MEDDAILY.INFO
медицинская энциклопедия
ГлавнаяКарта сайта Контакты
 

Лечение неотложных состояний при аллергии

Анафилактический шок. Как уже отмечалось, в основе любого шока лежит резкое уменьшение объема циркулирующей крови либо за счет ее потери, либо вследствие депонирования (секвестрирования). Именно эти два механизма и определяют особенности лечения различных видов шока. Анафилактический шок — типичный представитель второго механизма (депонирования), который связан с действием БАВ на микроциркуляторное русло (периферическая вазоконстрикция — вазодилатация). В связи с этим неотложная помощь при анафилактическом шоке должна быть реализована по нескольким направлениям:

• ограничение контакта с аллергеном;
• антигипоксическая защита ЦНС;
• восстановление гемодинамики;
• супрессия иммунного ответа;
• нейтрализация БАВ;
• коррекция метаболического ацидоза;
• при необходимости коррекция отечного и спастического синдромов;
• реанимационные мероприятия.

Вначале представляется целесообразным дать характеристику действий и медикаментов в соответствии с этими направлениями, а затем их реализацию в зависимости от фазы и стадии шока.

Ограничение контакта с аллергеном.


Прекращение введения лекарства или удаление его с поверхности кожи, наложение жгута выше места введения препарата (жгут накладывается не более чем на 25 мин), обкалывание места инъекции 0,1% раствором адреналина гидрохлорида или 0,18% раствором адреналина гидротартрата (0,5 мл в 4,5 мл физиологического раствора), холод на место инъекции. Все эти мероприятия обеспечивают ограничение резорбции в месте введения причинного фактора. Если анафилактический шок вызван пенициллином, показано внутримышечное введение пенициллиназы в дозе 1 млн ЕД.

Антигипоксическая защита ЦНС. Положение Тренделенбурга с опущенным головным концом (при нарушении сознания — повернуть голову в сторону и выдвинуть нижнюю челюсть для профилактики западания языка и аспирации рвотных масс), адекватная кислородотерапия — постоянная подача увлажненного (аппарат Боброва) кислорода через носовые катетеры, введенные на глубину, равную расстоянию между козелком уха и кончиком носа (кислородные подушки малоэффективны и служат источником оксигенации помещения, в котором находится больной).


Показано применение антигипоксантов (актовегин), в том числе и из группы транквилизаторов (сибазон), ГАМКергических средств (натрия оксибутират).

СИБАЗОН (диазепам, седуксен, реланиум) оказывает противосудорожный и умеренный седативный эффекты, способствует стабилизации гемодинамики, обладает выраженным антигипоксическим эффектом (снижение потребности в кислороде от 7 до 38%); вводится внутривенно или внутримышечно в дозе 0,3 мг/кг массы тела. При внутривенном введении разовую дозу следует развести в 20 мл 5-10% глюкозы, вводить медленно (1-2 мл в минуту).

НАТРИЯ ОКСИБУТИРАТ (ГОМК) оказывает седативный и противосудорожный эффекты, в больших дозах вызывает сон и наркоз. Это выраженный антигипоксант, способствует нормализации и повышению АД, центрального венозного давления, увеличению объема циркулирующей крови. При шоке ГОМК улучшает гемодинамику в течение 40-60 мин даже в условиях отсутствия коррекции гиповолемии, что незаменимо при транспортировке больного; положительно влияет на показатели кислотно-основного баланса (коррекция ацидоза). ГОМК вводится внутривенно 50-100 мг/кг массы тела. Содержимое ампулы вводят медленно (1-2 мл/мин) или разводят в 500 мл 5% глюкозы и вводят капельно. Следует помнить, что при быстром введении все препараты этих групп могут вызвать остановку дыхания.

Восстановление гемодинамики. Согревание больного (теплое одеяло, грелка к ногам, горячий чай), внутривенно — 400 мл реополиглюкина или 500 мл 5% глюкозы, раствора Рингера, трисоль. Начинают инфузии с 5% глюкозы струйно под контролем АД. Если под влиянием вливания 5% глюкозы систолическое давление повысилось до 80-90 мм рт. ст., переходят на капельное вливание. Инфузии прекращают при подъеме систолического давления до 110 мм рт. ст. При отсутствии эффекта переходят на струйные инфузии реополиглюкина с последующим переходом на кристаллоидные растворы (с соблюдением описанных условий контроля).

В большинстве рекомендаций по лечению анафилактического шока содержатся указания на необходимость приме нения АДРЕНАЛИНА, однако его применение должно быть строго регламентировано стадией шока, поскольку на ранних стадиях шока доминирует вазоконстрикция и применение адреналина или норадреналина может ухудшить состояние больного. Для экстренной ориентации в динамике шока следует учитывать следующие клинические признаки:

Продромальный период — гиперемия кожных покровов (действие БАВ) — адреналин не показан.
Эректпилъная фаза — бледность, иногда гиперемия кожи (начало вазоконстрикции) — адреналин противопоказан.
Шок I степени — бледность кожных покровов, цианоз губ и ногтевых фаланг (выраженная вазоконстрикция) — адреналин не показан.
Шок II степени — разлитой цианоз (доминирует вазодилатация) — адреналин показан.
Шок III степени — тотальный цианоз (доминирует вазоатония) — эффект адреналина сомнителен.
Таким образом, при появлении цианоза в 5% раствор глюкозы для инфузии следует добавить 1 мл 0,1% раствора адреналина гидрохлорида и проводить инфузию, как было описано выше.

Инфузионная терапия должна быть настойчивой, но корректной: необходим контроль за АД, центральным венозным давлением, диурезом. Если объем необходимых для нормализации гемодинамики инфузии превышает 1,5 л, необходимо подключение салуретиков (лазикс) или осмотиков (маннитол) или их сочетания. Этот вариант инфузионной терапии, который называется форсированным диурезом, должен проводиться только специалистами в условиях реанимационного отделения. Должен быть обязательно обеспечен очень жесткий контроль за диурезом, КОБ, электролитами, свертывающей системой крови.

Действенным средством нормализации гемодинамики, прежде всего микроциркуляции, является применение ГЕПАРИНА. Препарат вводится внутривенно по 5-10 тыс. ЕД. Дополнительным доводом в пользу обязательного использования гепарина при анафилактическом шоке является наличие у гепарина иммуносупрессивного и антигистаминового эффектов. Повторно гепарин вводится через 4-5 ч под контролем свертывающей системой крови.

Показано также введение сердечных гликозидов. Предпочтение следует отдать КОРГЛИКОНУ. Вводится в вену 0,2-0,5 мл 0,06% раствора, предварительно разведенного в 20 мл 20% глюкозы, или эта доза коргликона добавляется в капельницу с 5% глюкозой, используемой для инфузионной терапии.

Для уменьшения сосудистой проницаемости показано введение КИСЛОТЫ АСКОРБИНОВОЙ. Вводится внутривенно 5-10 мл 5% раствора; лучше эту дозу добавить в 5% раствор глюкозы для инфузии.

После стабилизации систолического АД не ниже 110 мм рт. ст. показано введение ЭУФИЛЛИНА (расслабляет мускулатуру бронхов, снижает сопротивление кровеносных сосудов и давление в системе легочной артерии, увеличивает почечный кровоток и диурез). Вводится внутривенно в дозе 5-10 мл 2,4% раствора вместе с 20 мл 20% глюкозы Медленно (в течение 4-6 мин). Наличие у эуфиллина возможности снижать АД позволяет рекомендовать его применение только после стабилизации гемодинамики.

Супрессия иммунного ответа. Наиболее эффективно с этой целью экстренное внутривенное введение глюкокортикостероидов. Предпочтение следует отдать ДЕКСАМЕТАЗОНУ (дексазон, дексавен) и ГИДРОКОРТИЗОНУ (солу-кортеф). Дексаметазон оказывает гораздо больший по сравнению с преднизолоном противовоспалительный и противоаллергический эффекты, не вызывает задержку натрия и воды в организме, что делает его препаратом выбора при отечных синдромах, в частности при отеке-набухании головного мозга. Вводится внутривенно в дозе 8-12 мг (в ампуле в 1 мл содержится 4 мг дексаметазона), разведя разовую дозу в 10 мл 5% глюкозы (можно использовать раствор глюкозы любой концентрации). При отсутствии эффекта разовую дозу повторяют через 15-20 мин. Гидрокортизона гемисукцинат, или солукортеф, вводят в дозе 100-500 мг (в зависимости от тяжести состояния) внутривенно, растворив непосредственно перед введением в 10 мл теплой (35-37 °С) воды для инъекций.

При отсутствии этих препаратов вводят ПРЕДНИЗОЛОН в разовой дозе 60-90 мг или МЕТИПРЕД в дозе 80-120 мг или УРБАЗОН в дозе 250-500 мг. Кратность введения препаратов аналогична описанной для дексаметазона.

Нейтрализация БЛВ. К сожалению, это направление реализуется только введением антигистаминных препаратов, поскольку препараты комплексной нейтрализации БАВ для парентерального введения в настоящее время не выпускаются. Из антигистаминных препаратов предпочтение следует отдать ТАВЕГИЛУ (клемастин), который в отличие от других антигистаминных препаратов, уменьшает проницаемость капилляров и является действенным противоотечным средством. Тавегил вводят по 2 мл (2 мг) внутривенно в 10 мл 5% глюкозы или физиологического раствора. Повторные инъекции возможны через 12 ч. Для детей разовая доза тавегила — 1 мг (1 мл). При отсутствии тавегила возможно введение ДИМЕДРОЛА (1% — 1 мл внутримышечно), ПИПОЛЬФЕНА (2,5% 1 мл внутривенно), СУПРАСТИНА (2% 1 мл внутривенно). Особо следует остановиться на ПРЕПАРАТАХ КАЛЬЦИЯ (кальция хлорид и кальция глюконат). В свое время кальция хлорид был основным препаратом, применявшимся при аллергии, но механизм его противоаллергического эффекта неясен до сих пор. Вместе с тем в практике хорошо известно улучшение эффекта антигистаминных препаратов при совместном их применении с препаратами кальция. Поэтому при анафилактическом шоке следует применять внутривенное введение кальция хлорида вместе с антигистаминными препаратами. Относительно механизма противоаллергического действия препаратов кальция в последнее время появились данные о том, что внеклеточный кальций вызывает повышенную утилизацию его клетками супрессорного ряда с увеличением их популяции и усиливает супрессию иммунного ответа. Возможно, именно с этим связан его противоаллергический эффект. Следует помнить еще один механизм действия солей кальция — они вызывают возбуждение симпатической нервной системы и усиливают выделение надпочечниками адреналина. Препараты кальция наиболее показаны в сочетании с антигистаминными препаратами при шоке II степени. Кальция хлорид вводят строго внутривенно медленно — 10 мл 10% раствора.

Коррекция метаболического ацидоза. Это — традиционно трудная задача, особенно в условиях нарушенной при шоке микроциркуляции. Наиболее действенным способом лечения ацидоза является восстановление гемодинамики с помощью адекватной инфузионной терапии. Эффективна для коррекции метаболического компонента нарушений КО КОКАРБОКСИЛАЗА в дозе 250 мг внутривенно с интервалами 6 ч. Что особенно важно, кокарбоксилаза корригирует внутриклеточный ацидоз (Крю Ж., 1979; Мецлер Д., 1980; Машковский М.Д., 2002), и применение кокарбоксилазы не требует жесткого контроля за показателями КОБ. Таким образом, кокарбоксилаза в начальной дозе 250 мг должна стать обязательным компонентом лечения анафилактического шока. Остальные препараты, применяемые для коррекции ацидоза, 4% или 8,4% растворы НАТРИЯ ГИДРОКАРБОНАТА, 3,66% раствор ТРИСАМИНА — должны применяться под контролем за показателями КОБ в условиях реанимационного отделения.

Коррекция отечного и спастического синдромов. В условиях применения перечисленных медикаментов, особенно достаточно больших доз глюкокортикостероидов, нет необходимости для дополнительных назначений с целью коррекции спастического синдрома. Если возникает необходимость, можно дополнительно вводить спазмолитики (АМИНОФИЛЛИН, БРИКАНИЛ, НО-ШПА, ПАПАВЕРИН). При наличии отечного синдрома (отек-набухание головного мозга, отек легких, отек гортани и др.) инфузионная терапия проводится методом форсированного диуреза по так называемому дегидратационному типу. При этом инфузия предваряется введением салуретиков (ЛАЗИКС) и при необходимости осмотиков (МАННИТОЛ). С учетом естественных потерь жидкости (перспирация, кишечник), 20 мл/кг/ч, при методике форсированного диуреза по дегидратационному типу объем инфузии за 1 ч должен точно соответствовать количеству выделенной за 1 ч мочи.

Однако следует еще раз напомнить, что эта методика должна реализоваться только специалистами в отделении реанимации и интенсивной терапии с соответствующим контролем (центральное венозное давление, КОБ, электролиты, часовой диурез, свертывающая система крови). Врачу общей практики нужно помнить о необходимости введения 20 мг лазикса (фуросемида) внутривенно или внутримышечно (2 мл 1% раствора) и 20 мл 40% глюкозы внутривенно (осмотический эффект) при наличии отечного синдрома и вызвать реаниматолога.

Реанимационные мероприятия. Это прежде всего интубация или трахеостомия и перевод на искусственную вентиляцию легких, которые реализуются в реанимационном отделении. До прихода реаниматологов — воздуховод и вентиляция мешком АМБУ или рот в рот; при необходимости — непрямой массаж сердца.

Имеются рекомендации по составу противошокового набора, который должен быть в каждом медицинском учреждении.

Минимальная противошоковая аптечка:
1) Стерильные шприцы (не применявшиеся для введения антибиотиков, сыворотки и др.) и иглы для внутримышечных, подкожных и внутривенных инъекций.
2) Жгуты 2.
3) Стерильная система для внутривенного введения — 2.
4) Стерильные скальпель и ножницы.
5) Ампульные растворы: адреналина 0,1%, норадреналина 0,2%, мезатона 1%.
6) Водорастворимые препараты гидрокортизона — 25 или 100 мг, преднизолона 25 мг.
7) Стерильные растворы глюкозы 5% — 50 мл, хлорида натрия 0,9% — 20 мл.
8) Сердечные средства для парентерального введения: строфантин 0,05%; коргликон 0,06%; кордиамин 1 мл.
9) Спазмолитические препараты — эфедрин 5%, эуфиллин — 24% или 2,4%.
10) Антигистаминные препараты в ампулах — димедрол 1%, дипразин 2,5%, супрастин 2%.
11) Препараты кальция в растворах — 10% хлорид кальция, 10% глюконат кальция.

Синдром Лайелла. Прежде всего, следует подчеркнуть, что лечение синдрома Лайелла должно быть комплексным с учетом описанных ранее патогенетических моментов. Направления лечения синдрома следующие:
1. создание условий для лечения;
2. ограничение контакта с аллергеном;
3. антигипоксическая защита ЦНС и обезболивание;
4. дезинтоксикационная терапия с коррекцией гиповолемии, гемодинамики, микроциркуляторных расстройств и тромбогеморрагического синдрома;
5. супрессия иммунного ответа, антигистаминные препараты;
6. антибактериальная терапия при наличии обширных эрозий;
местное лечение.

Создание условий для лечения. Больной должен находиться на противопролежневом матраце или в кровати типа гамака, под каркасом, обеспечивающим стерильные условия. При обширном поражении слизистых желудочно-кишечного тракта и невозможности самостоятельного питания нельзя применять введение пищи через зонд — рекомендуется переход на полное парентеральное питание. При этом надо учитывать, что полное парентеральное питание должно включать обязательный минимум, который на 1 кг массы тела в сутки составляет: воды — 30 мл; белка — 0,7 г; углеводов — 2 г; жиров — 2 г; натрий — 1 ммоль; калий — 0,7 ммоль; кальций — 0,11 ммоль; магний — 0,04 ммоль; железо — 1 мкмоль; марганец — 0,6 мкмоль; цинк — 0,3 мкмоль; медь — 0,07 мкмоль; хлор — 1,3 ммоль; фосфор — 0,15 ммоль; фтор — 0,7 мкмоль; йод -— 0,015 мкмоль; тиамин — 0,02 мг; рибофлавин — 0,03 мг; никотиновая кислота — 0,2 мг; пиридоксин — 0,03 мг; фолиевая кислота — 3 мкг; цианокобаламин — 0,03 мкг; пантотеновая кислота — 0,2 мг; биотин — 5 мкг; аскорбиновая кислота — 0,5 мг; ретинол — 10 мкг; эргокальциферол — 0,04 мкг; витамин К — 2 мкг; а-токоферол — 1,5 мкг.

Питание — это очень важный этап, создающий базу для успеха всей терапии, поэтому внимание к нему лечащего врача должно быть постоянным. Надо помнить, что недостаточно вводить только растворы аминокислот, жировые эмульсии и растворы углеводов. Их обязательно следует дополнять минеральными веществами, водои жирорастворимыми витаминами в соответствии с приведенным обязательным минимумом. Потребность в акцентировании внимания на питании связана с отсутствием такого акцента в большинстве руководств, посвященных проблемам интенсивной терапии.

Поскольку у больных с синдромом Лайелла предполагается массивная инфузионная терапия (включая парентеральное питание), им показана катетеризация центральных вен (чаще — подключичная).

Ограничение контакта с аллергеном. Отмена лекарственных препаратов, спровоцировавших развитие синдрома, гипоаллергенная диета, щелочное питье, энтеросорбенты (полифепан, энтеродез, активированный уголь), ферментные препараты, слизистые, обволакивающие отвары.

Обезболивание и антигипоксическая защита. Это направление соответствует описанному для анафилактического шока (кроме положения Тренделенбурга). Седуксен и ГОМК в описанных дозировках обладают достаточным анальгезирующим эффектом. Если требуется дополнительная анальгезия, предпочтение следует отдать препарату ТИЛИДИН (валорон), который может применяться в виде капель (детям — 1 капля на год жизни, взрослым — 20 капель 4 раза в день), капсул, свечей, подкожно.

Цезинтоксикационная терапия с коррекцией гиповолемии, гемодинамики, микроциркуляторных расстройств и тромбогеморрагического синдрома. Обязателен описанный в разделе лечения анафилактического шока интенсивный контроль. Дезинтоксикационная терапия должна быть комплексной (кристаллоидные и коллоидные растворы в соотношении 2:1). В основе дезинтоксикационной терапии — растворы 5% ГЛЮКОЗЫ, ТРИСОЛЬ или РАСТВОР РИНГЕРА, РЕОПОЛИГЛЮКИН, 10% раствор АЛЬБУМИНА. Дезинтоксикация проводится по регидратационному типу форсированного диуреза, смысл которого заключается в том, что с учетом естественных потерь (перспирация, кишечник) количество вводимой жидкости за 1 ч должно на 10-20 мл превышать количество мочи за 1 ч. Такая методика позволяет эффективно корригировать гиповолемию, гемодинамические и микроциркуляторные расстройства. Важным компонентом дезинтоксикационной и патогенетической терапии является использование альбумина под контролем за показателями белкового обмена, поскольку гипопротеинемия — обязательный спутник синдрома Лайелла в связи с большими потерями белка эрозивными поверхностями.

Существенное значение в процессе инфузионной терапии имеет контроль за электролитами и КОВ, поскольку эти нарушения лежат в основе патогенеза болезни, и их коррекция имеет решающее значение. С целью коррекции электролитных и КОБ-нарушений рекомендуется применять не чистую 5% глюкозу, а ГЛЮКОЗО-КАЛИЙ-ИНСУЛИНОВЫЙ РАСТВОР (раствор Соди-Поларес, или поляризующая смесь), РАСТВОР ЛАБОРИ, ЛАКТАСОЛ, КОКАРБОКСИЛАЗУ по описанной в разделе лечения анафилактического шока методике, а также ТРИСАМИН И НАТРИЯ ГИДРОКАРБОНАТ. Показано также внутривенное введение ПАНАНГИНА, КАЛИЯ ХЛОРИДА. При отсутствии эффекта от дезинтоксикационной терапии в течение первых суток на исходе их или в начале следующих показано применение плазмафереза.

Обязательно включение в комплекс терапии ГЕПАРИНА из расчета суточной дозы 400-500 ЕД/кг с интервалом между введениями не более 4 ч под обязательным контролем за свертывающей системой крови.
Показано применение ТРЕНТАЛА из расчета 0,6 мг/кг/ч. Суточная доза для человека весом 70 кг, рассчитанная этим способом, составит: 0,6 мг х 70 х 24 = 1008 мг или 1 г в сутки. Данная доза разводится в 500 мл 5% глюкозы и вводится внутривенно капельно в течение 24 ч.

Супрессия иммунного ответа, антигистаминные препараты. Глюкокортикостероиды являются обязательным компонентом лечения синдрома Лайелла, однако ряд авторов (Sneddon J.В., Mac С. D., Jakson, 1984) ставят под сомнение их эффективность. Препаратом выбора является ЦЕЛЕСТОН (БЕТАМЕТАЗОН) в дозе 17-250 мг/кг в сутки. Разовая доза разводится в 20 мл изотонического раствора хлорида натрия при внутривенном струйном введении или в 200 мл при капельном введении; повторные введения — через 12 ч. При отсутствии целестона используют варианты иммуносупрессии, описанные в разделе лечения анафилактического шока. Дозировка и методика введения антигистаминных препаратов и препаратов кальция соответствует описанным при анафилактическом шоке.

На фоне глюкокортикостероидной терапии показано применение ингибиторов протеолиза (ТРАСИЛОЛ, ГОРДОКС, КОНТРИКАЛ). Суточная дозировка трасилола и гордокса — 25-30 тыс. КИЕ/кг/сут, дозировка контрикала в 10 раз меньше. Одна КИЕ (калликреин-ингибирующая единица) соответствует прежним обозначениям для этих препаратов АЕ и ЕД. Разовые дозы ингибиторов протеолиза вводятся внутривенно с интервалом не более 3 ч. Следует подчеркнуть обязательность применения ингибиторов протеолиза при синдроме Лайелла на фоне глюкокортикостероидов, поскольку у этих препаратов присутствует аллергизирующий эффект.

Антибактериальная терапия. Предпочтение следует отдать ЦЕФАЛОСПОРИНАМ III (цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим и др.) и особенно IV (цефметазол, цефпирон и др.) поколений, поскольку наряду с высокой бактерицидной антистафилококковой и антистрептококковой активностью, характерной для цефалоспоринов I и II поколений, они активны в отношении эшерихий, клебсиелл, протеев и других грамотрицательных бактерий, а также проявляют высокую активность в отношении практически всех анаэробов и бактероидов. Препараты группы цефалоспоринов вводятся внутривенно или внутримышечно с интервалом 8-12 ч. Суточная доза для детей — 50-100 мг/кг; разовая доза для взрослых — 1-2 г.

Местное лечение. Наиболее оптимален открытый способ лечения с использованием клинетрона (кровать для лечения ожоговых больных на воздушной подушке с регулируемой температурой) или установки серии АТУ (аэротерапевтическая установка), позволяющих отказаться от дополнительных манипуляций и лекарств. При отсутствии возможности использования этих устройств больного помещают под стерильную палатку и применяют аэрозольные аппликации глюкокортикостероидов, кератопластических средств, масла шиповника или облепихи, нераздражающих антисептических средств. Для улучшения процессов заживления эрозивных поверхностей показано также парентеральное применение АКТОВЕГИНА или СОЛКОСЕРИЛА. Данное лечение лучше проводить в условиях ожогового центра. При развитии печеночной, почечной, печеночно-почечной недостаточности, коматозного состояния — соответствующие программы лечения в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии.

Синдром Стивенса—Джонсона. Лечение аналогично описанному для синдрома Лайелла с поправкой на особенности клинической картины и тяжесть течения.

Отек Квинке гортани. Ограничение контакта с аллергеном, антигипоксическая защита ЦНС (кроме положения Тренделенбурга), супрессия иммунного ответа, нейтрализация БАВ проводятся в соответствии с рекомендациями, описанными в соответствующих разделах лечения анафилактического шока. При отеке Квинке показано применение АДРЕНАЛИНА парентерально и местно в виде аэрозоля. Обязательно введение диуретиков: ЛАЗИКС — взрослым 40 мг внутривенно, при необходимости повторное введение той же дозы через час (детям 1-2 мг/кг/сут); МАННИТОЛ (маннит) — 0,5-1,5 г/кг внутривенно, растворив в 5% растворе глюкозы.

Стридорозное дыхание, диффузный цианоз, участие в дыхании вспомогательных мышц, появление судорог и нарушения сознания являются показанием для трахеотомии или интубации.

Астматический статус. Любая классификация не самоцель, а повод к действию. В полной мере это относится и к дифференциации стадий АС, поскольку интенсивная терапия должна быть направлена на патогенетическую доминанту, характерную для каждой стадии АС. Для проведения терапии больного необходимо госпитализировать в отделение реанимации и интенсивной терапии.

Первая стадия АС. Главными патогенетическими компонентами этой стадии являются бронхоконстрикция, связанная с блокадой (p-адренорецепторов или резистентностью к метилксантинам, тяжелая гипоксическая гипоксия и нарушенный дренаж как начальная стадия обтурации дыхательных путей. Экстренные мероприятия в связи с этим должны быть направлены на снятие бронхоконстрикции, компенсацию гипоксии и восстановление дренажной функции бронхов. В этой стадии особенно важно выяснить, обусловлена ли бронхоконстрикция применением симпатомиметиков или резистентностью к метилксантинам. Точный ответ на этот вопрос лежит в основе эффективного купирования первой стадии АС, поскольку применение метилксантинов при синдроме «рикошета» в связи с приемом симпатомиметиков и наоборот позволяет эффективно купировать бронхоспазм и предотвратить дальнейшее прогрессирование АС. Для этой цели приводятся наиболее часто применяемые при лечении бронхиальной астмы симпатомиметики и метил ксантины. СИМПАТОМИМЕТИКИ (адреномиметики, разгонисты): сальбутамол (саламол, сальгим, сальтос, стеринеб), салметерол (сальметер), гексопреналин (гинипрал), изопреналин, кленбутерол, орципреналин, тербуталин (айронил седико, бриканил, бриканил турбухалер), фенотерол (беротек, беротек Н, партусистен), формотерол (оксис турбухалер), беродуал, бамбутерол, волмакс, эфедрин, эпинефрин (адреналин). МЕТИЛКСАНТИНЫ: эуфиллин (аминофиллин), дипрофиллин, пентоксифиллин, теофиллин (теостат, теотард), теопэк, теодур, тео-24, унифиллин, теоплюс, этифиллин. эуфилонг, ретафиллин.

В настоящее время для лечения бронхиальной астмы чаще применяют р2-агонисты. В этом случае для купирования бронхоспазма показано внутривенное введение ЭУФИЛЛИНА (АМИНОФИЛЛИНА) в начальной дозе 5-6 мг/кг. При отсутствии эффекта через 1 -2 ч — повторное введение в дозе 0,6-1 мг/кг. Суточная доза не должна превышать 2 г. Эуфиллин вводят струйно медленно (4-6 мин) или капельно, в обоих случаях разводя в глюкозе. Если врач убедился, что бронхоконстрикция не связана с приемом р2-агонистов и является следствием резистентности к метилксантинам, препаратом выбора является ТЕРБУТАЛИН (БРИКАНИЛ). Препарат вводится подкожно в дельтовидную латеральную область — 0,25 мг, при отсутствии эффекта — повторно в той же дозе через 15-30 мин. Следующее введение тербуталина может быть не ранее, чем через 4 ч. Можно тербуталин применять ингаляционно двукратно с интервалом 1 мин между 1-й и 2-й ингаляциями. Повторный сеанс ингаляций — только через 4-6 ч.

По-прежнему препаратами № 1 при АС являются глюкокортикостероиды, которые используются во всех стадиях АС. А.Г. Чучалин (1997) рекомендует ГИДРОКОРТИЗОН в начальной дозировке 600-1200 мг/сут или пульс-терапию МЕТИПРЕДОМ (разовая доза — 1000 мг) в случае крайне тяжелого состояния больного при быстро развивающейся генерализованной бронхоконстрикции. Наш опыт свидетельствует о хорошей эффективности схемы введения глюкокортикостероидов, описанной в разделе «Супрессия иммунного ответа» лечения анафилактического шока, где приоритет отдается ДЕКСАМЕТАЗОНУ. Тем более что в случае применения Р2-агонистов как причины АС всегда надо думать о возможности гипокалиемии.

Одновременно с применением глюкокортикостероидов и бронхолитиков приступают к инфузионной терапии кристаллоидами и коллоидами, поскольку тахипноэ приводит к выраженной гипогидратации, нарушению реологии, кислотно-щелочного и электролитного балансов, сгущению крови, результатом чего является характерная для АС полицитемия. Инфузионная терапия является также надежным средством нормализации дренажной функции бронхов. Инфузионная терапия проводится в соответствии с методикой и препаратами, описанными в разделе «Дезинтоксикационная терапия» лечения синдрома Лайелла.

Компенсация гипоксии предусматривает кислородотерапию и применение антигипоксантов в соответствии с методикой и препаратами, описанными в разделе «Антигипоксическая защита ЦНС» лечения анафилактического шока. Дополнительным обоснованием целесообразности применения антигипоксантов является высокая цена дыхания при АС, резко ухудшающая состояние больного.

Базисом восстановления дренажной функции бронхов является адекватная инфузионная терапия в сочетании с муколитиками. Одним из наиболее эффективных, но, к сожалению, забытых муколитиков является НАТРИЯ ЙОДИД; применяют 10% раствор по 5-10 мл внутривенно. Можно использовать 1-3% раствор КАЛИЯ ЙОДИДА 3-5 раз в день по 1 ст. л., обильно запивая теплой водой. Из современных муколитиков предпочтение следует отдать амброксолу и ацетилцистеину. АМБРОКСОЛ может применяться внутривенно, внутримышечно, подкожно в суточной дозе 1,2-1,6 мг/кг с интервалом между разовыми введениями 8 ч. АЦЕТИЛЦИСТЕИН (АЦЦ-инъект) вводится внутримышечно взрослым по 300 мг 1 раз в сутки; детям — 150 мг 1 раз в сутки; детям грудного возраста 10-15 мг/кг 2 раза в сутки.

Важным в комплексе мероприятий по улучшению дренажа является проведение вибрационного массажа. Вибрационный массаж выполняется вибрирующими (встряхивающими) движениями рук, приложенными к грудной клетке поочередно во всех ее отделах, с выполнением этой процедуры в разных положениях тела через каждые 30-40 мин. При вибрационном массаже нарушаются внутренние связи и контакт мокроты со стенкой дыхательных путей, что делает мокроту более жидкой и способствует ее лучшему отхождению. При проведении вибрационного массажа следует помнить, что чрезмерное встряхивание может спровоцировать бронхоспазм, пневмоторакс и легочное кровотечение, поэтому при АС его надо проводить на фоне применения глюкокортикостероидов и бронхолитиков, не прилагая чрезмерные усилия. При отсутствии кашля все процедуры, связанные с улучшением отхождения мокроты, должны заканчиваться отсасыванием ее из верхних дыхательных путей.

При отсутствии эффекта от описанных процедур и медикаментов в течение суток, но до появления «немого легкого», показано проведение гемосорбции.

Вторая стадия АС. Главными патогенетическими компонентами ее являются обструкция дыхательных путей, правожелудочковая недостаточность, комбинированная гипоксия, метаболические расстройства. Вместе с тем следует себе четко представлять, что ведущим здесь является обструкция дыхательных путей, а все остальные компоненты — лишь ее производное. В связи с этим главные усилия должны быть сконцентрированы на ликвидации дыхательной обструкции, и единственно эффективным способом здесь является лаваж (промывание) бронхиального дерева с помощью лечебной бронхоскопии. Особенно показана при АС инъекционная бронхоскопия с использованием бронхоскопа с вмонтированной в него иглой, через которую большим потоком подается кислород. С помощью такой бронхоскопии удается тщательно провести лаваж и деблокирование мелких и средних бронхов.

Естественно, что бронхоскопия и лаваж являются лишь компонентами комплексной терапии, описанной выше (первая стадия АС). Особенностью медикаментозной терапии второй стадии является коррекция метаболического ацидоза под контролем показателей КОБ, электролитов, агрегатного состояния крови и свертывающей системы, а также увеличение дозы глюкокортикостероидов в 1,5-2 раза.

В последние годы наметилась тенденция к применению лекарственных препаратов, способных повышать количество активных глюкокортикоидных рецепторов, в частности на мононуклеарах крови. К таким веществам относится РОНКОЛЕЙКИН, который оказался эффективным у пациентов с бронхиальной астмой при мягком и среднетяжелом течении заболевания. Другим обоснованием лечебного применения Ронколейкина является способность препарата восстанавливать нарушенный баланс Thl и Th2-лимфоцитов и таким образом уменьшать синтез IgE, угнетать IgE-опосредованные реакции, к которым относится и бронхообструкция.

Третья стадия АС — гипоксическая кома — требует перевода на искусственную вентиляцию легких и максимальной активности лечебной тактики, описанной в двух предыдущих стадиях.



Новые статьи

» Стронгилоидоз
Стронгилоидоз
Стронгилоидоз - хронически протекающий геогельминтоз с преимущественным поражением ЖКТ и общими аллергическими проявлениями. Основной источник заражения стронгилоидозом - больной человек. Некоторые... перейти
» Трихинеллез
Трихинеллез
Трихинеллез у человека - это острый зооноз с природной очаговостью, протекающий с лихорадкой, мышечными болями, отеком лица, кожными высыпаниями, высокой эозинофилией, а при тяжелом т... перейти
» Энтеробиоз
Энтеробиоз
Энтеробиоз - кишечный гельминтоз, вызываемый мелкой нематодой Enterobius vermicularis, со стертым и невыраженным течением, наиболее распространенный признак которого - перианальный зуд, возникающий на... перейти
» Аскаридоз
Аскаридоз
Аскаридоз - кишечный гельминтоз, вызываемый нематодой Ascaris lumbricoides, протекающий с поражением ЖКТ, интоксикацией, аллергическими реакциями. Аскаридоз - один из самых распространенных гельмин... перейти
» Альвеококкоз
Альвеококкоз
Альвеококкоз (Alveococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепней Echinococcus multilocularis, с хроническим прогрессирующим течением, развитием в печени и других органах мн... перейти
» Эхинококкоз
Эхинококкоз
Эхинококкоз (Echinococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепня Echinococcus granulosus, характеризуемый хроническим течением и развитием преимущественно в печени, реже в л... перейти