MEDDAILY.INFO
медицинская энциклопедия
ГлавнаяКарта сайта Контакты
 

Цитологическая диагностика при заболеваниях тела матки

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ
При поражениях эндометрия цитологический метод применяют в целях:
• цитологического скрининга рака тела матки в группах риска;
• дифференциальной цитологической диагностики;
• наблюдения за больными после лечения в целях диагностики рецидивов и метастазов опухоли.

Одним из наиболее значимых этиологических факторов развития рака эндометрия, наряду с генетическими факторами, служит длительная стимуляция эндометрия эстрогенами на протяжении жизни женщины (раннее менархе и поздняя менопауза). Основные состояния, при которых пациенток относят к группе риска по раку эндометрия, следующие.
• Синдром Штейна-Левенталя (склерокистозные яичники).

• Факторы риска и их сочетания у женщин 45 лет и старше:
- гиперпластические процессы эндометрия в прошлом;
- миома матки;
- эндометриоз;
- поздняя менопауза (после 50 лет);
- эстрогенный тип кольпоцитологической реакции в постменопаузе;
- сахарный диабет, ожирение, гипертоническая болезнь;
- отягощенная наследственность по раку репродуктивных органов;
- рак молочной железы.

Цитологическое исследование материала, полученного из полости матки, у женщин из групп риска (с периодичностью 1 раз в 5 лет) способствует диагностике ранних форм рака эндометрия, в некоторых случаях за 10 лет до появления клинических симптомов заболевания.


При обследовании больных с предположи-тельным диагнозом «рак эндометрия» цитологическое исследование способствует дифференциальной диагностике и верификации опухолевого процесса, а после лечения его используют для диагностики рецидивов и метастазов опухоли.

МЕТОДЫ ПОЛУЧЕНИЯ МАТЕРИАЛА
Материал лучше получать или в пролиферативной фазе (на 6-9-е сутки менструального цикла), или секреторной — не позднее чем за 5 сут до предполагаемой менструации. Не рекомендуют брать материал перед менструацией и во время нее, так как дегенеративные изменения в клетках могут быть причиной ошибочного цитологического диагноза. Предложены различные инструменты и способы получения материала из полости матки. Их можно разделить на три группы: аспирацию содержимого полости матки, смывы физиологическим раствором, соскобы слизистой оболочки полости матки (браш-биопсию).


Наиболее распространенный и простой способ — получение аспирата из полости матки с помощью шприца емкостью 20 мл и канюли от шприца Брауна. Введенную в полость матки канюлю продвигают до маточного дна и трубных углов, где чаще всего возникают очаги гиперплазии и рака. Постепенно, оттягивая поршень шприца и медленно поворачивая наконечник канюли, получают материал так, чтобы отверстие на конце канюли соприкасалось со слизистой оболочкой различных отделов полости матки. Перед извлечением канюли оттягивание поршня прекращают, чтобы предотвратить попадание клеток из шейки матки и влагалища в содержимое шприца. Аспирированный материал выдавливают поршнем шприца на 2-4 предметных стекла и распределяют по их поверхности тонким слоем.

Другой распространенный в некоторых странах способ — использование устройства «Эндопап», представляющее собой пластмассовый стержень с тонким концом, на котором расположены шесть углублений — по три с двух сторон. Тонкий конец этого одноразового стерильного стержня вводят в полость матки и им собирают материал со всех ее стенок. После извлечения стержня материал из его углублений наносят тонким слоем на предметные стекла. Сразу после высыхания мазки фиксируют 96% раствором этилового спирта в течение 15-20 мин. Предпочтительнее окрашивание мазков эндометриальных аспиратов гематоксилином Майера и эозином. При этой окраске хорошо дифференцировать ядро и цитоплазму изо-лированных клеток и в составе групп, плотных клеточных комплексов и тканевых фрагментов. Можно использовать окрашивание по Папаниколау или различные модификации метода Романовского.

В направлении на цитологическое исследование должны быть полная информация о гинекологическом статусе женщины (репродуктивном или постменопаузальном периоде, характеристике менструального цикла, дата начала и окончания последней менструации), сведения о проводившихся процедурах (выскабливании, гормональном лечении и др.).

ЦИТОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ КЛЕТОК ЗНДОМЕТРИЯ
Цитологические особенности эндометрия в норме и при гиперпластических процессах
При оценке цитологической картины прежде всего необходимо определить информативность цитологического материала. Неинформативным считают материал, если в мазках обнаруживают лишь элементы крови или преобладают клетки многослойного плоского эпителия шейки матки и влагалища, эндоцервикального эпителия, а клеток эндометрия мало или они отсутствуют.

Строение эндометрия и его цитоморфологические особенности изменяются в соответствии с фазами овариально-менструального цикла, а также с периодами жизни женщины. В пролиферативной фазе цикла клетки эпителия эндометрия расположены в мазках в виде групп, пластов, железистых трубочек и тканевых фрагментов, состоящих из участков эпителия и клеточной стромы. Расположенные в виде пластов эпителиальные клетки имеют однородные округлые ядра, структура хроматина мелкозернистая. Цитоплазма слабобазофильная, границы ее в пластах плохоразличимы. Клетки стромы эндометрия расположены более рыхло, разрозненно или в виде скоплений. В богатых клетками участках стромы нередко видна разветвленная сеть капилляров.

В секреторной фазе цикла в мазках наряду с пластами клеток эндометрия пролиферативного типа видны пласты и скопления эпителиальных клеток с признаками секреции. В ранней секреторной фазе цикла (13-15-е сутки) в образующих пласты клетках видны четкие крупные околоядерные вакуоли. В более поздних периодах секреторной фазы эпителиальные клетки расположены в пластах более рыхло, чем клетки эндометрия пролиферативного типа, имеют более крупные ядра. Структура хроматина мелкозернистая или мелкоглыбчатая, цитоплазма обильная, слабобазофильная или слабоэозинофильная, мелкозернистая.

При получении аспирата из эндометрия в фазе менструации в мазках видны элементы крови, пласты и участки отторгающегося эндометриального эпителия с дистрофическими и некробиотическими изменениями. Эпителиальные клетки в пластах расположены компактно, кое-где инфильтрированы лейкоцитами. Ядра клеток различной величины и формы, окрашиваются неоднородно, цитоплазма скудная, базофильная. Часто отмечают наличие множественных мелких вакуолей в ядре и цитоплазме. Наличие в мазках пластов и участков эндометрия с выраженными дистрофическими и некробиотическими изменениями, полиморфизмом и неоднородной окраской клеток эпителия может быть причиной ошибочного цитологического диагноза рака. Именно поэтому следует избегать получения материала для цитологического исследования во время менструации. 

Иногда аспират из полости матки получают при клинически нераспознанной беременности, чаще всего у женщин старше 40 лет с ошибочным диагнозом фибромиомы матки. В мазках при этом видны элементы плодного яйца, главным образом элементы хориона. Клетки цитотрофобласта крупные, округлой формы, с большими светлыми ядрами и обильной цитоплазмой, элементы синцитиотрофобласта представлены сплошной протоплазматической массой с большим количеством ядер. Ворсинки хориона имеют округлую или удлиненную колбовидную форму с ядрами, окаймляющими ворсинку в виде ободка.

В постменопаузе, когда прекращается циклическая деятельность яичников, цитологическая картина в мазках эндометрия может быть различной. Наряду с пластами эпителиальных клеток эндометрия пролиферативного и секреторного типа видны пласты клеток индифферентного маточного эпителия: клетки мелкие, однородные, расположены компактно, имеют мелкие, округлые, иногда сморщенные интенсивно окрашенные ядра с однородной структурой хроматина и скудную, нередко плохоразличимую цитоплазму. При значительном снижении гормональной стимуляции у женщин, особенно находящихся в глубокой менопаузе, развивается атрофия эндометрия, которая может сопровождаться кровоизлияниями и кровотечениями из-за истончения эндометрия и ломкости капилляров. В этих случаях мазки обычно скудные, содержат элементы крови, слизи, могут быть видны скопления гистиоцитов и гигантские многоядерные клетки инородных тел. На этом фоне в небольшом количестве видны группы и пласты клеток индифферентного маточного эпителия.

Эндометрий активно реагирует на различные травматические воздействия. Если получению аспирата предшествовало диагностическое выскабливание полости матки или длительное массивное ациклическое кровотечение, в мазках обнаруживают признаки восстановления (регенерации) эпителия. Видны пласты эндометриальных клеток округлой или удлиненной формы с крупными полиморфными или гиперхромными ядрами. Цитоплазма светлая, кажется распластанной. Такие клетки расположены в виде отдельных пластов, ориентированных в одном или нескольких направлениях участков по краям пластов нормального эндометриального эпителия. Местами пласты таких атипических клеток трудно отличить от комплексов клеток железистого рака.

Железистая гиперплазия эндометрия — довольно распространенное заболевание, как правило, обусловленное состоянием ановуляции, сопровождаемое нарушениями менструального цикла и ациклическими кровотечениями. Аспират из полости матки при железистой гиперплазии обычно бывает обильным, в мазках находят элементы пролиферирующей стромы, пласты клеток эндометрия пролиферативного типа, видны тканевые фрагменты, состоящие из эпителиальных и стромальных клеток, железистые трубочки значительной протяженности, кое-где с расширенным просветом, железисто-альвеолярные и сосочковые структуры. На основании приведенных цитоморфологических особенностей предполагают железистую гиперплазию, если они видны у женщин в постменопаузе, а также во второй половине цикла при отсутствии в эпителиальных клетках секреторных изменений.

Цитология эндометрия при предраке и начальном раке
К предраку эндометрия относят атипическую гиперплазию, которую можно разделить на преимущественно структурную (аденоматозную) гиперплазию и клеточную, которую иногда называют дисплазией эндометрия. Цитологическая картина при структурной атипической гиперплазии в большинстве случаев не имеет характерных особенностей и мало отличается от таковой при простой железистой гиперплазии. При клеточной атипической гиперплазии в мазках наряду с пластами и участками неизмененного и гиперплазированного эндометрия видны группы и пласты эпителиальных клеток с признаками атипии. Ядра таких клеток сравнительно крупные, умеренно полиморфные, преимущественно бледноокрашенные, с гомогенным тонкодисперсным хроматином. Цитоплазма относительно обильная, светлая, контуры ее нечеткие, сливаются с фоном. Среди этих клеток встречаются клетки с более компактными, интенсивно окрашенными ядрами.

Атипия клеток более выражена при начальном (внутриэндометриальном) раке, чем при атипической гиперплазии эндометрия. В клетках опухоли отмечают увеличение ядерно-цитоплазматического соотношения, более интенсивное окрашивание ядерного хроматина и выраженный ядерный и клеточный полиморфизм. Клетки опухоли расположены в виде групп и пластов, сосочко- или железистоподобных структур, а также комплексов с наслоением клеток друг на друга.

Цитологический диагноз атипической гиперплазии и начального рака эндоме-трия может быть высказан лишь в предположительной форме. Задача цитологического исследования — обнаружение этих заболеваний, а окончательный диагноз в большинстве случаев может быть установлен лишь при гистологическом исследовании операционного материала.

Цитологическая диагностика злокачественных новообразований тела матки
Наиболее распространенная гистологическая форма рака тела матки — железистый рак, или аденокарцинома (около 60-65% всех наблюдений). В зависимости от уровня дифференцировки выделяют высоко-, умеренно и низкодифференциро-ванную аденокарциному.

Клетки высокодифференцированной аденокарциномы довольно однородные, ядра сравнительно небольших размеров, округлой или продолговатой формы, хроматин мелкозернистый или мелкоглыбчатый. В мазках аспиратов из полости матки клетки опухоли расположены в виде мелких и крупных железисто-альвеолярных комплексов или сосочков, гроздевидных структур, признаки злокачественности в них выражены нерезко. Иногда это создает значительные трудности при их дифференцировке от клеток гиперплазированного или даже неизмененного эндометриального эпителия и может быть причиной ложноотрицательных результатов в отношении рака.

В случаях умеренно и низкодифференцированной аденокарциномы цитологические признаки злокачественности выражены в полной мере, в этих случаях обычно не возникает трудностей в правильной оценке цитологических картин. Аденоакантома составляет около 20-25% рака эндометрия. При этой форме опухоли в мазке наряду с элементами железистого рака встречают группы и пласты клеток, имеющих сходство с клетками многослойного плоского эпителия, рас-положенными по периферии железистоподобных комплексов.

При железисто-плоскоклеточном раке (10% рака эндометрия) в мазке видны комплексы клеток как железистого, так и плоскоклеточного (чаще неороговевающего) рака. При цитологическом исследовании правильно распознать эту форму рака трудно. Плоскоклеточный рак эндометрия встречают крайне редко. Он имеет такие же гистологические и цитологические особенности, как плоскоклеточный рак шейки матки.

Редкая форма рака эндометрия (4%) — светлоклеточная (мезонефрогенная) аденокарцинома. В мазках при этой форме встречают группы, пласты и сосочковые образования из клеток опухоли со светлой, резко вакуолизированной, оптически пустой цитоплазмой; во многих клетках видны эксцентрически расположенные, оттесненные к периферии ядра. Другие гистологические формы рака эндометрия (серозную, муцинозную аденокарциному) встречают крайне редко.

Цитологический метод исследования редко используют для диагностики хори- онкарциномы матки, так как у таких больных обычно обильные кровянистые выделения из половых путей, затрудняющие получение адекватного цитологического материала. В этих случаях диагностика основана на тестировании хорионического гонадотропина человека.

Неэпителиальные опухоли (саркомы) матки составляют около 3% злокачественных новообразований матки. Наиболее часто встречают лейомиосаркому и смешанную мюллеровскую опухоль, значительно реже — эндометриальную стромальную и ботриоидную саркому. Цитологическая диагностика сарком матки возможна при прорастании опухоли в слизистую оболочку полости матки, клетки опухоли обнаруживают в аспирате эндометрия.



Новые статьи

» Стронгилоидоз
Стронгилоидоз
Стронгилоидоз - хронически протекающий геогельминтоз с преимущественным поражением ЖКТ и общими аллергическими проявлениями. Основной источник заражения стронгилоидозом - больной человек. Некоторые... перейти
» Трихинеллез
Трихинеллез
Трихинеллез у человека - это острый зооноз с природной очаговостью, протекающий с лихорадкой, мышечными болями, отеком лица, кожными высыпаниями, высокой эозинофилией, а при тяжелом т... перейти
» Энтеробиоз
Энтеробиоз
Энтеробиоз - кишечный гельминтоз, вызываемый мелкой нематодой Enterobius vermicularis, со стертым и невыраженным течением, наиболее распространенный признак которого - перианальный зуд, возникающий на... перейти
» Аскаридоз
Аскаридоз
Аскаридоз - кишечный гельминтоз, вызываемый нематодой Ascaris lumbricoides, протекающий с поражением ЖКТ, интоксикацией, аллергическими реакциями. Аскаридоз - один из самых распространенных гельмин... перейти
» Альвеококкоз
Альвеококкоз
Альвеококкоз (Alveococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепней Echinococcus multilocularis, с хроническим прогрессирующим течением, развитием в печени и других органах мн... перейти
» Эхинококкоз
Эхинококкоз
Эхинококкоз (Echinococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепня Echinococcus granulosus, характеризуемый хроническим течением и развитием преимущественно в печени, реже в л... перейти