MEDDAILY.INFO
медицинская энциклопедия
ГлавнаяКарта сайта Контакты
 

Осмотр у стоматолога

фото Осмотр у стоматолога
Различают внешний осмотр и осмотр полости рта.
Внешний осмотр
Оценивают цвет кожных покровов, наличие рубцов, изъязвлений, симметричность обеих половин лица, соотношение верхней, средней и нижней третей лица, симметричность углов рта, цвет и состояние красной каймы губ (сухость, шелушение, трещины), состояние мимических мышц, лимфатических узлов (размер, консистенция, подвижность, болезненность).

Осмотр полости рта
Различают осмотр преддверия и собственно полости рта.

Осмотр преддверия полости рта
При осмотре преддверия полости рта определяют цвет, увлажнённость слизистой оболочки, патоморфологические элементы на ней.

Осматривают состояние уздечек губ, боковых тяжей слизистой оболочки переходной складки (выраженность, напряжение, место их прикрепления на альвеолярном отростке).
В норме уздечка — тонкая треугольная складка слизистой оболочки, обращённая широким основанием к губе и заканчивающаяся по средней линии альвеолярного отростка на расстоянии 0,5 см от края десны.

Осмотр собственно полости рта
Необходимо осмотреть все части и поверхности языка.


Отмечают цвет, величину языка (микро- и макроглоссия), состояние сосочков (гипертрофия, атрофия), отёк (отпечаток зубов на боковой поверхности языка), характер поверхности (наличие участков десквамации эпителия, обложенность языка).

Осмотр зубных рядов: определение окклюзии и статуса зубов, скученность зубов, аномалии их расположения, наличие диастем и трем.

При осмотре зубов обращают внимание на размер, форму, цвет зубов, состояние пломб и ортопедических конструкций, наличие кариозных полостей, некариозных поражений, супраконтактов, обнажения шеек зубов, физиологической и патологической стираемости. Отмечают отсутствующие зубы (дефекты зубного ряда четырёх классов по Кеннеди), искусственные зубы, коронки, окклюзионные и межзубные контакты.

Степень подвижности зубов определяют путём переменного надавливания на вестибулярную и язычную поверхности зуба нерабочими концами двух ручных инструментов.
Предварительно определяют функциональную подвижность (Fremitus-симптом) в положении привычной окклюзии и при движении нижней челюсти, устанавливая кончик указательного пальца на каждый из зубов по очереди. Одна из классификаций, используемых для оценки степени подвижности, — классификация Флезара.

При осмотре полости рта необходимо определить гигиеническое состояние (наличие мягкого зубного налёта, твёрдых над- и поддесневых зубных отложений).


Этот показатель — один из наиболее важных для пациентов с патологией пародонта.

Оценка состояния десны: обращают внимание на цвет, размер, контур, консистенцию, наличие или отсутствие экссудата, абсцессов. В норме десна бледно- розового цвета, десневые сосочки плотные, упругие, заострены, заполняют межзубный промежуток, плотно охватывают шейки зубов, кровоточивость отсутствует. Для поверхности кератинизированной десны характерна «апельсиновая корочка». Ширина зоны кератинизированной десны обычно варьирует (1-9 мм), однако адекватной считают ту ширину кератинизированной десны, которая необходима для поддержания десневого края в стабильном состоянии.

При воспалении возникают отёчность, гиперемия, цианоз, кровоточивость, десквамация, изъязвление, гипертрофия, атрофия.

Измерение глубины пародонтальных карманов проводят с помощью специального пуговчатого градуированного зонда, который вводят в десневую борозду строго перпендикулярно к десневому краю и параллельно длинной оси зуба до тех пор, пока инструмент не встретит сопротивления. Фиксируют величину погрузившейся в карман части инструмента от края десны до дна кармана. Проводят измерения с шести точек.


Также важно определение уровня прикрепления десны. Данный показатель влияет на прогноз лечения более, чем глубина пародонтально- го кармана. Уровень прикрепления — расстояние от цементно-эмалевого соединения до дна кармана.

Рецессия (атрофия) десны — расстояние от цементо-эмалевого соединения до края десны.
Для оценки рецессии десны используют классификацию Миллера (1985).

• I класс — плоская узкая и плоская широкая рецессии, не выходящие за пределы слизисто-десневого соединения; нет потери интерпроксимальных мягких тканей или кости; 100% закрытие корней возможно.

• II класс — глубокая узкая и глубокая широкая рецессии не выходят за пределы слизисто-десневого соединения; нет потери интерпроксимальных мягких тканей или кости; 100% закрытие корней возможно.

• III класс (комбинация I и II классов рецессии) — потеря интерпроксимальной кости, в связи с чем мягкие ткани расположены апикально по отношению к цементно-эмалевой границе, но корональнее десневого края; 100% закрытие корней невозможно.

• IV класс — потеря интерпроксимальной кости и мягких тканей таким образом, что один или оба межзубных сосочка находятся на уровне десны; покрытие корней невозможно.
Для определения степени вовлечения фуркации в патологический процесс используют специальный закруглённый градуированный фуркационный зонд (Nabers). Для оценки фуркационных дефектов существует несколько классификаций.

Классификация Glickman (1958), основанная на анализе горизонтальной потери межкорневой кости:
• I класс — скрыто развивающийся процесс в желобке фуркации с вовлечением надкостницы без потери кости (или потеря кости в пределах надкостницы);

• II класс — поражение кости без возможности проведения зонда насквозь (несквозная потеря кости);

• III класс — сквозная потеря кости;

• IV класс — сквозная потеря кости с полным обнажением фуркации вследствие рецессии десны.

Классификация Lindhe (1983), основанная на анализе горизонтальной потери межкорневой кости:
• а — потеря интеррадикулярной кости <‘/3;
• b — несквозная потеря интеррадикулярной кости >‘Л;
• i — сквозное поражение интеррадикулярной кости.
• Классификация Hempt et al., основанная на горизонтальной потери кости:
• F0 — костный карман в области медиального корня, но без вовлечения фуркации;
• F1 — фуркацию возможно зондировать на 3 мм в горизонтальном направлении;
• F2 — фуркацию возможно зондировать более чем на 3 мм;
• F3 — сквозной дефект в области фуркации.

Классификация Tarnow и Fletcher (1984), основанная на анализе вертикальной
потери кости от фуркации:
❖ 1 — вертикальная потеря 1-3 мм;
❖ 2 — вертикальная потеря 4-6 мм;
❖ 3 — вертикальная потеря от 7 мм и более.

Индексная оценка
Гигиенические индексы позволяют оценить гигиену полости рта путём выявления зубного налёта и камня. Зубную бляшку можно легко обнаружить и оценить на основании химической реакции адсорбции красителей полисахаридами налёта (табл. 4-4). Красители наносят в виде аппликаций ватными тампонами на поверхность зуба.

Упрощённый индекс гигиены Грина-Вермиллиона (OHS-S)
Упрощённый индекс гигиены (УИГ) используют для выявления не только зубного налёта, но и зубного камня. Окрашивают вестибулярные поверхности 16, 21, 24 зубов и язычные поверхности 36, 41, 44 зубов.

Сначала определяют индекс зубного налёта, а затем индекс зубного камня. Для оценки зубного налёта используют следующие коды и критерии:
❖ 1 — нет налёта;
❖ 2 —налёт покрывает не более 1/3 зуба;
❖ 3 —налёт покрывает от 1/3 до 2/3 поверхности зуба;
❖ 4 — налёт покрывает более 2/3 поверхности зуба.

Расчет индекса зубного налёта (ИЗН) производят по формуле: делят сумму кодов на количество обследованных зубов (6).

Индекс зубного камня (ИЗК) определяют так же, как и зубного налёта, с учётом следующих оценок:
❖1 — нет камня;
❖ 2 — наддесневой камень покрывает менее 1/3 поверхности зуба;
❖ 3 — наддесневой камень покрывает 1/3-2/3 поверхности зуба или присутствуют отдельные частицы поддесневого камня;
4 — наддесневой камень покрывает более 2/3 поверхности зуба, присутствует поддесневой зубной камень.

Данный индекс предназначен для определения толщины зубного налёта в пришеечной области. Исследуют либо все зубы, либо избранную группу зубов («зубы Рамфьорда» — 16, 21, 24, 36, 41, 44). Окрашивание не проводят, используют зеркало, зонд и воздух для высушивания. Пломбы и протезы не обследуют. В каждом зубе выделяют дистальную, вестибулярную, медиальную и оральную поверхности. Налёт определяют после тщательного высушивания поверхности зуба, проводя кончиком зонда в придесневой области. Используют следующие коды и критерии:
❖ 0 — нет налёта в пришеечной области;

❖ 1 — слой зубного налёта на свободном десневом крае или в пришеечной области зуба, обнаруживаемый только при соскабливании зондом с поверхности зуба;

❖ 2 — умеренное накопление зубного налёта в десневой борозде, на поверхности десны и (или) зуба, видимое невооружённым глазом без зондирования, межзубные промежутки без налёта;

❖ 3 — зубной налёт в избытке в области десневой борозды и (или) десневого края, а также охватывает межзубное пространство.

Индекс налёта зуба определяют делением суммы кодов каждой из четырёх поверхностей зуба на четыре, а индекс индивидуума — делением суммы кодов зубов на число обследуемых зубов.

Интердентальный гигиенический индекс
Интердентальный гигиенический индекс (HYG) основан на визуальном определении бляшек на боковых поверхностях зуба после окрашивания. Данный индекс считают наиболее чувствительным, так как с его помощью возможно выявить даже незначительный налёт на апроксимальных поверхностях зубов, уход за которыми наиболее сложен.

Способ подсчёта индекса: количество свободных от налёта апроксимальных поверхностей делят на количество всех обследуемых зубов и умножают на 100.

Гингивальные индексы, позволяющие оценить степень воспаления десны
Гингивальный индекс Jloe, Силнесс (1967)

Обследование проводят в области каждого зуба или группы зубов с четырёх поверхностей: вестибулярной, оральной, медиальной и дистальной. Критерии оценки:
❖ 1 — нормальная десна;
❖ 2 — лёгкое воспаление, незначительная гиперемия и отёк, нет кровоточивости при дотрагивании;
❖ 3 — умеренное воспаление, десна отёчна, гиперемирована, кровоточит при дотрагивании;
❖ 4 — тяжёлое воспаление, выраженная гиперемия и отёк, изъязвления, тенденция к спонтанному кровотечению.

Индекс равен среднему арифметическому суммы всех обследуемых зубов и поверхностей. Оценка индекса:
❖ 0,1-1 — гингивит лёгкой степени; -
❖ 1,1-2 — гингивит средней степени;
❖ 2,1 и более — гингивит тяжёлой степени.

Папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс
Интенсивность и распространённость воспалительной реакции количественно выражают с помощью папиллярно-маргинально-альвеолярного индекса (Шоур, Масслер, 1947), модифицированного Парма в 1960 г. Он основан на учёте воспаления в разных зонах десны (в баллах) в области всех зубов: межзубных сосочках (Р), в маргинальной (М) и прикреплённой десне (А).
❖ 1 — воспаление на уровне межзубного сосочка;
❖ 2 — воспаление захватывает краевую десну;
❖ 3 — воспаление распространено на прикреплённую десну. 
Метод лучше проводить после окрашивания десны 3-5% настойкой йода или раствором Люголя.

Полученную сумму баллов делят на количество обследованных зубов (по Парма — результат умножают на 100 и выражают в процентах). При подсчёте этого индекса число зубов принимают равным 24 в возрасте 6-11 лет, 28 — в возрасте 12-14 лет, 30 — с 15 лет.

Значение индекса при ограниченной распространённости патологического процесса достигает 25%, при выраженной распространённости и интенсивности патологического процесса — 50%, а при дальнейшем распространении патологического процесса и увеличении его тяжести — от 51% и более.

Хотя папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс рекомендован для изучения гингивита, при пародонтите этот метод также хорош, потому что эффект лечебных (особенно консервативных) вмешательств в первую очередь сказывается на мягких тканях.

Модифицированный индекс кровоточивости десневой бороздки
Метод очень чувствительный: повышенную кровоточивость при здоровом по виду пародонте определяют приблизительно в 30-40% случаев, что и позволило использовать эту «зондовую пробу» для раннего выявления начальных воспалительных изменений.

Методика определения: кровоточивость (1 балл) или её отсутствие (0 баллов) регистрируют в течение 30 с после зондирования в каждом межзубном промежутке с оральной стороны во II и IV квадрантах: с вестибулярной стороны — в I и III квадрантах. Значение индекса вычисляют по формуле: сумму баллов делят на количество зубов и умножают на 100%. Показатель менее 10% считают допустимым.

Определение кровоточивости по Мюлеман, Сон (1971)
Исследуют состояние дёсен в области «зубов Рамфьорда» (16, 21, 24, 36, 41, 44 зубы) с помощью пуговчатого зонда. Кончик зонда без давления прижимают к стенке бороздки и медленно ведут от медиальной стороны зуба к дистальной. Результаты исследования оценивают по шкале:
❖ 0 — отсутствие кровоточивости;
❖ 1 степень — точечное кровоизлияние;
❖ II степень — появление пятна;
❖ III степень — межзубный промежуток заполнен кровью;
❖ IV степень — сильное кровотечение, кровь заполняет десневую борозду сразу после зондирования.

В 1975 г. этот индекс модифицировал Ковыл. Он предложил следующую оценочную шкалу в баллах:
❖ 0 — кровоточивость отсутствует;
❖ 1 — кровоточивость появляется не раньше чем через 30 с;
❖ 2 — кровоточивость возникает или сразу после проведения кончиком зонда по стенке бороздки, или в пределах 30 с;
❖ 3 — кровоточивость пациент отмечает при приёме пищи или чистке зубов.

Индексы, отражающие тяжесть деструктивных процессов в пародонте
Пародонтальный индекс Рассела

Пародонтальный индекс Рассела (ПИ) отражает воспаление десны, образование карманов с последующей резорбцией альвеолярной кости, фактическую потерю функции зуба.

Регистрацию ограничивают выраженными поражениями, очевидными при осмотре. В случаях сомнения рекомендуют применять низшую оценку. Критерии оценки в баллах оценивают по следующей схеме:
❖ 0 — интактный пародонт;
❖ 1 — лёгкий гингивит (воспаление десны не охватывает зуб циркулярно); 
❖ 2 — гингивит по всему периметру зуба, без нарушения целостности зубодесневого соединения;
❖ 4 — начальная степень резорбции межзубных перегородок (эту оценку дают только при рентгенологическом обследовании);
❖ 6 — воспаление десны, пародонтальный карман, зуб устойчив, его функция не нарушена;
❖ 7 — горизонтальная резорбция альвеолярной межзубной перегородки достигает длины корня;
❖ 8 — выраженная деструкция пародонтальных тканей с потерей жевательной функции (зуб подвижен, возможно смещение), резорбция превышает длины корня, возможно определение внутрикостного кармана.

При определении индекса осматривают все зубы, кроме зубов мудрости. Оценивают состояние десны вокруг каждого зуба по шкале от 0 до 8. Индекс определяют делением суммы баллов на число обследованных зубов.

Оценка индекса:
❖ 0,1-0,2 — клинически здоровая десна;
❖ 0,5-1,0 — гингивит;
❖ 1,5-4,0 — пародонтит средней степени тяжести;
❖ 4,0-8,0 — пародонтит тяжёлой степени тяжести.

Индекс S.P. Ramford (1957)
В основе индекса лежат два показателя — воспаление десны и глубина пародонтальных карманов. В отличие от пародонтального индекса Рассела при определении глубины кармана, помимо расстояния от вершины десневого сосочка до дна кармана, учитывают величину обнажения корня за счёт ретракции десны, которую определяют, измеряя расстояние от эмалево-цементной границы до вершины десневого сосочка. В случае атрофии десны величины этих двух показателей складывают, при гипертрофии от величины первого показателя отнимают величину второго.

Исследуют состояние пародонта в области 16, 21, 24, 36, 41, 44 зубов («зубы Рамфьорда»).
Критерии оценки:
❖ 1 — лёгкий гингивит, не распространяющийся вокруг зуба;
❖ 2 — средней тяжести гингивит вокруг всего зуба;
❖ 3 — тяжёлый гингивит, выраженная гиперемия, кровоточивость, изъязвление, но эпителиальное прикрепление не нарушено;
❖ 4 — зубодесневые карманы глубиной не более 3 мм;
❖ 5 — зубодесневые карманы глубиной 3-6 мм;
❖ 6 — зубодесневые карманы глубиной свыше 6 мм.

Индекс определяют делением суммы оценок на число обследуемых зубов.
Особое значение приобретает данный индекс в тех случаях, когда изучают состояние пародонта у людей, которым противопоказано рентгенологическое исследование, или оно затруднено в связи с техническими трудностями. Однако этот индекс не следует использовать у лиц пожилого возраста, так как у них возникают признаки возрастных изменений в пародонте: ретракция десны, инволютивные процессы в костной ткани, не являющиеся признаками патологии.

Для определения степени поражения кариесом используют индекс распространённости кариеса, который высчитывают в процентах. Для этого количество лиц, у которых существуют кариозные полости, делят на общее количество обследованных и умножают на 100.
Для оценки интенсивности кариеса используют:
индекс КПУ (з) — сумма кариозных, пломбированных и удалённых зубов у одного обследованного;

индекс КПУ (п) — сумма всех поверхностей зубов, на которых диагностирован кариес или пломба; если зуб удалён, его считают за 5 поверхностей. 

Уровень интенсивности может быть низким, средним, высоким и очень высоким.
Для оценки состояния костной ткани альвеолярных отростков используют костный показатель Фукса. Индекс Фукса позволяет судить об убыли костной ткани относительно длины корня. Оценку состояния кости проводят с помощью интерпроксимальных рентгенограмм. Корень зуба условно делят на три части, уровень костной деструкции оценивают относительно этих частей по 4-балльной системе:
❖ 4 — нет убыли кости или зуб удалён по поводу осложнённого кариеса;
❖ 3 — убыль кости до 1/3 длины корня;
❖ 2 — убыль кости от 1/3 до 2/3 длины корня;
❖ 1 — убыль кости свыше 2/3 длины корня;
❖ 0 — зуб вне кости или удалён по поводу заболеваний пародонта.

Подсчитывают сумму показателей для всех зубов или исследуемого участка и
делят на число, которое должно соответствовать здоровому пародонту в области исследуемых зубов (количество зубов, умноженное на четыре). Полученный показатель представляет собой дробное число между 0 и 1.

Определяют индекс Фукса в области исследуемого зуба по формуле:

n/1x4,

где n — уровень костной ткани.

Таким образом, значение индекса Фукса равно нулю, когда резорбция костной ткани доходит до верхушки корней; 0,25 — резорбция костной ткани на 1/3 длины корня; 0,5 — резорбция костной ткани на Уг длины корня; 0,75 — резорбция костной ткани на Уз длины корня; 1 — нормальное состояние костной ткани.

Индексы, отражающие необходимость и обьём лечебных мероприятий
Индекс нуждаемости в лечении болезней пародонта (CPITN, 1982)

Предложен ВОЗ и предназначен для определения распространённости и интенсивности заболеваний пародонта при эпидемиологических исследованиях, а также для обоснования расстановки врачебных кадров и потребности в различных видах лечебно-профилактической помощи больным с патологией пародонта.

Каждую челюсть подразделяют на три секстанта, фронтальный и боковые. Осматривают 10 зубов (17, 16, 11, 26, 27, 31, 36, 37, 46, 47), в каждом секстанте регистрируют состояние пародонта только одного зуба, с наиболее тяжёлым клиническим состоянием. У пациентов моложе 20 лет осматривают 6 зубов (16,11, 26, 36, 31, 46), исключая вторые моляры, поскольку в этом возрасте при зондировании могут быть выявлены ложные карманы, образование которых обусловлено прорезыванием зубов мудрости. Регистрацию данных для индекса проводят по следующим кодам:
❖ 1 — отсутствие признаков заболевания;
❖ 2 — кровоточивость, появляющаяся сразу или спустя 10-30 с после зондирования;
❖ 3 — над- и поддесневой камень или другие факторы, задерживающие налёт (нависающие края пломб и др.);
❖ 4 — зубодесневой карман глубиной 4-5 мм;
❖ 5 — зубодесневой карман глубиной 6 мм и более;
❖ X — в секстанте присутствует только один зуб или нет ни одного зуба (третьи моляры исключают, кроме тех случаев, когда они находятся на месте вторых). 

Индекс предусматривает регистрацию количества поражённых секстантов по каждому признаку на одного обследованного, а также по средним величинам CPITN в группах обследованных.

Объём необходимых мероприятий оценивают по следующим кодам:
❖ 0 — лечение не требуется;
❖ 1 — коррекция и контроль индивидуальной гигиены полости рта;
❖ 2 — проведение профессиональной гигиены полости рта и устранение факторов, способствующих задержке зубного налёта; обучение гигиене полости рта;
❖ 3 — необходимость кюретажа;
❖ 4 — комплексное лечение заболеваний пародонта.

Комплексный пародонтальный индекс (Леус, 1988)
Комплексный пародонтальный индекс применяют для группового определения пародонтального статуса у детей и взрослых.

В зависимости от возраста исследуют:
❖ 54, 65, 74, 85 зубы — в 3-4 года;
❖ 16,11, 26, 36, 31, 46 зубы — в 7-14 лет;
❖ 17,16,11, 26, 27, 37, 36, 31, 46, 47 зубы — у подростков и взрослых.

При отсутствие зуба, подлежащего исследованию, можно изучить ближайший в пределах одноимённой группы.

Коды и критерии:
❖ 0 — зубной налёт и признаки воспаления отсутствуют;
❖ 1 — любое количество мягкого белого зубного налёта, определяемое зондом на поверхности коронки зуба, в межзубных промежутках или придесневой области;
❖ 2 — кровоточивость при лёгком зондировании;
❖ 3 — любое количество зубного камня в поддесневой области;
❖ 4 — пародонтальный карман;
❖ 5 — патологическая подвижность зуба I—II степени.

Индекс рассчитывают делением суммы кодов на количество обследуемых зубов.

Интерпретацию значения комплексного пародонтального индекса проводят независимо от возраста обследованных по следующим кодам:
❖ 0,1-1,0 — риск заболевания;
❖ 1,1-2,0 — лёгкая степень поражения;
❖ 2,1-3,5 — средняя степень поражения;
❖ 3,6-5,0 — тяжёлая степень поражения.



Новые статьи

» Стронгилоидоз
Стронгилоидоз
Стронгилоидоз - хронически протекающий геогельминтоз с преимущественным поражением ЖКТ и общими аллергическими проявлениями. Основной источник заражения стронгилоидозом - больной человек. Некоторые... перейти
» Трихинеллез
Трихинеллез
Трихинеллез у человека - это острый зооноз с природной очаговостью, протекающий с лихорадкой, мышечными болями, отеком лица, кожными высыпаниями, высокой эозинофилией, а при тяжелом т... перейти
» Энтеробиоз
Энтеробиоз
Энтеробиоз - кишечный гельминтоз, вызываемый мелкой нематодой Enterobius vermicularis, со стертым и невыраженным течением, наиболее распространенный признак которого - перианальный зуд, возникающий на... перейти
» Аскаридоз
Аскаридоз
Аскаридоз - кишечный гельминтоз, вызываемый нематодой Ascaris lumbricoides, протекающий с поражением ЖКТ, интоксикацией, аллергическими реакциями. Аскаридоз - один из самых распространенных гельмин... перейти
» Альвеококкоз
Альвеококкоз
Альвеококкоз (Alveococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепней Echinococcus multilocularis, с хроническим прогрессирующим течением, развитием в печени и других органах мн... перейти
» Эхинококкоз
Эхинококкоз
Эхинококкоз (Echinococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепня Echinococcus granulosus, характеризуемый хроническим течением и развитием преимущественно в печени, реже в л... перейти