MEDDAILY.INFO
медицинская энциклопедия
ГлавнаяКарта сайта Контакты
 

Гиперчувствительность замедленного типа: аллергия и иммунитет

Одним из обязательных условий аллергических реакций является повторный контакт антигена с сенсибилизированными к этому антигену структурами организма. Вместе с тем повторный контакт с антигеном составляет также и суть иммунитета (вторичный иммунный ответ). Очень четко это сформулировал А.А. Ярилин (1999): «Слово «иммунитет», давшее название науке иммунологии, означает не иммунные процессы, противостоящие инфекционным агентам, а состояние устойчивости к их действию, не допускающее развития инфекции». Именно в этом суть иммунологической памяти, формирующейся после первичного иммунного ответа и представляющей собой высокую чувствительность (сенсибилизацию) и немедленную готовность к реакции на повторное внедрение этого конкретного антигена.

Существуют следующие варианты иммунного ответа:
• гуморальный иммунный ответ;
• гиперчувствительность немедленного типа;
• клеточный иммунный ответ;
• гиперчувствительность замедленного типа.

Именно четыре варианта ответов иммунной системы, зависящих от количества и качества антигенного раздражения, предназначенные для защиты от чужеродных антигенов и сохранения телесной свободы жизни.


Гуморальный иммунитет — защита от бактериальных инфекций и чужеродных белков; ГНТ — вариант гуморального иммунитета при необходимости на завершающем этапе внеклеточного цитолиза; клеточный иммунитет — защита от вирусных инфекций и чужеродных клеток; ГЗТ — вариант клеточного иммунного ответа при необходимости на завершающем этапе иммунного воспаления.

Защитная аллергическая реакция возникает тогда, когда иммунная система с первой попытки не в состоянии обезвредить патоген. Именно для таких случаев несрабатывания иммунитета и предназначена аллергия, которую еще можно назвать вторым эшелоном иммунной защиты, поскольку ее эффекторные механизмы реализуются только на повторный контакт с антигеном.

Таким образом, принципиальных различий между иммунитетом и аллергией нет.


Понятие аллергия отражает исторический этап развития иммунологии — тот этап, когда имевшаяся сумма знаний не позволяла осмыслить это явление как один из типичных вариантов иммунного ответа, что и предопределило появление термина «аллергия» (другое действие). Вместе с тем не следует отказываться от терминов «аллергия», «аллергены» и «сенсибилизация» как ориентирующих врача на те варианты иммунного ответа, которые значительно чаще, чем другие, сопровождаются развитием патологических процессов — аллергических заболеваний.

Современная трактовка понятия аллергия звучит следующим образом:
Аллергия — это варианты иммунного ответа, в основе которых гиперчувствительность немедленного или замедленного типов и которые в силу своих особенностей при повторном контакте с антигеном, значительно чаще по сравнению с другими, сопровождаются структурными и функциональными повреждениями клеток, тканей, органов.

Вместе с тем, если под аллергией понимать патологическую ориентацию не только ГНТ и ГЗТ, но и клеточного и гуморального иммунных ответов, тогда классификация Gell и Coombs будет правомочна. Однако такое трактование нам представляется нецелесообразным в силу следующих обстоятельств. Во-первых, в практической медицине достаточно четко сформировался круг нозологий, входящих в группу аллергических заболеваний, и нет смысла эти традиции менять. Во-вторых, аутоиммунные и иммунокомплексные заболевания — также традиционно сложившийся круг нозологии, ориентирующий врача в совершенно определенной диагностической и лечебной тактике, и нет смысла объединять их с аллергией. В-третьих, и это самое главное, анафилактический (ГНТ), цитотоксический, иммунокомплексный, клеточноопосредованный (ГЗТ) и антирецепторный типы иммунного повреждения — это принципиально разные механизмы, каждый из которых требует своих диагностических, лечебных и профилактических подходов. Именно на этом пути видятся реальные возможности прогресса лечения заболеваний, связанных с этими механизмами.

Представляется целесообразным дать краткую характеристику вариантов иммунного ответа и основных этапов защиты от антигенной агрессии для более четкой ориентации в механизмах иммунного повреждения.

Эволюция создала совершенную и глубоко «эшелонированную систему обороны» для защиты собственного антигенного постоянства и обеспечения телесной свободы жизни. Как правило, первый контакт с антигеном происходит на коже и слизистых. Состояние этих барьеров и особенности антигена определяют состоятельность или несостоятельность этой первой линии защиты и необходимость в реализации остальных этапов иммунного ответа. Это очень важный этап, предопределяющий правильную ориентацию иммунного ответа или возможность развития его повреждающих вариантов. По мнению И.С. Гущина (2000), «состояние гистогематических барьеров (а именно кожи и слизистых) является фактором, делающим ненужным или, напротив, вынуждающим отреагировать аллергическим ответом». Ранее уже упоминались особенности антигена, которые делают его аллергеном — малый размер молекулы и низкая доза. Такие характеристики антигена обусловливают возможность его беспрепятственного проникновения через слизистые и ориентацию дифференцировки Тх0 в Тх2 с доминированием секреции IgE.

Однако вернемся к первому этапу иммунной защиты — коже и слизистым и их лимфатической системе. В зависимости от особенностей антигена и состояния этого барьера возможны два варианта дальнейшего развития событий. Если антиген повреждает тканевые структуры — развивается типичная защитная воспалительная реакция; если повреждения не происходит — антиген проникает в ближайшие лимфатические структуры.
Иммунный ответ при воспалении
Воспаление — это первая линия иммунной защиты, реализуемая клетками и гуморальными факторами, для которых стимулом их функциональной активности является само повреждение. Однако не только повреждение инициирует воспаление. Нельзя исключить участие в этом процессе бактериальных липополисахаридов и пептидогликанов, которые несвойственны нормальным клеткам. Нам представляется, что наиболее универсальной мишенью для ориентации иммунокомпетентных клеток и гуморальных факторов на реализацию воспалительной реакции являются концевые сахара (манноза) мембранных гликопротеинов и гликолипидов, освобождающиеся в результате повреждения, трансформации, усиленной пролиферации или старения клетки. Это — так называемое «универсальное чужое» без дифференциации на индивидуальные антигены. Совершенно прав А.А. Ярилин (1999), который говорит, что «на уровне первой линии защиты понятие антиген не имеет смысла». Необходимо выделить только главное, необходимое для понимания логики иммунитета и возможных механизмов его участия в повреждении.

Основными действующими лицами воспаления являются нейтрофилы, макрофаги/моноциты, NK-клетки, иногда эозинофилы, система комплемента, воспалительные цитокины (ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО-а, интерфероны), белки острой фазы, БАВ (кинины, гистамин, гепарин, простагландины, лейкотриены и др.). В своем взаимодействии они способствуют локализации и уничтожению патогена. Главный удар на себя в этом процессе берут нейтрофилы и макрофаги/моноциты. Нейтрофилы не только фагоцитируют патогены, но и могут осуществлять их внеклеточный цитолиз, а также секрецию цитокинов и других БАВ. Благодаря возможности развития внеклеточного цитолиза длительно существующее воспаление может способствовать повреждению собственных тканей и приобретать все черты локального аутоиммунного процесса, особенно если для участия в ликвидации патогена привлекаются эозинофилы, известные своим приоритетом в реализации внеклеточного цитолиза.

Чрезвычайно важным является участие в воспалении макрофагов/моноцитов. Становится понятной столь значимая роль этих клеток в презентации антигена и запуске специфичного иммунного ответа. Первично контактируя с патогеном, макрофаги/моноциты не только участвуют в его ликвидации, но и, презентируя его антигены, инициируют присоединение следующего более мощного этапа, включающего весь арсенал иммунной системы (клеточный, гуморальный иммунитет, ГНТ, ГЗТ), уже специфически ориентированного на данные антигены. Естественно, что это относится к тимусзависимым антигенам, однако в последнее время появились данные о существовании презентации и при тимуснезависимых антигенах. Специфический этап — это не только более мощный, но и более качественный этап защиты, поскольку специфическая ориентация практически исключает возможность повреждения нормальных структур организма, существующую при обычном воспалении. Специфический этап лимитирует возможности повреждения организма патогеном. Надо думать, что подключение специфического этапа снимает необходимость в воспалительной реакции, а время развертывания этого этапа определяет длительность заболевания. Логическим завершением этого этапа является не только полноценная и качественная санация от патогена, но и создание иммунологической памяти, обеспечивающей оперативную защиту при повторном попадании антигена без какого-либо ущерба для организма.

Таким образом, длительное существование воспалительного процесса (хроническое воспаление) однозначно свидетельствует о несостоятельности специфического этапа иммунного ответа, связанного со структурными или функциональными дефектами в иммунной системе, и всегда является риском развития иммунопатологии.

Приведенные данные позволяют более четко представить логику взаимосвязи неспецифического и специфического в обеспечении рационального и качественного иммунного ответа. Вместе с тем нет единого мнения о центральной роли макрофагов/моноцитов, участвующих в воспалительной реакции, в инициации специфического этапа. А.А. Ярилин (1999) считает, что эти клетки не могут значимо участвовать в презентации антигена, поскольку они не мигрируют в лимфатические узлы и в активированном состоянии делят антиген на слишком мелкие фрагменты. Однако известный факт более качественного иммунитета после перенесенной болезни по сравнению с вакцинацией позволяет считать, что презентация антигена из очага воспаления обеспечивает лучший иммунный ответ по сравнению с другими источниками. По крайней мере, для кожи такие клетки известны — это клетки Лангерганса или белые эпидермиоциты, которые, захватывая в очаге поражения антиген, мигрируют в лимфоузлы, по пути трансформируясь в дендритные клетки. Что касается слизистых — требуются дальнейшие исследования, но не считаться со значимостью макрофагов/моноцитов в этом процессе в настоящее время нельзя.
Иммунный ответ при отсутствии воспаления
Отмеченные особенности антигена или нарушение барьерной роли кожи и слизистых способствуют транзиту патогена в лимфатические структуры, где и происходит встреча его с иммунокомпетентными клетками. Такой путь существенно более опасен и значимо усиливает риск формирования иммунопатологии. Это связано с рядом условий и обстоятельств. Разберем некоторые из них.

Дело в том, что лимфатические структуры — это место, где происходит формирование полноценных вариантов иммунного ответа. Если можно так выразиться — это тот «интим», куда вход посторонних нежелателен. Контакт с посторонними (антигенами) осуществляется через презентацию, т.е. в виде, удобном для работы. Контакт «дикого» антигена со всем репертуаром иммунокомпетентных клеток, находящихся в лимфатическом узле, может вызвать нарушение привычной и наиболее рациональной логики взаимодействия иммунокомпетентных клеток и стать риском формирования иммунопатологии, в том числе аллергии. С этих позиций понятно, почему низкая молекулярная масса антигена, способствующая его транзиту через слизистые в лимфатические структуры, является одним из условий аллергенности этого антигена. Прямой контакт низких доз такого антигена с Т-клетками может вызвать формирование к нему иммунологической толерантности, поскольку хорошо известно, что для индукции толерантности Т-клеток требуется в 100-1000 раз меньшие дозы антигена, чем для зрелых В-клеток.

Особенно опасен прямой контакт патогенов с лимфатическими структурами, поскольку их повреждающий потенциал реализуется в месте формирования иммунного ответа и наряду с нарушением логики взаимодействия иммунокомпетентных, клеток может ломать эту логику, непосредственно повреждая их. Хорошо известна опасность для человека заболеваний, где присутствует подобный механизм (сифилис, туберкулез, бруцеллез, токсоплазмоз, лимфопролиферативные заболевания и др.). Вместе с тем трудно представить себе свободные от контроля антигенпредставляющих клеток (АПК) участки кожи и слизистых, которые создавали бы возможность контакта антигена в необработанном виде с лимфатическими структурами. Скорее всего, это возможно при определенных условиях:

1) существенные дефекты или длительное раздражение кожи и слизистых;
2) особенности антигена, позволяющие ему «ускользнуть» от АПК;
3) интенсивный или часто повторяющийся контакт антигена с АПК, исчерпывающий их антигенпредставляющие возможности;
4) функциональные или структурные дефекты АПК.

Наиболее опасным для организма в плане возможности развития иммунопатологии и аллергических заболеваний является непосредственный контакт антигена с иммунной системой, минуя защитную воспалительную реакцию. Вместе с тем и наиболее оптимальная двухэтапная реакция иммунной системы (воспаление — специфический иммунный ответ) также несет в себе возможность иммунного повреждения. Центральным звеном при этом, как нам кажется, являются количество и качество антигенпредставляющих клеток, осуществляющих запуск и ориентацию иммунного ответа, адекватного антигенному раздражению. Качество первичного контакта определяет и качество иммунного ответа. Наиболее доступными для контроля из этой группы клеток являются моноциты. Думается, что изучение взаимосвязей иммуноглобулинов (в частности IgE) и моноцитов может дать косвенную, но ценную информацию о качестве механизма представления антигенов и послужит дополнительным критерием диагностики и прогноза аллергических заболеваний (иммунопатологии), а также разработки на этой основе новых возможностей лечения аллергии.
Аллергоидные реакции (псевдоаллергия)
Последующее рассмотрение принципов клинической диагностики аллергических заболеваний и вытекающей из них патофизиологически обоснованной терапии невозможно без краткого упоминания об аллергоидных реакциях, которые иногда обозначаются термином «псевдоаллергия». Появление последнего связано с выделением А.Д. Адо (1969) в дополнение к уже рассмотренным нами истинным аллергическим реакциям «ложных» аллергических реакций. По внешним проявлениям аллергоидные реакции напоминают истинные, но развитие клинической картины при них происходит без предшествующей сенсибилизации к патогенному фактору. Иными словами, в патогенезе аллергоидных реакций нет присутствия иммунологических механизмов, что и является их главным патофизиологическим отличием от истинной аллергии. В основе возникновения «ложных» аллергических состояний лежит определяющая «аллергическую» клинику неспецифическая, т.е. несвязанная с иммунными процессами, либерация медиаторов из клеток-мишеней аллергии, индуцированная прямым контактом определенных веществ с клеточными мембранами (Лусс Л.В., 1999). Аллергоидные реакции могут провоцировать многие неиммунологические триггеры, к которым относятся липополисахариды грамотрицательных бактерий, гормоны, витамины, нейропептиды, интерлейкины, лектин пищевых фруктов, компоненты синтетических клеев и др.

Аллергоидные реакции в клинической практике встречаются отнюдь не реже истинно аллергических. Так, например, отмечается, что в странах Европы 40% случаев бронхиальной астмы у городских детей обусловлено аллергоидными неиммунологическими механизмами.

В настоящее время выделяются 3 группы механизмов развития аллергоидных реакций.

Первая группа связана с гиперпродукцией главного медиатора аллергии — гистамина. Неспецифическая либерация гистамина из клеток-мишеней аллергии может осуществляться при разрушении цитологических структур под действием рентгеновских лучей, инфекционных агентов, химических веществ (цитотоксическое освобождение) или через активацию рецепторного аппарата клетки (нецитотоксическое освобождение) «освободителями» медиатора, к которым относятся ионы кальция, трипсин, нейропептиды, рентгеноконтрастные вещества и др.

Важное пояснение будет следующим. Аллергоидная клиническая симптоматика у человека развивается при условии нарастания в плазме крови концентрации свободного гистамина. При этом нормальное плазменное содержание гистамина чрезвычайно мало и составляет примерно 1 нг/мл. При этом повышение уровня гистамина в крови может быть связано с блокадой процесса его инактивации. Нарушение инактивации гистамина имеет место, например, при длительном употреблении некоторых богатых этим веществом продуктов, приеме ряда медикаментов, заболеваниях печени и кишечника, снижении активности гистаминазы.
Вторая группа механизмов аллергоидных реакций связана с активацией компонентов системы комплемента. Это имеет место, например, при приобретенном дефиците некоторых ингибиторов данной системы, что, в частности, объясняет появление «аллергической» симптоматики при хроническом стрессе.

И третья, патогенетическая, группа реализуется в случаях расстройства биохимии арахидоновой кислоты. Образующиеся в этих случаях метаболиты в состоянии вызвать эффекты, имеющие место в патофизиологической стадии анафилактического шока.

При аллергии всегда возникает реакция на повторное введение антигена, зависимость клинического эффекта от дозы аллергена отсутствует, время развития реакции составляет при ГНТ от нескольких минут до 6 ч, в крови часто повышен уровень IgE, у больных выявляется отягощенный семейный аллергологический анамнез, имеется возможность пассивной передачи гиперчувствительности.

Аллергоидные реакции возникают в ответ на первичное введение патогена, реакция на его повторное введение необязательна, время развития аллергоидной реакции составляет от нескольких минут до 10-14 ч, имеется зависимость клинического эффекта от дозы поступающего в организм вещества, отягощенный семейный аллергологический анамнез, как правило, отсутствует.

Оцените статью: (13 голосов)
3.85 5 13

Статьи из раздела Аллергия на эту тему:
Аллергические реакции
Аллергические реакции немедленного типа
Аллергический анамнез
Аллергия: жалобы пациентов
Анафилактический шок


Новые статьи

» Стронгилоидоз
Стронгилоидоз
Стронгилоидоз - хронически протекающий геогельминтоз с преимущественным поражением ЖКТ и общими аллергическими проявлениями. Основной источник заражения стронгилоидозом - больной человек. Некоторые... перейти
» Трихинеллез
Трихинеллез
Трихинеллез у человека - это острый зооноз с природной очаговостью, протекающий с лихорадкой, мышечными болями, отеком лица, кожными высыпаниями, высокой эозинофилией, а при тяжелом т... перейти
» Энтеробиоз
Энтеробиоз
Энтеробиоз - кишечный гельминтоз, вызываемый мелкой нематодой Enterobius vermicularis, со стертым и невыраженным течением, наиболее распространенный признак которого - перианальный зуд, возникающий на... перейти
» Аскаридоз
Аскаридоз
Аскаридоз - кишечный гельминтоз, вызываемый нематодой Ascaris lumbricoides, протекающий с поражением ЖКТ, интоксикацией, аллергическими реакциями. Аскаридоз - один из самых распространенных гельмин... перейти
» Альвеококкоз
Альвеококкоз
Альвеококкоз (Alveococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепней Echinococcus multilocularis, с хроническим прогрессирующим течением, развитием в печени и других органах мн... перейти
» Эхинококкоз
Эхинококкоз
Эхинококкоз (Echinococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепня Echinococcus granulosus, характеризуемый хроническим течением и развитием преимущественно в печени, реже в л... перейти