MEDDAILY.INFO
медицинская энциклопедия
ГлавнаяКарта сайта Контакты
 

Этапы зубосохраняющих операций

фото Этапы зубосохраняющих операций
Прежде чем приступить к операции, её необходимо спланировать. При этом важно тщательно проанализировать рентгенологические данные и выбрать оптимальную технику формирования будущего слизисто-надкостничного лоскута (определиться с местом разреза, формой) в целях предотвращения послеоперационных осложнений. На этом этапе подбирают местный анестетик, препараты для премедикации, инструментарий (хирургический наконечник, форму хирургических боров), а также остальные материалы, необходимые для проведения вмешательства (остеопластические препараты, цемент для ретроградного пломбирования, резорбируемый или нерезорбируемый шовный материал). Необходимо заранее решить, будет ли сохранена или изменена анатомическая форма корня зуба.

Тип и длина разреза при формировании слизисто-надкостнигного лоскута зависят от:
❖ локализации и величины очага деструкции в периапикальных тканях;
❖ длины корня;
❖ количества зубов, вовлечённых в очаг; 
❖ расположения свищевого хода, если таковой имеется;
❖ наличия или отсутствия несъёмных ортопедических конструкций, пломб на «причинных» или стоящих рядом зубах;
❖ анатомо-топографических особенностей зубодесневой борозды (расположения и глубины);
❖ толщины и контура кости в области вмешательства;
❖ расположения зоны прикреплённой кератинизированной десны;
❖ мест прикрепления мышц и уздечек.

При формировании лоскута применяют прямые горизонтальный и вертикальный, а также полулунный и внутрибороздковый типы разрезов.


Прямые горизонтальные и вертикальные разрезы должны быть непрерывными и чёткими. Разрез должен проходить сквозь слизистую оболочку и надкостницу до кортикального слоя кости. Основание лоскута делают широким, что обеспечивает адекватное кровоснабжение. Нужно избегать повторных разрезов в одном и том же участке. Любой вертикальный разрез начинают от десневого края по направлению к переходной складке и никогда, если это возможно, не доходят до мест прикрепления мышц губ и щёк, поскольку из-за обильной васкуляризации при их рассечении может возникнуть продолжительное кровотечение. Кроме того, это может привести к большему отёку мягких тканей и появлению кровоподтёков. Вертикальные разрезы нужно проводить по вогнутым межкорневым поверхностям (ткань здесь более толстая и лучше васкуляризована), избегая разрезов в области костных возвышений, в проекции корня или других выступов.

Размер правильно выполненного слизисто-надкостничного лоскута превышает на 5-10 мм рентгенологически видимую величину костного дефекта. При этом линия разреза не проходит через очаг поражения, что позволяет избежать расхождения швов после укладки лоскута на место. Эти условия нужно непременно соблюдать для изоляции остеопластического материала в костном дефекте (полноценная герметизация раны).


Основание лоскута делают как минимум равным ширине его свободного конца, что уменьшает риск некроза.

При проведении внутрибороздкового разреза нужно строго следовать контуру десны на вестибулярной поверхности альвеолярного гребня, уходя в глубь межзубных промежутков. Это позволяет сделать чёткий разрез и без усилий освободить краевую десну. Вертикальные разрезы начинают от концов внутрибороздкового: вкол скальпеля производят в промежуток между серединой коронки и межзубным сосочком, что предотвращает развитие клиновидной рецессии. Переходную складку при разрезе не пересекают. При небольших очагах деструкции в области одного корня зуба и глубоком преддверии проводят полулунный разрез и формируют полулунный лоскут. Такой разрез показан также при наличии косметически значимых коронок. Отступив 1 мм от переходной складки (вне зависимости от челюсти), производят разрез в виде полумесяца с выпуклостью, обращённой к зубодесневому краю, не доходя до него 3 мм (захватывая область прикреплённой десны). Пересекают слизистую оболочку и надкостницу.

Преимущества полулунного разреза:
• Сокращено время хирургической манипуляции.
• Сохраняется целостность зубодесневого прикрепления.
• Вероятность резорбции отсутствует.

Недостатки полулунного разреза:
• Доступ и визуализация очага ограничены.
• Всока вероятность продолжительного кровотечения.
• В зону разреза попадают выпуклые поверхности кости в проекциях корней.
• Лоскут подвержен растягиванию и разрыву.
• Затруднение укладывания лоскута на место.
• Заживление может протекать с образованием рубцовой ткани.

При наличии свищевого хода и очага деструкции, расположенного ближе к краю альвеолярного отростка, формируют трапециевидный или прямоугольный лоскуты.


Первый разрез проводят по зубодесневым бороздкам горизонтально (внутрибороздковый разрез). Дополнительные боковые разрезы делают вертикально в направлении переходной складки. Вертикальные разрезы проводят по вогнутым межкорневым поверхностям, поскольку там ткань более толстая и кровоснабжение лучше. Правильно сформированный слизисто-надкостничный лоскут перекрывает границы предполагаемого костного дефекта на 5-10 мм. Отслаивание лоскута начинают со средней части вертикального разреза. В области костных выступов (бугристостей и возвышений) отслаивать лоскут нужно с осторожностью, поскольку в этих участках часто происходит его разрыв и перфорация. Прижимая сложенную вчетверо марлевую салфетку к лоскуту, можно обеспечить достаточную поддержку и контролировать отслаивание, снижая риск перфорации.

Преимущества трапециевидного или прямоугольного лоскутов:
• Возможность провести вмешательство в области нескольких зубов.
• Облегчение доступа к большим очагам костной деструкции.
• Облегчение доступа к длинным и коротким корням.
• Визуализация корней на всём протяжении разреза.
• Снижение натяжения при ретракции.
• Облегчение укладывания лоскута на место.

Недостатки трапециевидного или прямоугольного лоскута:
• Недостаточное кровоснабжение лоскута.
• Увеличение времени манипуляции.
• Повреждение зубодесневого прикрепления, что может в дальнейшем привести к рецессии десны, атрофии костного края альвеолярного отростка, а также формированию щелевидного дефекта края слизистой оболочки.
• Сложность наложения швов.

При этом вертикальные и горизонтальные разрезы сходятся под тупым углом. Это делает основание отслоенного лоскута более широким, чем свободный край, и обеспечивает адекватное кровоснабжение. Формирование треугольного лоскута (разрезы вертикальный и внутрибо-роздковый) показано для устранения перфорации посередине корня, при операциях в области боковых участков корней и коротких корней.

Преимущества треугольного лоскута:
• Легко модифицируется при добавлении горизонтального разреза.
• Простота укладывания лоскута на место.
• Сохранение источников кровоснабжения.

Недостатки треугольного лоскута:
• Доступ и визуализация очага при наличии длинных корней ограничены.
• При ретракции возникает натяжение.
• Происходит рассечение зубодесневого прикрепления.

В случаях, когда очаг деструкции отдалён от зубодесневого края, в процесс вовлечены несколько зубов и при наличии несъёмных металлокерамических кон-струкций, особенно в переднем отделе верхней челюсти, горизонтальный разрез при формировании трапециевидного лоскута проводят, отступив от зубодесневого края 3-4 мм для предотвращения рецессии десны и сохранения круговых связок зубов. Формирование так называемого лоскута Ошенбейна-Любке показано при расположении деструктивного очага в переднем отделе верхней челюсти при наличии относительно длинных корней, наличии искусственных коронок зубов и широкой зоны кератинизированной прикреплённой десны.

Преимущества лоскута Ошенбейна-Любке:
• Простота формирования и отслаивания.
• Улучшение доступа и визуализации.
• Сохранённое зубодесневое прикрепление предотвращает развитие рецессии десны, формирование щелевидных дефектов, атрофию кости альвеолярного гребня.

Недостатки лоскута Ошенбейна-Любке:
• Горизонтальный разрез нарушает кровоснабжение краевой десны.
• Вертикальный разрез может заходить на переходную складку и повреждать мышечную ткань.
• Трудно изменить размер и форму лоскута при ошибке.

В некоторых случаях возможны комбинации разрезов по зубодесневому краю с отступлением от круговой связки в области искусственных коронок, если корни зубов не вовлечены в патологический процесс. При расположении деструктивного очага у верхушки нёбного корня моляра верхней челюсти доступ к нему осуществляют со стороны нёба. Перед операцией пациенту изготавливают защитную каппу для верхней челюсти и примеряют её заранее (излишки пластмассы убирают). Каппа способствует гемостазу, что улучшает заживление, особенно если во время операции была повреждена нёбная артерия. Разрез проводят по зубодесневым бороздкам от 2-го до 7-го зуба, после чего отслаивают слизисто-надкостничный лоскут для обеспечения полноценного обзора операционного поля. Иногда необходим вертикальный послабляющий разрез от дистальной границы десневого края 2-го моляра верхней челюсти. Разрез проводят до костной поверхности, учитывая часто встречающиеся неровности кости. Поскольку десна со стороны нёба очень плотная, перед отслаиванием лоскута нужно убедиться в полной мобилизации десневого края. При отслаивании и ретракции лоскута в дистальном отделе нёба требуется больше усилий, так как десна здесь достаточно прочно прикреплена к кости. Действовать нужно аккуратно, помня о возможности повреждения сосудисто-нервного пучка у большого нёбного отверстия. Для лучшего обзора операционной раны нёбный лоскут подшивают. Один конец шва фиксируют к краю лоскута, другой — на зубе или к десне противоположной стороны верхней челюсти.

При обследовании нёбной поверхности кости часто можно обнаружить щелевидный дефект кортикального слоя. В его отсутствии нужно учесть следующее правило: обычно при наличии высокого свода нёба нёбный корень расположен ближе к поверхности кости, низкий свод предполагает более глубокое расположение нёбного корня. Для обеспечения доступа необходимо создать окно сквозь толстый слой кортикальной кости, достаточно широкое для полноценного обзора всей апикальной трети нёбного корня.
На нижней челюсти разрезы в основном проводят по зубодесневым бороздкам. Для работы на молярном сегменте нижней челюсти может быть недостаточно одного вертикального разреза в ретромолярной области вниз по телу челюсти. В этих случаях необходим ещё короткий вертикальный разрез в ретромолярной области вверх по ветви. Это обеспечивает хороший доступ и уменьшает натяжение тканей.

Трепанацию наружной кортикальной пластинки проводят при помощи механического наконечника и шаровидного бора с обязательным водяным охлаждением (применяют антисептический раствор). Для правильного выбора места трепанации во избежание повреждения сосудисто-нервного пучка нижней челюсти, проникновения в верхнечелюстную пазуху или излишнего иссечения здоровых областей необходимо верно представлять расположение верхушки корня зуба, полагаясь на данные рентгенологического исследования и анатомические ориентиры. Иссечение кортикального слоя кости начинают в средней трети проекции корня, отступив от предполагаемой проекции его верхушки (в сторону коронки) на 2-3 мм. При наличии корневого возвышения на поверхности кости его используют в качестве ориентира. Обнажив переднюю поверхность корня, остеотомию продолжают в направлении верхушки до её визуализации. Никогда не иссекают кортикальную пластинку непосредственно в проекции предполагаемой верхушки корня. Для полной визуализации верхушки костное окно увеличивают и определяются её переднезадние и боковые границы. Затем удаляют патологическое образование, отделив его по всему периметру ото всех стенок костной полости и поверхностей корня. Если в данный момент не удаётся вылущить образование целиком, то сначала можно провести резекцию верхушки корня.

Нередко при проведении цистэктомии или гранулэктомии на верхней челюсти возникает сообщение ротовой полости с верхнечелюстной пазухой или полостью носа. Это осложнение возникает при попытке удаления спаянного со слизистой оболочкой верхнечелюстной пазухи или носа патологического образования. Во избежание этого осложнения нельзя рассекать внутреннюю стенку полости кисты, так как это неминуемо ведёт к перфорации. Как правило, полностью удалить патологическое образование не удаётся. Его остатки можно коагулировать или иссечь хирургическим лазером. При подозрении на перфорацию пазухи следует попросить пациента аккуратно подышать носом. Выход воздуха в месте разрыва тканей и возникновение пузырьков крови будет свидетельствовать о перфорации. В противном случае слизистая оболочка пазухи будет двигаться в соответствии с дыхательным циклом. Если всё-таки произошла перфорация, приходится отказаться от заполнения костной полости пастообразным или порошкообразным остеостимулирующим препаратом во избежание его попадания в пазуху или полость носа. Если перфорационное отверстие небольшое (до 1 мм), костную полость можно заполнить гранулированным остеопластическим материалом (размером гранул 1-2 мм), предварительно промыв её антисептическим раствором. В любом случае операцию доводят до конца, слизисто-надкостничный лоскут укладывают на место и ушивают рану наглухо. Оптимальным считают заполнение костного дефекта остеопластическим препаратом не более чем на 70% объёма.

Вопрос о резекции верхушек корней решают индивидуально. В тех случаях, когда корневой канал запломбирован до физиологической верхушки и есть возможность тщательно удалить патологически изменённые ткани, к резекции не прибегают. Но если канал сильно искривлён и запломбирован некачественно, а повторное лечение невозможно, то приходится выполнять резекцию верхушки, а порой и ампутацию корня зуба.

Общеизвестно, что перед хирургическим вмешательством корневые каналы зуба, вовлечённого в патологический процесс, должны быть качественно запломбированы. В зависимости от степени выраженности острых явлений и величины очага деструкции подход к лечению пациентов может быть двояким. Если очаг небольших размеров и острые явления выражены умеренно, то проводят тщательную инструментальную и медикаментозную обработку корневого канала с раскрытием верхушки, после чего канал оставляют не запломбированным, прикрытым ватным шариком. Обтурируют каналы в следующее посещение, непосредственно перед оперативным вмешательством.

В случаях, когда патологический процесс протекает с явно выраженными признаками острого гнойного воспаления и перелечить канал в этих условиях невозможно, производят эвакуацию содержимого костной полости по типу периостотомии с обязательным дренированием раны. Эндодонтические вмешательства и затем собственно операцию — резекцию верхушки корня — проводят после купирования воспалительного процесса. Несмотря на широкое использование в эндодонтии новых технологий и различных современных материалов в настоящее время в клинической практике довольно часты случаи, когда качественное консервативное лечение не осуществимо. Единственной альтернативой в таких случаях остаётся ретроградное пломбирование.

В основе этой хирургической методики лежит резекция верхушки корня с последующим ретроградным пломбированием канала.
Цель ретроградного пломбирования — предотвращение проникновения микро-организмов и продуктов их жизнедеятельности из корневого канала в периапикальную область. Это достигается плотной герметизацией верхушечной зоны. Согласно протоколу операции каждый резецированный корень препарируют и ретроградно пломбируют. Успех вмешательства зависит от профессионализма хирурга-стоматолога и от знаний особенностей анатомо-топографического строения сети корневых каналов.

В клинике довольно часты случаи, когда зубы с некачественно запломбированными корневыми каналами используют под опоры дорогостоящих несъёмных конструкций зубных протезов. Через определённый промежуток времени у таких пациентов в периапикальных тканях развиваются деструктивные изменения, и воспалительный процесс протекает с частыми обострениями. Применение зубосохраняющих технологий, а именно ретроградного пломбирования, позволяет, не снимая дорогостоящую несъёмную ортопедическую конструкцию, вылечить и сохранить такие зубы.

Показания к ретроградному пломбированию:
• Некачественно запломбированный магистральный корневой канал, при невозможности перелечивания.
• Отлом эндодонтического инструмента в канале.
• Перфорация стенки канала в области верхушечной трети корня.
• Некачественно запломбированный корневой канал зуба, коронковая часть которого армирована штифтовой конструкцией.
• Облитерация корневого канала, когда эндодонтическое лечение невозможно.
• Чрезмерно искривлённые корень и магистральный корневой канал, когда обычное эндодонтическое лечение невозможно или безуспешно.
• Апикальное разветвление в магистральном канале, обнаруженное во время цистэктомии или гранулэктомии (при ревизии верхушки корня).
• Наличие качественно изготовленных несъёмных ортопедических конструкций в сочетании с вышеперечисленными состояниями.

До недавнего времени при ретроградном пломбировании использовали в основном стеклоиономерные цементы химического отверждения.

Стеклоиономерные цементы обладают рядом положительных свойств:
• хорошей адгезией к дентину и цементу корня зуба, что обеспечивает оптимальную герметизацию канала:
• не рассасываются под влиянием жидкостей организма. Отрицательной стороной применения стеклоиономерных цементов при ретроградном пломбировании является нарушение полимеризации в слишком влажной среде, а в костной полости, как правило, трудно добиться оптимальной относительной сухости.

Методика ретроградного пломбирования каналов
Сформировав и откинув слизисто-надкостничный лоскут в проекции причинного корня и очага деструкции, производят трепанацию кортикальной пластинки. Наличие узуры в кортикальной пластинке облегчает доступ к очагу деструкции. После полноценного удаления патологических тканей верхушку корня зуба резецируют фиссурным бором под углом 45°. Резецированная поверхность корня должна быть обращена «к себе». Диаметр корня должен быть достаточным для формирования полости I класса по Блэку, а толщина стенок после формирования полости — не менее 2 мм. Если созданного скоса недостаточно для выполнения данной манипуляции, корень укорачивают. Обычно так бывает при резецировании верхушек щёчных корней моляров верхней челюсти. Традиционное препарирование верхушки корня шаровидным, а затем обратноконусным (для создания ретенционных пунктов) борами при помощи механического наконечника в настоящее время применяют всё реже. На первые позиции выходит использование для этих целей ультразвуковых наконечников. Такие аппараты превращают электрическую энергию в механическую, что выражается в колебаниях рабочей части. В основе этих колебаний лежат пьезоэлектрические и магнитострикционные явления. 

Недостатки традиционного механического препарирования в сравнении с ультразвуковым:
• Для оптимального доступа требуется удаление большего участка костной ткани или резекция большей части верхушки корня.
• При выраженном угле резекции труднее соблюсти необходимый параллелизм и сформировать ретенционные пункты, улучшающие фиксацию обтурирующего материала.
• Слишком выраженный «скос» резекции раскрывает большое количество микроканальцев, что может привести к микроподтеканиям материала.
• Высок риск возникновения перфораций стенки корневого канала.

Преимущества ультразвукового метода препарирования твёрдых тканей зуба перед традиционным препарированием верхушки корня:
• Для препарирования культи корня достаточно параллельно оси зуба вскрыть кортикальную пластинку, создав «окно» в костную полость диаметром 5-8 мм.
• Различные насадки ультразвукового наконечника позволяют препарировать максимально щадящим способом (сохраняя толщину стенок корня).
• Специальная насадка позволяет создать ретенционные пункты в формируемой полости корня, сохраняя параллельность стенок полости.

При работе с ультразвуковым наконечником необходимо соблюдать рекомендации:
• Насадки с алмазным покрытием должны быть острыми и максимально соответствовать толщине корня.
• Препарирование корня осуществлять с обязательным охлаждением во избежание перегрева твёрдых тканей зуба из-за вибрации.
• Рабочую часть насадки располагать строго на устье канала, не допуская её смещения во время препарирования.
• Полость необходимой глубины и формы формировать, строго соблюдая последовательность применения насадок (в соответствии с рекомендациями фирмы-производителя).
• Во избежание перфорации стенки корневого канала во время препарирования необходимо придерживаться направления вертикальной оси зуба.
• По мере увеличения кривизны резецированной поверхности угол расположения насадки увеличивается. Насадку нужно стараться расположить перпендикулярно резецированной поверхности.
• Глубина вертикального препарирования в зависимости от угла резекции (30-45°) колеблется в пределах 2,0-2,5 мм.
• При работе в облитерированных каналах требуется больше времени для про-хождения магистрального канала.
• Необходимо избегать чрезмерного давления на наконечник.
• Для оценки качества сформированной полости использовать ретрозеркала.

Иногда язычный наклон корней зубов нижней челюсти затрудняет доступ к устью канала. В этих случаях постепенно увеличивают костное «окно», затем укорачивают корень до появления в поле зрения устья канала (проверяют при помощи ретрозеркала). Препарировать такие корни помогают специальные дополнительные насадки ультразвукового наконечника. Однако применение ультразвукового метода не исключает перфорации стенки корневого канала, о наличии которой свидетельствует сильное кровотечение из отверстия. В этих случаях резекцию выполняют выше перфорационного отвестия для зубов нижней челюсти и ниже для зубов верхней челюсти, после чего снова формируют полость в верхушечном отверстии культи корня. Использование бинокулярных луп, эндоскопического микроскопа и ретрозеркал максимально снижает вероятность перфорации.

При выявлении апикальных ответвлений или разветвлённой дельты магистрального канала рекомендуют резекцию корня провести до уровня, открывающего максимальный доступ к устьям этих ответвлений, и сформировать полость для ретроградного пломбирования по вышеописанной методике. В настоящее время для ультразвуковых наконечников выпускают ультратонкие насадки для работы на искривлённых и тонких корнях. Малый объём препарирования позволяет снизить степень давления и вибрации, следовательно, избежать трещин и переломов, нередко возникающих при использовании вращающихся инструментов.

Таким образом, одна из наиболее часто применяемых операций в клинике амбулаторной хирургической стоматологии — резекция верхушки корня зуба по поводу хронического деструктивного процесса в периапикальной области, с обязательным ретроградным пломбированием корневого канала культи зуба. Клинический опыт показывает, что в случаях проведения резекции верхушки или ампутации корня зуба без ретроградного пломбирования канала осложнения (деструкция периапикальных тканей, лизис корня и костной ткани) возникают в 2-6 раз чаще.

Оцените статью: (10 голосов)
3.9 5 10

Статьи из раздела Стоматология на эту тему:
Современные зубосохраняющие биотехнологии
Эндонто - эндооссальная имплантация


Новые статьи

» Стронгилоидоз
Стронгилоидоз
Стронгилоидоз - хронически протекающий геогельминтоз с преимущественным поражением ЖКТ и общими аллергическими проявлениями. Основной источник заражения стронгилоидозом - больной человек. Некоторые... перейти
» Трихинеллез
Трихинеллез
Трихинеллез у человека - это острый зооноз с природной очаговостью, протекающий с лихорадкой, мышечными болями, отеком лица, кожными высыпаниями, высокой эозинофилией, а при тяжелом т... перейти
» Энтеробиоз
Энтеробиоз
Энтеробиоз - кишечный гельминтоз, вызываемый мелкой нематодой Enterobius vermicularis, со стертым и невыраженным течением, наиболее распространенный признак которого - перианальный зуд, возникающий на... перейти
» Аскаридоз
Аскаридоз
Аскаридоз - кишечный гельминтоз, вызываемый нематодой Ascaris lumbricoides, протекающий с поражением ЖКТ, интоксикацией, аллергическими реакциями. Аскаридоз - один из самых распространенных гельмин... перейти
» Альвеококкоз
Альвеококкоз
Альвеококкоз (Alveococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепней Echinococcus multilocularis, с хроническим прогрессирующим течением, развитием в печени и других органах мн... перейти
» Эхинококкоз
Эхинококкоз
Эхинококкоз (Echinococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепня Echinococcus granulosus, характеризуемый хроническим течением и развитием преимущественно в печени, реже в л... перейти