MEDDAILY.INFO
медицинская энциклопедия
ГлавнаяКарта сайта Контакты
 

Этиологическая диагностика

фото Этиологическая диагностика
В основе этиологической диагностики — попытка с помощью параклинических тестов установить конкретный антиген, причинно значимый для развития данного конкретного аллергического заболевания. Все параклинические тесты, используемые для этих целей, можно разделить на 2 большие группы:

• тесты диагностики in vivo
• тесты диагностики in vitro.

Специалисты отдают предпочтение последним. Однако прежде чем дать краткую характеристику этим тестам, следует подчеркнуть, что краеугольными камнями этиологической диагностики являются аллергологический анамнез и клинические данные. Именно тщательно и качественно собранный аллергологический анамнез позволяет выбрать из чрезвычайно большого количества аллергенов те из них, которые необходимо использовать для параклинической диагностики. Так, например, возникновение обострения аллергического заболевания в сезон цветения растений требует использования для параклинической диагностики пыльцевых аллергенов; круглогодичные обострения свидетельствуют в пользу аллергенов домашней пыли; связь с сырыми помещениями — аллергенов плесневых грибов; связь развития заболевания с возникновением или обострением инфекций свидетельствует в пользу бактериальных аллергенов; усиление симптомов аллергического заболевания в вечерние и ночные часы чаще связано с аллергенами клещей постельного белья; связь заболевания с употреблением продуктов — с пищевыми аллергенами и др.


Также необходимо помнить о том, что результаты параклинических исследований лишь тогда имеют диагностическую ценность, когда подтверждаются клиническими данными.

В аллергологической практике с диагностической целью используются аллергены, представляющие собой экзои эндогенные вещества, которые могут сенсибилизировать организм человека и вызывать состояние гиперчувствительности. Эти специфические диагностические препараты получают путем экстракции, очистки и стабилизации природных аллергенов и разбавляют до нужных концентраций. Исходным материалом для их производства является различное сырье, главным образом органического происхождения (животного, растительного, микробного). Они различаются по способу приготовления. Наиболее часто применяются препараты, относящиеся к водно-солевым экстрактам, приготовленным из сложных по составу продуктов.

Диагностические аллергены готовятся в концентрациях, вызывающих у лиц с повышенной чувствительностью положительную реакцию, а у здоровых лиц — отрицательную. С помощью диагностических аллергенов путем проб (на коже, конъюнктиве, слизистой оболочке носа, иногда ингаляций) определяют специфическую повышенную чувствительность к различным аллергенам.

Существуют препараты аллергенов, предназначенные только для диагностических целей:
• бруцеллезный для внутрикожного применения жидкий;
• из апельсина для диагностики;
• из белка куриных яиц для диагностики;
• из библиотечной пыли для диагностики;
• из говядины для диагностики;
• из гречневой крупы для диагностики;
• из дафний для диагностики;
• из желтка куриных яиц для диагностики;
• из комаров вида Aedes aegypti для диагностики;
• из коровьего молока для диагностики;
• из лимона для диагностики;
• из мандарина для диагностики;
• из мяса курицы для диагностики;
• из мяса утки для диагностики;
• из овсяной крупы для диагностики;
• из пшеничной муки для диагностики;
• из ржаной муки для диагностики;
• из рисовой крупы для диагностики;
• из сайды для диагностики;
• из свинины для диагностики;
• из трески для диагностики;
• из хека для диагностики;
• из целых куриных яиц для диагностики;
• из ячменной крупы для диагностики;
• туберкулезный очищенный в стандартном разведении для внутрикожного применения жидкий;
• туберкулезный очищенный для накожного, подкожного и внутрикожного применения сухой (туберкулин очищенный сухой);
• туляремийный для накожного применения жидкий (тулярин для накожного применения);
• эпидермальный из волос человека для диагностики;
• эпидермальный из перхоти лошади для диагностики;
• эпидермальный из шерсти кошки для диагностики;
• эпидермальный из шерсти кролика для диагностики;
• эпидермальный из шерсти морской свинки для диагностики;
• эпидермальный из шерсти овцы для диагностики;
• эпидермальный из шерсти собаки для диагностики.


Имеются также препараты аллергенов, которые могут использоваться как для диагностики, так и с лечебными целями.

Тесты диагностики in vivo. К ним относятся кожные тесты и провокационные пробы, которые проводятся непосредственно у больного.

Кожные тесты подразделяются на;
• накожные (аппликационные, компрессные, капельные и др.);
• скарификационные;
• тесты уколом;
• модифицированный тест уколом (prick-mecm);
• кожное окошко по Ребуку;
• внутрикожные тесты.

Общие условия для проведения всех тестов диагностики in vivo — они должны проводиться профессионалами в специально оборудованных кабинетах, позволяющих обеспечить оказание неотложной помощи. Поэтому мы не будем останавливаться на технике их проведения, поскольку данная работа рассчитана на врача общей практики.

С точки зрения врача общей практики необходимо знать, что кожные тесты проводятся только в период ремиссии аллергического заболевания; они противопоказаны в острый период любого другого (неаллергического) заболевания, во время беременности, кормления грудью, в первые 2-3 дня менструального цикла; при отсутствии убедительного анамнеза и предварительного обследования, свидетельствующих о наличии аллергического заболевания.

Накожные аппликационные, компрессные и капельные пробы чаще используются для выявления чувствительности к химическим и лекарственным антигенам, особенно в случае аллергического дерматита.


К достоинствам их следует отнести минимальную вероятность осложнений, к недостаткам — малую чувствительность. В связи с этим, когда врач предполагает высокую степень сенсибилизации, этиологическую диагностику следует начинать с накожных (эпикутанных) проб.

Скарификационные пробы, тест уколом и prick-mecm чаще применяются при средней степени выраженности сенсибилизации. В настоящее время наибольшее распространение среди этих проб получил prick-mecm. Отличие его от обычной пробы уколом состоит в том, что после введения иглы под косым углом через каплю аллергена в поверхностные слои кожи они приподнимаются острым концом иглы. Разновидностью prick-mecma является проведение этой пробы с помощью покрытых аллергеном ланцетов (фазеты). Кожное окошко по Ребуку является модификацией скарификационной пробы с тем лишь различием, что насечки на поверхности кожи после нанесения аллергена накрываются покровным стеклом, которое удаляют через 24 ч для идентификации мигрировавших на него клеток. Показателем аллергической реакции служит эозинофилия, превышающая 5%.

Внутрикожные пробы гораздо более чувствительны по сравнению с предыдущими, однако они гораздо чаще сопровождаются осложнениями, связанными с обострением основного заболевания, вплоть до развития анафилактического шока. В связи с этим показаниями для проведения внутрикожных проб являются отрицательные или сомнительные результаты предыдущих проб (эпикутанные, prick-mecm, скарификационные и др.). Наиболее целесообразно с позиций «не навреди» вначале постановка prick-mecma и лишь при отрицательном или сомнительном его результате проведение внутрикожных проб, конечно при условии, что есть достаточно клинических данных, подтверждающих наличие аллергического заболевания.

По характеру реакции кожи на аллерген могут быть:
• немедленными ранними (через 15-20 мин);
• немедленными поздними (через 8 ч после исчезновения ранней реакции);
• замедленными (через 12-48 ч после постановки пробы);
• артюсоподобными (через 3-6 ч после проведения пробы).

Немедленные ранние реакции характеризуются гиперемией и отеком (волдырь). Немедленные поздние и замедленные реакции характеризуются гиперемией, инфильтрацией и папулой. Артюсоподобные реакции характеризуются гиперемией, инфильтрацией и геморрагиями, нередко с сосудистым некрозом.

По степени выраженности немедленные реакции оцениваются следующим образом: отрицательная реакция (-) — отсутствие отличия от контроля; сомнительная (+-) — эритема меньше 10 мм, волдырь в центре меньше 5 мм; слабо положительная (+) — эритема более 10 мм, волдырь в центре 5-9 мм; умеренно положительная (++) — эритема и волдырь в центре более 10 мм; резко положительная (+++) — эритема и волдырь с псевдоподиями 15-19 мм; очень резко положительная (++++) — эритема и волдырь с псевдоподиями более 20 мм, лимфангоит, периферические волдыри, общие реакции. Немедленные поздние и замедленные реакции оцениваются по диаметру эритемы и инфильтрата (папулы): сомнительная —до 7 мм; положительная — 8-19 мм; умеренно положительная — 20-29 мм; резко положительная — не менее 30 мм в диаметре.

При назначении кожных проб врачу надо помнить о том, что они могут быть ложноотрицательными и ложноположительными. К ложноотрицательным результатам могут привести следующие обстоятельства:
• сосудистые нарушения в холодное время года (необходимо согревание до нормальной температуры);
• суточные биоритмы (оптимально следует проводить пробы в 11 ч);
• возраст (у детей младшего возраста кожные пробы менее выражены, чем у взрослых);
• лекарственные средства: антигистаминные препараты следует отменить за 3-7 дней до постановки проб. Эуфиллин и кортикостероиды в дозе менее 30 мг в перерасчете на преднизолон влияния на результаты проб не оказывают;
• постановка проб непосредственно после реакций, вызванных массивными дозами аллергена;
• превышение сроков годности аллергена.
Ложноположительные реакции могут быть связаны:
• с большой концентрацией аллергена;
• раздражающим действием аллергена;
• излишней травматизацией кожи при постановке проб;
• повышенной чувствительностью кожи.

Л. Йегер (1990) предлагает следующие варианты оценки кожных проб в сочетании с клиническими данными.

1. Если кожная проба положительна и аллерген известен (по данным аллергологического анамнеза), то факт сенсибилизации не вызывает сомнения.
2. Если кожная проба отрицательна и в анамнезе аллерген не установлен, то используемые для кожной пробы аллергены вряд ли служат причиной заболевания.
3. Если кожная проба положительна, а в анамнезе отсутствуют сведения об аллергенах, давших положительный результат в кожной пробе, следует пересмотреть результаты аллергологического анамнеза и удостовериться в истинной причине положительного результата пробы.

Провокационные пробы. Они используются для подтверждения причинной значимости аллергена в случаях расхождения анамнеза и кожных проб. Категорически противопоказано проведение провокационных проб неспециалистами и в условиях отсутствия возможности оказания неотложной медицинской помощи, особенно при ингаляционных провокациях.

Чаще всего используют следующие варианты провокационных проб:
• конъюнктивальные;
• назальные;
• ингаляционные;
• пероральные.

Индикатором положительной пробы является обострение симптомов соответствующего аллергического заболевания.

Противоположной провокационной является проба с исключением предполагаемого аллергена, установленного на основании аллергологического анамнеза. Этот тест должен проводить каждый врач, поскольку уменьшение клинических проявлений аллергического заболевания при исключении предполагаемого аллергена не только подтверждает его этиологическую роль при данном заболевании, но и служит прогнозом эффективности лечения.

Тесты диагностики in vitro. С нашей точки зрения, это наиболее эффективные и безопасные тесты этиологической диагностики аллергических заболеваний, которые в будущем должны заменить тесты in vivo, кроме пробы с исключением предполагаемого аллергена.

Наибольшее распространение среди этих тестов получил радиоаллергоадсорбентный тест (PACT). PACT позволяет измерить уровень специфических по отношению к аллергенам антител. Сущность метода заключается в том, что если в крови присутствуют аллергенспецифические IgE-антитела, то они связываются с соответствующими аллергенами, фиксированными на инертной матрице. После добавления радиоактивных анти- Е-антител они связываются с образовавшимися комплексами аллерген-^Е-антитело, и учет радиоактивности дает уровень специфических к данному аллергену IgE-антител. PACT позволяет проводить аллергодиагностику и в острой стадии заболевания; на результаты теста не влияют лекарства и другие факторы; отмечается хорошая корреляция теста с тяжестью течения заболевания. Основным недостатком PACT является его достаточно высокая стоимость. Однако появление различных модификаций PACT (энзимный аллергоадсорбентный тест, флюоресцентный аллергоадсорбентный тест, комбинированный аллергоадсорбентный тест, иммунопероксидазная система и др.) позволяет надеяться на преодоление этого недостатка.

Тест Шелли, или непрямой тест дегрануляции базофилов, также получил широкое распространение. В основе реакции — связывание базофилами животных Fc-фрагментов IgE-антител при добавлении к этим клеткам сыворотки крови больных аллергическими заболеваниями. После добавления специфических к этим IgE-антителам аллергенов наступает дегрануляция сенсибилизированных таким образом базофилов и выделение БАВ. Индикатором реакции является процент дегранулированных базофилов.

Помимо этих наиболее распространенных тестов применяют: реакцию пассивной гемагглютинации, реакцию преципитации, непрямой тест дегрануляции базофилов человека, метод иммуноблоттинга, определение аллергеннейтрализующей активности сыворотки крови, реакцию аллергенспецифического повреждения гранулоцитов и др.

Этиологическая диагностика имеет первостепенное значение не для диагностики аллергических заболеваний, а для терапии, поскольку только при адекватной этиологической диагностике возможна эффективная СИТ, позволяющая рассчитывать на длительную ремиссию.

Оцените статью: (12 голосов)
4.17 5 12

Статьи из раздела Аллергия на эту тему:
Кожные пробы в диагностике аллергических заболеваний
Лабораторные методы диагностики аллергических заболеваний
Методика проведения кожной пробы
Нозологическая диагностика
О диагностике аллергических заболеваний


Новые статьи

» Стронгилоидоз
Стронгилоидоз
Стронгилоидоз - хронически протекающий геогельминтоз с преимущественным поражением ЖКТ и общими аллергическими проявлениями. Основной источник заражения стронгилоидозом - больной человек. Некоторые... перейти
» Трихинеллез
Трихинеллез
Трихинеллез у человека - это острый зооноз с природной очаговостью, протекающий с лихорадкой, мышечными болями, отеком лица, кожными высыпаниями, высокой эозинофилией, а при тяжелом т... перейти
» Энтеробиоз
Энтеробиоз
Энтеробиоз - кишечный гельминтоз, вызываемый мелкой нематодой Enterobius vermicularis, со стертым и невыраженным течением, наиболее распространенный признак которого - перианальный зуд, возникающий на... перейти
» Аскаридоз
Аскаридоз
Аскаридоз - кишечный гельминтоз, вызываемый нематодой Ascaris lumbricoides, протекающий с поражением ЖКТ, интоксикацией, аллергическими реакциями. Аскаридоз - один из самых распространенных гельмин... перейти
» Альвеококкоз
Альвеококкоз
Альвеококкоз (Alveococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепней Echinococcus multilocularis, с хроническим прогрессирующим течением, развитием в печени и других органах мн... перейти
» Эхинококкоз
Эхинококкоз
Эхинококкоз (Echinococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепня Echinococcus granulosus, характеризуемый хроническим течением и развитием преимущественно в печени, реже в л... перейти