эффекта элиминационной диеты обычно недостаточно. Для уточнения причинно-значимого продукта необходимо проведение провокационного теста.

К сожалению, возможность проведения эффективной в диагностическом плане элиминационной диеты — достаточно редкая ситуация. 

Примером может служить ситуация у детей раннего возраста с аллергией на белок коровьего молока, у которых возможно исчезновение симптомов после перехода с негидролизованных формул на высокогидролизованные, что одновременно является как диагностическим, так и лечебным мероприятием.

Пероральная провокационная проба
Ведение больных атопическим дерматитом, страдающих пищевой аллергией, подразумевает использование лечебно-диагностического алгоритма. Безусловно, в конкретных клинических условиях необходимо учитывать индивидуальные особенности ребенка. Выбор соответствующего алгоритма определяется множеством факторов, из которых наиболее
значимыми представляются возраст ребенка, динамика возникновения и развития клинических манифестаций, исходная диета, введение новых пищевых продуктов, наличие предрасположенности к аллергическим заболеваниям, ответ на диетотерапию. Необходимо подчеркнуть, что проведение пероральных провокационных проб является прерогативой врача-аллерголога. Индивидуализированный алгоритм позволяет максимально оптимизировать диетотерапию, добиться ремиссии заболевания и в значительной степени снизить экономические затраты.

Таким образом, в настоящее время аллергодиагностика при атопическом дерматите представляется достаточно сложной проблемой, решение которой определяется анализом анамнестических данных и, соответственно, выбором спектра тестируемых аллергенов. Установление сенсибилизации зачастую является решающим для терапии больных атопическим дерматитом и позволяет добиться ремиссии заболевания, предупредить развитие тяжелых обострений, а также существенно улучшить психоэмоциональное состояние больных детей и их родителей.

Оцените статью: (11 голосов)
4.09 5 11

Статьи из раздела Атопический дерматит на эту тему:
Лабораторные признаки атопического дерматита
Перечень исследований при атопическом дерматите


Новые статьи

» Стронгилоидоз
Стронгилоидоз
Стронгилоидоз - хронически протекающий геогельминтоз с преимущественным поражением ЖКТ и общими аллергическими проявлениями. Основной источник заражения стронгилоидозом - больной человек. Некоторые... перейти
» Трихинеллез
Трихинеллез
Трихинеллез у человека - это острый зооноз с природной очаговостью, протекающий с лихорадкой, мышечными болями, отеком лица, кожными высыпаниями, высокой эозинофилией, а при тяжелом т... перейти
» Энтеробиоз
Энтеробиоз
Энтеробиоз - кишечный гельминтоз, вызываемый мелкой нематодой Enterobius vermicularis, со стертым и невыраженным течением, наиболее распространенный признак которого - перианальный зуд, возникающий на... перейти
» Аскаридоз
Аскаридоз
Аскаридоз - кишечный гельминтоз, вызываемый нематодой Ascaris lumbricoides, протекающий с поражением ЖКТ, интоксикацией, аллергическими реакциями. Аскаридоз - один из самых распространенных гельмин... перейти
» Альвеококкоз
Альвеококкоз
Альвеококкоз (Alveococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепней Echinococcus multilocularis, с хроническим прогрессирующим течением, развитием в печени и других органах мн... перейти
» Эхинококкоз
Эхинококкоз
Эхинококкоз (Echinococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепня Echinococcus granulosus, характеризуемый хроническим течением и развитием преимущественно в печени, реже в л... перейти