MEDDAILY.INFO
медицинская энциклопедия
ГлавнаяКарта сайта Контакты
 

Приобретенные гемолитические анемии

фото Приобретенные гемолитические анемии
Приобретенные гемолитические анемии могут быть иммунными и неиммунными (вследствие механического повреждения эритроцитов, инфекций, воздействия физических и химических факторов и др.).

ИММУННЫЕ ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ
Иммунные гемолитические анемии развиваются вследствие образования антител к эритроцитарным антигенам. Выделяют две основные формы — аллоиммунные и аутоиммунные гемолитические анемии. Процесс иммунного гемолиза эритроцитов связан с взаимодействием IgM или IgG с антигенами мембраны эритроцитов, после чего эритроцит разрушается макрофагами преимущественно в селезенке. Такой вид иммунного гемолиза характеризуется внутриклеточным разрушением эритроцитов и встречается чаще всего. В случае присоединения комплемента к Fc-фрагменту иммуноглобулина и последующей активации системы комплемента происходит преимущественно внутрисосудистый гемолиз, показателями которого являются гемоглобинемия, гемоглобинурия и гемосидеринурия.

Приобретенные гемолитические анемии возникают при появлении в сыворотке крови агглютининов, представляющих по серологическим свойствам неполные и полные холодовые и тепловые антитела.


Их отличительной особенностью являются внутриклеточный гемолиз и изменение показателей пигментного обмена. Гемолитические анемии, обусловленные присутствием в крови гемолизинов, вызывают разрушение эритроцитов в кровеносном русле при обязательном взаимодействии с комплементом. Для них характерно наличие внутрисосудистого гемолиза.

Аллоиммунные гемолитические анемии
Обусловлены поступлением извне антител к собственным антигенам эритроцитов, например при гемолитической болезни плода и новорожденного, после алло-генной трансплантации органов или эритроцитов, к которым у пациента имеются антитела (гемотрансфузии, несовместимые по системам АВО и Rh).

В клинической картине посттрансфузионных осложнений выделяют два периода — гемотрансфузионный шок и острый пиелонефрит.


Гемотрансфузионный шок развивается в ближайшие минуты или часы. Реакция начинается с появления болей в пояснице, грудине, по ходу вен. Появляются беспокойство, озноб, одышка, гиперемия кожных покровов. В тяжелых случаях развивается шок. Обязательным признаком при пере-ливании несовместимой крови является острый гемолиз. Характер гемолиза определяется видом антител: при наличии агглютининов имеет место преимущественно внутриклеточный гемолиз, гемолизины вызывают внутрисосудистый гемолиз. При групповой несовместимости внутрисосудистый гемолиз определяется наличием высокого титра иммунных или аутоиммунных анти-А- или анти-В-антител донора, кровь которого переливают реципиенту. Первые признаки гемолиза выявляются сразу после переливания несовместимой крови. Тяжесть клинической и гематологической симптоматики зависит от дозы перелитой крови.

Костномозговое кроветворение характеризуется резкой гиперплазией с преимущественной активацией эритропоэза. При остром пиелонефрите в костном мозге обнаруживают угнетение эритропоэза по гипорегенераторному типу. 

Изменения в периферической крови. Анемия, возникающая вследствие повышенного распада эритроцитов, имеет гиперрегенераторный характер, о котором можно судить по нарастанию в крови ретикулоцитов, наличию полихроматофилии, эритрокариоцитов. Другие гематологические признаки гемолиза (изменение осмотической резистентности эритроцитов, их объема, диаметра) непостоянны и нетипичны. Изменения лейкопоэза также вариабельны, чаще отмечается лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, вплоть до миелоцитов.

В сыворотке крови повышена концентрация неконъюгированного билирубина. Лишь в первые часы после переливания несовместимой крови можно обнаружить гемоглобинемию, поскольку свободный гемоглобин быстро поглощается клетками ретикулоэндотелиальной системы и выводится почками (гемоглобинурия). Количество мочи уменьшается, благодаря наличию в ней свободного гемоглобина (гемоглобинурия) она приобретает бурый цвет. Отмечается гемосидеринурия.

Гемолитическая болезнь плода и новорожденного
Гемолитическая анемия плода и новорожденного чаще всего связана с несовместимостью родителей по резус-фактору (Rh): у Rh-отрицательной женщины в период беременности Rh-положительным плодом, унаследовавшим Rh-положительный фактор от отца, образуются антирезус-антитела. Резус-конфликт развивается приблизительно у одной из 15 резус-отрицательных женщин, и, возможно, не последнюю роль в этом играет повышенная для эритроцитов проницаемость плаценты. Антитела, возникающие в организме матери, проникают в кровь плода, оседают на поверхности эритроцитов и вызывают их агглютинацию с последующим гемолизом эритроцитов в организме плода. В результате у новорожденного в первые часы жизни развиваются гемолитическая анемия с эритробластозом, желтуха. Развитие эритробластоза плода объясняют активной реакцией костного мозга на распад эритроцитов в организме плода. Вследствие гемолиза резервов костномозгового кроветворения не хватает и возобновляется экстрамедуллярный эритропоэз в печени и селезенке. Появляется гепатоспленомегалия, повышается концентрация непрямого билирубина, высокотоксичного для плода или новорожденного, что вызывает развитие билирубиновой энцефалопатии. Анти-Rh-антитела в крови резус-отрицательной женщины могут сохраняться в течение многих лет.

Дифференциация Rh-фактора в эритроцитах плода начинается с 3-4-го месяца внутриутробной жизни, а образование Rh-антител в организме матери — с 4-5-го месяца беременности. Именно поэтому при раннем прерывании беременности иммунизации женщины не происходит. Титр анти-b-антител в организме матери повышается в основном в конце беременности, в период родов антитела оседают на эритроцитах плода, вызывая их гемолиз. Титр антител увеличивается с каждой последующей беременностью, поэтому и вероятность Rh-конфликта увеличивается с каждой беременностью.

Гемолитическая болезнь новорожденных может зависеть также от несовместимости крови матери и плода по групповой системе АВО, когда через плаценту в кровь плода проходят анти-А- или анти-В-агглютинины матери. Обычно групповая несовместимость по системе АВО крови матери и плода наблюдается при первой беременности. При гемолитической болезни имеет место внутриклеточный гемолиз.

Клиническая картина и лабораторные показатели. У новорожденных отмечаются резкая желтуха, увеличение селезенки и печени, кожные геморрагии, анемия со значительным количеством эритробластов (до 100-150 тыс. в 1 мкл) и высоким ретикулоцитозом, нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево до миелоцитов, неконъюгированная гипербилирубинемия, повышенное содержание стеркобилина в кале и уробилина в моче. 

Аутоиммунные гемолитические анемии
Аутоиммунные гемолитические анемии обусловлены наличием антител к собственным антигенам эритроцитов. По течению аутоиммунные гемолитические анемии подразделяют на острые и хронические. На основании серологической характеристики антител и клинических проявлений выделяют 4 вида аутоиммунные гемолитические анемии:
• аутоиммунные гемолитические анемии с неполными тепловыми агглютининами (47-80% всех аутоиммунных гемолитических анемии);
• аутоиммунные гемолитические анемии с тепловыми гемолизинами;
• аутоиммунные гемолитические анемии с полными Холодовыми агглютининами (12%);
• аутоиммунные гемолитические анемии с двухфазными гемолизинами.

Аутоиммунные гемолитические анемии развиваются преимущественно после 40 лет и у детей до 10 лет, соотношение заболевших женщин и мужчин — 2:1. В патогенезе гемолиза имеет значение комплекс факторов: класс, подкласс и титр антиэритроцитарных антител, температурный оптимум их действия, антигенные особенности эритроцитарной мембраны и направленность иммуноглобулинов к тем или иным антигенам, система комплемента и активность клеток системы мононуклеарных фагоцитов. Все агглютинины разделяются на полные и неполные. Неполные агглютинины отличаются тем, что не дают агглютинации, если эритроциты находятся в водно-солевой среде. Полные агглютинины дают агглютинацию в любой среде. Неполные антитела обладают меньшей по сравнению с полными антителами молекулярной массой. В связи с этим клиническая картина этих форм гемолитической анемии отличается от других форм.

Аутоиммунные гемолитические анемии диагностируют по наличию аутоантител, фиксированных на эритроцитах, с помощью пробы Кумбса, при которой антиглобулиновые антитела вступают во взаимодействие с иммуноглобулинами эритроцитов (прямая проба Кумбса) и вызывают агглютинацию эритроцитов. Можно выявлять циркулирующие антитела в сыворотке крови непрямой пробой Кумбса, смешивая сыворотку с эритроцитами донора. Как правило, выраженность прямой пробы Кумбса тесно коррелирует с количеством IgG, фиксированных на эритроцитах. Отрицательная проба Кумбса не исключает аутоиммунные гемолитические анемии, она может быть отрицательна при интенсивном гемолизе, массивной гормональной терапии, низком титре антител. Эритроциты, на которых, помимо Ig, фиксирован комплемент, быстрее удаляются из кровотока. В этом процессе принимают участие макрофаги печени и селезенки. При отсутствии комплемента на поверхности эритроцита решающую роль в гемолизе играют молекулы Ig и основным местом деструкции эритроцитов является селезенка. Этим объясняются высокая эффективность спленэктомии при аутоиммунных гемолитических анемии с неполными тепловыми агглютининами, когда имеет место опсонизация эритроцитов Ig, и отсутствие эффекта от операции при аутоиммунных гемолитических анемии с полными Холодовыми агглютининами, при которой эритроциты сенсибилизированы комплементом и разрушаются в макрофагах печени.

Аутоиммунная гемолитическая анемия, обусловленная неполными тепловыми агглютининами
Это наиболее распространенная форма аутоиммунных анемий. Заболевание может быть как идиопатическим, т. е. без явной причины, так и симптоматическим. Симптоматические, или вторичные, аутоиммунные гемолитические анемии развиваются на фоне лимфопролиферативных заболеваний и других злокачественных опухолей, болезней соединительной ткани, инфекций, аутоиммунных заболеваний (тиреоидита, неспецифического язвенного колита, сахарного диабета 1-го типа, саркоидоза и др.). Тепловые агглютинины могут появляться при лечении большими дозами пенициллина или цефалоспоринов, при этом они направлены против комплекса антибиотика с антигенами мембраны эритроцита. Отмена антибиотика ведет к прекращению гемолиза эритроцитов. 

Аутоиммунные гемолитические анемии с тепловым типом антител характеризуется наличием на поверхности эритроцитов антител, как правило, направленных против антигенов системы резус. С помощью моноспецифических антисывороток на поверхности эритроцитов удается обнаружить иммуноглобулины классов G, А, М и компоненты комплемента СЗ и С4. Гибель эритроцитов связана в одних случаях только с наличием антител на клеточной поверхности, в других — с присутствием комплемента. Течение болезни может быть острым, подострым и хроническим. Обычно гемолиз развивается постепенно, редко остро. Острое начало более характерно для детского возраста и всегда в ассоциации с инфекционным процессом. Разрушение эритроцитов происходит в селезенке (внутриклеточный гемолиз), поэтому свободный гемоглобин в сыворотке и моче не выявляется. В клинической картине наблюдаются признаки, характерные для анемии (бледность, сердцебиение, головокружение) и внутриклеточного гемолиза (желтуха различной интенсивности, спленомегалия). В костном мозге отмечается гиперплазия эритроидного ростка, встречаются клетки с мегалобластоидной структурой ядерного хроматина.

Изменения в периферической крови. Анемия имеет нормо- или гиперхромный характер и сопровождается, как правило, умеренным, реже высоким ретикулоцитозом. Снижение концентрации гемоглобина зависит от степени гемолитиче-ского криза и достигает 50 г/л. При автоматическом подсчете клеток отмечаются высокие показатели RDW и МСН. В мазках крови — анизоцитоз, полихроматофилия, могут присутствовать микроциты, микросфероциты, макроциты, эритрокариоциты. Количество лейкоцитов зависит от активности костного мозга и заболевания, которое лежит в основе гемолиза: оно может быть нормальным, однако при острой форме наблюдается лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, иногда лейкопения. Содержание тромбоцитов в большинстве случаев нормальное, реже сниженное. Однако возможно одновременное вовлечение в процесс двух или трех ростков. Осмотическая резистентность эритроцитов умеренно снижена. При биохимическом исследовании выявляется повышенное содержание общего и непрямого билирубина, возможно повышение концентрации сывороточного железа.

В моче отмечается уробилинурия. У 60-70% больных отмечается положительная прямая проба Кумбса. Корреляции между выраженностью прямой пробы Кумбса и интенсивностью гемолиза нет. Минимальная разрешающая способность ее составляет 100-500 молекул IgG на эритроцит, при меньшей концентрации антител реакция будет отрицательной. Во многих случаях аутоиммунного гемолитической анемии в разрушении эритроцитов активно участвует система комплемента, и именно поэтому прямая проба Кумбса нередко бывает отрицательной. Иммуноферментный анализ позволяет количественно оценить содержание иммуноглобулинов на поверхности одного эритроцита, а также определить их класс и тип. Важное значение этих исследований обусловлено тем, что различные классы и типы иммуноглобулинов обладают неодинаковой физиологической активностью in vivo. Доказано усиление остроты гемолиза при участии в процессе одновременно нескольких классов иммуноглобулинов. Кроме того, подклассом иммуноглобулинов во многом определяются острота гемолиза и место преимущественной деструкции эритроцитов. В настоящее время применяют гелевый тест, аналогичный пробе Кумбса, но более чувствительный. Проба не требует отмывания эритроцитов, с которым теряется часть иммуноглобулинов, так как гель отделяет эритроциты от плазмы.

Аутоиммунная гемолитическая анемия, обусловленная полными Холодовыми агглютининами (холодовая гемагглютининовая болезнь)
Холодовые антитела относятся к IgM. Описаны идиопатические формы, однако наиболее часто процесс является вторичным. В молодом возрасте холодовая гемагглютининовая болезнь обычно осложняет течение острой микоплазменной инфекции и разрешается по мере купирования последней. У пожилых больных холодовый гемолиз сопутствует хроническим лимфопролиферативным заболеваниям, протекающим с секрецией парапротеина IgM.

Макроглобулин, обладающий свойствами холодовых агглютининов, благодаря высокой молекулярной массе вызывает гипервискозный синдром. Заболевание проявляется синдромом Рейно, развитием акроцианоза, тромбофлебита, тромбозов, трофических изменений, вплоть до акрогангрены. IgM функционирует при низких температурах. Оптимальной для действия макроглобулина является температура +4 °С. Именно поэтому весь симптомокомплекс заболевания развивается на холоде, при переохлаждении открытых частей тела. При переходе в теплое помещение гемолиз прекращается.

Холодовая форма аутоиммунной гемолитической анемии отличается аутоагглютинацией эритроцитов, которая происходит после взятия крови и часто мешает определению количества эритроцитов, группы крови и биохимическому анализу. Эта агглютинация обратима и полностью исчезает при подогреве крови. Анемия нормохромная, отмечается ретикулоцитоз. При исследовании крови на гематологических анализаторах агглютинация часто приводит к увеличению среднего объема эритроцитов и ложнонизким значениям гемоглобина. Количество лейкоцитов и тромбоцитов — в пределах нормальных величин, скорость оседания эритроцитов увеличена. В сыворотке крови — незначительное увеличение неконъюгированного билирубина.

Наличие холодовых агглютининов затрудняет определение количества эритроцитов, групповой принадлежности эритроцитов и скорости оседания эритроцитов, поэтому определение проводят либо с подогретым физиологическим раствором, либо в термостате при температуре 37 °С (кровь берут в пробирку, предварительно опущенную в горячую воду). В сыворотке крови таких больных обнаруживают диагностически значимое повышение титра холодовых антител, на поверхности эритроцитов — IgM. При использовании поливалентной антиглобулиновой сыворотки прямая проба Кумбса оказывается в ряде случаев положительной. Полные холодовые агглютинины имеют специфичность к эритроцитарным антигенам системы Ii, Pp.

Аутоиммунные гемолитические анемии, обусловленные тепловыми гемолизинами
Этот вариант аутоиммунной гемолитической анемии встречается гораздо реже. В патогенезе данной формы анемии основную роль играют тепловые гемолизины, оптимум действия которых проявляется при +37 °С. Заболевание имеет хроническое течение и характеризуется признаками внутрисосудистого гемолиза. Доминирующим диагностическим критерием являются гемоглобинурия и гемосидеринурия. Моча, как правило, чер¬ного или бурого цвета. Интенсивность окраски зависит от степени гемолиза. При выраженном гемолизе имеют место небольшая спленомегалия и незначительное повышение неконъюгированного билирубина.

В костном мозге отмечается активный эритропоэз. В периферической крови — анемия нормо- или гипохромного типа, ретикулоцитоз как результат постепенной потери организмом железа. Количество лейкоцитов может быть повышено, нередко со сдвигом лейкоцитарной формулы влево до миелоцитов. Иногда развивается тромбоцитоз, осложняющийся тромбозами периферических вен; именно они обусловливают тяжелую симптоматику. Положительной может быть непрямая проба Кумбса, особенно в кислой среде, тогда как прямая проба Кумбса чаще бывает отрицательной. 

Пароксизмальная холодовая гемоглобинурия с двухфазными гемолизинами (анемия Доната-Ландштейнера)
В патогенезе заболевания важную роль играют переохлаждение тела, перенесенная вирусная инфекция (грипп, корь, паротит, возможно, сифилис). Двухфазные гемолизины относятся к классу IgG3. Фиксация гемолизинов на эритроцитах происходит при температуре 0-15 °С (первая фаза), а внутрисосудистый гемолиз, который идет с участием комплемента, при температуре 37 °С (вторая фаза). Гемолитический эффект наступает при переходе человека в теплое помещение.

Заболевание проявляется приступами озноба, лихорадкой, болями в животе, рвотой, тошнотой, вазомоторными нарушениями, появлением мочи черного цвета через несколько часов после переохлаждения. Могут появиться иктеричность склер, спленомегалия.

В костном мозге отмечается гиперплазия красного ростка. В периферической крови содержание гемоглобина вне криза бывает нормальным. В период криза развиваются анемия, ретикулоцитоз, лейкопения, реже тромбоцитопения. В сыворотке — повышение уровня свободного гемоглобина, снижение концентрации гаптоглобина. В моче — гемоглобинурия, гемосидеринурия.

НЕИММУННЫЕ ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ
Основными причинами неиммунных гемолитических анемий являются инфекции, вызванные менингококками, пневмококками, грамотрицательными бактериями, малярия, химические (медикаменты, яды, промышленные вещества) и физические (ожоги) факторы, механическое повреждение эритроцитов (протезирование клапанов сердца), микроангиопатии, ДВС-синдром, маршевая гемоглобинурия, пароксизмальная ночная гемоглобинурия.

Гемолитические анемии, обусловленные инфекциями
Инфекционные агенты способны вызывать гемолитическую анемию как в результате воздействия токсинов (например, Clostridium perfringens, а- и b-гемолитических стрептококков, менингококков), так и прямой инвазии и разрушения эритроцитов (Plasmodium, Bartonella).

Малярия. Причиной анемии является инвазия малярийными плазмодиями, которые вызывают распад эритроцитов в процессе эритроцитарной шизогонии. Гемолиз преимущественно внутрисосудистый. При хроническом течении инфекции в патогенезе гемолиза акцент с внеклеточного распада переносится на органы ретикулоэндотелиальной системы, где ведущая роль принадлежит увеличенной селезенке.

Гемолитико-уремический синдром. Установлена связь синдрома с энтерогеморрагической Е. coli, продуцирующей шигатоксин. Заболевание чаще развивается у детей до 10 лет, реже у взрослых. Гемолитико-уремический синдром может развиваться вслед за диареей, но встречается и атипичная бездиарейная форма с плохим прогнозом. Для заболевания характерны острое начало, микроангиопатическая гемолитическая анемия, тромбоцитопения и поражение почек. В моче — протеинурия, гематурия. Развиваются олигурия и анурия. Поражение центральной нервной системы развивается у 25% больных (включая инсульт, судороги и кому). В различные сроки болезни у 50-70% больных развивается острая почечная недостаточность. В лабораторных исследованиях выявляют нормальное или удлиненное протромбиновое время и АПТВ. Содержание фибриногена в плазме нормальное или повышенное, концентрация продуктов деградации фибриногена может быть увеличена. Диагноз устанавливают на основании триады: микроангиопатической гемолитической анемии, тромбоцитопении, поражения почек. Анемия сопровождается выраженными морфологическими изменениями эритроцитов (шизоцитов, эхиноцитов), нейтрофильным лейкоцитозом со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. 

Гемолитические анемии, обусловленные механическим повреждением эритроцитов
Травма (с микроангиопатическим гемолизом)
При избыточном воздействии сил сдвига и турбулентности в периферической крови появляются фрагменты эритроцитов необычной формы (треугольные, шлемовидные и др.), которые служат основанием для установления диагноза. Вследствие присутствия подобных фрагментов эритроцитов MCV снижается, а RDW увеличивается (проявление анизоцитоза). Источник травмирования может быть разным: находиться вне сосудов (маршевая гемоглобинурия), внутри сердца (обызвествление и стеноз аортального клапана или дефекты протезов клапанов сердца), в артериолах (злокачественная артериальная гипертензия), в концевых артериолах (ДВС-синдром). При микроангиопатической гемолитической анемии, возникающей из-за травматической фрагментации эритроцитов при прохождении через искусственные клапаны сердца или поврежденные кровеносные сосуды, анемия может быть резкой, с фрагментированными эритроцитами (шизоцитами, шлемовидными эритроцитами).

Повышенный гемолиз сопровождается лейкоцитозом с нейтрофильным сдвигом и выраженной тромбоцитопенией. Выявляется низкий уровень фибриногена, протромбина, VII и X факторов плазмы, которые свидетельствуют о коагулопатии потребления.

Маршевая гемоглобинурия. Гемолиз внутрисосудистый в результате меха-нического повреждения эритроцитов в капиллярах стоп. Часто единственным симптомом болезни является преходящая гемоглобинурия с появлением мочи черного цвета. Интенсивность гемоглобинурии и интервалы между приступами зависят от тяжести поражения и нагрузки.

Химические яды. Внутрисосудистый гемолиз эритроцитов могут вызывать яды органического и неорганического происхождения (сапонин, фенилгидразин, мышьяк, свинец, отравление грибами и др.).

Ожоговая болезнь. Гемолиз эритроцитов при ожоговой болезни наблюдается в случае поражения 20% поверхности тела и имеет сложный генез. Признаки гемолиза выявляются не сразу. Они маскируются сгущением крови вследствие шокового состояния и потери плазмы непосредственно после ожога. В послешоковом периоде, в фазе компенсированной гидремии, отмечается снижение эритроцитов и гемоглобина. Гемолиз может сопровождаться желтухой, а в тяжелых случаях — гемоглобинемией и гемоглобинурией с развитием острой почечной недостаточности.

Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Мошковица). Заболевание развивается внезапно, часто с гриппоподобной продромой.

Классическими признаками тромботической тромбоцитопенической пурпуры являются:
• тромбоцитопения (количество тромбоцитов менее 30x109/л) наблюдается у большинства больных;
• геморрагический синдром — петехии, носовые, десневые и реже желудочно-кишечные кровотечения, меноррагии;
• микроангиопатическая гемолитическая анемия — снижение гемоглобина до 40-80 г/л, ретикулоцитоз, шизоциты в мазках крови, гипербилирубинемия (за счет непрямой фракции), проба Кумбса отрицательная, повышение лактатдегидрогеназы, снижение гаптоглобина в сыворотке крови;
• поражение центральной нервной системы — нарушение сознания, вплоть до комы, психические нарушения, головная боль, судороги, гемиплегия, афазия;
• поражение почек — микрогематурия, протеинурия, цилиндрурия, повышение креатинина, острой почечной недостаточности;
• лихорадка неправильного типа.

В анализе крови нормальное или повышенное количество лейкоцитов. Количество шизоцитов варьирует в пределах 1-18%, в среднем составляет 8,35% (норма — 0-0,27%). В течение первых 2 дней шизоцитоз отсутствует. Считается, что достаточным аргументом в пользу тромботической тромбоцитопенической пурпуры является наличие более 1% шизоцитов.

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (болезнь Маркиафавы-Микели)
Пароксизмальная ночная гемоглобинурия — относительно редкая форма приобретенной гемолитической анемии. Возникает болезнь в любом возрасте, но встречается преимущественно у людей среднего возраста.

Причиной повышенного гемолиза эритроцитов является дефект мембраны эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов, обусловленный соматической мутацией в стволовых кроветворных клетках гена pig-А, ответственного за синтез гликозилфосфатидилинозитолового якоря (GPI), через который большинство поверхностных молекул (CD55, CD59, CD14, CD16, CD58 и др.) прикрепляются к клеточной мембране. GPI-AP белки функционируют как ферменты, рецепторы, регуляторы комплемента и адгезивные молекулы. Снижение экспрессии GPI-связанных белков повышает чувствительность эритроцитов к гемолитическому эффекту комплемента.

Эритроциты подвергаются внутрисосудистому гемолизу, носящему кризовый, периодический характер. Признаки аномалии свойственны всем гемопоэтическим клеткам, что приводит к редукции гемопоэза и панцитопении.

Экспрессию CD14 и CD48 определяют на моноцитах, CD16 и CD66b — на гранулоцитах, CD48 и CD52 — на лимфоцитах, CD55 и CD59 — на эритроцитах, CD55, CD58 и CD59 — на тромбоцитах. Пониженная их экспрессия свидетельствует в пользу пароксизмальная ночная гемоглобинурия. Клетки крови и костного мозга становятся гиперчувствительными к воздействию нормальных компонентов плазмы, в первую очередь к СЗ-компоненту комплемента. Гемолизу могут способствовать ночной ацидоз, беременность, инфекция и другие факторы. Признаки аномалии свойственны не только эритроцитам, но и клеткам лейкопоэза и тромбоцитопоэза. Наблюдаются редукция гемопоэза и панцитопения. В лимфатических узлах, селезенке обнаруживают экстрамедуллярное кроветворение в виде очагов эритробластной гиперплазии. Заболевание протекает с внутрисосудистым гемолизом, поэтому гемосидероз обнаруживают в канальцах почек.

Клиническая картина. Отличительные признаки заболевания — ночные гемолитические кризы, сопровождаемые выделением мочи бурого цвета (гемоглобинурия, гемосидеринурия). Кризы возникают спонтанно либо провоцируются интеркуррентными инфекциями, в том числе вирусными, гемотрансфузиями, стимуляторами эритропоэза (например, витамином В12), лекарственными препа-ратами, переутомлением и др. Гемоглобинурийные кризы бывают часто во время физиологического сна. Интервалы между кризами бывают различными: могут повторяться ежедневно, еженедельно, раз в год в течение нескольких лет или быстро приводят к гибели больного. Гепатомегалия и спленомегалия нехарактерны для болезни Маркиафавы-Микели, однако они могут наблюдаться в связи с развитием посттрансфузионного гемосидероза органов, при тромбозах системы селезеночных вен, застойном полнокровии, инфаркте селезенки. Склонность к тромбозам сосудов наряду с тромбоцитопенией является частым осложнением болезни.

Изменения в костном мозге. На первом этапе болезни присутствует гипер-пластический тип кроветворения с преобладанием эритробластов и нередко мега-кариоцитов, другие клеточные элементы сохранены, но не принимают участия в гиперплазии. При прогрессировании заболевания кроветворная активность костного мозга снижается: уменьшается количество эритробластов, мегакариоцитов, элементов лейкопоэза, отмечается задержка их созревания на стадии миелоцита. Изредка возникает арегенераторный криз. В костном мозге в этих случаях имеет место либо изолированная (парциальная) эритробластопения, либо тотальный миелопарез. Арегенераторный криз затем может сменяться ремиссией. В конечной стадии заболевания развивается выраженная диффузная гипоплазия костного мозга. Истощение костномозгового кроветворения проявляется панцитопенией.

Изменения в периферической крови. Анемия является постоянным симптомом заболевания и носит чаще нормохромный характер. По мере развития болезни железо постепенно выводится из организма с мочой и анемия приобретает гипохромный характер. Концентрация гемоглобина в период обострения может составлять 30-50 г/л. Анемия сопровождается небольшим ретикулоцитозом (2-4%), не соответствующим степени малокровия. В период арегенера- торных кризов отмечается ретикулоцитопения. Анемия носит макроцитарный, реже нормоцитарный характер. Отмечаются анизоцитоз, пойкилоцитоз и поли- хроматофилия. Могут встречаться нормобласты. Почти постоянны лейкопения (до 3-1,5х109/л и ниже) и нейтропения. При инфекционных осложнениях могут иметь место небольшой лейкоцитоз (до 10-11х109/л), палочкоядерный сдвиг. Периодически наблюдаются моноцитоз, относительный лимфоцитоз, базофилия и эозинофилия. Количество тромбоцитов несколько понижено, возможна значительная тромбоцитопения (ниже 30х109/л). Частым симптомом болезни является панцитопения.

В сыворотке крови в период криза повышаются неконъюгированный билирубин, свободный гемоглобин, снижается гаптоглобин, регистрируется положительный тест Хема (лизис исследуемых эритроцитов донорской сывороткой, где имеются белки комплемента). В моче — гемоглобинурия, гемосидеринурия. Диагноз подтверждается выявлением мутации гена pig-A и изучением экспрессии GPI-связанных протеинов на клетках крови.



Новые статьи

» Стронгилоидоз
Стронгилоидоз
Стронгилоидоз - хронически протекающий геогельминтоз с преимущественным поражением ЖКТ и общими аллергическими проявлениями. Основной источник заражения стронгилоидозом - больной человек. Некоторые... перейти
» Трихинеллез
Трихинеллез
Трихинеллез у человека - это острый зооноз с природной очаговостью, протекающий с лихорадкой, мышечными болями, отеком лица, кожными высыпаниями, высокой эозинофилией, а при тяжелом т... перейти
» Энтеробиоз
Энтеробиоз
Энтеробиоз - кишечный гельминтоз, вызываемый мелкой нематодой Enterobius vermicularis, со стертым и невыраженным течением, наиболее распространенный признак которого - перианальный зуд, возникающий на... перейти
» Аскаридоз
Аскаридоз
Аскаридоз - кишечный гельминтоз, вызываемый нематодой Ascaris lumbricoides, протекающий с поражением ЖКТ, интоксикацией, аллергическими реакциями. Аскаридоз - один из самых распространенных гельмин... перейти
» Альвеококкоз
Альвеококкоз
Альвеококкоз (Alveococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепней Echinococcus multilocularis, с хроническим прогрессирующим течением, развитием в печени и других органах мн... перейти
» Эхинококкоз
Эхинококкоз
Эхинококкоз (Echinococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепня Echinococcus granulosus, характеризуемый хроническим течением и развитием преимущественно в печени, реже в л... перейти