MEDDAILY.INFO
медицинская энциклопедия
ГлавнаяКарта сайта Контакты
 

Патогенетическая диагностика

фото Патогенетическая диагностика
Все тесты, используемые в патогенетической диагностике ГНТ или ГЗТ, не имеют самостоятельного диагностического значения, поскольку диагностика аллергических заболеваний — это чисто клиническая диагностика, но являются существенным подспорьем в дифференциальной диагностике их с другими клинически сходными патологиями, а также могут служить критериями выделения групп риска у здоровых лиц. Однако наибольшее значение тесты патогенетической диагностики имеют для составления программы эффективной терапии, поскольку ориентируют врача в тех доминирующих нарушениях, которые актуальны для данного больного в данный момент. Особенно значима патогенетическая диагностика в межрецидивный период, поскольку позволяет сформировать обоснованную программу профилактики обострения.

В патогенетической диагностике можно выделить 2 направления: 1) иммунологическое; 2) биохимическое или па тохимическое.


Эти направления диагностики отражают этапы патогенеза аллергических заболеваний, которые сформулировал в свое время А.Д. Дцо.

Иммунологическая патогенетическая диагностика. На сегодняшний день для диагностики и дифференциальной диагностики ГНТ и ГЗТ можно предложить определение следующих показателей: эозинофилы, моноциты, базофилы, CD4, CDS, CD20, CD23, IgA, IgE, IgG, ИЛ2, ИЛ4, ИЛ5, ИЛ12, уинтерферон, ФНОа, ФНОр (лимфотоксин).

Необходимо дать краткую клиническую характеристику каждого из перечисленных показателей в диагностике ГНТ и ГЗТ, варианты комплексной оценки в диагностике аллергических заболеваний и возможность дифференциальной диагностики ГНТ и ГЗТ.

Эозинофилы. Эозинофилия является надежным индикатором ГНТ. Различают эозинофилию небольшую (до 10%), умеренную (до 20%) и выраженную (более 20%).


Небольшая и умеренная эозинофилия, как правило, сопровождает повреждающую ориентацию ГНТ; выраженная — защитную (паразитарная инвазия).

Базофилы. Этим клеткам незаслуженно мало уделяется внимания по сравнению с их тканевыми аналогами — тучными клетками. Однако наличие на их поверхности высокоаффинных и низкоаффинных рецепторов для IgE, а внутри их базофильных гранул — большого количества БАВ, в том числе гистамина, позволяют отнести их к основным клеткам — участникам ГНТ. Базофилия, особенно в сочетании с эозинофилией, однозначно свидетельствует в пользу ГНТ.

Моноциты. Мононуклеарные фагоциты (макрофаги) в процессе развития проходят 3 стадии: костномозговую (мо нобласт, промоноцит); циркулирующую (моноцит) и тканевую (макрофаг, многоядерная гигантская клетка). Циркулирующие моноциты обладают практически всеми свойствами, присущими макрофагам, и являются главными действующими лицами в реализации иммунного воспаления, составляющего основу ГЗТ. Таким образом, моноцитоз при наличии клинических признаков аллергического заболевания свидетельствует в пользу ГЗТ.

CD4. Это преимущественно хелперная субпопуляция лимфоцитов. Увеличение этой фракции наблюдается как при ГНТ, так и при ГЗТ. В свете представленных данных о роли Тх2 и Тх1 в ГНТ и ГЗТ наибольшую диагностическую ценность представляет определение доминирования Тх2 или Тх1 в суммарной субпопуляции С04клеток. Существенную помощь в этом может оказать определение секреторных маркеров Тх1 (ИЛ2, уинтерферон) и Тх2 (ИЛ4, ИЛ5). Таким образом, повышение уровня ИЛ2 и уинтерферон в сочетании с определением CD4 будет свидетельствовать в пользу ГЗТ; повышение уровня ИЛ4 и ИЛ5 в сочетании с CD4 будет свидетельствовать в пользу ГНТ. Дополнительную информацию может дать определение ИЛ12, ФНОа и ФНО(3, повышенное содержание которых индуцирует дифференци ровку CD4 в сторону Тх1 (ГЗТ).

CD8. Вначале клетки с этими рецепторами относили к супрессорам. В настоящее время установлен их преимущественно цитотоксический эффект (Ткиллеры), однако им присущ и супрессорный эффект. В частности, эти клетки вырабатывают фактор с молекулярной массой 30 кДа, который подавляет выработку IgE. Таким образом, уменьшение количества С08клеток является фактором риска аллергических заболеваний, связанных с ГНТ, а при наличии клинических признаков свидетельствуют в пользу ГНТ.

CD20. Клетки, идентифицируемые этим маркером, относятся к Влимфоцитам. При наличии клинических признаков аллергии увеличение CD20 свидетельствует больше в пользу ГНТ. Однако наибольшую ценность имеет совместное определение CD20 и С023клеток, поскольку С023клетки продуцируют факторы молекулярной массой 60 и 15 кДа, усиливающие выработку IgE. Вместе с тем не фиксированный на поверхности клеток рецептор CD23 (растворимая форма), взаимодействуя с рецепторным комплексом Вкле ток, в частности с CD 19, запускает сигнал к усилению пролиферации IgEьВклеток и секреции ими IgE. Таким образом, определение С023клеток и особенно растворимой формы С023рецептора могут играть существенную роль в диагностике ГНТ, однако в настоящее время эти показатели не могут быть использованы в широкой клинической практике, поскольку в таком аспекте они еще не прошли клиническую апробацию.

IgE. Известно, что этот иммуноглобулин является главным действующим лицом в ГНТ. При определении IgE различают общее его содержание и специфический IgE (к конкретному антигену). В данном разделе речь пойдет об общем IgE. Повышение уровня IgE — свидетельство наличия ГНТ, однако не всегда указывает на наличие аллергического заболевания, поскольку ГНТ, как уже говорилось, является защитной реакцией. В своем руководстве для практических врачей Л. Йегер (1990) приводит диагностические ориентиры вероятности развития аллергических заболеваний в зависимости от уровня IgE.

Существенную помощь может оказать также определение IgE в секретах.

IgA. Этот иммуноглобулин так же, как и IgE, секретиру ется преимущественно в слизистых. Отмечены антагонистические взаимоотношения IgA и IgE. Снижение уровня IgA сопровождается компенсаторным увеличением уровня IgE. Возможен еще один механизм этого антагонизма — дефицит IgA служит причиной повышения проницаемости слизистой, способствующего проникновению аллергена. Таким образом, снижение уровня IgA служит косвенным признаком увеличения IgE и доминированием ГНТ при наличии клинических признаков аллергического заболевания. Снижение уровня IgA у здоровых лиц может служить критерием отнесения в группу риска развития аллергических заболеваний. Желательно одновременное определение величин IgA и IgE, поскольку сочетание повышенного уровня IgE со сниженным уровнем IgA гораздо более надежно, чем каждый из этих тестов в отдельности, свидетельствует в пользу ГНТ.

IgG. Уже упоминалось, что уровень IgG, особенно IgG4, конкурирует с IgE по отношению к аллергену (блокирующие антитела), на чем, собственно, и основана специфическая иммунотерапия (СИТ). С одной стороны, этот факт позволяет использовать снижение IgG для определения роли ГНТ при наличии клинических признаков аллергических заболеваний и при сочетанном снижении IgA и IgG отнести здоровых лиц с подобными изменениями в группу риска развития аллергических заболеваний; с другой стороны, повышение уровня IgG в процессе СИТ позволяет прогнозировать ее эффективность.

Одновременное изучение этих параметров и выявление сдвигов позволяет достаточно надежно установить приоритет ГНТ или ГЗТ в патогенезе аллергического заболевания и назначить адекватную терапию.

С точки зрения выделения групп риска аллергических заболеваний и с учетом трудоемкости и доступности лабораторных тестов мы предлагаем определение количества эози нофилов, базофилов, моноцитов, IgA, IgG, IgE.

Патохимическая патогенетическая диагностика. Она связана с определением уровня БАВ и имеет значение прежде всего для диагностики ГНТ. В идеале желательно определение основных БАВ, участвующих в реализации ГНТ (гистамин, серотонин, брадикинин, медленно реагирующая субстанция и др.), однако в реальной жизни — это достаточно трудоемкие и дорогие исследования, используемые в настоящее время преимущественно для научных целей. Поэтому как и раньше, основное место в патохимической патогенетической диагностике принадлежит гистамину. Ориентиром в диагностике может быть повышенное содержание гистамина в крови.

Однако наиболее оправданным как с диагностических, так и с экономических точек зрения является определение ряда феноменов, связанных с гистамином.

В 1952 г. Parrot и Urquia выявили способность сыворотки крови здоровых людей связывать свободный гистамин и назвали это свойство гистаминопексией. Ими был предложен способ количественного учета этого явления, названный гистаминопексическим индексом (ГПИ), и установлено, что снижение ГПИ ниже 30% свидетельствует о наличии аллергического состояния. В дальнейшем их данные были подтверждены многочисленными исследователями, и ГПИ стал широко использоваться в диагностике аллергических заболеваний.

В 1961 г. Mikol, Renoux, Merklen открыли антигистами новый фактор (АГФ), который отражал еще одну сторону связывания сывороткой крови гистамина, поскольку гиста минопексическая способность сыворотки терялась при нагревании в течение 2 ч при температуре 56 °С; в то время как способность сыворотки крови агглютинировать нагруженные гистамином частички латекса, лежащая в основе определения АГФ, полностью сохранялась. Титр АГФ ниже У160 был характерен для аллергических заболеваний.

В настоящее время эти два параметра иатохимической патогенетической диагностики — ГПИ и АГФ — незаслуженно забыты, и мы сочли необходимым привести детальное описание методики их определения.

Гистпаминопексический индекс. Принцип метода: к диа лизированной (для удаления свободного гистамина) сыворотке крови добавляют известную концентрацию гистамина. В опытную пробирку гистамин добавляют до осаждения белков трихлоруксусной кислотой (ТХУК); в контрольную — после осаждения. Сравнивают экстинкцию опыта и контроля на спектрофотометре. Разность между экстинк циями, выраженная в процентах, позволяет учесть процент связывания гистамина сывороткой крови.

Реактивы: 0,9% раствор натрия хлорида (физиологический раствор), 5% ТХУК, эфир, 0,01% раствор гистамина, 5% серная кислота, 4% раствор азотнокислого натрия, 25% раствор Na2C03,0,5% раствор едкого натра, 10% раствор азотнокислого натрия, раствор сульфаниловой кислоты (0,9 г сульфаниловой кислоты растворяют в смеси 9 мл концентрированной хлористоводородной кислоты и 100 мл биди стиллированной воды).

Диализ: 0,5 мл сыворотки крови помещают в целлофановый мешочек, который погружают в 0,5литровую колбу с физиологическим раствором. Диализ длится 24 ч с трехкратной сменой физиологического раствора.

Ход реакции: диализированную и разведенную в 20 раз сыворотку разливают по 2 мл в 2 пробирки (контроль и опыт). В первую пробирку добавляют 0,25 мл 0,01% раствора гистамина, выдерживают при комнатной температуре 3 мин, затем в обе пробирки прибавляют 2,25 мл 5% ТХУК. После 30 мин стояния обе пробирки центрифугируют 20 мин при 3000 об./мин. После центрифугирования надосадочную жидкость осторожно переливают в чистые сухие пробирки, в контрольную пробирку добавляют 0,25 мл 0,01 % раствора гистамина и обе пробы подкисляют 0,15 мл 5% серной кислоты, затем экстрагируют эфиром (3 раза по 3 мл) в делительной воронке. По 2 мл водной фракции переносят в чистые сухие пробирки (сохраняя нумерацию пробы и контроля), добавляют по 1 мл 4% раствора азотнокислого натрия и помещают в кипящую водяную баню на 3 мин, затем охлаждают 5 мин на льду. К этому времени нужно приготовить диазореактив: к 1,25 мл охлажденного на льду 10% раствора азотнокислого натрия прибавляют 0,5 мл сульфаниловой кислоты и доводят до 10 мл бидистиллированной водой. После охлаждения в обе пробы добавляют 1 мл диазореактива и 1,75 мл 25% раствора углекислого натрия; через 1 мин добавляют 0,3 мл 0,5% раствора едкого натра. Экстинкцию полученного раствора розового цвета тотчас же измеряют спектрофотометрически при длине волны 484 мкм. Сравнивают экстинкции опыта и контроля. Экстинкция контроля должна быть выше опыта. Одинаковые величины наблюдаются при нулевой гистами нопексии. Рассчитывают по формуле:

ГПИ (К О) : К х 100,
где К — экстинкция контроля; О — экстинкция опыта.

Антигистамиповый фактор. Принцип реакции: частички латекса нагружаются гистамином (антигенный реактив), после добавления антигенного реактива к испытуемой сыворотке инактивируется гистаминопексическая способность сыворотки крови нагреванием пробы в течение 2 ч при температуре 56 °С. После выдерживания пробы в течение 24 ч при комнатной температуре и центрифугирования учитывается агглютинация частичек латекса. Реакция оценивается тем наибольшим разведением сыворотки крови (титром), в котором еще есть агглютинация.

Реактивы: латекс (можно заменить дерматолом), натрия хлорид, борная кислота, 0,1% раствор едкого натра, 2% раствор гистамина дихлоргидрата.
Приготовление натрийборатного буфера: 8,5 г натрия хлорида + 3,1 г борной кислоты + 59 мл 0,1% раствора едкого натра на 1 литр бидистиллированной воды, рН буфера точно доводят до 8,2 на рНметре.

Приготовление суспензии латекса (дерматола): к 10 г латекса прибавляют 250 мл натрийборатного буфера, смесь тщательно взбалтывают и оставляют при комнатной температуре на 1 ч. Надосадочную жидкость осторожно отсасывают в центрифужные пробирки и центрифугируют 10 мин при 3000 об./мин. Полученный после центрифугирования осадок разводят в 10 мл натрийборатного буфера. Суспензию хранят в холодильнике 23 мес. при температуре 4 °С.

Приготовление антигенного реактива: к 5 мл натрийбо ратного буфера добавляют 1 мл приготовленной суспензии латекса и 0,5 мл 2% раствора гистамина. Смесь помещают в аппарат для встряхивания на 30 мин, после чего выдерживают при комнатной температуре в течение 24 ч.

Ход реакции: приготавливают ряд последовательных разведений испытуемой сыворотки (1:10; 1:20; 1:40; 1:80; 1:160; 1:320; 1:640). К 10 каплям каждого разведения сыворотки прибавляют 3 капли антигенного реактива, встряхивают и помещают в водяную баню при 56 °С на 2 ч. Пробы после нагревания выдерживают при комнатной температуре 20 24 ч, после чего центрифугируют при 2300 об./мин в течение 3 мин. Реакцию оценивают непосредственно в пробирках по еле предварительного встряхивания над вогнутым зеркалом. Критерием положительной реакции является наличие отчетливых хлопьев агглютинатов.

Возможные источники ошибок: неточное определение рН буферного раствора, колебания температуры при выдерживании в водяной бане ниже 54 °С и выше 58 °С, недостаточно точное приготовление антигенного реактива. При постановке каждой реакции ставятся следующие контроли: цельная сыворотка крови + суспензия латекса; сыворотка крови в разведении 1:10 + латекс; антигенный реактив + буферный раствор; антигенный реактив + физиологический раствор; буферный раствор + латекс. Все контроли должны быть отрицательными.



Новые статьи

» Стронгилоидоз
Стронгилоидоз
Стронгилоидоз - хронически протекающий геогельминтоз с преимущественным поражением ЖКТ и общими аллергическими проявлениями. Основной источник заражения стронгилоидозом - больной человек. Некоторые... перейти
» Трихинеллез
Трихинеллез
Трихинеллез у человека - это острый зооноз с природной очаговостью, протекающий с лихорадкой, мышечными болями, отеком лица, кожными высыпаниями, высокой эозинофилией, а при тяжелом т... перейти
» Энтеробиоз
Энтеробиоз
Энтеробиоз - кишечный гельминтоз, вызываемый мелкой нематодой Enterobius vermicularis, со стертым и невыраженным течением, наиболее распространенный признак которого - перианальный зуд, возникающий на... перейти
» Аскаридоз
Аскаридоз
Аскаридоз - кишечный гельминтоз, вызываемый нематодой Ascaris lumbricoides, протекающий с поражением ЖКТ, интоксикацией, аллергическими реакциями. Аскаридоз - один из самых распространенных гельмин... перейти
» Альвеококкоз
Альвеококкоз
Альвеококкоз (Alveococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепней Echinococcus multilocularis, с хроническим прогрессирующим течением, развитием в печени и других органах мн... перейти
» Эхинококкоз
Эхинококкоз
Эхинококкоз (Echinococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепня Echinococcus granulosus, характеризуемый хроническим течением и развитием преимущественно в печени, реже в л... перейти