MEDDAILY.INFO
медицинская энциклопедия
ГлавнаяКарта сайта Контакты
 

Цитологическая диагностика заболеваний шейки матки

Благодаря цитологическому исследованию во многих странах мира существенно снизились заболеваемость и смертность от рака шейки матки. Для того чтобы цитологическое исследование оказалось эффективным, необходимы соблюдение всех условий, предшествующих получению материала, правильное получение, фиксация, окрашивание мазков, тщательное изучение всего клеточного состава препарата, правильная его интерпретация и формулирование диагноза для определения тактики дальнейшего ведения больной. Одна из наиболее важных причин неудач цитологического исследования — ошибки в технике получения материала, вследствие чего до 30% результатов исследований становятся ложно-отрицательными.

Женщину необходимо информировать о значении и необходимости регулярных цитологических исследований, условиях получения полноценного материала. 

УСЛОВИЯ ПОЛУЧЕНИЯ ПОЛНОЦЕННОГО МАТЕРИАЛА
Рак шейки матки чаще всего развивается в зоне трансформации, ему предшествует внутриэпителиальное поражение (дисплазия эпителия).


Дисплазия эпителия может располагаться на небольших участках, поэтому важно, чтобы материал был получен со всей поверхности шейки матки, особенно из зоны трансформации. Количество патологически измененных клеток в мазке бывает различным, если их мало, увеличивается вероятность, что патологические изменения могут быть пропущены при скрининге.

Необходимые условия для эффективного цитологического исследования следующие.
• Мазки следует получать при первом обследовании женщин, приходящих к гинекологу с какими-либо жалобами или при постановке на учет по поводу беременности, у остальных — не реже чем раз в 3 года.
• Желательно получать мазки не ранее чем на 5-е сутки менструального цикла и не позднее чем за 5 сут до предполагаемого начала менструации.
• Нельзя получать мазки в течение 48 ч после полового контакта, использования любрикантов, раствора уксуса или Люголя, тампонов или спермицидов, спринцевания, введения во влагалище медикаментов, свечей, кремов, в том числе для выполнения ультразвукового исследования.
• Беременность — не лучшее время для скрининга, так как возможны неправильные результаты, но если нет уверенности, что женщина придет на обследование после родов, лучше мазки получить.
• При симптомах острой инфекции желательно получать мазки в целях обследования и выявления этиологического агента; после лечения, но не ранее чем через 2 мес, необходим цитологический контроль.

В направлении в лабораторию необходимо указать:
• фамилию, имя, отчество, возраст женщины;
• данные о менструальном цикле — дату начала менструального цикла, постменопаузу (сколько лет), беременность (сколько недель);
• гинекологические клинические данные (выделения или кровотечение из половых путей, гормональная терапия и др.);
• предполагаемый диагноз;
• дату получения материала, тип мазка (из экто- или эндоцервикса, эндометрия), проводимое лечение.

Материал из шейки матки должен брать врач-гинеколог или хорошо обученная медицинская сестра (акушерка).

ИНСТРУМЕНТЫ ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ МАТЕРИАЛА ИЗ ШЕЙКИ МАТКИ
С диагностической целью материал получают раздельно из эктоцервикса (влагалищной порции шейки матки) и эндоцервикса (цервикального канала) с помощью шпателя и специальной щетки (типа Cytobrush).


При профилактическом осмотре используют различные модификации шпателя Эйра и другие приспособления. Лучшие результаты дает цитологическое исследование при использовании специальных щеток типа Cervex-Brush, CYTOPREP, Papette и др. для получения материала одновременно из влагалищной части шейки матки, зоны стыка (трансформации) и цервикального канала.

Перед получением материала шейку матки обнажают в зеркалах, дополнительных манипуляций не проводят (шейку не смазывают, слизь не удаляют). Щетку вводят в наружный зев шейки матки, осторожно направляя центральную часть щетки по оси цервикального канала. Далее ее наконечник поворачивают на 360° (желательно 3-4 раза по часовой стрелке), достигая тем самым получения достаточного количества клеток из эктоцервикса и зоны трансформации. Введение инструмента выполняют очень осторожно, стараясь не повредить шейку матки. Затем щетку выводят и материал распределяют на стекле. 

Переносить образец на предметное стекло следует быстро, без подсушивания и потери прилипших к инструменту слизи и клеток. Обязательно также следует перенести на стекло материал с обеих сторон шпателя или щетки. В случае приготовления тонкослойного препарата с помощью метода жидкостной цитологии головку щетки отсоединяют от ручки и помещают в контейнер со стабилизирующим раствором. Важно, чтобы в мазок попадал материал из зоны трансформации, так как около 90% опухолей исходит из зоны стыка плоского и цилиндрического эпителия и зоны трансформации и только 10% — из цилиндрического эпителия цервикального канала.

ПРИГОТОВЛЕНИЕ, ФИКСАЦИЯ МАЗКОВ, ЖИДКОСТНАЯ ЦИТОЛОГИЯ
Фиксация мазка
Если мазок окрашивают по Папаниколау, его необходимо фиксировать сразу после получения (влажная фиксация). Фиксацию проводят специальными аэро-золями или фиксатором в капельной форме (его наносят на влажную поверхность мазка) (рис. 8-2). Можно фиксировать мазок после получения, поместив его в кювету с 96% раствором этанола на 10-20 мин. Затем его высушивают на воздухе. Если мазок предполагают окрашивать по Романовскому (модификации Лейшмана, Май-Грюнвальда-Гимзы, Паппенгейма), после получения его высушивают на воз¬духе (сухая фиксация). Если предполагают окрашивание гематоксилин-эозином, можно использовать как сухую, так и влажную фиксацию.

Жидкостная цитология
Основное отличие жидкостной цитологии от традиционного метода — материал наносят не сразу на предметное стекло, а помещают во флакон со стабилизирующим раствором. Такой раствор сохраняет морфологические, иммуноцито-химические и генетические свойства клеток. Можно сначала приготовить мазки стандартным способом, а оставшийся на щетке (шпателе) материал поместить в стабилизирующий раствор.

Цитологические особенности эпителиальных клеток шейки матки
Клеточный состав мазков представлен спущенными клетками, находящимися на поверхности эпителиального пласта. При адекватном получении материала с поверхности слизистой оболочки шейки матки и из цервикального канала в мазок попадают клетки влагалищной порции шейки матки (многослойный плоский неороговевающий эпителий), зоны стыка или трансформации (цилиндрический и, при плоскоклеточной метаплазии, метаплазированный эпителий) и клетки цервикального канала (цилиндрический эпителий). Условно клетки многослойного плоского неороговевающего эпителия принято делить на четыре типа: поверх-ностные, промежуточные, парабазальные, базальные. Чем лучше выражена способность эпителия к созреванию, тем более зрелые клетки попадают в мазок. При атрофических изменениях на поверхности эпителиального пласта расположены менее зрелые клетки.

МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ КЛАССИФИКАЦИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ШЕЙКИ МАТКИ
Цитологические термины обычно основаны на гистологических классификациях. Однако во многих странах для формулировки результатов цитологического исследования используют классификацию Папаниколау, отличающуюся от гистологической. Согласно этой классификации изменения в шейке матки разделяют на пять классов: I — норма, II — доброкачественная атипия, III — дисплазия эпителия, IV - carcinoma in situ (предположение о раке), V — рак.

Часто используют цитологическую классификацию, основанную на гистологической, в которой вместо термина «дисплазия эпителия» применяют понятие CIN:
• CIN I — соответствует слабовыраженной дисплазии эпителия (дисплазии I);
• CIN II — соответствует умеренной дисплазии эпителия (дисплазии II);
• CIN III — объединяет резко выраженную дисплазию эпителия (дисплазию III) и внутриэпителиальный рак (carcinoma in situ).

Наиболее распространенная в настоящее время — В^/г^а-классификация, разработанная в США в 1988 г. (The Bethesda System — TBS), в которую вносили несколько изменений (блок 8-1). TBS создана для более эффективной передачи информации из лаборатории врачам клинических специальностей и обеспечения стандартизации лечения диагностированных нарушений, а также последующего наблюдения за больными. Основные разделы включают поражение плоского и железистого эпителия. Оценивают качество мазка. Изменения делят на доброкачественные, неясного генеза, предопухолевые и опухоли.

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ
Негативный результат в отношении интраэпителиального поражения или злокачественности. Доброкачественные, реактивные изменения клеток эпителия. Несколько противоречивы сведения о возможностях дифференциальной цитологической диагностики поражений эпителия реактивными состояниями с опухолями. В связи с этими в классификации Bethesda введен термин «ASCUS» — Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance (клетки плоского эпителия с атипией неясного значения). Термин обозначает клеточные изменения, трактовка которых затруднена. Этот диагноз нацеливает лечащего врача на необходимость обследования и/или динамического наблюдения больной. Практически во всех современных руководствах по ведению больных с поражениями шейки матки эта диагностическая категория имеется, определена тактика обследования и наблюдения за ними.

ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ (ПРЕДОПУХОЛЕВЫЕ) ИЗМЕНЕНИЯ ПЛОСКОГО ЗПИТЕЛИЯ
В классификации Bethesda выделяют плоскоклеточные интраэпителиальные поражения низкой и высокой степени выраженности. Плоскоклеточные интраэпителиальные поражения низкой степени включают изменения, связанные с папилломавирусной инфекцией и слабой дисплазией эпителия, высокой степени — умеренную дисплазию эпителия, тяжелую дисплазию эпителия и внутриэпителиальный рак (carcinoma in situ).

Инвазивный рак (плоскоклеточный рак)
Группы экспертов ВОЗ предложили алгоритмы ведения больных с результатами цитологического исследования, в которых определены патологические изменения. Они базируются на трех диагностических методах: кольпоскопическом, цитологическом и тестировании на вирус папилломы человека.

В настоящее время нет сомнения в роли вируса папилломы человека как основного этиологического фактора в возникновении и развитии рака шейки матки. Прогрессирование опухолевого процесса в шейке связано с типом вируса. В зависимости от выраженности трансфор-мирующего потенциала вируса папилломы человека подразделяют на две группы: низкого и высокого онкогенного риска. Инфекция, вызванная вирусом папилломы человека низкого онкогенного риска, обычно протекает доброкачественно. Выздоровление наступает в течение 12-18 мес. Вирус папилломы человека 16-го типа — наиболее распространенный тип вирусов высокого риска, выявляется более чем в половине случаев рака шейки матки. Четыре типа вируса папилломы человека (18, 31, 33, 45) обнаруживают более чем в 85% наблюдений этого заболевания.

Максимальную распространенность ВПЧ-инфекции у женщин отмечают в возрасте 15-30 лет, показатели достигают 20-30% и более. Достаточно высокий удельный вес инфицированных пациентов наблюдают в подростковом возрасте, тогда как наиболее низкий — среди пациентов старше 65 лет. Самопроизвольное излечение от вируса папилломы человека происходит часто, в молодом возрасте достигает 90%.

Мишень для воздействия онкогенных типов вируса папилломы человека — зона трансформации, где развиваются предраковые изменения шейки матки (репликация и развитие вируса продолжаются по мере созревания эпителиальных клеток и продвижения их к поверхности эпителиального пласта). Весь процесс обычно занимает 10-40 лет, но в редких случаях может происходить за 1-2 года. Классическое клиническое проявление HPV-инфекции — кондиломы, которые могут располагаться как на шейке матки, так и на слизистой оболочке влагалища, вульвы. Инфекция может иметь латентную (без клинических, цитологических и гистологических проявлений), субклиническую форму (слабовыраженные гистологические и/или цитологические признаки без клинических проявлений). При бессимптомной форме инфекции происходит только репликация вируса в клетке. В большинстве наблюдений при такой «транзиторной» форме инфекции вирус исчезает в течение нескольких месяцев, возможно, вследствие хорошего иммунного ответа. Бессимптомные формы папилломавирусной инфекции можно определить только с помощью молекулярных методов, таких как полимерная цепная реакция, метод захвата гибридов и др. Данные о целесообразности ВПЧ-тестирования весьма противоречивы.
• Чувствительность ВПЧ-тестирования (88-100%) значительно превышает чувствительность цитологического исследования (68-86%).
• Специфичность ВПЧ-тестирования (68-97%) лишь немного уступает специфичности цитологического метода (78-99%).
• ВПЧ-тест может быть отрицательным при тяжелой дисплазии эпителия и раке.
• Чувствительность и прогностическая значимость отрицательного теста на вирус папилломы человека в сочетании с отрицательным результатом цитологического теста приближаются к 100%.

Тест на вирус папилломы человека не включен в скрининговые программы, так как имеет низкую прогностическую значимость, особенно у молодых женщин (до 30 лет). У большинства пациенток этой возрастной группы ВПЧ-инфекция транзиторного характера. На основании результатов многих крупных международных исследований сформулированы рекомендации по применению теста на вирус папилломы человека в скрининге рака шейки матки:
• в первичном скрининге у женщин старше 30 лет в сочетании с цитологическим исследованием или в качестве самостоятельного теста (в странах, где плохо организованы программы цервикального цитологического скрининга);
• при ведении пациенток с ASCUS;
• для мониторинга лечения выраженных поражений шейки матки — CIN 11+ (т. е. CIN III, carcinoma in situ, инвазивный рак). Разработан алгоритм обследования женщин в зависимости от выявленных патологических изменений.

Цитологический диагноз рака — показание к углубленному обследованию с обязательным гистологическим подтверждением диагноза для проведения адекватного лечения. Если при гистологическом исследовании получен отрицательный результат, цитологический диагноз не может быть отвергнут без изучения послойных срезов, глубокого анализа, повторного изучения цитологических препаратов. При цитологическом диагнозе аденокарциномы следует помнить о возможности попадания в мазок клеток рака эндометрия, маточной трубы, яичника. При отрицательных данных гистологического исследования следует также исключить рак этих локализаций. 



Новые статьи

» Стронгилоидоз
Стронгилоидоз
Стронгилоидоз - хронически протекающий геогельминтоз с преимущественным поражением ЖКТ и общими аллергическими проявлениями. Основной источник заражения стронгилоидозом - больной человек. Некоторые... перейти
» Трихинеллез
Трихинеллез
Трихинеллез у человека - это острый зооноз с природной очаговостью, протекающий с лихорадкой, мышечными болями, отеком лица, кожными высыпаниями, высокой эозинофилией, а при тяжелом т... перейти
» Энтеробиоз
Энтеробиоз
Энтеробиоз - кишечный гельминтоз, вызываемый мелкой нематодой Enterobius vermicularis, со стертым и невыраженным течением, наиболее распространенный признак которого - перианальный зуд, возникающий на... перейти
» Аскаридоз
Аскаридоз
Аскаридоз - кишечный гельминтоз, вызываемый нематодой Ascaris lumbricoides, протекающий с поражением ЖКТ, интоксикацией, аллергическими реакциями. Аскаридоз - один из самых распространенных гельмин... перейти
» Альвеококкоз
Альвеококкоз
Альвеококкоз (Alveococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепней Echinococcus multilocularis, с хроническим прогрессирующим течением, развитием в печени и других органах мн... перейти
» Эхинококкоз
Эхинококкоз
Эхинококкоз (Echinococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепня Echinococcus granulosus, характеризуемый хроническим течением и развитием преимущественно в печени, реже в л... перейти