MEDDAILY.INFO
медицинская энциклопедия
ГлавнаяКарта сайта Контакты
 

Клиническое значение цитологического исследования

Цитологическое исследование материала аспирационной пункции тонкой иглой выполняют, как правило, для верификации очаговых поражений печени. Это ценный диагностический метод в сочетании с клиническими данными, радиологическими исследованиями, другими лабораторными тестами. Возможно также интраоперационное исследование отпечатков удаленной ткани, что особенно ценно, если по каким-либо причинам (очень маленькие кусочки, крошащийся материал и др.) невозможно приготовить замороженные срезы.

Цитологическое исследование используют для подтверждения или опровержения диагноза злокачественного поражения, как первичного, так и метастатического. Многие первичные и метастатические опухоли печени имеют характерные структурные и морфологические особенности, достаточные для установления диагноза в рутинном цитологическом препарате.


Для диагностики некоторых опухолей необходимы дополнительные диагностические методы: клеточные блоки, цитохимическое, иммуноцитохимическое исследования, электронная микроскопия.

Цель аспирационной пункции тонкой иглой — обеспечение точности диагностики, чтобы по возможности исключить более сложную и дорогостоящую диагностическую процедуру. Аспирационная пункция тонкой иглой вызывает у пациента лишь легкий дискомфорт, серьезные осложнения наблюдают редко. При наличии кисты диагностическая пункция имеет также и лечебный эффект.

Аспирационная пункция тонкой иглой может иметь большое значение для диагностики доброкачественных диффузных заболеваний (острого и хронического гепатита, цирроза, неспецифических дистрофических изменений гепатоцитов, жирового некроза, амилоидоза и др.).


Безусловно, цитологическое исследование неспособно заменить патогистологическое при диагностике диффузных поражений печени, однако аспирационная пункция тонкой иглой в большинстве случаев может помочь установить или хотя бы предположить доброкачественные диффузные изменения. 

Используют различные методики визуализации патологического очага (ультразвук, компьютерную томографию, ангиографию, радиоизотопное сканирование). Аспирацию в большинстве случаев проводят под контролем ультразвука — более дешевого нелучевого метода по сравнению с компьютерной томографией. Томографию используют при опухоли небольшого размера или глубоко расположенной, а также при невозможности получить диагностический материал способом аспирационной пункции тонкой иглой под контролем ультразвука.

В некоторых случаях пальпируемые опухоли пунктируют без дополнительных методов визуализации (больному натощак без предварительной подготовки на высоте вдоха проводят чрескожную пункцию печени тонкой иглой и набирают материал для исследования). В этих случаях необходимо предварительное исследование свертывания крови.

Если для диагностики одиночных или множественных очаговых поражений печени вместе с аспирационной пункции тонкой иглой используют различные радиологические методы, тогда пункция может стать безопасной в любом участке печени (даже в непосредственной близости к кровеносным сосудам, расширенным желчным протокам и желчному пузырю). Множественные движения иглой могут быть выполнены на различных участках. Цитологический диагноз устанавливают быстро, точно и безопасно, причем есть возможность немедленной оценки адекватности полученного материала.

Техника аспирационной пункции тонкой иглой печени сходна с пункцией других локализаций. Движения иглой вперед-назад проводят без удаления кончика иглы за пределы поражения для исключения контаминации в окружающие непораженные участки. Некоторые исследователи предлагают перемещать иглу под различными углами или одно-временно вращать ее для получения большего количества материала. Аспирация материала увеличивает его количество, но может также увеличить и количество полученной крови, поэтому в некоторых учреждениях рекомендуют его получение только иглой, без всасывания. Получать материал только с помощью иглы проще, в этом случае можно предотвратить осложнения (например, кровотечение) и почувствовать проникновение пунктата в иглу. Такой способ дает хорошие результаты при солидных опухолях без выраженного стромального компонента. Аспирация необходима, если имеется большое количество жидкости или гноя, выражен фиброзный компонент.

Приготовление и окрашивание материала
Аспирационный или интраоперационный материал используют для приготовления стандартных мазков, окрашиваемых азур-эозином или по Папаниколау. После приготовления мазков оставшийся в иглах и шприцах материал помещают в физиологический раствор для использования метода жидкостной цитологии. Иммуноцитохимические методы позволяют более точно определить тип опухоли, а при исследовании метастазов — установить первичный очаг. Если предполагают злокачественную лимфому, материал следует направить для фенотипирования, если инфекционное заболевание — необходимо микробиологическое исследо¬вание. Для установления адекватного цитологического диагноза рационален комплексный подход к диагностике с применением цитохимического, иммуноцитохимического исследований, проточной цитофлюориметрии, электронной микроскопии.

Различные дополнительные методики могут быть использованы для отличия злокачественных поражений печени от доброкачественных, но обычно их не используют в рутинных исследованиях. Они включают определение ядрышкового организатора, иммуноцитохимическое определение р53, CD34, определение теломеразной активности, проточную цитофлюориметрию, определение ДНК-
плоидности и др. а-Фетопротеин — маркер первичного рака печени (положительная реакция наблюдается в 25-75% случаев) при исключенной герминогенной опухоли, однако количество а-фетопротеина в крови и ткани не всегда коррелирует. В последнее время обнаружены более специфические и чувствительные мар¬керы клеток печени. Hep Par 1 — маркер печеночной дифференцировки, МОС-1 — маркер аденокарциномы (отрицательный в случае печеночно-клеточного рака), виментин — маркер клеток Купфера.

Точность диагностики заболеваний печени при аспирационной пункции тонкой иглой зависит от точности получения материала из места поражения, опыта цитопатолога и специалиста, выполняющего пункцию. С появлением УЗИ и компьютерная томографии практически не осталось поражений, которые нельзя пунктировать, а так как местоположение иглы всегда видно на экране, ошибки в получении материала и осложнения минимальные. Чувствительность цитологического метода в диагностике злокачественных поражений печени составляет 84-100, специфичность — 45-100%. Прогностическая ценность положительного результата — 93-100%. Типирование опухолей менее успешно и колеблется в пределах 50-90%. Однако, если получено достаточное количество материала для традиционного цитологического исследования и дополнительных методик, ценность цитологического исследования равна ценности патогистологического исследования.

Тем не менее определение очага первичного метастазирования до сих пор представляет значительные трудности, поэтому часто устанавливают цитологический диагноз метастаза без диагностированного первичного очага. Ложноположительные результаты встречаются достаточно редко.

ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА
Количество злокачественных новообразований поджелудочной железы с каждым годом увеличивается. На момент установления диагноза большинство пациентов имеют распространенный неоперабельный рак.

Современные методы получения изображения (компьютерная томография, чрескожная ультрасонография, магнитный резонанс, эндоскопия под контролем ультразвука) улучшают возможности распознавания первичных и метастатических поражений поджелудочной железы. Морфологическое исследование необходимо в большинстве случаев из-за вариабельности неопухолевых поражений и доброкачественных опухолей, напоминающих злокачественные опухоли клинически и при визуализации с помощью современной аппаратуры.

В настоящее время аспирационной пункции тонкой иглой — один из самых важных методов диагностики при солидных и кистозных поражениях поджелудочной железы.

Ценность и ограничения цитологического исследования
Традиционная хирургическая биопсия с использованием клиновидной резекции имеет высокий процент осложнений (5-20%), смертность составляет 2-3%. В число осложнений входят формирование свищей, кровотечения, панкреатиты. Тем не менее широкую биопсию считают безопасным методом, когда анализируемый участок находится на поверхности органа. Аспирационная пункция тонкой иглойрекомендуют для пункции поражений в глубине поджелудочной железы. При этом методе исследования практически не бывает серьезных осложнений. Диагностическая точность цитологического метода составляет 71-100%, чувствительность выше, чем при гистологическом исследовании. Прилегающие лимфатические узлы и сальник могут быть пунктированы при лапаротомии.

Аспирационная пункция тонкой иглой — признанный метод исследования для диагностики неоперабельного рака поджелудочной железы. Однако некоторые авторы против проведения аспирационной пункции тонкой иглой для диагностики небольшой, потенциально резецируемой опухоли, пока предоперационная химиотерапия или интраоперационная радиотерапия — часть лечения. Полагают, что таким образом можно предотвратить потенциальную диссемина- цию опухоли, которую нельзя игнорировать, хотя и редко встречают.

Чрескожная аспирационная пункция тонкой иглой — высокодостоверный метод диагностики рака поджелудоч-ной железы со специфичностью почти 100%. Метод более чувствителен, чем чрескожная биопсия толстой иглой (core biopsy). Известны только единичные случаи ложноположительных результатов, ложноотрицательных значительно больше. Чувствительность аспирационной пункции тонкой иглой составляет 45-97%. Все основные ошибки происходят при дифференциальной диагностике регенераторных процессов хронического панкреатита и высокодифференцированной аденокарциномы. Чувствительность цитологической диагностики опухолей в кисте ниже, чем солидных опухолей. В некоторых исследованиях отмечено, что чувствительность аспирационной пункции тонкой иглой значительно снижается при уменьшении размера опухоли.

Аспирационная пункция тонкой иглой с помощью эндоскопа под контролем УЗИ — метод менее дорогой, менее рискованный и инвазивный, изменивший подход к клиническому ведению значительного количества больных. С его помощью можно установить уверенный диагноз аденокарциномы до хирургической резекции, химиорадиотерапии. Однако, несмотря на то что ЭУЗИ-АПТИ достигла большой диагностической точности при диагностике злокачественных поражений, метод не может предоставить окончательных результатов при доброкачественных процессах (негативный результат не исключает злокачественного поражения).

Получение материала
Основные трудности в диагностике заболеваний поджелудочной железы заключены в определении точной локализации поражения. Выбор диагностической про-цедуры зависит от размера и локализации опухоли, вида образования (солидное или кистозное). ЭУЗИ-АПТИ — технически более сложная процедура, но позволяет видеть в режиме реального времени кончик иглы. Компьютерная томография технически проще и не зависит от наличия кишечного газа, ожирения и т. д., но не позволяет видеть изображение в режиме реального времени, поэтому занимает больше времени.

С помощью эндоскопической ретроградной холангиографии можно визуализировать панкреатический проток. Это позволяет получать панкреатический сок с помощью катетеризации основного панкреатического протока через фатеров сосочек при стимуляции секретином или без нее. Получение материала щеткой также практикуют при ЭУЗИ для диагностики опухолей небольшого размера.

Получение материала при ЭУЗИ-АПТИ — сравнительно новый, быстропро-грессирующий метод. В настоящее время он играет важную роль в диагностике заболеваний поджелудочной железы. Есть много преимуществ ЭУЗИ-АПТИ перед чрескожной аспирационной пункцией тонкой иглой. Наиболее значительное достижение — возможность пункции небольших поражений, что затруднительно при традиционных методах получения изображения. Еще одно преимущество — нахождение эндоскопа вблизи цели исследования. Короткий путь иглы снижает возможность потенциальных осложнений. Ткани вокруг пути прохождения иглы резецируют при операции, что снижает возможность диссеминации опухоли. После эндоскопического и ультразвукового исследований иглу продвигают через желудок или двенадцатиперстную кишку в ткань поджелудочной железы под контролем изображения в реальном времени. Как только она оказывается в зоне поражения, зонд извлекают и проводят аспирацию с помощью шприца. Иглу можно перемещать вперед-назад внутри опухоли. Процедуру продолжают до тех пор, пока диагностический материал не будет получен. ЭУЗИ-АПТИ позволяет более точно определить стадию процесса, наличие инвазии в окружающих тканях, оценить размер опухоли.

Клиническое значение
Для проведения терапевтических мероприятий важно определить доброкачественность или злокачественность поражения. Очень важна дифференциальная диагностика кистозных поражений, прогноз и лечение которых различаются. Муцинозные кисты, как правило, потенциально злокачественные, поэтому необ-ходима их хирургическая резекция. Немуцинозные кисты, включая серозную цистаденому, имеют очень низкий потенциал злокачественности, а псевдокиста — всегда доброкачественное поражение, поэтому немуцинозную кисту резецируют лишь при осложнениях. Муцинозные и немуцинозные кисты можно различить при сопоставлении результатов ЭУЗИ-АПТИ, исследования кистозной жидкости и определения опухолевых маркеров. Например, уровень СЕА — высокий в злокачественной кисте, низкий — в псевдокисте и вариабельный — в муцинозной кисте и серозной цистаденоме. Уровень амилазы и липазы в кистозной жидкости вариа-бельный, но, как правило, высокий в псевдокисте и низкий при злокачественной кисте. Содержимое муцинозной кисты с высокой относительной плотностью, в псевдокисте и серозной цистаденоме — с низкой.



Новые статьи

» Стронгилоидоз
Стронгилоидоз
Стронгилоидоз - хронически протекающий геогельминтоз с преимущественным поражением ЖКТ и общими аллергическими проявлениями. Основной источник заражения стронгилоидозом - больной человек. Некоторые... перейти
» Трихинеллез
Трихинеллез
Трихинеллез у человека - это острый зооноз с природной очаговостью, протекающий с лихорадкой, мышечными болями, отеком лица, кожными высыпаниями, высокой эозинофилией, а при тяжелом т... перейти
» Энтеробиоз
Энтеробиоз
Энтеробиоз - кишечный гельминтоз, вызываемый мелкой нематодой Enterobius vermicularis, со стертым и невыраженным течением, наиболее распространенный признак которого - перианальный зуд, возникающий на... перейти
» Аскаридоз
Аскаридоз
Аскаридоз - кишечный гельминтоз, вызываемый нематодой Ascaris lumbricoides, протекающий с поражением ЖКТ, интоксикацией, аллергическими реакциями. Аскаридоз - один из самых распространенных гельмин... перейти
» Альвеококкоз
Альвеококкоз
Альвеококкоз (Alveococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепней Echinococcus multilocularis, с хроническим прогрессирующим течением, развитием в печени и других органах мн... перейти
» Эхинококкоз
Эхинококкоз
Эхинококкоз (Echinococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепня Echinococcus granulosus, характеризуемый хроническим течением и развитием преимущественно в печени, реже в л... перейти