Препарирование кариозной полости, трепанация и реконструкция коронки зуба перед эндодонтическим лечением

Помимо неадекватного доступа к полости зуба проблемы, связанные со вскрытием полости зуба, создают неправильное определение угла между продольными осями коронки и корня зуба. Это значительно осложняет поиск устьев корневых каналов. В определении локализации устьев корневых каналов может помочь рентгенография. При больших реставрациях может дополнительно потребоваться рентгенография в прикусе. Для того чтобы избежать перфорации или чрезмерного удаления дентина со дна полости, по рентгенограмме определяют направление режущего инструмента.

Вскрытие полости зуба проводят шаровидным алмазным бором. Для расширения полости лучше использовать цилиндрические боры. Для создания доступа к полости и корневым каналам рекомендуют использовать бор в комбинации с цилиндрическим или конусным фиссурным бором с закруглённым, нережущим концом. Если обнаружить устья корневых каналов сразу сложно, то в качестве ориентира используют устье самого крупного канала.

Дно пульповой камеры имеет углубления и выступы, которые дают пред¬ставление о количестве и локализации устьев корневых каналов. Поэтому вначале необходимо полностью удалить крышу полости, чтобы обеспечить адекватный обзор её дна. Наиболее важные инструменты для нахождения устьев корневых каналов — длинные, прочные зонды, которые не проникают в здоровый дентин, но цепляются в устье канала, тем самым указывая на его локализацию.

Важно соблюдать последовательность создания доступа к устьям каналов:
❖ препарирование контура и начальное раскрытие коронковой части зуба;
❖ выявление, выделение и удаление крыши пульпарной камеры;
❖ удаление коронковой части пульпы;
❖ выявление устьев каналов.

Критерии правильно созданного доступа:
❖ полное удаление крыши пульпарной камеры;
❖ неповреждённое дно пульпарной камеры;
❖ дивергирующие стенки доступа;
❖ гладкие стенки;
❖ правильная форма;
❖ правильная локализация;
❖ правильный размер;
❖ восстановленные апроксимальные дефекты.

Если коронковая часть зуба значительно разрушена, то для предотвращения инфицирования системы корневых каналов и для создания депо антисептика рекомендуют временно восстановить отсутствующие стенки зуба стеклоиономерным цементом.

Наиболее распространённые ошибки при раскрытии полости зуба — неполное раскрытие полости зуба, неправильное определение количества корневых каналов, чрезмерное раскрытие полости зуба и ослабление стенок зуба, перфорация дна или стенки зуба части канала. Причиной неверного определения количества корневых каналов может быть атипичное расположение устьев каналов и аномальное количество корней. Основное условие качественной механической обработки корневого канала — создание адекватного эндодонтического доступа, т. е. качественное раскрытие полости зуба.

Бор Говарда-Мартина и бор с атравматичной верхушкой используют для правильного формирования полости зуба. Бор с атравматичной верхушкой очень удобно использовать при значительном уменьшении объёма полости зуба вследствие образования заместительного дентина. В таких случаях гладкая верхушка бора позволяет снизить риск перфорации дна полости зуба. В сложных случаях (при атипичном расположении устьев) для их выявления применяют индикаторы устьев. При окрашивании используют специальные индикаторы устьев корневых каналов — раствор метилтиониния хлорида (метиленовый синий). Препарат позволяет выявить не только устья, но и кариес, трещины тканей зуба. При отсутствии раствора метилтиониния хлорида (метиленовый синий) можно применять жидкие индикаторы зубного налёта. После внесения красителя в полость зуба и его смывания индикатор задерживается в устьях каналов в виде точек соответствующего цвета.

Гипохлорит натрия немного подогревают и вводят в полость зуба. В течение нескольких минут происходит бурное газовыделение, после чего жидкость становится прозрачной, и при внимательном рассмотрении можно обнаружить формирование крошечных пузырьков у каждого устья канала. Если найти устье канала сложно даже при очень глубоком препарировании (что бывает при облитерации полости зуба и устьев каналов), для предотвращения перфорации и подтверждения правильности направления бора можно провести рентгенографию. Лечащий врач-стоматолог в рентгенологическом кабинете фиксирует бор ватными шариками в полости в том положении, в котором он находился при препарировании во избежание его проглатывания или аспирации, что потребует серьёзного хирургического вмешательства.

---