MEDDAILY.INFO
медицинская энциклопедия
ГлавнаяКарта сайта Контакты
 

Эндемический флюороз зубов

фото Эндемический флюороз зубов
Флюороз — эндемическое заболевание, обусловленное интоксикацией фтором в результате потребления питьевой воды и продуктов питания с его повышенным содержанием. Это системное заболевание. Поражение зубов при флюорозе — не единственный признак этого заболевания. При значительных концентрациях фтор способен поражать и костный скелет человека. Многие авторы рассматривают флюороз как гипоплазию специфического происхождения, обусловленную в основном избытком фтора в питьевой воде.

Эпидемиология. Эндемический флюороз зубов, или «крапчатые зубы», встречаются на всех континентах. Особенно тяжёлые проявления его отмечены в США, Северной и Южной Африке, Индии, Италии, Мексике. На территории России флюороз встречается в Московской (Коломна), Тверской, Тамбовской и других областях. Считают, что распространённость флюороза зубов среди населения эндемических очагов увеличивается в соответствии с повышением концентрации фтора в воде. При содержании фтора в воде 0,8-1 мг/л распространённость флюороза среди населения составляет 10-12%, при концентрации 1,0-1,5 мг/л — 20-30%, при содержании фтора в воде 1,5-2,5 мг/л флюороз встречается уже у 30-40% населения, а при концентрации более 3 мг/л более 50% населения поражены флюорозом.


Выявлена индивидуальная чувствительность к концентрации фтора в питьевой воде. Повышенные концентрации фтора у большинства людей не вызывают значительных изменений зубов, а у некоторых лиц при этом возникают лёгкие поражения. Более того, в таких районах есть дети, зубы которых совершенно здоровы. Таким образом, тяжесть флюороза зубов зависит также от степени чувствительности организма к фтористой интоксикации и его способности противостоять этому воздействию.

Профилактика. Профилактику флюороза следует проводить везде, где установлено повышенное содержание фтора в источниках водоснабжения. По современным представлениям, фтор нарушает процессы образования и минерализации эмали. Именно поэтому интенсивные профилактические мероприятия необходимо проводить в период закладки и минерализации зубов. Профилактические мероприятия подразделяют на коллективные и меры индивидуальной профилактики. Коллективные меры профилактики предусматривают очистку питьевой воды от избытка фтора солями алюминия, гидроксидом магния или фосфатом кальция в дефтораторных установках.

Снизить концентрацию фтора в питьевой воде можно путём замены водоисточника или смешивания воды из разных источников, например, из скважин и ледниковой воды в горной местности.


Полностью обеспечить население эндемических районов очищенной от фтора питьевой водой невозможно, следует обратить особое внимание на детское население. В условиях децентрализованного водоснабжения можно рекомендовать отстаивание воды, её вымораживание, очистку питьевой воды, используя для удаления избытка фтора костный фильтр или обработку воды серно-кислым глинозёмом.

Индивидуальные меры профилактики необходимо применять с момента рождения ребёнка. Следует избегать искусственного вскармливания и раннего введения прикорма. Нужно предусмотреть дополнительное введение в пищу витаминов С, D, кальция глюконата, что в значительной степени уменьшает проявление флюороза. Из пищевого рациона следует исключить или ограничить приём продуктов, содержащих фтор (морская рыба, животное масло, шпинат и др.). Особенно большое значение в профилактике флюороза имеет ежегодный вывоз детей на летний период из эндемического района. Это способствует нормализации образования эмали и в значительной степени снижает частоту поражения зубов флюорозом.

Классификация. Существует несколько классификаций флюороза зубов. За рубежом широкое применение нашла классификация Дина.


В настоящее время при массовых эпидемиологических обследованиях населения ВОЗ рекомендует использовать классификацию, согласно которой различают пять форм флюороза зубов:
❖ I форма — сомнительный (вопросительный) флюороз — на эмали появляются едва заметные белые крапинки, либо пятна;
❖ II форма — очень слабый флюороз характеризуется наличием полосок и мелких непрозрачных пятен белого цвета, которые занимают менее 25% поверхности эмали; 
❖ III форма — слабый флюороз — белые непрозрачные множественные, хорошо выраженные меловидные, иногда сливающиеся пятна в эмали зуба, которые плавно переходят в нормальную эмаль, имеющую гладкую, блестящую поверхность, но более 50% поверхности эмали не поражена;
❖ IV форма — умеренный флюороз характеризуется наличием коричневых пятен и округлых дефектов эмали — крапинок, которые имеют неровные края, грязно-серое или коричневое дно;
❖ V форма — тяжёлый флюороз — все поверхности зуба поражены, отмечаются обширные очаги коричневого окрашивания и разрушения эмали в виде ямок и эрозий.

В отечественной классификации флюороза, предложенной В.К. Патрикеевым, тоже выделяются 5 форм. Штриховая форма характеризуется появлением слабозаметных, небольших меловидных полосок — штрихов — на эмали фронтальных зубов, расположенных чаще на вестибулярных поверхностях резцов верхней, реже нижней челюсти. Полоски могут быть выражены слабо и часто проявляются при высушивании поверхности зуба. Пятнистая форма проявляется наличием меловидных пятен большого размера, расположенных по всем поверхностям зубов. Интенсивность белой окраски пятен исчезает от центра к периферии. Изменённые участки эмали постепенно переходят в нормальную эмаль. Пятнистое поражение эмали можно видеть на многих зубах, но особенно оно выражено на резцах верхней и нижней челюстях. Поверхность эмали в области пятна обычно гладкая, блестящая. Иногда выявляют слабовыраженную светло-жёлтую пигментацию.

Меловидно-крапчатая форма проявляется в области всех, а не только передних зубов, и клинически она довольно разнообразна: белые блестящие и матовые пятна, участки пигментации пятен от светло- до тёмно-коричневого цвета. Пятна располагаются обычно на вестибулярной поверхности фронтальных зубов. Иногда встречаются небольшие округлые дефекты эмали — крапинки (диаметром 1,0-1,5 мм и глубиной 0,1-0,2 мм). Дно их светло-жёлтого или тёмного цвета. Меловидно-крапчатая форма может сопровождаться быстрым стиранием эмали с обнажением пигментированного дентина. Эрозивная форма характеризуется выраженной пигментацией эмали, имеющей значительные дефекты разной формы — эрозии. В отличие от крапинок эрозии могут иметь различную форму. При эрозивной форме выражено стирание эмали и дентина. Наличие хотя бы одной эрозии уже свидетельствует о качественно новом, более тяжёлом, этапе развития флюороза. Деструктивная форма встречается в эпидемических районах с содержанием фтора 10-12 мг/л и характеризуется изменением формы коронок зубов вследствие постепенного разрушения эмали зубов и стирания твёрдых тканей. Ткани зубов при данной форме весьма хрупкие, легко отламываются. Однако благодаря отложению заместительного дентина полость зуба при этом не вскрывается.

Этиология. Ещё в XIX веке изменения зубов при флюорозе были описаны как крашеные, или чёрные, испещрённые зубы. В начале прошлого века наиболее широкое распространение в специальной литературе получило название «пятнистая эмаль», предложенное Влеком. Только в 30-е годы XX веке было установлено, что пятнистую эмаль зубов наблюдают у жителей, проживающих в населённых пунктах, питьевая вода в которых содержит повышенные концентрации фтора.

Фтор широко распространён в природе. Земная кора содержит 1,06х10,2% фтора. Чаще всего фтор встречается в виде фторидов в соединении с металлами. Наибольшее его количество — в минеральных источниках. Однако нередко фтор обнаруживают в зоне металлургических и химических предприятий, выбрасывающих его в атмосферу. Фтор — важный биологический элемент, выполняющий физиологическую функцию в организме. Он входит в состав всех органов человека, но в основном содержится в костях и зубах.

Взрослый человек в среднем получает в сутки 0,5-1,1 мг фтора с продуктами питания и 2,2-2,5 мг с водой. В пищевых продуктах содержится большее или меньшее количество фтора. Однако особенно его много в морской рыбе (осетрина, сардины, дальневосточная навага, сельдь, килька). Мясные продукты (баранина, печень, говяжий и свиной жир, костный мозг) также содержат повышенные концентрации фтора. Даже в желтке куриных яиц и некоторых растениях (рожь, пшеница, капуста, свёкла, чай и др.) находят повышенное его содержание. Фрукты содержат низкие концентрации фтора. Характерно, что фтор, содержащийся в пищевых продуктах, усваивается хуже, чем фториды, растворимые в воде.

В настоящее время доказано, что концентрация фтора в питьевой воде до 0,5 мг/л не вызывает изменений в тканях зубов. При концентрации фтора 0,8- 1,0 мг/л лёгкие формы флюороза возникают у 10-12% населения; при концентрации 1,0-1,5 мг/л — у 20-30%; при 1,5-2,5 мг/л — у 30-45%; свыше 2,5 мг/л — более чем у 50% населения. Чем выше концентрация фтора в питьевой воде, тем выше распространённость и интенсивность флюороза. Чем больше фтора в питьевой воде, тем чаще встречается флюороз и реже — кариес. Флюороз в первую очередь проявляется на резцах верхней челюсти и премолярах, реже — на резцах нижней челюсти и молярах. Установлено, что большая часть фтора, поступающего в организм, выделяется почками и потовыми железами, а меньшая часть задерживается в организме.

Патогенез. Точный механизм возникновения флюороза до конца не совсем ясен. Считают, что фтор оказывает гематогенное токсическое действие на энамелобласты, приводящее к неправильному формированию эмали. Установлено, фтор снижает активность фосфатазы, что отрицательно сказывается на минерализации эмали. Фтор, проникая в кровь, влияет на активность щитовидной железы, что влечёт нарушения минерализации эмали.

До 1954 г. в соответствии с ГОСТом допустимой считали концентрацию фтора 1 мг/л в питьевой воде, а с 1954 г. она была повышена до 1,5 мг/л. При такой концентрации нередко, особенно у детей, можно наблюдать флюороз зубов. Потребление в течение длительного времени воды с повышенным содержанием фтора не вызывает изменения цвета эмали сформировавшихся зубов у взрослых людей. Однако если эта концентрация фтора превысит 6 мг/л, могут произойти изменения в уже сформированных зубах. Выраженный флюороз зубов при умеренном содержании фтора в питьевой воде (0,5-0,7 мг/л) может наблюдаться в местах с жарким климатом. Это связано с повышенным потреблением воды. Клиническими наблюдениями установлено, что оптимальным содержанием фтора в питьевой воде следует считать 1 мг/л, при такой концентрации редко наблюдают флюороз (или он проявляется в лёгкой форме), однако выражен кариесостатический эффект.

Клиническая картина. Флюорозом поражаются как молочные, так и постоянные зубы. В молочных зубах изменения эмали, обусловленные фторидами, встречаются реже, чем в постоянных. Случаи флюороза молочных зубов выявляют лишь в тех районах, где содержание фтора в питьевой воде достаточно высокое. Установлено, что
в очагах флюороза среди детей 3-5 лет частота начальных форм флюороза молочных зубов может достигать 50%. Из зубов молочного прикуса чаще всех поражаются вторые моляры, затем первые моляры и клыки, потому что их минерализация продолжается до 11-12 мес после рождения. Временные резцы флюорозом, как правило, не поражаются. Это объясняется тем, что полная минерализация временных резцов завершается уже к 3-му месяцу жизни, когда ещё не проводится прикорм. Таким образом, в зубах, в которых процесс минерализации завершился раньше, отмечают незначительное количество патологических изменений эмали.

В основном флюороз проявляется на постоянных зубах вскоре после их про-резывания. Незначительное превышение содержания фтора в питьевой воде вызывает поражение только резцов, при больших концентрациях поражаются все зубы. Эмаль зубов на поражённых участках теряет блеск и прозрачность, становится тусклой и приобретает как бы неживой белесоватый оттенок, на ней появляются жёлто-коричневые пятна, что объясняют нарушениями структуры эмали, вследствие хронической фтористой интоксикации. У людей с лёгкими формами флюороза одиночные мелкие пятна выявляют на ограниченных участках губной поверхности коронок зубов. Такие изменения нередко возникают при невысоких концентрациях фтора в воде (до 1 мг/л). У других детей при той же концентрации фтора пятна множественные, захватывают значительную часть эмали и видны при осмотре коронок невооружённым глазом. При концентрации фтора 1,5 мг/л могут появляться пятна светло-жёлтого цвета. Если содержание фтора составляет 1,5-2,0 мг/л, то поражения имеют вид волнистости или множественных точечных эрозий (крапинки).

Пятна тёмно-коричневого цвета, расположенные вблизи режущего края резцов, создают картину «подгорелых» коронок. При более высоких концентрациях фтора точечные эрозии сливаются между собой и вместе с пигментными и мелоподобными пятнами придают эмали изъеденный, «рябой» вид. Та или иная форма флюороза сохраняется на всю жизнь, одна форма пятнистости не переходит в другую независимо от насыщенности фтором нового водоисточника. Типичная особенность выраженных стадий заболевания — поражение зубов разных групп флюорозом различных степеней (форм) у одного и того же больного. Местоположение флюорозных изменений эмали зубов находится в полном соответствии со сроками нарушения её минерализации.

Патогистологическая картина. Характер изменений во многом зависит от формы клинического поражения. При заболевании в начальной форме (штриховая и пятнистая формы) в подповерхностном слое обнаруживают изменённые участки разных размеров и очертаний. Резко выражены полосы Гунтера- Шрегера, которые дугообразно изгибаются и доходят до эмали, хорошо видны линии Ретциуса. Поверхность эмали, наряду с ровными очертаниями, имеет отдельные выпуклости и впадины, появляется более или менее выраженная пористость поверхности эмали и дефекты её структуры. По сравнению с непоражённой эмалью при флюорозе содержание белков и фтора в поражённой ткани повышено. Дентиноэмалевое соединение имеет зубчатую форму. Увеличение межпризменных пространств вследствие частичной резорбции эмалевых призм и наличие зон гипо- и гиперминерализации создают в поверхностном слое эмали муаровый рисунок.

Уменьшение минерализации в области пятен флюороза наружных слоев эмали отчётливо выявляют при микрорентгенографии. Это даёт объяснение причин пигментации эмали — проникновение красящих веществ в участки эмали с повышенной проницаемостью. Под электронным микроскопом при лёгких степенях поражения отмечается чёткость структур кристаллов гидроксиапатитов, при тяжёлых формах она уменьшается. Поляризационная микроскопия позволяет установить наиболее выраженные изменения в наружных слоях эмали.

Дифференциальная диагностика. Флюороз на стадии пятна дифференцируют от кариеса, для которого характерно одиночное поражение на типичных для кариеса участках (пришеечная область, контактная поверхность). При флюорозе поражения множественные, располагаются на вестибулярной и язычной поверхностях, проявляются с момента прорезывания зубов. Лёгкие формы флюороза сходны также с пятнистой формой гипоплазии эмали. Тяжёлые формы флюороза, сопровождающиеся образованием эрозий и других дефектов коронки зуба, следует отличать от кариеса и других некариозных поражений зубов: эрозий, некроза, клиновидного дефекта и др.

Лечениие. Цели лечения. Восстановление анатомической формы и эстетических параметров зубов. Выбор метода лечения флюороза зависит от формы клинических проявлений. При очень слабой, слабой и умеренной формах флюороза применяют отбеливание. В качестве отбеливающего препарата используют 10-35% перекись карбамида. В виде геля этот препарат помещают в силиконовую ложку или индивидуальную каппу и накладывают на зубы верхней или нижней челюсти на 30 мин. Курс лечения состоит из 3-4 процедур.

В начале 90-х годов появилась новая концепция и технология удаления пигментированной эмали (микроабразия) с помощью препарата «ПРЕМА». В его состав входят соляная кислота слабой концентрации, мелкодисперсный карборунд (абразив) и кремниевый гель. Технология работы предусматривает удаление пятен этой смесью. Обработку эмали проводят в течение 15-30 с с последующим смыванием абразивного состава струёй воды в течение 30 с. Наряду с этим автор рекомендует проводить обработку зубов после процедуры микроабразии фторсодержащим раствором. По данным автора, с помощью указанной технологии и состава можно добиться хороших и стойких результатов.

При тяжёлой форме поражения, сопровождающейся нарушением целости эмали, отбеливание малоэффективно. При такой форме флюороза необходимо пломбировать дефекты или даже изготавливать коронки. Перед пломбированием дефектов эмали проведение местной реминерализующей терапии. У детей в этих случаях пломбирование зубов следует проводить с использованием стеклоиономерных цементов, которые затем могут быть заменены композитными материалами. Рекомендовано использование зубных паст, содержащих кальций.

Прогноз. Благоприятный при своевременном лечении.

Оцените статью: (9 голосов)
3.89 5 9

Статьи из раздела Стоматология на эту тему:
Адентия
Аномалии размеров и формы зубов
Дисплазия дентина
Изменение цвета зубов
Клиновидный дефект


Новые статьи

» Стронгилоидоз
Стронгилоидоз
Стронгилоидоз - хронически протекающий геогельминтоз с преимущественным поражением ЖКТ и общими аллергическими проявлениями. Основной источник заражения стронгилоидозом - больной человек. Некоторые... перейти
» Трихинеллез
Трихинеллез
Трихинеллез у человека - это острый зооноз с природной очаговостью, протекающий с лихорадкой, мышечными болями, отеком лица, кожными высыпаниями, высокой эозинофилией, а при тяжелом т... перейти
» Энтеробиоз
Энтеробиоз
Энтеробиоз - кишечный гельминтоз, вызываемый мелкой нематодой Enterobius vermicularis, со стертым и невыраженным течением, наиболее распространенный признак которого - перианальный зуд, возникающий на... перейти
» Аскаридоз
Аскаридоз
Аскаридоз - кишечный гельминтоз, вызываемый нематодой Ascaris lumbricoides, протекающий с поражением ЖКТ, интоксикацией, аллергическими реакциями. Аскаридоз - один из самых распространенных гельмин... перейти
» Альвеококкоз
Альвеококкоз
Альвеококкоз (Alveococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепней Echinococcus multilocularis, с хроническим прогрессирующим течением, развитием в печени и других органах мн... перейти
» Эхинококкоз
Эхинококкоз
Эхинококкоз (Echinococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепня Echinococcus granulosus, характеризуемый хроническим течением и развитием преимущественно в печени, реже в л... перейти