MEDDAILY.INFO
медицинская энциклопедия
ГлавнаяКарта сайта Контакты
 

Плевральный выпот

фото Плевральный выпот
В норме в плевральной полости содержится около 10 мл прозрачной светло-желтой жидкости. Плевральный выпот определяется как увеличение жидкости в плевральном пространстве. Рентгенологическое исследование грудной клетки в переднезадней проекции позволяет выявить плевральный выпот при объеме не менее 300 мл, в боковой проекции — при объеме не менее 100 мл. Ультразвуковое исследование позволяет обнаружить плевральный выпот в количестве не менее 50 мл. При объеме выпота более 100 мл чувствительность УЗИ по распознаванию жидкости практически равна 100%.

Первичные поражения плевры, приводящие к накоплению выпота в грудной полости, наблюдаются редко: первичный плеврит может развиваться при травме грудной клетки, в том числе при проникновении в плевру инфекции. Также редко встречаются доброкачественные (фиброма, липома, невринома и др.) и злокачественные (мезотелиома) опухоли плевры.

У подавляющего большинства пациентов изменения в плевре возникают как проявление или осложнение заболеваний других органов и патогенетически являются вторичными, несмотря на то что в клинической картине они выступают на первый план.


Наиболее частой причиной образования транссудата в плевральной полости является декомпенсированная сердечная недостаточность. Более 80% появления экссудата обусловлено болезнями органов дыхания (пневмонией, туберкулезом, злокачественной опухолью) или тромбоэмболией легочной артерии. Плевра может вовлекаться в воспалительный процесс при проникновении в нее инфекции при флегмоне шеи, остеомиелите ребер, перитоните, панкреатите, холецистите, при острых и хронических инфекциях (брюшном тифе, дифтерии, бруцеллезе и др.).

Выпот в плевральной полости появляется при метастазах злокачественных опухолей в плевру и лимфатические узлы средостения. У больных старше 60 лет метастатические опухоли — самая частая причина плеврального экссудата. Из злокачественных опухолей наиболее часто плевральный выпот встречается при раке легкого — до 50%, раке молочной железы — до 48%, лимфоме — до 26% и раке яичника — до 8%.


При других новообразованиях он выявляется у 1-6% пациентов (раке желудка, толстой кишки, поджелудочной, предстательной желез, почки и др.). Плевральный выпот — обычное осложнение как лимфомы Ходжкина (редко появляется в начале болезни Ходжкина), так и неходжкинской лимфомы (может возникать с самого начала заболевания).

У находящихся в стационаре больных накопление жидкости в плевральной полости имеет место примерно в 10% случаев.

Причины этого следующие:
• сердечная недостаточность — 36%;
• опухоли молочной железы, легкого, яичника, желудочно-кишечного тракта, почки, а также лейкоз и мезотелиома — 27%;
• воспалительные процессы, в том числе пневмония, состояние после тромбоэмболии легочной артерии, посттравматические состояния, системная красная волчанка, туберкулез — 26%;
• цирроз печени, множественная миелома, макроглобулинемия Вальденстрема, бактериальный перитонит и другие заболевания — 11%.

Даже после обследования в стационаре до 20% случаев этиология плеврального выпота остается сомнительной.

ПОЛУЧЕНИЕ И ОБРАБОТКА МАТЕРИАЛА ДЛЯ ЛАБОРАТОРНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
Каждый выявленный случай плеврального выпота, даже при очевидном его происхождении, предполагает диагностическую пункцию. Практика показывает, что делать пункцию можно, когда на латерограмме толщина слоя жидкости не менее 1 см. Если требуется провести пункцию при толщине слоя жидкости менее 1 см, следует использовать УЗИ-контроль.

Жидкость из плевральной полости получают с помощью аспирационной пункции или при эндоскопическом исследовании (торакоскопии). Обычно удается получить от 20 до 100 мл плеврального выпота. Для цитологического исследования всю полученную при пункции плевральную жидкость необходимо доставлять в лабораторию, так как важно не упустить опухолевый процесс при малой клеточности. Рекомендуют определение градиентов между выпотом и сывороткой для альбумина, общего белка, глюкозы, билирубина, холестерина, триглицеридов и активности лактатдегидрогеназа. Пробы крови и плеврального выпота следует брать с интервалом друг от друга не более 0,5 ч. 

КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПОКАЗАТЕЛЕЙ СЕРОЗНОЙ ЖИДКОСТИ ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ
Макроскопическое исследование
Биохимическими критериями отличия транссудата от экссудата являются гра-диенты белка и активности лактатдегидрогеназа между выпотом и сывороткой:
• если один из этих градиентов превышает дискриминантное значение, то утверждение, что выпот сформировался как экссудат, имеет диагностическую чувствительность 99%, специфичность — 89%;
• если оба градиента ниже декларированного для экссудата уровня, то диагностическая чувствительность, что это транссудат, составляет 81%, диагностическая специфичность — 100%.

Особенно важно выяснить тип выпота при дифференциальной диагностике злокачественной опухоли, при диссеминации которой обычно бывает экссудат, с сердечной недостаточностью, при которой определяется транссудат.

Плевральный транссудат
Плевральный транссудат при застойной сердечной недостаточности образуется в результате увеличенного гидростатического давления в капиллярах, это состояние особенно выражено при легочной гипертензии. Сердечная недостаточность с присущим ей повышением системного и легочного давления — самая частая причина плевральных транссудатов. Выпот при этом двусторонний, но больше справа. При тромбоэмболии легочной артерии в 20% плевральные выпоты относятся к транссудатам.

Сниженное онкотическое давление, вызванное гипоальбуминемией, может быть причиной развития транссудата в плевральной полости при циррозе печени или нефротическом синдроме; это происходит при увеличении секвестрации жидкости в полость, превышающей дренирующие возможности лимфатических сосудов. В таких случаях выпот двусторонний и сочетается с генерализованными отеками.

Коллапс легкого в случаях ателектаза или рака легкого может привести к образованию транссудата в плевральной полости из-за увеличения отрицательного внутриплеврального давления и соответственно повышения градиента гидростатического давления. У больных с портальной гипертензией асцитическая жидкость может проникать в плевральное пространство. То же самое может произойти у пациентов на перитонеальном диализе. Кроме того, при обструкции мочевого пузыря моча также может попадать в плевральное пространство, что вызывает уроторакс.

Плевральный экссудат
Основным признаком экссудата является высокое содержание в нем белка, который повышается в результате нарушения проницаемости плевральных капилляров при инфекции или опухолевом поражении. Экссудативный выпот развивается при некоторых системных заболеваниях, в частности при системной красной волчанке, ревматоидном артрите, что может быть обусловлено локализованным воспалением плевры.

Окклюзия лимфатических сосудов внутри париетальной плевры или инвазия медиастинальных лимфатических узлов злокачественной опухолью может привести к накоплению богатой белками жидкости в плевральном пространстве. Тяжелый воспалительный процесс, в частности бактериальная эмпиема, может привести к нарушению лимфатического оттока из-за набухания мезотелиальных клеток или накопления фибрина, коллагена и элементов клеточного некроза, блокирующих лимфатический дренаж.

Примерно 80% всех экссудатов появляется при пневмонии, злокачественной опухоли или тромбоэмболии легочной артерии. Экссудативный выпот в плевральное пространство имеет место у 30-50% больных с одним из этих трех патологических процессов. Примерно в 5% случаев экссудат связан с развитием какой-либо относительно редкой патологии, например саркоидоза.

При плеврите, вызванном грибами, плевральная жидкость экссудативная. Примерно у 10% больных с бластомикозом появляется плевральный выпот, у 7% больных с первичным кокцидиоидомикозом возникает массивный выпот, что может быть обусловлено прорывом кокцидиоидомикозной каверны в плевральную полость. При пневмониях вовлечение в воспалительный процесс прилежащей висцеральной плевры часто приводит к острому плевриту и пропотеванию серозного плеврального экссудата, в котором содержится много нейтрофилов и иногда обнаруживают микроорганизмы. Вирусный плевральный экссудат иногда наблюдается у пациентов без клинических и инструментальных признаков пневмонии.

Макроскопический вид плевральной жидкости
Плевральную жидкость следует внимательно рассмотреть до и после центрифугирования. Тягучий выпот указывает на вероятность мезотелиомы плевры с высоким содержанием гиалуроновой кислоты. Гнилостный запах в сочетании со следами гноя почти всегда доказывает наличие анаэробной флоры в плевральном выпоте. Определение концентрации холестерина и содержания раковоэмбрионального антигена в плевральном выпоте используют для дифференциальной диагностики опухолевого и неопухолевого происхождения выпота.

Биохимические показатели
Гидростатическое давление в париетальной плевре выше, чем в висцеральной. Основные лимфатические сосуды расположены в висцеральной плевре, из них формируется плевральная жидкость, в нее попадают белок и клетки. В течение 1 сут объем плеврального фильтрата превышает 1 л, при этом постоянно происходят фильтрация жидкости в плевральное пространство и реабсорбция ее обратно в лимфатические сосуды. Низкомолекулярные соединения присутствуют в плевральной жидкости в такой же концентрации, как в сыворотке крови, а концентрация высокомолекулярных соединений ниже, чем в сыворотке.

Глюкоза в концентрации более 5,3 ммоль/л присутствует в транссудате в 97% случаев. Уровень глюкозы более 8,3 ммоль/л встречается примерно в 6% случаев плевральных выпотов, особенно часто при лимфоме, циррозе печени, опухолях почек, гипопротеинемии и сахарном диабете.

Концентрация глюкозы в плевральной жидкости менее 2,8 ммоль/л считается пониженной. Такая низкая концентрация наблюдается в 7% случаев плеврального выпота и характерна для рака легкого и печени, системной красной волчанки, рев-матоидного артрита, туберкулеза. Концентрация глюкозы в плевральной жидкости менее 1,7 ммоль/л сочетается с хроническим полиартритом, злокачественными опухолями и эритремией. При выпоте, вызванном злокачественной опухолью, уровень снижения концентрации глюкозы отражает активность опухолевого процесса, очень низкие значения (<0,56 ммоль/л, или <10 мг/мл) свидетельствуют о плохом прогнозе заболевания.

Лактат. Нормальная концентрация лактата в плевральной жидкости и в плевральном выпоте, не связанном с бактериальной инвазией (циррозом печени, нефрозом, травмой или системной красной волчанкой), составляет 0,67- 5,20 ммоль/л (6-47 мг/дл). Концентрация лактата в интервале 5-22 ммоль/л (45-200 мг/дл) указывает на бактериальную инфекцию. Очень высокие значения лактата в плевральном выпоте выявлены при метастазах.

Клеточные элементы пунктата из серозной полости
Для постановки верного цитологического заключения, помимо данных микроскопического анализа, нужны сведения о предшествующем лечении (лучевом, химиотерапевтическом и т. д.), вызывающем деструктивно-дистрофические изменения клеточных элементов, а также данные о различных вмешательствах, травмирующих мезотелиальный покров.

Основными морфологическими элементами, которые можно обнаружить в выпотах из серозных полостей, являются:
• клетки крови и рыхлой соединительной ткани (эритроциты, лейкоциты, в том числе нейтрофилы, эозинофилы, лимфоциты, плазматические клетки, гистиоидные элементы);
• мезотелий;
• клетки злокачественных новообразований.

Из неклеточных элементов можно выявить:
• клеточный детрит (мелкозернистую массу из разрушенных клеток — гнойные процессы, опухоли и т. д.);
• капли жира (выпуклые, круглые, разного размера, хорошо преломляют свет - экссудаты с клеточным распадом);
• кристаллы холестерина (тонкие бесцветные таблички с обломанным углом — туберкулез, опухоли, старые осумкованные выпоты); 
• кристаллы гематоидина (золотисто-желтые иглы, иногда в виде ромба, звезды, метелочки — показатель наличия «старой» крови);
• кристаллы Шарко-Лейдена (в виде бесцветных игл, стрелок компаса — аллергические процессы).

Клеточный состав серозной жидкости отличается значительным разнообразием. В ней присутствуют в разных количествах мезотелиальные клетки, гистиоидные элементы, макрофаги, лимфоциты, реже эозинофилы, тучные клетки и нейтрофильные лейкоциты. В патологических условиях при нарастании экссудации количество слущенных мезотелиальных клеток увеличивается, а соотношение их с другими видами клеточных элементов зависит от характера патологического процесса, стадии его развития и реактивности организма.

При исследовании жидкости из серозных полостей важнейшим критерием качественного анализа является дифференциальная диагностика клеточных элементов злокачественного новообразования с мезотелиоцитами и гистиоидными элементами. Это иногда проблематично, так как при слущивании и длительном пребывании в жидкости клетки могут подвергаться деструктивно-дистрофическим изменениям, увеличиваться в размерах и изменять форму. Часто возникают трудности в интерпретации обнаруженных клеток злокачественного новообразования. Последнее связано с тем, что клетки, находящиеся в жидкости во взвешенном состоянии, могут округляться, резко усиливается их полиморфизм, что приводит к тому, что опухоль теряет морфологические особенности исходной ткани.

Задачи цитологического исследования:
• определить характер патологического процесса (неопухолевый или опухолевый);
• при неопухолевом процессе идентифицировать клеточный состав (клетки мезотелия, лимфоциты, эозинофильные, нейтрофильные лейкоциты, лимфоциты, плазматические клетки);
• в случае опухолевого поражения определить его первичный или метастатический характер;
• по возможности определить первичный очаг и/или гистологическую форму опухоли (плоскоклеточный, железистый, мелкоклеточный и другие формы рака, неэпителиальные опухоли).

Эритроциты выявляются в серозной полости в виде желтоватых (в нативных препаратах) или розовых (в окрашенных препаратах) дисков в разном количестве в зависимости от причины, вызвавшей их появление (травмы, злокачественного новообразования, инфекции и т. д.). В серозном транссудате и экссудате их наличие связано с травмой сосудов при пункции.

Нейтрофилы входят в состав клеток плевральной жидкости в количестве до 10%. Преобладание нейтрофилов говорит о фоновой пневмонии и парапневмоническом выпоте, который обычно бывает стерильным. Увеличение количества нейтрофилов наблюдается при инфаркте легкого и панкреатите. Содержание нейтрофилов в плевральной жидкости может повышаться при заболеваниях, напрямую не затрагивающих плевральную полость, в частности при травме пищевода, субдиафрагмальном абсцессе, неспецифической эмпиеме. Если при пневмонии с плевральным выпотом организм больного неспособен бороться с инфекцией, количество нейтрофилов и микроорганизмов в экссудате возрастает, жидкость макроскопически выглядит, как гной (эмпиема плевры).

Нейтрофильные лейкоциты преобладают в гнойном экссудате любой этиологии. Наличие нейтрофильных лейкоцитов в стадии дегенеративного распада на фоне детрита и обильной микрофлоры свидетельствует о тяжести процесса. При выраженных дегенеративных процессах вместо лейкоцитов могут оставаться лишь так называемые клетки-тени. Дегенеративно измененные, сморщенные нейтрофилы иногда ошибочно принимают за лимфоциты. В затруднительных случаях следует обращать внимание на структуру хроматина ядер: для лимфоцитов характерен грубоглыбчатый хроматин.

Эозинофильные лейкоциты — преимущественно бисегментированные клетки с оранжевой гранулярной зернистостью. Дифференцировать их удается по характерным ядрам в виде пенсне, в отличие от эозинофилов (в мазках крови зернистость эозинофилов в выпоте может быть выражена нечетко). Эозинофильная инвазия отмечается, если количество эозинофилов превышает 10% клеточного состава плевральной жидкости. Эозинофилы могут появляться в серозном экссудате при туберкулезном плеврите, опухолях, травмах, паразитарных, грибковых заболеваниях, аллергических реакциях.

Наиболее распространенной причиной эозинофилии плевральной жидкости является попадание воздуха в плевральную полость. Если при первой пункции количество эозинофилов не было увеличено, а при повторных процедурах отмечается эозинофилия, скорее всего, это связано с небольшим пневмотораксом, возникшим в результате торакоцентеза. Второй распространенной причиной эозинофилии в плевральной жидкости может быть попадание крови в плевральную полость. После травматического гемоторакса количество эозинофилов в плевральной жидкости значительно увеличивается со второй недели. Плевральный выпот, вызванный эмболией сосудов легких, также часто связан с попаданием крови в плевральную полость, в результате количество эозинофилов в нем значительно увеличивается. Возможен эозинофильный выпот на начальных стадиях диссеминации злокачественной опухоли по серозной оболочке.

Лимфоциты более стойкие, чем нейтрофилы, и в меньшей степени подвергаются дегенеративным изменениям в выпотной жидкости. Лимфоциты в плевральной жидкости составляют в норме от 2 до 30% клеток, или до 10-15 в поле зрения в транссудате. При выпоте, вызванном туберкулезом или злокачественной опухолью, наблюдается лимфоцитоз с преобладанием молодых форм лимфоцитов. Наличие множества мелких зрелых лимфоцитов, особенно в сочетании с мезотелиальными клетками, свидетельствует о туберкулезе. Лимфоциты в плевральной жидкости повышаются также при хроническом воспалении, вирусных и микоплазменных инфекциях. Лимфоциты часто имеют неровные границы и содержат расщепленное ядро. Существует мнение, что, если в экссудативном плевральном выпоте более 50% лейкоцитов представлены малыми лимфоцитами, это важный диагностический признак, означающий наличие у больного, вероятнее всего, туберкулеза или злокачественного новообразования.

Плазматигеские клетки выпотной жидкости морфологически не отличаются от плазматических клеток крови. При затяжном характере воспалительного процесса в серозной полости их можно выявить в значительном количестве. Мононуклеарные фагоциты имеют диаметр в пределах 10-50 мкм. Клетки разнообразны по форме и окраске. Макрофагами называют гистиоциты с признаками фагоцитоза, в зависимости от серозных полостей их обозначают как плевральные, перитонеальные и т. д. Ядра у них округлой, овальной или неправильной, причудливой формы. Распределение хроматина может быть либо нежно-сетчатым и равномерным, либо более плотным и неравномерным. Ядрышки не всегда хорошо видны. Нередко макрофаги содержат включения в виде остатков ядер лейкоцитов и других клеток, эритроцитов, капель жира, гемосидерина и т. д.

Мезотелий — однослойный плоский эпителий, выстилающий серозные оболочки плевральной, перикардиальной и брюшной полости и попадающий в выпотную жидкость в результате слущивания. Пласты из клеток неизмененного мезотелия можно обнаружить в препаратах, полученных при эндоскопическом исследовании (торакоскопия — исследование плевральной полости, лапароскопия — брюшной полости). Нередко такие пласты встречаются в материале, полученном при пункции дугласова пространства.

Спущенные клетки мезотелия принимают округлую или овальную форму и располагаются преимущественно разрозненно. При пролиферации мезотелия под действием различных факторов (инфекций, травм, лекарственных средств, диссеминации злокачественного процесса) увеличивается общее количество и размеры клеток. Ядра увеличены, гиперхромные, отмечается резкая базофилия цитоплазмы и ядрышек за счет увеличения содержания РНК в интенсивно пролиферирующих клетках, иногда увеличивается ядерно-цитоплазматическое соотношение; можно обнаруживать клетки, в которых ядерно-цитоплазматическое соотношение сдвинуто в сторону ядра.

Различные патологические процессы могут сопровождаться дегенеративными и дистрофическими изменениями мезотелия. Клетки округлой или неправильной формы среднего размера. Ядра их в состоянии пикноза, лизиса или с разреженным рисунком хроматина, расположены центрально или эксцентрически. Цитоплазма вакуолизирована, пенистая, что может придавать клеткам мезотелия сходство с гистиоидными элементами. Вакуоли в цитоплазме могут накладываться на ядра, и их границы становятся зазубренными.
При острых воспалительных процессах клетки мезотелия могут приобретать выраженные признаки атипии, их становится трудно отличить от клеток рака. В начале острого воспалительного процесса появляется большое количество мезотелия с выраженными признаками пролиферации в симпластах (многоядерных структурах без клеточных границ), железистоподобных структурах и разрозненно. Преобладают крупные клетки с резко выраженной базофилией цитоплазмы и гиперхромией ядер, увеличением ядерно-цитоплазматического соотношения. В ядрах часто просматриваются увеличенные ядрышки. Многие клетки обладают способностью к фагоцитозу. Встречаются гигантские многоядерные клетки. Резко выраженная пролиферация клеток мезотелия с атипией наблюдается при механическом и химическом повреждении серозного покрова (оперативном вмешательстве, травме, случайном попадании контрастной массы в серозную полость и т. д.).

При хронической сердечной и почечной недостаточности в выпотном материале преобладают округлые клетки небольшого и среднего размера, расположенные разрозненно, в виде небольших пластов и скоплений; могут встречаться единичные структуры, сходные с железистоподобными. Ядра клеток обычно небольшие, цитоплазма слабобазофильная. Большая часть клеток находится в состоянии дистрофии, дегене-рации. Резко выраженных признаков пролиферации с атипией не наблюдается.

В жидкости из дугласова пространства, пункцию которого чаще всего выполняют при доброкачественных опухолях матки и яичника, клетки мезотелия расположены, как правило, в виде обширных однослойных пластов, имеют округлую, полигональную, ромбовидную или вытянутую форму, реже — кубическую или призматическую (в основном по краю пласта). В пластах сохраняется правильное расположение (рядность) клеток. Ядра округлой или овальной формы, в клетке чаще занимают центральное положение, имеют равномерный мелкозернистый или смазанный рисунок хроматина. У части клеток ядра небольшие при относительно широкой зоне цитоплазмы, у других могут быть укрупнены и окрашены более интенсивно. Цитоплазма пылевидно-зернистая или мелкосетчатая, может окрашиваться в различные тона (от светло-голубых и почти бесцветных до насыщенно синих). Выраженная базофилия цитоплазмы сочетается обычно с укрупнением размеров и интенсивным окрашиванием ядер, эти признаки пролиферации мезотелия свойственны всем клеткам одного пласта. В пределах пластов границы между клетками могут быть четкими либо смазанными и улавливаться лишь по более светлому ободку цитоплазмы. В некоторых пластах тесное взаимное расположение клеток может нарушаться, пласт как бы разрыхляется, клетки остаются соединенными между собой лишь тонкими цитоплазматическими нитями.

При системной красной волганке выпот может быть обнаружен в любой из сероз-ных полостей, чаще в плевральной или перикардиальной, реже в перитонеальной. Иногда выпот является первым проявлением заболевания. Цитологические признаки: LE-клетки (Lupus Erithematosus cells), клетки с дегенеративными изменениями, ядерный детрит. В мазках обнаруживают элементы воспаления, клетки мезотелия. Патогномоничным признаком системной красной волчанки считают LE-клетки — фагоциты (чаще нейтрофильные), содержащие гомогенизированный ядерный материал из других клеток («гематоксилиновое тельце»). Этот материал обычно имеет округлую форму, окрашивается в различные тона малиново-фиолетового цвета, заполняет почти всю цитоплазму нейтрофила, оттесняя ядро к периферии клетки. Иногда ядро теряет сегментированность. Можно обнаружить «розетки» — скопления фагоцитов вокруг гомогенизированного ядерного материала. Обнаружение LE-клеток в выпотной жидкости иногда может быть про¬явлением других заболеваний, поэтому для установления правильного диагноза необходимо использовать и другие диагностические подходы.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОПУХОЛЕВЫХ ПОРАЖЕНИЙ
Ряд лабораторных показателей выпотных жидкостей, в том числе обнаружение опухолевых маркеров в концентрациях выше порогового значения, позволяет предположить наличие опухолевого поражения плевры. Однако для уверенного суждения о характере процесса необходима морфологическая верификация процесса с помощью цитологического или гистологического исследования. Дополнительными методами для выявления опухолевого процесса служат цитохимические, иммуногистохимические и иммуноцитохимические исследования, определение хромосомных аберраций, генетический анализ, проточная цитофлюориметрия.

Опухолевые маркеры
Исследование опухолевых маркеров позволяет получить крайне важную диагностическую информацию, позволяющую предположить наличие злокачественной опухоли и выбрать правильный алгоритм обследования пациента. Отрицательный результат при определении опухолевых маркеров нельзя считать доказательством отсутствия злокачественного поражения, в то время как присутствие опухолевого маркера в значениях, превышающих пороговое, является при¬знаком, указывающим на неопластический процесс, и требует крайне тщательного обследования больного.

Раково-эмбриональный антиген
Пороговое значение раково-эмбрионального антигена в плевральном выпоте, равное 3 мкг/л, имеет диагностическую чувствительность для выявления злокачественной опухоли 48-57%, диагностическую специфичность — 78-99%, положительное предсказательное значение — 87%, отрицательное предсказательное значение - только 32%. Дополнительное исследование ракового антигена 19-9 с установленным пороговым значением 30 ЕД/мл увеличивает диагностическую чувствительность выявления опухоли примерно на 10%, специфичность — на 15%. Уровень раково-эмбрионального антигена обычно выше при мета¬статическом поражении, чем при мезотелиоме плевры.

При пороговом значении, равном 4,5 мкг/л, диагностическая чувствительность дифференциальной диагностики между выпотом, вызванным диффузной злокачественной мезотелиомой, и опухолью легкого составляет 68% при специфичности 94%. При уровне раково-эмбрионального антигена в плевральном выпоте более 4,5 мкг/л положительное предсказательное значение рака легкого составляет 90%, отрицательное — 81%.

Повышенная концентрация раково-эмбрионального антигена в серозном выпоте определяется при ряде доброкачественных заболеваний, в частности при аденоме бронха, послеоперационном фиброзе легкого, туберкулезном или вирусном плеврите, сепсисе, циррозе, сердечной недостаточности, лечении радиоактивным облучением. В этих случаях концентрация раково-эмбрионального антигена в плевральной жидкости в среднем составляет 1,5 мкг/л, колебания — от 0,4 до 3,0 мкг/л. При выпоте, вызванном злокачественными опухолями, концентрация раково-эмбрионального антигена в плевральной жидкости в среднем определена на уровне 113 мкг/л с колебаниями от 0,6 до более 3200 мкг/л.

Раковый антиген 15-3 (СА 15-3)
Пороговое значение ракового антигена 15-3 в плевральном выпоте, равное 25 ЕД/мл, имеет диагностическую чувствительность для выявления злокачественной опухоли 48%, диагностическую специфичность — 97%.

Фрагмент цитокератина 19 (CYFRA 21-1)
Показания к определению — немелкоклеточная и плоскоклеточная карцинома легких. Может быть использован для мониторинга течения мышечно-инвазивной карциномы мочевого пузыря. Средняя концентрация CYFRA 21-1 в плевральном выпоте при реактивных заболеваниях составляет 41 мкг/л с колебаниями от 1,4 до 225 мкг/л. Концентрация CYFRA 21-1 в выпоте, вызванном злокачественной опухолью, составляет в среднем 533 мкг/л с колебаниями от 2,3 до более 8500 мкг/л. При пороговом значении, равном 50 мкг/л, диагностическая чувствительность выявления злокачественной опухоли составляет 38%, специфичность — 82%.

Цитологическое исследование
У мужчин наиболее часто опухолевые клетки в плевральном выпоте обнаруживают при раке легкого, лимфоме и лейкозах, опухолях желудочно-кишечного тракта. У женщин опухолевые клетки в плевральном выпоте чаще обнаруживают при опухолях молочной железы. Примерно в 60% случаев опухоль относится к аденокарциноме. Приблизительно в 14% случаев исследование клеточного состава плеврального выпота является первым диагностическим признаком опухоли. Иногда лабораторное обнаружение опухолевых клеток в асцитической жидкости предшествует клинической манифестации опухоли на 3 года и более. Далеко не во всех случаях плеврального выпота, вызванного злокачественной опухолью, в выпотной жидкости обнаруживают опухолевые клетки, но цитологическое исследование необходимо выполнять всегда, особенно при данных о злокачественном процессе.

Злокачественные опухоли серозных оболочек могут быть первичными (мезотелиома) и вторичными, т. е. метастатическими. В большинстве случаев при опухолях серозных оболочек появляется экссудат, в котором обнаруживают атипичные клетки. Следует учитывать, что в жидкой среде все клетки, как опухолевые, так и неопухолевые, имеют тенденцию округляться, их специфические черты сглаживаются, они становятся похожими друг на друга. В то же время дифференциальная диагностика реактивных изменений мезотелия и злокачественных поражений является непременным условием цитологического исследования экссудата. Несмотря на некоторое сходство клеток мезотелия с резко выраженными реактивными изменениями и клеток злокачественных опухолей, у них имеются и существенные различия.

Перечисленные признаки опухолевых и мезотелиальных клеток не всегда встречаются во всей совокупности. Это зависит, с одной стороны, от степени реактивных изменений мезотелия, с другой — от степени дифференцировки опухолевых клеток. Если нет полной уверенности в характере патологического процесса, могут помочь повторные исследования, поскольку мезотелиальные клетки с выраженными признаками атипии реактивно-воспалительной природы в процессе лечения быстро исчезают, к тому же соотношение различных видов сопутствующих клеток значительно меняется. Большую помощь в определении характера поражения мезотелия способны оказать иммуноцитохимические исследования. 

Цитологическая картина экссудата при мезотелиоме
Мезотелиома - первичная опухоль серозных оболочек, субстратом которой является мезотелий; встречается редко, может локализоваться в плевре, брюшине, перикарде, а также в придатке яичка и области маточных труб (аденоматоидная опухоль). Выделяют доброкачественный и злокачественный варианты мезотелиомы. К доброкачественным относят аденоматоидную опухоль половых органов, а также фиброзную мезотелиому. Все остальные виды мезотелиом — злокачественные.

Фиброзная мезотелиома представляет собой медленно растущий, четко ограниченный узел в висцеральной плевре, на разрезе — плотный, слоистый. Микроскопически имеет строение богатой клетками фибромы. Только в культуре ткани удается доказать происхождение клеток опухоли из мезотелия.

Злокачественная мезотелиома встречается в плевре, брюшине и перикарде. Это достаточно редкое заболевание (1 наблюдение мезотелиомы плевры, например, приходится на 200 наблюдений рака легкого). Возраст людей, наиболее подверженных заболеванию, — 40-60 лет. Макроскопически опухоль имеет форму плотного инфильтрата, вызывающего резкое утолщение (до 2-3 см, иногда более) серозной оболочки на ограниченном участке или же распространяющегося на весь париетальный или висцеральный ее листок (в плевре, перикарде), окружающего орган в виде панциря. Реже, главным образом в брюшной полости, где поражается преимущественно сальник, опухоль может иметь форму нерезко ограниченного узла или нескольких сливающихся узлов. В толще инфильтратов и узлов расположено много щелей и кист с серозным, кровянистым или слизистым содержимым. В серозной полости, если она не облитерирована, экссудат скапливается уже на ранних стадиях заболевания, хотя у небольшой части пациентов он отсутствует даже при распространенном процессе. Выпот геморрагический или серозный, иногда вязкой, тягучей (студенистой) консистенции. Для мезотелиомы плевры характерно одностороннее поражение. Заболеванию свойственно быстрое накопление больших объемов жидкости (до 3 л), иногда в течение одного дня, несмотря на систематическую эвакуацию.

Клеточный состав экссудата при мезотелиоме в каждом отдельном случае отличается значительным своеобразием, однако по совокупности наиболее общих цитоморфологических признаков все цитограммы могут быть разделены на три основные группы:
• цитограмма напоминает картину регенераторно-пролиферативных процессов;
• цитограмма напоминает картину железистого рака;
• цитограмма смешанного типа.

Железистый рак
Железистый рак является наиболее частой причиной поражения серозных оболочек. Морфологические особенности опухолевых клеток брюшной и плевральной полости идентичны. Однако при дифференциальной диагностике необходимо иметь в виду, что наиболее часто брюшина поражается при раке желудочно- кишечного тракта и яичников, а плевра — при раке легкого и молочной железы. Опухоли других локализаций метастазируют по серозному покрову значительно реже.

При цитологическом исследовании в экссудате могут быть определены три основные формы рака легкого: аденокарцинома, мелкоклеточный и плоскоклеточный. Наиболее часто встречаются метастазы аденокарциномы, для которой характерно обилие элементов опухоли с выраженной атипией и полиморфизмом. Опухолевые клетки в экссудате присутствуют обычно в большом количестве, расположены в виде комплексов округлой или неправильной формы, железистоподобных структур, рядов различной протяженности, симпластов, а также в скоплениях и разрозненно. Папиллярные структуры встречаются редко. Как правило, преобладают клетки больших размеров, часто встречаются одно- и многоядерные гигантские клетки. Реже в комплексах встречаются кубические и призматические клетки. Границы клеток могут быть ровными, четкими, но достаточно часто встречаются клетки с округлыми и ворсинчатыми выростами цитоплазмы. Характерен выраженный полиморфизм ядер. Они крупные, округлые, овальные и причудливой формы. Наблюдаются значительные различия в интенсивности окрашивания ядер и строении хроматина. Встречаются светлые ядра с равномерным рисунком хроматина, гиперхромные с грубым или разреженным рисунком хроматина, пикнотичные и с выраженными признаками дегенеративных изменений. В ядрах выявляются гипертрофированные одиночные или множественные ядрышки. Цитоплазма, как и ядра, разнообразна по интенсивности окрашивания, может быть тяжистой. Наряду с клетками, имеющими интенсивно окрашенную цитоплазму, встречаются клетки с серовато-голубоватой или почти бесцветной цитоплазмой. В таких обесцвеченных клетках, как правило, просматривается зернистая или хлопьевидная структура цитоплазмы. Наглядным отличием таких клеток от пролиферирующих мезотелиальных является сочетание крупных, хорошо сохранившихся ядер с неровными контурами и светло-зернистой, почти бесцветной цитоплазмой. Выраженная гиперхромия ядер и их резко увеличенные размеры в пролиферирующих клетках мезотелия сочетаются с насыщенно синей, иногда мелкозернистой цитоплазмой. Секретирующие клетки встречаются часто и в значительном количестве.

Секрет расположен в апикальной части клеток или в виде обильной оксифильной зернистости, или в виде гомогенных розоватых масс шаровидной формы, или формирует клетки типа перстневидных. В отличие от метастаза рака из желудочно-кишечного тракта, ядра в этих клетках имеют выпукло-овальную форму как со стороны, обращенной к краю клетки, так и с противоположной стороны, граничащей с вакуолью.
Клетки мелкоклеточного рака расположены в виде однослойных и многослойных скоплений, пластов, коротких рядов и цепочек, комплексов округлой или неправильной формы. При тесном прилежании клетки образуют вдавления, или «фасетки», в близлежащих элементах. Имея в среднем размер 13-16 мкм в диаметре, они нередко бывают меньше клеток мезотелия, поэтому их не всегда бывает легко обнаружить и правильно интерпретировать, особенно в случаях расположения небольшими скоплениями или разрозненно. Ядра клеток округлые, окрашиваются чаще в светлые тона и имеют мелкозернистый или мелкоглыбчатый рисунок хроматина; занимают почти всю клетку, располагаясь центрально, реже эксцентрически; иногда видны ядрышки. При исследовании материала из первичного очага ядрышки в клетках при мелкоклеточном раке практически не видны. Для мелкоклеточного рака характерна легкая ранимость клеток, а из-за того, что клетки находятся в жидкости, они еще более подвержены дегенеративным изменениям. В ядрах появляются мелкие округлые просветления (дырки). Цитоплазма у большинства клеток определяется в виде узкого ободка, часто совсем не видна или определяется на отдельных участках.

Клеточные элементы плоскоклеточного рака в экссудате наблюдаются нечасто из-за редкой диссеминации этой формы рака по серозному покрову. Первичным очагом поражения наиболее часто является рак легкого, однако опухоль может исходить также из пищевода, шейки матки и других органов. Морфология опухолевых клеток в экссудате находится в прямой зависимости от степени дифференцировки первичной опухоли. Атипичные клетки в экссудате наблюдаются иногда в виде единичных элементов, в других случаях их обнаруживают в большом количестве, они расположены то разрозненно, то в виде пластов, тяжей, образований, подобных луковице, одно- и многослойных скоплений, комплексов неправильной формы.

Наиболее легко по экссудату распознаются клетки плоскоклеточного рака с ороговением, даже если они расположены разрозненно и имеются в небольшом количестве. Ядра клеток пикнотичные или гиперхромные, с грубым рисунком хроматина и неровными контурами. Цитоплазма различной степени базофилии, чаще светло-голубая или почти бесцветная, по структуре гомогенная или стекловидная, опалесцирующая (за счет накопления кератогиалина). В одних клетках цитоплазма занимает небольшую часть, в других представляется широкой и обильной. Ядра клеток резко выделяются на фоне светлых тонов цитоплазмы. Подобные клетки нередко имеют полигональную и вытянутую форму, что позволяет с уверенностью отличить их от клеток железистого рака. Помогает установлению цитологического диагноза постоянное присутствие в жидкости клеток с выраженными признаками дистрофии и частичного распада, что обычно свойственно плоскоклеточному ороговевающему раку. Кроме того, в экссудате встречаются «чешуйки» плоского эпителия, клетки с почти лизированными ядрами, скопления клеточного детрита и зернистых масс распада. Для плоскоклеточного рака с ороговением характерно большое количество нейтрофильных лейкоцитов.

При менее дифференцированных формах плоскоклеточного рака без ороговения разрозненно лежащие клетки всегда округлые. Ядра их светлые, с мелкодисперсным рисунком хроматина, цитоплазма базофильная, встречаются единичные клетки с признаками ороговения цитоплазмы. Ядра в клетках расположены чаще всего центрально, но встречается и эксцентрическое расположение. Клетки с эксцентрически расположенными ядрами и дегенеративно измененной вакуолизированной цитоплазмой могут иметь значительное сходство с элементами железистого рака. Если дифференциальная диагностика между этими формами опухоли затруднительна, в заключении уверенно указывают лишь то, что цитограмма соответствует метастазу рака, а гистологическая форма может быть указана предположительно.

Экссудат при диссеминации рака молочной железы
Наиболее характерным признаком рака молочной железы является образование из опухолевых клеток скоплений шаровидной или овальной формы, напоминающих очертания концевых протоков и ацинусов молочной железы. Эти структуры имеют разные размеры в зависимости от количества входящих в них клеток — от сравнительно небольших до очень крупных. Клетки в таких образованиях относительно мономорфны, среднего размера; в центре структуры расположены без определенного порядка, а по периферии вытянуты и образуют как бы замыкающее кольцо. Клетки плотно прилегают друг к другу, в них просматривается небольшая узкая зона цитоплазмы. Наряду с округлыми шаровидными образованиями имеются папиллярные структуры, а также комплексы неправильной формы. Выявление характерной группировки клеток в виде шарообразных структур позволяет отнести их к опухолевым, особенно в тех случаях, когда клетки имеют небольшие размеры и отличаются мономорфизмом, а именно подобные клетки в экссудате встречаются при раке молочной железы наиболее часто.

Резко выраженный клеточный и ядерный полиморфизм редко встречается при диссеминации рака молочной железы. В подобных случаях клетки опухоли обычно присутствуют в большом количестве, располагаясь как разрозненно, так и в комплексах.

Экссудат при миеломной болезни
При миеломной болезни в пунктатах из серозных полостей выявляется обилие плазматических клеток, разнообразных по степени дифференцировки. Преобладают незрелые плазматические клетки с выраженной атипией ядер, часто встречаются многоядерные клетки. Характерна грубоглыбчатая структура хроматина, иногда в цитоплазме встречаются тельца Рассела. Миеломную болезнь необходимо дифференцировать от реактивной плазмоклеточной реакции. В таком случае в выпоте преобладают зрелые плазматические клетки.

Оцените статью: (9 голосов)
3.89 5 9

Статьи из раздела Лабораторная диагностика на эту тему:
Асцитическая жидкость
Биохимическое исследование спермы
Диагностическая значимость тестовых полосок
Динамическое исследование эякулята
Иммунологическое исследование спермы


Новые статьи

» Стронгилоидоз
Стронгилоидоз
Стронгилоидоз - хронически протекающий геогельминтоз с преимущественным поражением ЖКТ и общими аллергическими проявлениями. Основной источник заражения стронгилоидозом - больной человек. Некоторые... перейти
» Трихинеллез
Трихинеллез
Трихинеллез у человека - это острый зооноз с природной очаговостью, протекающий с лихорадкой, мышечными болями, отеком лица, кожными высыпаниями, высокой эозинофилией, а при тяжелом т... перейти
» Энтеробиоз
Энтеробиоз
Энтеробиоз - кишечный гельминтоз, вызываемый мелкой нематодой Enterobius vermicularis, со стертым и невыраженным течением, наиболее распространенный признак которого - перианальный зуд, возникающий на... перейти
» Аскаридоз
Аскаридоз
Аскаридоз - кишечный гельминтоз, вызываемый нематодой Ascaris lumbricoides, протекающий с поражением ЖКТ, интоксикацией, аллергическими реакциями. Аскаридоз - один из самых распространенных гельмин... перейти
» Альвеококкоз
Альвеококкоз
Альвеококкоз (Alveococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепней Echinococcus multilocularis, с хроническим прогрессирующим течением, развитием в печени и других органах мн... перейти
» Эхинококкоз
Эхинококкоз
Эхинококкоз (Echinococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепня Echinococcus granulosus, характеризуемый хроническим течением и развитием преимущественно в печени, реже в л... перейти