MEDDAILY.INFO
медицинская энциклопедия
ГлавнаяКарта сайта Контакты
 

Острые лейкозы

Острые лейкозы делят на две группы: миелоидные и лимфоидные. Частота встречаемости острых лимфоидных и миелоидных лейкозов неодинакова в различных возрастных группах. Острые лимфобластные лейкозы регистрируются в 80% случаев у детей и только в 20% — у взрослых. На долю острого миелобластного лейкоза приходится 15-20% всех острых лейкозов у детей в возрасте до 15 лет и свыше 80% — у взрослых. Клинические проявления острого лейкоза разнообразны и определяются патофизиологическими механизмами развития заболевания.

Диагностика острых лейкозов включает исследование периферической крови, костного мозга и при необходимости трепанобиопсию. Диагноз острого лейкоза — исключительно морфологический, устанавливаемый при обнаружении в крови и/или костном мозге бластных клеток. В миелограмме отмечается увеличение количества бластов (в соответствии с постановлением ВОЗ — более 20%), которое сопровождается угнетением пролиферации элементов эритропоэза и тромбоцитопоэза.

В зависимости от массы опухоли изменения в анализе периферической крови значительно варьируют от одно- и двухростковой цитопении до панцитопении.


Обнаружение панцитопении является абсолютным показанием к выполнению стернальной пункции в целях дифференциальной диагностики лейкозов с гипоплазией кроветворения. Анемия, обусловленная угнетением пролиферации эритрокариоцитов, носит обычно нормохромный нормоцитарный характер. Количество тромбоцитов в периферической крови может быть нормальным, пониженным или повышенным.

При манифестации ОЛ количество лейкоцитов в периферической крови варьи-рует: оно может быть нормальным, пониженным с относительным лимфоцитозом в лейкоцитарной формуле либо повышенным. Властные клетки в гемограмме могут отсутствовать (алейкемическая стадия), или их обнаруживают в небольшом количестве (3-5%), или они составляют основную массу клеточной популяции. Гиперлейкоцитоз (более 50х109/л клеток) с бластозом наблюдается у 10% больных острым лейкозом, наиболее часто при Ми М2-вариантах острого миелоидного лейкоза.


При остром промиелоцитарном лейкозе чаще встречается лейкопения, реже гиперлейкоцитоз. 

При подозрении на развитие нейролейкоза, а также с лечебной целью больным проводят спинномозговую пункцию. Обнаружение в спинномозговой жидкости высокого уровня белка и цитоза более 5 клеток в 1 мкл заставляет предположить нейролейкоз. Для подтверждения диагноза необходимо морфологическое исследование окрашенных мазков ликвора на наличие в них бластных клеток.

ОСТРЫЕ МИЕЛОИДНЫЕ ЛЕЙКОЗЫ
Острые миелоидные лейкозы встречаются наиболее часто у пациентов старше 60 лет. Развитие острого миелоидного лейкоза может быть связано с предшествующей миелодисплазией, химиотерапией, ионизирующей радиацией, воздействием бензолпроизводных соединений, конституциональными хромосомными аномалиями.

На фоне химиотерапии у больных, особенно с гиперлейкоцитозом, развивается синдром лизиса опухоли, который проявляется повышением содержания лактатдегидрогеназы, гиперкалиемией, гиперурикемией, гипокальциемией, в связи с чем необходим лабораторный мониторинг показателей электролитного обмена, лактатдегидрогеназа и мочевой кислоты.

Морфологические и цитохимические исследования продолжают формировать фундамент современной диагностики и классификации острых лейкозов. Согласно франко-американобританской классификации (ФАБ-классификации) выделено 8 вариантов острого миелоидного лейкоза.

Дифференциацию острых миелоидных лейкозов проводят на основании морфологии и цитохимии, которые позволяют охарактеризовать линейную направленность дифференцировки лейкозных клеток (гранулоцитарная, моноцитарная, эритроидная) и определить степень этой дифференцировки. Выделение вариантов М0 и М7 возможно лишь при использовании иммунологических методов.

К обязательным цитохимическим реакциям, используемым в дифференциальной диагностике острых лейкозов, относят:
• выявление миелопероксидазы и/или липидов:
• исследованиеактивностинеспецифическихэстераз — а-нафтилацетатэстеразы с оценкой чувствительности реакции к ингибиции фторидом натрия и/или а-нафтилбутиратэстеразы;
• проведение PAS-реакции.

Активность миелопероксидазы обычно выявляется в миелоидных бластных клетках параллельно с липидами, которые реже обнаруживают в менее зрелых миелобластах при отсутствии фермента. Описаны случаи острого лимфобластного лейкоза с положительной реакцией на липиды в лейкозных лимфобластах. Распределение миелопероксидазы и липидов отличается в клетках гранулоцитарного и моноцитарного ряда. В миелобластах миелопероксидазы и липиды расположены компактно, чаще на одном полюсе клетки, а в моноцитарных клетках — в виде рассеянных гранул. Для подтверждения миелоидной природы бластов необходимо выявить 3% и более положительных на миелопероксидазу и/или липиды бластных клеток. Миелопероксидаза и липиды обычно не обнаруживают при остром монобластном и мегакариобластном лейкозе.

Моноцитарная природа опухолевых клеток подтверждается выявлением неспе-цифических эстераз, чувствительных к действию фторида натрия. Мегакариобласты также могут давать положительную реакцию на а-нафтилацетатэстеразу, но в отличие от монобластов они не содержат а-нафтилбутиратэстеразу. Эритробласты при М6-варианте дают положительную реакцию на а-нафтилацетатэстеразу и а-нафтилбутиратэстеразу.

PAS-реакция в миелобластах представлена в диффузной, в моноцитарных клетках — диффузно-гранулярной форме. Присутствие PAS-положительных гранул или блоков в эритрокариоцитах характерно для М6-варианта острого миелоидного лейкоза, однако может наблюдаться при миелодиспластическом синдроме и некоторых анемиях. При остром лимфобластном лейкозе продукт PAS-реакции выявляется в гранулярной форме в 50-70% случаев заболевания. Описаны наблюдения острого миелоидного лейкоза со сходным распределением PAS-положительного вещества в миелобластах.

Цитохимические исследования, как и любые другие методы, имеют свои ограничения, поскольку в ряде случаев острых лейкозов они неинформативны либо затруднена интерпретация полученных результатов, что может привести к установлению диагноза ошибочного варианта острого лейкоза. При отсутствии морфоцито-химических признаков миелоидной или лимфоидной дифференцировки необходимо иммунофенотипирование, которое позволяет в трудных случаях дифференцировать острые лимфобластные и миелоидные лейкозы, диагностировать В- и Т-клеточные острые лимфобластные лейкозы, острый миелобластный лейкоз с минимальной миелоидной дифференцировкой и мегакариобластный лейкоз (FAB — М0 и М7), выявлять лейкозы, коэкспрессирующие миелоидные и лимфоидные антигены (так называемые бифенотипические лейкозы). Точное установление варианта острого лейкоза важно для рационального выбора соответствующей программы лечения и прогнозирования течения заболевания.

В классификации опухолей гемопоэтической и лимфоидной тканей ВОЗ и ее пересмотре в 2008 г. на основании совокупности данных морфологического и цитогенетического исследований предложены новые подходы к оценке клинических особенностей острого миелоидного лейкоза с использованием биологических характеристик опухолевых клеток. В соответствии с рекомендациями ВОЗ диагноз острого лейкоза устанавливают при количестве бластных клеток в костном мозге более 20%. При обнаружении в костном мозге менее 20% бластных клеток, а в периферической крови — более 20% также устанавливают диагноз острого лейкоза. Наличие 5-19% бластов в костном мозге предполагает диагноз рефрактерной анемии с их избытком (острый малопроцентный лейкоз). При наличии эритрокариоцитов менее 50% всех ядросодержащих клеток в пунктате костного мозга подсчет бластов осуществляют по отношению ко всем его ядросодержащим элементам. Если процент эритрокариоцитов составляет 50 и более, то в зависимости от процента бластов проводят их перерасчет на неэритроидные ядросодержащие клетки. При количестве бластов 20% и более перерасчет не проводят. В обновленной версии классификации острого миелоидного лейкоза выделено 7 основных подгрупп. Условно добавлены острый миелоидный лейкоз с мутацией NPM1 и острого миелоидного лейкоза с мутацией CEBRA.

Острый миелоидный лейкоз с повторяющимися генетическими аномалиями
Острый миелоидный лейкоз с повторяющимися генетическими аномалиями острого миелоидного лейкоза с t(8;21) (q22;q22); RUNX1-RUNX1T1 обнаруживают в 5% наблюдений острого миелоидного лейкоза и в 10% М2-варианта острого миелоидного лейкоза, преимущественно у молодых людей. Возможна первичная экстрамедуллярная локализация опухоли в виде миелоидной саркомы. В таких случаях в костном мозге может быть низкий процент бластных клеток, что не является поводом для исключения диагноза острого миелоидного лейкоза. Властные клетки имеют морфологические характеристики, аналогичные бластам при М2-варианте. В костном мозге присутствуют незрелые и зрелые гранулоциты с признаками дисплазии различной степени выраженности. Властные клетки имеют высокую экспрессию CD34, HLA-DR, МРО, CD 13, относительно сниженную — CD33. В некоторых случаях отмечается слабая экспрессия TdT. Иногда имеет место коэкспрессия CD34/CD15, что свидетельствует об асинхронном созревании бластов.

Характерна ко-экспрессия CD19/CD56 на бластных клетках. Острый миелоидный лейкоз с повторяющимися генетическими аномалиями с t(8;21) обычно характеризуется хорошим ответом на химиотерапию, высоким процентом полных ремиссий и длительной выживаемостью, свободной от болезни. К неблагоприятным про-гностическим факторам относятся экспрессия CD56 и КГГ-мутации.

Острый миелоидный лейкоз с inv(16) (p13.1q22) или t(16;16) (р13.1; q11); CBFB-MYH11 характеризуется гранулоцитарной и моноцитарной дифференцировкой и повышенным количеством эозинофилов в костном мозге. Составляет 5-8% случаев острого миелоидного лейкоза. Встречается в любой возрастной группе. Морфологические характеристики бластных клеток соответствуют ОМЛ-М4. В костном мозге часто обнаруживают повышенное количество эозинофилов на любых стадиях их дифференцировки. Характерно наличие аномалий в виде незрелых гранул на стадии эозинофильного промиелоцита и миелоцита. В аномальных эозинофилах отмечается слабая реакция на нафтил-ASD-хлорацетатэстеразу, что отличает их от нормальных клеток, в которых реакция отрицательная. В периферической крови эозинофилия встречается значительно реже, чем в костном мозге. При иммунофенотипировании возможно выявление нескольких популяций бластов в соответствии с экспрессией ряда маркеров. Например, незрелые бластные клетки характеризуются экспрессией CD34+CD117+, имеющие гранулоцитарную дифференцировку — CD13, CD33, CD15, CD65, МРО, моноцитарную дифференцировку — CD14, CD64, CD4, CDllb, CDllc, CD36. Часто встречается асинхронная экспрессия антигенов. Возможна ко-экспрессия CD2 с миелоидными маркерами, что не является специфичным для этого варианта острого миелоидного лейкоза. Острый миелоидный лейкоз с inv(16) (р13.1; q22) или t(16;16) (р13.1; q11) характеризуется хорошим ответом на терапию и длительными полными ремиссиями. У пожилых пациентов наблюдается более низкая выживаемость и при наличии KIT-мутаций — высокий риск рецидива.

Острый миелоидный лейкоз с t(9;ll) (р22; q23); MLLT3-MLL встречается наиболее часто у детей, у взрослых составляет 2% всех острых миелоидных лейкозов. Часто в клинической картине имеет место ДВС-синдром. Морфологические и фенотипические особенности бластных клеток соответствуют ОМЛ-М5а или ОМЛ-М4. Преобладают монобласты и промоноциты. В 80-100% случаев характерна экспрессия бластными клетками HLA-DR, CD4, CD11b, CD15, CD33, CD38, CD64, реже CD34, CD13, CD14. Ко-экспрессия лимфоидных маркеров CD2, CD7 не является отличительной особенностью этого лейкоза.

Острый миелоидный лейкоз с t(6;9) (р23; q34); DEK-NUP214 обнаруживают в 0,7-1,8% случаев как у детей, так и у взрослых. Морфологические и иммунофенотипические особенности бластных клеток соответствуют ОМЛ-М2, реже -М, или -М4. В 44-60% случаев отмечаются в костном мозге и периферической крови базофилия (>2%) и дисплазия чаще гранулоцитарного и эритроидного ростков. В дебюте заболевания бласты чаще позитивны по CD45, CD13, CD33, CD38, HLA-DR, МРО и могут быть негативны по CD34. В половине случаев наблюдается экспрессия TdT. Прогноз неблагоприятный.

Острый миелоидный лейкоз с inv(3) (q21; q26.2) или t(3;3) (q21; q26.2); RPN1-EVI1 составляет 1-2% всех острых миелоидных лейкозов. Морфологические и иммунофенотипические особенности бластных клеток могут соответствовать любому варианту ФАБ-классификации, за исключением ОМЛ-М3. В периферической крови часто встречается тромбоцитоз, а в костном мозге — повышенное количество атипичных мегакариоцитов. Характерны признаки мультилинейной дисплазии. Фенотип бластных клеток — CD13, CD33, CD34, CD38, HLA-DR. Часто аберрантная экспрессия CD7, редко CD41 или CD61. Острый миелоидный лейкоз с inv(3) (q21; q26.2) или t(3;3) (q21; q26.2); RPN1-EVI1 - агрессивное заболевание, характеризуемое короткой выживаемостью больных.

Острый миелоиндный лейкоз с изменениями, связанными с миелодисплазией
Острый миелоиндный лейкоз этой группы встречаются преимущественно у пожилых пациентов и составляют 24-35% всех наблюдений.

Для установления диагноза острого миелоидного лейкоза с изменениями, связанными с миелодисплазией, необходимы доказательства наличия дисплазии не менее чем в 50% клеток, по крайней мере, в двух клеточных ростках. Эта группа острых миелоидных лейкозов гетерогенна и может включать различные морфологические варианты по ФАБ-классификации. Бласты часто экспрессируют CD14, CD4dim, CD34, CD13, CD33. Может наблюдаться аберрантная экспрессия CD56 и CD7. Дифференциальную диагностику проводят с реф-рактерной анемией с избытком бластов и ОМЛ-М6/М7. Например, при наличии в костном мозге >20% бластов, >50% эритрокариоцитов, мультилинейной дисплазии и моносомии 7 предпочтителен диагноз острого миелоидного лейкоза с изменениями, связанными с миелодисплазией, чем острый эритромиелоз. Аналогично при наличии >20% мегакариобластов и мультилинейной дисплазии устанавливают диагноз острого миелоидного лейкоза с изменениями, связанными с миелодисплазией.

Прогноз этого варианта острого миелоидного лейкоза неблагоприятный. В ряде случаев в костном мозге бластные клетки составляют 20-29%, и ранее такой вариант относился к РАИБТ (рефрактерной анемии с избытком бластов в трансформации по ФАБ- классификации). Он характеризуется медленной прогрессией и относительно стабильными показателями периферической крови.

Миелоидные новообразования, ассоциированные с предшествующей терапией
В эту группу включены острый миелоидный лейкоз, ассоциированные с предшествующей терапией и t-МДС/миелопролиферативные опухоли, как поздние осложнения цитотоксической или лучевой терапии, назначенной по поводу предшествующих опухолевых или неопухолевых заболеваний. Эти заболевания составляют около 10-20% всех случаев острого миелоидного лейкоза, МДС и t-МДС/МПО. Риск развития этих заболеваний особенно повышается при приеме алкилирующих препаратов и ингибиторов топоизомеразы II. Развитие данных опухолей происходит в среднем через 5-10 лет после применения алкилирующих препаратов и лучевой терапии. Наиболее часто у таких больных отмечаются признаки t-МДС, костномозговой недостаточности в виде одно- или трехростковой цитопении, реже наблюдается t-МДС/МПО и t-ОМЛ. Примерно у 20-30% больных латентный период составляет 1-5 лет и, как правило, это связано с использованием ингибиторов топоизомеразы II. Особенностью развития миелоидных новообразований в этой подгруппе пациентов является отсутствие миелодиспластической фазы. В большинстве случаев t-ОМЛ и t-МДС ассоциируются с признаками мультилинейной дисплазии. В периферической крови отмечается анемия, чаще макроцитарная, характерны пойкилоцитоз, базофилия. Клеточность костного мозга варьирует, в 15% случаев наблюдается фиброз. Специфичных иммунофенотипических признаков нет.

Подгруппа острого миелоидного лейкоза, называемая в классификации ВОЗ как «острый миелоидный лейкоз, не охарактеризованные иным образом», состоит из вариантов острого миелоидного лейкоза, указанных в ФАБ-классификации 1991 г.

Острые миелобластные лейкозы с минимальной миелоидной дифференцировкой бластов (М0)
Частота встречаемости — 2-3% всех острых миелоидных лейкозов. Бласты характеризуются средним или большим размером, округлой или овальной формой ядер, тонкодисперсным хроматином, наличием нуклеол (1-3), слабобазофильной цитоплазмой без зернистости. Цитохимические реакции на миелопероксидазу и липиды, как правило, отрицательные, а-нафтилацетатэстераза слабоположительная, PAS-реакция в диффузной форме, что в ряде случаев позволяет предположить миелоидную диф-ференцировку этих бластов. Этот вариант не может быть диагностирован морфоцитохимическими методами. Для подтверждения М0-варианта острого миелоидного лейкоза необходимо иммунофенотипирование бластов в целях выявления экспрессии миелоидных антигенов CD33 и/или CD13, CD117 и внутрицитоплазматической миелопероксидазы. Властные клетки при данном варианте острого лейкоза экспрессируют в большинстве случаев HLA-DR, CD38, CD34. Наряду с экспрессией маркеров миелоидной дифференцировки опухолевые клетки в 50-70% случаев ко-экспрессируют лимфоидные антигены CD2, CD4, CD7, CD10, TdT.

Острый миелобластный лейкоз без созревания (М1)
Частота встречаемости — 10-20% всех острых миелоидных лейкозов, характеризуется резким снижением количества созревающих гранулоцитов и увеличением количества миелобластов (>90%). Для четкого разграничения М1- и М2-вариантов в ФАБ-классификации предложен критерий — пороговое значение созревающих гранулоцитов в миело- грамме, начиная со стадии промиелоцита. Определяющий показатель для M1 — менее 10% клеток гранулоцитарного ростка, а для М2 — более 10%. Для бластных клеток характерен выраженный полиморфизм размера клеток, формы ядер, количества нуклеол. Ядра округлой или овальной формы, хроматин сетчатый, распределен равномерно, в ядре 1-3 нуклеолы. Согласно ФАБ-классификации, различают бласты I типа — с отсутствием в них зернистости при окраске по Романовскому-Гимзе, II типа — с азурофильной зернистостью и/или палочками Ауэра (их наличие в цитоплазме бластных клеток позволяет отнести клетки к более дифференцированному типу, чем вариант М0). Цитоплазма бледно-голубого цвета, иногда вакуолизированная. Более 3% бластов дают положительную реакцию на миелопероксидазу и/или липиды, PAS-реакция представлена в диффузной форме. Реакция на неспецифическую эстеразу слабая и не ингибируется фтористым натрием.

Острый миелоидный лейкоз без созревания является более иммунологически очерченной группой по сравнению с М0-вариантом. Опухолевые клетки характеризуются высоким уровнем экспрессии миелоидных и линейно-неограниченных антигенов (HLA-DR, CD38). Экспрессия CD34 менее выражена, чем при М0; CD4, CD11b, CD15, CD66 выявляются нечасто.

Острый миелобластный лейкоз с созреванием (М2)
Частота встречаемости — 25-30%. Бласты I и II типа составляют 20-89%. Характеризуются средними и крупными размерами, умеренным ядерно- цитоплазматическим соотношением, округлой или неправильной формой ядер, наличием нескольких нуклеол. Цитоплазма слабобазофильная, с многочисленной азурофильной зернистостью и единичными палочками Ауэра более чем в 10% клеток. Характерным для М2-варианта острого миелоидного лейкоза является различное соотношение созревающих клеток гранулоцитарного ряда, часто с признаками дисплазии. Властные клетки характеризуются положительной реакцией на миелопероксидазу и диффузной PAS-реакцией.

При иммунофенотипировании бластных клеток М2-варианта регистрируется выраженная активность цитоплазматической миелопероксидаз, возрастает экспрессия CD11b, CD15, CD65, CD13 и CD33, что соответствует более выраженной зрелости миелобластов при М2-варианте по сравнению с М1. В 35-40% случаев встречается типичная транслокация t(8;21), которая является прогностически благоприятным маркером как у взрослых, так и детей.

Острый промиелоцитарный лейкоз (М3)
Частота встречаемости — 5-10%, преобладает у молодых пациентов. Выделяют гипер- и гипогранулярный варианты (M3v). Острый промиелоцитарный лейкоз имеет ряд клинических и биологических особенностей. Блок дифференцировки бластных клеток происходит на стадии промиелоцитов, которые составляют морфологический субстрат опухоли. Клиническая картина заболевания характеризуется выраженным геморрагическим синдромом, осложняется развитием диссеминированного внутрисосудистого свертывания.

Бласты (атипичные промиелоциты) характеризуются средними размерами (диаметр — 15-20 мкм), высоким ядерно-цитоплазматическим соотношением, анизоцитозом клеток и их полиморфных ядер бобовидной, скрученной, складчатой, дольчатой формы. Последние часто расположены эксцентрично; характерна их гиперхромия, а также отсутствие нуклеол. Цитоплазма голубого цвета с грубой, обильной, полиморфной азурофильной зернистостью. Гранулы варьируют по величине, форме; крупные могут сливаться, образуя палочки Ауэра, иногда в виде пучков. В некоторых случаях наблюдаются разрушенные гипергранулярные промиелоциты, при этом гранулы и палочки Ауэра определяются внеклеточно. Количество бластов с зернистостью составляет не менее 40%. Властные клетки характеризуются выраженной активностью миелопероксидазы, липидов, PAS-положительного вещества в диффузной форме.

Иммунофенотип бластных клеток М3-варианта острого миелоидного лейкоза ассоциируется с выражен-ной экспрессией миелоидных антигенов — миелопероксидаза, CD13, CD33, CD65. Для гипер- и гипогранулярного вариантов острого промиелоцитарного лейкоза характерны низкий уровень экспрессии CD34 и отсутствие HLA-DR-антигена. У подавляющего большинства больных острым промиелоцитарным лейкозом выявляется специфическая хромосомная аномалия — транслокация t(15;17).

Острый миеломонобластный лейкоз (М4)
Частота встречаемости — 15-20% всех острых миелоидных лейкозов. Этот вариант острого миелоидного лейкоза устанавливается при наличии 20% и более бластных клеток с цитоморфологическими признаками миелобластов I и II типа, монобластов и промоноцитов. Моноцитарный компонент в костном мозге составляет не менее 20% всех НЭК, а в периферической крови — не менее 5х109/л. Монобласты представляют собой более крупные клетки по сравнению с миелобластами с высоким ядерно-цитоплазматическим соотношением. Ядра округлой или овальной формы, с равномерно распределенным хроматином, содержат чаще одно ядрышко. Цитоплазма различной степени базофилии, может присутствовать пылевидная азурофильная зернистость. Наряду с этим в периферической крови обнаруживают более дифференцированные клетки — промоноциты. Как монобласты, так и промоноциты характеризуются полиморфизмом. Миелобласты и незрелые клетки гранулоцитарного ряда по цитоморфологическим признакам аналогичны таковым при ОМЛ-М2. В миелобластах достаточно часто встречаются палочки Ауэра.

При цитохимическом исследовании одна часть бластов имеет признаки, свойственные клеткам гранулоцитарного ряда, остальная — моноцитарной линии дифференцировки. Миелобласты проявляют умеренную и выраженную реакцию на миелопероксидаз, хлорацетатэстеразу, липиды. Для монобластов характерным является выраженная реакция на неспецифическую эстеразу, ингибирующаяся фторидом натрия; ответ на миелопероксидазу отрицательный или слабый. PAS-реакция в миелобластах диффузная, в монобластах — диффузно-гранулярная.

Для М4-варианта острого миелоидного лейкоза характерна экспрессия антигенов гранулоцитарной и моноцитарной дифференцировки (CD11b, CD13, CD33, CD64, CD14), HLA-DR- антигена. В 20% случаев отмечается экспрессия CD4, что является косвенным признаком моноцитарной направленности. Наличие антигена CD2 коррелирует с вариантом М4Эо.

Дифференциальную диагностику ОМЛ-М4 наиболее часто проводят с ОМЛ-М2 и ОМЛ-М5b. При 0МЛ-М7 количество клеток моноцитарного ряда в костном мозге менее 20%, а в периферической крови — менее 5х109/л, что подтверждается результатами цитохимических исследований. При ОМЛ-М5Ь содержание клеток моноцитарного ряда в костном мозге составляет не менее 80%.

В 15-30% случаев при ОМЛ-М4 наблюдается эозинофилия в костном мозге (более 5%), представленная как незрелыми, так и зрелыми эозинофилами. В периферической крови их количество не увеличивается. Особенностью М4 является наличие цитогенетического маркера — inv(16) (р13; q22) и t(16;16), более частые очаги экстрамедуллярного кроветворения (шейные лимфатические узлы, мин¬далины, яичник и кишечник). ОМЛ-М4 характеризуется более благоприятным течением заболевания.

Острый монобластный лейкоз без созревания (М5)
Частота встречаемости — 5-10% всех случаев острого миелоидного лейкоза. Чаще наблюдается в молодом возрасте. Властные клетки в костном мозге составляют более 80%. Они характеризуются большим размером, умеренным ядерно-цитоплазматическим соотношением, крупными, округлой или бобовидной формы ядрами, нежно-сетчатой структурой хроматина, 1-2 нуклеолами, цитоплазмой различной степени базофилии, образующей псевдоподии. В вакуолизированной цитоплазме клеток можно обнаружить нежные азурофильные гранулы. Могут присутствовать промоноциты. В типичных монобластах палочки Ауэра обычно не выявляются. Монобласты характеризуются выраженной реакцией на неспецифическую эстеразу, полностью ингибируемую фторидом натрия. В некоторых случаях может быть слабая реакция на миелопероксидазу. Характер PAS-реакции различный. В большинстве случаев окрашивание слабое.

Бласты М5-варианта острого миелоидного лейкоза характеризуются полиморфным иммунофенотипом. Обычно они экспрессируют миелопероксидазу, HLA-DR, CD4, CDllb, CDllc, CD33, CD65. В 30% случаев бласты имеют поверхностный антиген CD117, очень редко обнаруживают CD34. В большинстве наблюдений клетки экспрессируют CD15, CD36, редко CD56. Экспрессия CD 14 в основном характеризует моноцитарную направленность бластных клеток, однако при М5-варианте строго миелоидного лейкоза у детей этот антиген может отсутствовать. Частым цитогенетическим маркером является 11q23, который ассоциируется с плохим прогнозом, встречаются очаги экстрамедуллярного кроветворения.

Острый монобластный лейкоз с созреванием (М5b)
ОМЛ-М5b является разновидностью острого монобластного лейкоза с более высоким уровнем дифференцировки. Частота этого варианта острого миелоидного лейкоза составляет 3- 6%. В лейкозной популяции преобладают промоноциты — крупные клетки с обширной цитоплазмой бледно-голубого цвета, содержащей азурофильную зернистость. Ядра бобовидные, дольчатые, структура хроматина нежная, ядрышки нечеткие. Монобласты в костном мозге составляют менее 80%. Основным цитохимическим маркером клеток моноцитарной природы является наличие в них неспецифической эстеразы, ингибируемой фторидом натрия.

Острый зритромиелоз (М6)
Частота встречаемости — 3-4% всех острых миелоидных лейкозов. Эритроидный компонент превышает 50% всех ядросодержащих клеток в костном мозге. Бласты обычно представлены двумя типами клеток: эритробластами и миелобластами. Отмечается выраженная пролиферация клеток красного ряда с морфологическими признаками дисэритропоэза (такими как многоядерность эритронормобластов, межклеточные и межъядерные мостики, мегалобластоидность ядер, кариорексис, неровные контуры ядерной мембраны, уродливость ядер, форма которых напоминает розетку, трилистник, базофильная пунктация, тельца Жолли, вакуолизация цитоплазмы). В некоторых случаях эритропоэз может быть мегалобластическим. При ОМЛ-М6 обнаруживают миелобласты I и II типа. Достаточно часто в их цитоплазме обнаруживают палочки Ауэра. В периферической крови могут определяться клетки эритроидного ряда и незрелые клетки гранулоцитарного ростка. В ФАБ-классификации выделены два подварианта: ОМЛ-М6а, при котором в костном мозге имеются две популяции бластных клеток (миелобласты и эритробласты), и ОМЛ-Мбb, представляющий опухолевую пролиферацию клеток, коммитированных только в эритроидном направлении. При этом миелобласты отсутствуют. Эритроидные клетки при ОМЛ-М6 характеризуются гранулярной PAS-реакцией в виде крупных гранул или блоков. Реакция на миеолпераксидаз отрицательная, активность неспецифической эстеразы возможна в области аппарата Гольджи.

Особенностью иммунологического фенотипа эритробластов является высокая экспрессия эритроидного антигена — гликофорина A (GPA). На поверхности эритробластов с высокой частотой обнаруживают линейно-неограниченные антигены HLA-DR, CD38, трансферриновый рецептор CD71, реже CD34, возможно обнаружение Т-клеточного антигена CD7. Клетки миелоидного компонента экспрессируют CD13, CD33 и миелопераксидаз. Высокая частота обнаружения линейно-неограниченных анти-генов и CD34 свидетельствует о преобладании ранних эритроидных предшественников, для которых характерен иммунофенотип CD34+HLADR+CD38. Наиболее частым цитогенетическим маркером М6-варианта острого миелоидного лейкоза является делеция (del) хромосом 5 и 7, которая ассоциируется с плохим прогнозом. 

Острый мегакариобластный лейкоз (М7)
Встречается очень редко (менее 1% всех случаев острого миелоидного лейкоза) во всех возрастных группах. Отмечается связь ОМЛ-М с синдромом Дауна. Властные клетки могут быть достаточно разнообразными — от недифференцированных бластов небольших размеров до крупных клеток с обширным ободком цитоплазмы, содержащей азурофильные гранулы. Бласты характеризуются высоким ядерно-цитоплазматическим соотношением, округлой формой ядер, равномерным распределением хроматина, гиперхромией, отростчатой, резко базофильной цитоплазмой. В редких случаях выявляются признаки мегакариоцитарной дифференцировки и определяются промегакариоциты. Зрелые мегакариоциты обычно меньше нормальных, ядра их не имеют дольчатой структуры. Мегакариобласты и промегакариоциты могут располагаться в виде небольших групп, имитируя метастазы злокачественных новообразований в костном мозге. В периферической крови обнаруживают мономорфную популяцию недифференцированных бластных клеток или с признаками мегакариоцитарной дифференцировки. Тромбоциты характеризуются анизоцитозом, встречаются крупные, вытянутой формы клетки, частично или полностью лишенные гранул. В периферической крови могут быть единичные нормобласты и незрелые гранулоциты.

При цитохимическом исследовании бластные клетки дают отрицательную реакцию на миелопераксидаз, липиды, PAS-реакцию в диффузно-гранулярной форме. В бластах выявляется неспецифическая эстераза с субстратом а-нафтилацетат.

Морфологический диагноз М7-варианта острого миелоидного лейкоза весьма затруднителен. Только иммунологическое фенотипирование позволяет установить мегакариоцитарную дифференцировку бластов и провести дифференциальную диагностику с острым лимфобластным лейкозом, М0-, М6-вариантами острого миелоидного лейкоза, метастазами в костный мозг мелкоклеточных злокачественных опухолей. Атипичные клетки экспрессируют антигены CD41a, и/или CD42b, и/или CD61. В большинстве случаев на бластных клетках обнаруживают экспрессию миелоидных антигенов CD 13, CD33, встречаются линейно-неограниченные антигены — HLA-DR, CD38, CD34.

С мегакариобластным лейкозом могут быть связаны аномалии хромосомы 3 — inv(3), t(3;3), t(9;22), трисомия хромосомы 21. В классификации ВОЗ выделен острый базофильный лейкоз, при котором бласты имеют средний размер, умеренно базофильную цитоплазму с базофильными гранулами. Цитохимические реакции на миелопероксидаз, липиды и неспецифическую эстеразу в бластных клетках отрицательные. При остром базофильном лейкозе бласты имеют положительную реакцию с толуидиновым синим и диффузную реакцию на кислую фосфатазу. Властные клетки экспрессируют CD9, реже CD10, CD7.

ОСТРЫЕ ЛИМФОБЛАСТНЫЕ ЛЕЙКОЗЫ
Острые лимфобластные лейкозы — гетерогенная группа заболеваний, каждое из которых имеет клинические, иммунологические и прогностические особенности. Острые лимфобластные лейкозы у детей составляет до 75% гемобластозов и до 25% всех опухолей. При наличии в костном мозге менее 20% бластных клеток состояние расценивается как лимфобластная лимфома.

Клиническая картина острого лимфобластного лейкоза весьма вариабельна и обусловлена опухолевой инфильтрацией и нарушением функций пораженных органов. Дисфункция костного мозга проявляется анемическим синдромом; результатом тромбоцитопении и коагулопатий является геморрагический синдром (кровотечения, пурпура). Гиперпластический синдром включает лимфаденопатию, гепатоспленомегалию, боли в костях, увеличение яичек. Интоксикационный синдром проявляется лихорадкой, астенией, потерей массы тела.

Цитохимические признаки бластных клеток при остром лимфобластном лейкозе: лимфобласты характеризуются положительной PAS-реакцией, выявляемой в более 3% клеток в виде мелких или крупных гранул, иногда сливающихся в блоки, и отрицательной реакцией на миелопероксидаз и хлорацетатэстеразу. Реакция на липиды чаще всего отрицательная, в редких случаях — положительная.

Наиболее информативным и решающим методом диагностики острого лимфобластного лейкоза является проточная цитофлюориметрия с использованием моноклональных антител, которая позволяет установить линейную направленность бластных клеток, а также стадию дифференцировки внутри каждой линии, диагностировать бифенотипические и билинейные острые лейкозы. Современная диагностика острого лимфобластного лейкоза должна включать цитогенетическое и молекулярно-генетическое исследование для идентификации клинически значимых генетических хромосомных аберраций. На этапе диагностики обязательно выполнение поясничной пункции в целях выявления клинически скрытого поражения мозговых оболочек.

Современная иммунофенотипическая классификация острого лимфобластного лейкоза основана на выявлении экспрессии ядерных, цитоплазматических и поверхностных антигенов бластных клеток. Различные стадии дифференцировки лимфоидных клеток характеризуются экспрессией специфических антигенов, выявление которых позволяет установить блок в дифференцировке лейкемических клеток. 

Наиболее благоприятным считается вариант B-II (common) острого лимфобластного лейкоза, чаще всего встречаемый у детей. Неблагоприятными прогностическими факторами течения острого лимфобластного лейкоза являются: возраст менее 1 года, наличие Ph-хромосомы, раннее поражение центральной нервной системы, распространенность опухолевого процесса, Т-клеточный вариант острого лимфобластного лейкоза.

Острый лимфобластный лейкоз из ранних В-клеток-предшественников
Чаще встречается у взрослых, чем у детей. Властные клетки имеют иммунологи-ческий фенотип предшественников В-лимфоцитов костного мозга. Они экспрессируют CD 19, в большинстве случаев отмечаются экспрессия цитоплазматического CD22 и CD79a, слабая экспрессия поверхностного CD22. Высокая экспрессия антигена TdT определяется в 90% случаев, CD34 — в 75% наблюдений. CD20-антиген определяется на небольшой популяции бластных клеток в 50% случаев. Экспрессию CD15 обнаруживают на популяции бластов при про-В-ОЛЛ с реаранжировкой 11q23, поэтому обнаружение этого антигена при остром лимфобластном лейкозе может быть индикатором этой хромосомной аномалии.

Пре-пре-В-клеточный вариант острого лимфобластного лейкоза (В-II)
Пре-пре-В-тип (common) острого лимфобластного лейкоза является преобладающим вариантом острого лимфобластного лейкоза у детей (58-65% случаев), у взрослых — около 40%. Основной диагностический маркер — common или общий антиген (CD10) на поверхности бластных клеток.

Пре-В-клеточный вариант острого лимфобластного лейкоза (B-III)
Определяющим в иммунофенотипе бластных клеток этого варианта острого лимфобластного лейкоза является наличие цитоплазматической тяжелой 1а-цепи при отсутствии поверхностных иммуноглобулинов. Подобно предыдущему варианту острого лимфобластного лейкоза, бласты экспрессируют CD19, CD22, CD79a, CD10, TdT, несколько реже — CD34. Во многих случаях пре-В-ОЛЛ экспрессия CD20 отсутствует или очень слабая.

В-клеточный острый лимфобластный лейкоз (B-IV)
Регистрируется в 2-4% случаев острого лимфобластного лейкоза у детей и рассматривается как эквивалент лимфомы Беркитта в фазе лейкемизации. Цитохимические реакции чаще всего отрицательные. Иммунологический фенотип соответствует зрелым В-клеткам, т. е. бласты экспрессируют поверхностные иммуноглобулины. На мембране бластов определяются CD 19, CD22, CD20, IgM с рестрикцией легких цепей к или X, отсутствие CD34, очень редко определяется TdT.

Т-клеточный острый лимфобластный лейкоз
У взрослых Т-клеточный острый лимфобластный лейкоз составляет около 25% среди острого лимфобластного лейкоза, у детей встречается значительно реже. Этот вариант острого лимфобластного лейкоза считается неблагоприятным. Для Т-линейных острых лимфобластных лейкозов специфическим маркером является экспрессия cytCD3.

По степени дифференцировки Т-линейные острые лимфобластные лейкозы также подразделяются на 4 типа:
• про-Т-тип (Т-I) — бластные клетки соответствуют ранним тимоцитам и характеризуются экспрессией общего Т-антигена CD7;
• пре-Т-тип (Т-II) (кортикотимоцитарный) — определяется по экспрессии антигенов CD2, и/или CD5, и/или CD8, и/или CDla:
• кортикальный Т-тип (T-III) — отличается наличием на мембране CDIa в дополнение к cytCD3, CD5, CD7, с ко-экспрессией CD4 и CD8;
• зрелый Т-ОЛЛ (T-IV) (в ряде случаев рассматривают как лейкемизацию периферической Т-клеточной лимфомы) — характеризуется мембранной экспрессией CD3 и отсутствием CDIa. Этот подтип, в свою очередь, подразделяется на две группы в зависимости от экспрессии цепей а/p или у/5 мембранного Т-клеточного рецептора.

ОСТРЫЕ ЛЕЙКОЗЫ С АБЕРРАНТНОЙ ЛИМФОИДНОЙ ИЛИ МИЕЛОИДНОЙ ЗКСПРЕССИЕЙ АНТИГЕНОВ
Острые лейкозы, при которых опухолевые клетки имеют признаки более одной линии дифференцировки, например лимфоидной и миелоидной, называются смешанно-линейными, гибридными, бифенотипическими, что необходимо отличать от терминов «биклональный/билинейный» или «олигоклональный острый лейкоз», характеризующихся двумя или более независимых линий опухолевых клеток. Ко-экспрессию маркеров различных линий объясняют тем, что лейкемогенез — это не абсолютный блок клеточной дифференцировки, а объединение беспорядка созревания и пролиферации, дающее возможность экспрессии антигенов, которые в норме отсутствуют. Описаны две категории смешанных острых лейкозов: острый лимфобластный лейкоз с миелоидно-ассоциированными антигенами (Му+ALL) и острого миелоидного лейкоза с лимфоидно-ассоциированными антигенами (Ly+AML).

Ниже представлены критерии, рекомендованные D. Сатрапа, F. Behm для классификации этих вариантов острого лейкоза:
• при В-линейном Му+ALL бластные клетки должны обязательно экспрессировать:
- CD79a или clgju или CD19 и CD22:
- CD3-;
- МРО-;
- CD13, CD15, CD33 или CD65;

• при Т-линейном Му+ALL бластные клетки должны обязательно экспрессировать:
- CD7 и CD3 (поверхностный или цитоплазматический);
- CD79a-;
-МРО ;
- CD13, CD15, CD33 или CD65;

• при Ly+AML бластные клетки должны обязательно экспрессировать:
- МРО или экспрессия не менее двух других миелоидных маркеров;
- CD3-;
- CD79a-;
- CD2, CD5, CD7 CD19 CD22 или CD56; 

• при истинном смешанно-линейном лейкозе бластные клетки ко-экспрессируют:
- МРО и CD79a или clgja;
- или МРО и CD3;
- или cCD3 и cIgU.

НЕДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ЛЕЙКОЗ
В редких случаях острог лейкоза бластные клетки не имеют признаков линейной дифференцировки (недифференцированные лейкозы). Опухолевые клетки истинного острого недифференцированного лейкоза не экспрессируют поверхностные и цитоплазматические антигены, ассоциированные с В- (CD19, CD22, CD79a), Т- (CD2, CD3, CD5, TCR), миеломоноцитарными (CD13, CD14, CD33, CD15, CD65), мегакариоцитарными или эритроидными (CD36, CD41a, CD42b, CD61, GPA) клетками. Бласты могут экспрессировать CD9, CD34, CD38, CD45, CD71, HLA-DR или TdT, однако эти антигены не являются ключевыми в определении их линейной принадлежности.

Полная ремиссия устанавливается при наличии в пунктате костного мозга менее 5% бластных клеток, при количестве лейкоцитов более 1,5х109/л, тромбоцитов более 100х109/л, отсутствии очагов экстрамедуллярного кроветворения. Несмотря на современную адекватную химиотерапию, у больных острыми лейкозами в полной клинико-гематологической ремиссии сохраняется определенное количество резидуальных лейкемических клеток, которые обычными морфологическими методами выявить невозможно. При наличии в пунктате костного мозга менее 5% бластов остаточный опухолевый клон составляет 1010-10 лейкемических клеток. Факт персистенции минимальной остаточной популяции лейкозных клеток в период ремиссии заболевания послужил основанием для его изучения с помощью более чувствительных методов, к которым относят проточную цитофлюориметрию, полимеразную цепную реакцию (чувствительность — 1 опухолевая на 104 нормальных клеток) и флюоресцентную гибридизацию in situ (FISH) (чувствительность — 1:1000). Основой для выявления и мониторирования минимальной остаточной болезни при остром лейкозе является феномен аберрантной экспрессии антигенов на мембране опухолевых клеток (например, лимфоидных антигенов на миелобластах, отсутствии экспрессии антигенов, свойственных определенным этапам дифференцировки клеток, асинхронной экспрессии антигенов и т. д.). В случае если количество клеток с аберрантным фенотипом превышает 0,12%, устанавливается персистенция минимального остаточного опухолевого клона. Оценка наличия или отсутствия остаточной популяции опухолевых клеток констатирует наличие молекулярной ремиссии или рецидива, что позволяет изменять тактику ведения больных и избегать развития гематологического развернутого рецидива. Терапия молекулярного рецидива во многом существенно улучшает долгосрочные результаты лечения.



Новые статьи

» Стронгилоидоз
Стронгилоидоз
Стронгилоидоз - хронически протекающий геогельминтоз с преимущественным поражением ЖКТ и общими аллергическими проявлениями. Основной источник заражения стронгилоидозом - больной человек. Некоторые... перейти
» Трихинеллез
Трихинеллез
Трихинеллез у человека - это острый зооноз с природной очаговостью, протекающий с лихорадкой, мышечными болями, отеком лица, кожными высыпаниями, высокой эозинофилией, а при тяжелом т... перейти
» Энтеробиоз
Энтеробиоз
Энтеробиоз - кишечный гельминтоз, вызываемый мелкой нематодой Enterobius vermicularis, со стертым и невыраженным течением, наиболее распространенный признак которого - перианальный зуд, возникающий на... перейти
» Аскаридоз
Аскаридоз
Аскаридоз - кишечный гельминтоз, вызываемый нематодой Ascaris lumbricoides, протекающий с поражением ЖКТ, интоксикацией, аллергическими реакциями. Аскаридоз - один из самых распространенных гельмин... перейти
» Альвеококкоз
Альвеококкоз
Альвеококкоз (Alveococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепней Echinococcus multilocularis, с хроническим прогрессирующим течением, развитием в печени и других органах мн... перейти
» Эхинококкоз
Эхинококкоз
Эхинококкоз (Echinococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепня Echinococcus granulosus, характеризуемый хроническим течением и развитием преимущественно в печени, реже в л... перейти