MEDDAILY.INFO
медицинская энциклопедия
ГлавнаяКарта сайта Контакты
 

Эндонто - эндооссальная имплантация

Общеизвестно, что у зубов с резецированными корнями снижаются биомеханические показатели. Нередко хронический процесс приводит к резорбции верхушки корня, а резекция (ампутация) — к ещё большему сокращению его длины. Следовательно, чем меньше величина культи корня, тем больше разрушающее воздействие жевательной нагрузки на зуб, что чревато его ранней потерей.

Очень часто зубы с резецированной верхушкой корня и особенно ампутированным корнем используют под опоры различных несъёмных ортопедических конструкций. В этом случае функциональная нагрузка, бывшая адекватной до операции, становится разрушительной в силу перераспределения напряжённо-деформированных состояний. Это нередко ведёт к потере опорного зуба и утрате протеза. Таким образом, восстановление биомеханических характеристик зуба с резецированной верхушкой корня (ампутированной частью корня) — важная проблема современной стоматологии.  В процессе решения вышеуказанной проблемы из всех известных методик наилучшие результаты (в ранние и отдалённые сроки лечения) достигнуты при использовании эндодонто-эндооссальных имплантов.

Применение эндонто-эндооссальной имплантации — в настоящее время единственная возможность сохранить зуб с резецированным (ампутированным) корнем (корнями).


Использование эндонто-эндооссальной имплантации имеет давнюю историю. Их применяли в разное время и зарубежные, и отечественные исследователи. Однако метод не нашел широкого применения в практике амбулаторной хирургической стоматологии из-за сложности выполнения, отсутствия необходимого инструментария, чётких показаний и противопоказаний, проработанного алгоритма лечения.

Импланты были установлены:
❖ для стабилизации подвижного зуба при хроническом пародонтите;
❖ после резекции верхушки корня;
❖ на этапах операции цистэктомии с резекцией верхушки корня;
❖ после гемисекции и перелома корня зуба.

У всех пациентов результаты лечения были хорошими, причём зубы сохраняли стабильность в течение 3-8 лет. Хороший результат эндодонто-эндооссальной имплантации, когда не нарушалась целостность надкостницы, дна носовой полости и верхнечелюстной пазухи.

Интересны исследования И.П.


Егоровой, разработавшей набор для эндодонто-эндооссальной имплантации. Однако данные автора не согласуются с полученными в исследованиях последних лет при использовании математического моделирования напряжённо-деформированного состояния модуля «зуб-эндодонто-эндооссальная имплантация-костная ткань». В этих опытах убедительно доказано, что биомеханика зуба зависит от центра его «виртуального» вращения. Расположение центра зависит от состояния пародонтального комплекса, т.е. наличия и степени атрофии костной ткани альвеолы. Исследователи пришли к выводу, что укрепление подвижных зубов при заболеваниях пародонта известными конструкциями эндодонто-эндооссальной имплантации не эффективно.

В 2003 г. был предложен эндодонто-эндооссальный имплант из титанового сплава ВТ-0 диаметром 2-3 мм. Автор применял так называемые эндодонто-эндооссальная имплантация для трансдентального шинирования зубов при заболеваниях пародонта. Трудно согласиться с диаметром импланта, выбранным, видимо, без учёта анатомо-топографических особенностей корневых каналов зубов различных групп, толщины стенок корней на всём протяжении. Кроме того, трансденталъными называют импланты, которые проходят герез корневой канал культи зуба и не проникают (фиксируются) в костную ткань альвеолы.

На кафедре стоматологии общей практики и подготовки зубных техников ГОУ ВПО «МГМСУ Росздрава» предложены различные конструкции эндодонто-эндооссальной имплантации и набор для эндодонто-эндооссальной имплантации, изготовленные из сплава ВТ-16. Разработанные способ замещения костных дефектов челюстей и средство местного действия, стимулирующее клеточную регенерацию, позволяют проводить зубосохраняющие операции в полном объёме.

Набор для эндодонто-эндооссальной имплантации включает:
❖ дрили различной длины и диаметра для формирования костного ложа;
❖ ключи для введения и фиксации импланта в костной ткани;
❖ импланты длиною 19, 21 и 23 мм и диаметром 1,19 мм, поверхность которых обработана пескоструйным методом;
❖ инструменты для проведения ортопедического этапа лечения.

Указанные длина и диаметр имплантов были выбраны с учётом ранее проведённых разными авторами антропометрических расчётов, величин резецируемой части верхушки корня и образующегося костного дефекта при проведении зубосохраняющих операций. Меньший диаметр может привести к отлому эндодонто-эндооссальной имплантации в кости при фиксации, а подготовка канала зуба под больший диаметр приводит к резкому истончению и снижению прочности стенок корневого канала.

В 2002 г. провели математическое моделирование (методом конечных элементов) напряжённо-деформированного состояния зубов, армированных эндодонто-эндооссальной имплантации. Результаты показали, что биомеханические характеристики этих зубов максимально приближаются к таковым интактным. Сделанные заключения нашли подтверждение в кли¬нической практике. Многие учёные-стоматологи и практикующие врачи задают вопрос, а стоит ли проводить эндодонто-эндооссальную имплантацию и бороться за сохранение «проблемного» зуба, если можно его удалить и провести немедленную или отсроченную дентальную имплантацию? Безусловно, дентальная имплантация за последние 10 лет шагнула далеко вперёд. Однако, как было упомянуто ранее, не все пациенты согласны на хирургическое вмешательство и установку дентальных имплантов. 

Показания к хирургическим вмешательствам, проводимым с нарушением целостности корня зуба
• Хронические периодонтиты с деструктивным процессом в области верхушки корня, а также резорбция корня.
• Радикулярные кисты.
• Перелом корня зуба, сопровождающийся с необходимостью удаления отломка.
• Осложнения после эндодонтического лечения зубов (перфорации, отлом эндодонтического инструмента в канале), требующие резекции или ампутации корня.

Противопоказания к эндодонто-эндооссальной имплантации
• Пародонтит средней и тяжёлой степеней тяжести.
• Резцы нижней челюсти (малая толщина стенки корня).
• Клыки верхней челюсти (длина резецированного корня достаточна для полноценного функционирования зуба; из-за несколько наружного расположения клыков внутрикостная часть эндодонто-эндооссальной имплантации может выходить на вестибулярную поверхность кости).
• Не санированная полость рта.
• Общие соматические заболевания в стадии декомпенсации.

Одно из основных преимуществ эндодонто-эндооссальной имплантации заключается в сохранении циркулярной связки зуба и части периодонта. Следовательно, такие функции периодонта, как барьерная, трофическая, рефлексогенная (регуляция жевательного давления), пластическая и амортизирующая, также сохраняются. Известно, что даже при полноценной остеоинтеграции любого дентального импланта рано или поздно происходит резорбция костной ткани, начинающаяся с пришеечной части импланта. Причина тому — отсутствие вокруг дентального импланта структуры, похожей на периодонт, что делает невозможной рефлекторную регуляцию жевательного давления. Кроме того, до сих пор окончательно не решён вопрос десневого соединения с пришеечной поверхностью импланта (в научной литературе появилось несколько сообщений о случаях решения этой проблемы). Вокруг дентального импланта нередко в процессе остеоинтеграции образуется прослойка соединительной ткани, которая может выполнять амортизирующую функцию. Таким образом, целями применения эндодонто-эндооссальной имплантации в целом можно считать усовершенствование операции резекции верхушки корня и восстановление биомеханических показателей однокорневых и многокорневых зубов.

Эндодонто-эндооссальная имплантация требует проведения комплекса рентгенологических исследований — внутриротовой рентгенографии, ортопантомографии, а в отдельных случаях и компьютерной томографии. Внутриротовые рентгенограммы позволяют измерить длину корня, уточнить ход канала (каналов), определить предполагаемый уровень резекции. С помощью внутриротовых рентгенограмм уточняют также состояние апикального и краевого периодонта, межальвеолярных и межкорневых костных перегородок, что очень важно для адекватного планирования хирургического вмешательства. Величину корня зуба, его расположение по отношению к верхнечелюстной пазухе, полости носа, подбородочным отверстиям и нижнечелюстному каналу измеряют по компьютерной ортопантомограмме или по данным компьютерной томографии.

До операции проводят механическую и медикаментозную обработку корневого канала, во время которой определяют проходимость канала и измеряют длину зуба. Полученные данные переносят на рентгенограмму. Необходимое условие качественной механической обработки канала — расширение его диаметра до 1,2 мм, что соответствует К-файлу № 120 по ISO. После эндодонтических мероприятий в канале оставляют турунду, пропитанную антисептическим раствором, а полость зуба закрывают временной повязкой.

Операцию проводят под проводниковой и инфильтрационной анестезией с премедикацией. Линия разреза проходит на вестибулярной поверхности альвеолярных отростков; его форма зависит от конкретной клинической ситуации (либо угловой, либо трапециевидный). Во время вмешательства следует придерживаться принципа: если зона деструкции и предполагаемая линия резекции (определяют по рентгеновскому снимку) расположены относительно близко к основанию корня зуба, то горизонтальный разрез проводят по зубодесневым бороздкам (внутрибороздковый разрез). Если область деструкции и предполагаемая линия резекции находятся ближе к верхушке корня, то горизонтальный разрез слизистой оболочки проводят, отступив от края десны 3-4 мм. В любом случае слизисто¬надкостничный лоскут формируют таким образом, чтобы он перекрывал костный дефект.

Откинув слизисто-надкостничный лоскут, проводят трепанацию компактной костной пластинки шаровидным хирургическим бором, обнажая при этом переднюю поверхность верхушечной трети корня. Затем полностью обнажают верхушку корня, удаляя окружающую костную ткань, и только после этого расширяют «окно» в очаг деструкции. Вышеописанные манипуляции проводят с обязательным охлаждением во избежание перегрева кости. В качестве охлаждающей жидкости применяют 0,9% раствор натрия хлорида. После этого проводят выскабливание патологической грануляционной ткани и под визуальным контролем — резекцию верхушки корня.

Линия резекции или ампутации корня зависит от конкретной клинической ситуации. В случае искривлённых корней линия резекции или ампутации корня проходит на 0,5-1 мм выше (зубы нижней челюсти) или ниже (зубы верхней челюсти) угла его кривизны. В случае перфорации или частичной непроходимости корня линию резекции располагают на 0,5-1 мм выше (зубы нижней челюсти) или ниже (зубы верхней челюсти) уровня перфорации или непроходимости корневого канала. После резекции верхушки корня костную полость тщательно очищают от остатков патологической грануляционной ткани и промывают антисептическим раствором (хлоргексидин). Далее на культе корня формируют полость ящикообразной или овальной формы. С этой целью используют наконечник с микроголовкой или ультразвуковой наконечник со специальными насадками. Затем пошагово дрилями обрабатывают корневой канал таким образом, чтобы диаметры его и импланта совпадали, а в костной ткани челюсти формируют ложе для внутрикостной верхушечной части импланта. На этом этапе нужно избегать лишних шагов.

При формировании канала нужного диаметра рекомендуют один раз ввести и вывести дриль соответствующего импланту диаметра, после чего проверить, насколько аналог импланта проходит в канал. В случае затруднённого прохождения нужно ещё раз ввести и вывести дриль соответствующего диаметра. Аналог импланта должен тесно контактировать со стенками канала, слишком свободное прохождение нежелательно. Для того чтобы снизить процент ошибок, в наборе для эндодонто-эндооссальной имплантации предусмотрено несколько формирующих дрилей для пошагового увеличения диаметра канала.

Долгое время оставался нерешённым вопрос выбора цемента, оптимального для создания максимальной герметичности корневого канала при зубосохраняющих операциях с использованием эндодонто-эндооссальной имплантации. Как показали исследования, наилучшая герметичность была достигнута при использовании минерал триоксид агрегата (система «порошок-жидкость»; замешивают на дистиллированной воде). При выдерживании пломбированных таким образом зубов в фуксине протечек в области контакта стенки канала со слоем и между поверхностью эндодонто-эндооссальной имплантации и цементом не возникало. Об этом свидетельствовало практически полное отсутствие отложений красителя как между стенкой канала и цементом, так и между цементом и поверхностью эндодонто-эндооссальной имплантацией.

При обширных деструктивных процессах в костной ткани и образовании достаточно больших костных полостей необязательно вводить имплант в дно костной полости, особенно если она тесно контактирует с дном верхнечелюстной пазухи, носовой полости или нижнечелюстным каналом. В таких случаях внутрикостную часть импланта располагают в костной полости свободно, а сам имплант, тесно соприкасающийся со стенками канала, фиксируют при помощи постепенно твердеющего цемента. Отверждение происходит в течение 5-6 мин, и только после этого костную полость можно заполнять остеопластическим материалом. Предпочтение следует отдать гранулированным препаратам или похожим по структуре материалам. При правильно выполненной операции со временем в результате остеоинтеграции биомеханические показатели зуба повышаются.

После операции проводят контрольную рентгенографию, определяя топографию эндодонто-эндооссальной имплантации в корневом канале и глубину его проникновения в костную полость. В ранний послеоперационный период назначают ротовые ванночки с тёплым антисептическим раствором, противовоспалительные препараты и ненаркотические анальгетики. Динамическое наблюдение показано на 1-й, 3-й, 6-й и 12-й месяцы после операции и заключается в клинико-рентгенологическом обследовании.

Ортопедическое лечение (по показаниям) проводят в два этапа. На первом этапе через 7-10 дней после оперативного вмешательства зуб покрывают временной коронкой. Окончательное протезирование проводят в сроки от 4 до 6 мес после операции. Временные коронки заменяют на металлокерамические конструкции зубных протезов. За последнее десятилетие зубосохраняющие операции усовершенствовались, расширились показания к ним. В настоящее время это — одно из приоритетных направлений в хирургической стоматологии, причём с их усовершенствованием стали реже прибегать к удалению зубов.

Оцените статью: (11 голосов)
4.27 5 11

Статьи из раздела Стоматология на эту тему:
Современные зубосохраняющие биотехнологии
Этапы зубосохраняющих операций


Новые статьи

» Стронгилоидоз
Стронгилоидоз
Стронгилоидоз - хронически протекающий геогельминтоз с преимущественным поражением ЖКТ и общими аллергическими проявлениями. Основной источник заражения стронгилоидозом - больной человек. Некоторые... перейти
» Трихинеллез
Трихинеллез
Трихинеллез у человека - это острый зооноз с природной очаговостью, протекающий с лихорадкой, мышечными болями, отеком лица, кожными высыпаниями, высокой эозинофилией, а при тяжелом т... перейти
» Энтеробиоз
Энтеробиоз
Энтеробиоз - кишечный гельминтоз, вызываемый мелкой нематодой Enterobius vermicularis, со стертым и невыраженным течением, наиболее распространенный признак которого - перианальный зуд, возникающий на... перейти
» Аскаридоз
Аскаридоз
Аскаридоз - кишечный гельминтоз, вызываемый нематодой Ascaris lumbricoides, протекающий с поражением ЖКТ, интоксикацией, аллергическими реакциями. Аскаридоз - один из самых распространенных гельмин... перейти
» Альвеококкоз
Альвеококкоз
Альвеококкоз (Alveococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепней Echinococcus multilocularis, с хроническим прогрессирующим течением, развитием в печени и других органах мн... перейти
» Эхинококкоз
Эхинококкоз
Эхинококкоз (Echinococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепня Echinococcus granulosus, характеризуемый хроническим течением и развитием преимущественно в печени, реже в л... перейти