MEDDAILY.INFO
медицинская энциклопедия
ГлавнаяКарта сайта Контакты
 

Заболевания периферических эндокринных желез

При заболеваниях щитовидной, паращитовидной, вилочковой желез и надпочечников материал для цитологического исследования получают с помощью аспирационной пункции тонкой иглой, а также исследуют интраоперационный соскоб и отпечатки. Пункцию чаще проводят без анестезии, стерильным одноразовым шприцем объемом 5-10 мл с иглами длиной 4 см и наружным диаметром 0,8 мм с мандреном. Хорошие результаты получают при использовании специальных игл. Аспирационную пункцию тонкой иглой проводят под контролем эхотомографа или компьютерной томографии в реальном времени.

ЩИТОВИДНАЯ ЖЕЛЕЗА
Важнейшее условие правильной оценки природы поражения щитовидной железы — целенаправленное получение информативного материала из очага поражения, визуализированного при ультразвуковом исследовании. Цитологическое исследование материала аспирационная пункция тонкой иглой помогает отобрать больных с узлами в щитовидной железе, подлежащих хирургическому лечению.

Биопсию щитовидной железы толстой иглой не применяют из-за неоправданной травматичности.


Для получения адекватного цитологического материала при комплексной диагностике заболеваний щитовидной железы необходим учет данных клинико-инструментального исследования больного и, в частности, данных ультразвукового исследования об особенностях поражения. Например, при тиреотоксикозе пункцией без аспирации можно избежать получения неинформативного кровянистого материала. При предположительном диагнозе тиреоидита, как и при очень плотном узле опухоли, пункцию проводят с интенсивным вращением, веерообразным смещением иглы и движениями вперед-назад.

Для получения адекватного материала следует соблюдать правила: выбрать место и определить количество пункций, точно попасть иглой в выбранный участок, провести манипуляцию в соответствии с ультразвуковыми особенностями поражения и получить достаточное количество материала.




Необходимо учитывать, что абсолютная точность попадания иглы в очаг поражения проблематична при размерах узла менее 5 мм в диаметре. При одиночном узле диаметром более 1 см пунктируют центр узла; при размерах узла более 1 см пунктируют дважды (его центр и периферию). При наличии двух узлов и более пунктируют только два узла, отдавая предпочтение гипоэхогенным узлам с нечеткими, неровными контурами, наличием микрокальцинатов и выходом за контуры железы (т. е. при ультразвуковых признаках, наиболее неблагоприятных с точки зрения онкологического риска). С учетом последнего пункцию обязательно проводят в зоне диффузных изменений щитовидной железы. 

При диффузном увеличении щитовидной железы без узловых изменений аспирационной пункции тонкой иглой проводят в зависимости от степени ее увеличения: при увеличении железы I-II степени пункция не показана, при увеличении III-V степени (диаметром 7 см и более) ее проводят в центральной части обеих долей. Оценку адекватности материала для цитологического исследования проводит цитопатолог при микроскопии мазка непосредственно в момент его получения.

ПАРАЩИТОВИДНАЯ ЖЕЛЕЗА
На практике паращитовидную железу чаще всего исследуют интраоперационно. Однако при большом размере поражения исследуют материал аспирационной пункции тонкой иглой.

ВИЛОЧКОВАЯ ЖЕЛЕЗА
При поражениях вилочковой железы используют те же принципы получения материала для цитологического исследования, что и при заболеваниях щитовидной железы.

НАДПОЧЕЧНИК
Цитологическую диагностику заболеваний надпочечника осуществляют с помощью аспирационной пункции тонкой иглой на основании данных ультразвука и компьютерной томографии. Поскольку патологическая извитость сосудистых структур в злокачественной опухоли препятствует адекватному получению цитологического материала, для ее определения УЗИ сочетают с цветовым допплеровским диагностическим картированием.

Если по клиническим данным (высокое артериальное давление, предположение о феохромоцитоме) проведение пункции в долечебном периоде противопоказано, ее выполняют во время лапаротомии или видеолапароскопии. Используют также интраоперационные соскобы. При кистах надпочечника проводят диагностическую аспирацию содержимого, одновременно имеющую лечебный характер. На тактику проведения аспирационной пункции тонкой иглой влияют размер опухоли надпочечника, клинические данные о ее гормональной активности и признаках злокачественности.

При четкой визуализации на экране монитора ультратомографа образования надпочечника диаметром более 2,5 см необходимо выполнить аспирационную пункцию тонкой иглой. При небольшом размере опухоли (до 2 см) используют аспирационную пункцию тонкой иглой под контролем компьютерной томографии; в таких же условиях проводят повторную пункцию при получении неинформативного мате-риала из опухоли большого размера под контролем УЗИ. При получении неинформативного материала необходимы повторные аспирационные пункции тонкой иглой в других участках объемного образования (из-за риска возникновения осложнений проводить пункцию не следует более трех раз). При аспирационной пункции тонкой иглой под контролем УЗИ применяют специальные иглы (диаметр их — от 0,8 мм, длина — до 20 см).

Выполняя цитологическую диагностику опухолей надпочечника, необходимо учитывать общий принцип обследования больных: при гормонально-неактивных опухолях максимально используют аспирационную пункцию тонкой иглой, при гормонально-активных опухолях количество аспирационных пункций тонкой иглой максимально снижают.

Данные цитологического исследования при гормонально-неактивной опухоли надпочечника размером более 1,5 см позволяют определить дальнейшую тактику лечения больного.
Тактика проведения цитологического исследования у больных с гормонально-активными опухолями надпочечника (кортикостеромой, андростеромой), особенно диаметром более 5 см, имеет большее значение в связи с увеличением частоты озлокачествления, выбором оптимального доступа и объема операции. Учитывая клинические данные гормонально-активной опухоли, показания к пункции могут быть изменены. При предположительном клиническом диагнозе альдостеромы пункцию не выполняют. 

У больных с феохромоцитомой во время аспирационная пункция тонкой иглой часто отмечают резкое повышение артериального давления, требующее гипотензивной терапии. Поскольку получаемая при аспирационной пункции тонкой иглой информация не влияет на выбор лечебной тактики, в последние годы у больных с хромаффинными опухолями от проведения пункции отказывались. Применение методики видеолапароскопического удаления феохромоцитомы делает более актуальным предварительное проведение аспирационной пункции тонкой иглой во время лапароскопии.

ВОЗМОЖНОСТИ ЦИТОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЭНДОКРИННЫХ ОРГАНОВ
При цитологическом исследовании могут быть диагностированы различные заболевания.
• Доброкачественные поражения — преимущественно коллоидный или клеточный эутиреоидный зоб, аутоиммунные поражения (диффузный тиреотоксический зоб и аутоиммунный тиреоидит), острый и подострый тиреоидит, хронический тиреоидит Риделя.
• Рак щитовидной железы:
- папиллярный рак — наиболее частая форма рака (70% наблюдений), в мазке видны двух- и трехслойные папиллоподобные структуры, иногда с элементами фиброваскулярного стержня. У клеток опухоли плотная цитоплазма, с четкими контурами, ядра в виде матовых часовых стекол, ядерная мембрана неровная, определяют борозды ядер и внутриядерные цитоплазматические включения, многоядерные клетки доброкачественного вида и своеобразные, четко отграниченные участки коллоида;
- медуллярный рак — известный семейный анамнез, в сыворотке крови повышен уровень кальцитонина, в материале аспирационной пункции тонкой иглой обнаруживают нейроэндокринные плазмоцитоидные и веретенообразные клетки опухоли, содержащие в цитоплазме нейросекреторные метахроматические розовые гранулы, видны внутриядерные цитоплазматические включения, амилоид (может быть метахроматическим);
- недифференцированный (анапластический) рак — в мазке видны гигантские и веретенообразные разрозненные клетки опухоли с большим количеством митозов; также встречаются клетки довольно мелких размеров, без выраженного полиморфизма, расположенные преимущественно в небольших пластах и разрозненно, нет явных признаков (в том числе иммуноцитохимических) папиллярного, фолликулярного или медуллярного рака;
- фолликулярные поражения; особенность их диагностики — отсутствие достоверных цитологических признаков дифференциальной диагностики фолликулярной аденомы и фолликулярного рака; в цитологическом диагнозе их обозначают термином «фолликулярная опухоль», а ее доброкачественную или злокачественную природу определяют предположительно.

• Опухоли надпочечника:
- аденома светло- и темноклеточная;
- адренокортикальный рак — характерны крупные и многоядерные клетки, их резкий полиморфизм;
- феохромоцитома — в мазке определяют много крупных полиморфных и многоядерных клеток с резким полиморфизмом ядер и ядрышек, сосудистые структуры; цитологическая верификация доброкачественной или злокачественной опухоли крайне затруднена, ее природу определяют только предположительно.

• Опухоли вилочковой железы:
- тимома — эпителиальная опухоль, нередко сопровождаемая тяжелой миастенией [в зависимости от преобладания эпителиальных (эпителиоподобных) клеток полигональной или веретенообразной формы и выраженности лимфоцитарной инфильтрации различают кортикальный, медуллярный и смешанноклеточный вариант опухоли];
- рак — цитологическая картина определяется особенностями дифференцировки клеток опухоли (плоскоклеточный, железистый, светлоклеточный, все виды нейроэндокринного рака и др.);
- злокачественная лимфома — болезнь Ходжкина и злокачественная неходжкинская лимфома.



Новые статьи

» Стронгилоидоз
Стронгилоидоз
Стронгилоидоз - хронически протекающий геогельминтоз с преимущественным поражением ЖКТ и общими аллергическими проявлениями. Основной источник заражения стронгилоидозом - больной человек. Некоторые... перейти
» Трихинеллез
Трихинеллез
Трихинеллез у человека - это острый зооноз с природной очаговостью, протекающий с лихорадкой, мышечными болями, отеком лица, кожными высыпаниями, высокой эозинофилией, а при тяжелом т... перейти
» Энтеробиоз
Энтеробиоз
Энтеробиоз - кишечный гельминтоз, вызываемый мелкой нематодой Enterobius vermicularis, со стертым и невыраженным течением, наиболее распространенный признак которого - перианальный зуд, возникающий на... перейти
» Аскаридоз
Аскаридоз
Аскаридоз - кишечный гельминтоз, вызываемый нематодой Ascaris lumbricoides, протекающий с поражением ЖКТ, интоксикацией, аллергическими реакциями. Аскаридоз - один из самых распространенных гельмин... перейти
» Альвеококкоз
Альвеококкоз
Альвеококкоз (Alveococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепней Echinococcus multilocularis, с хроническим прогрессирующим течением, развитием в печени и других органах мн... перейти
» Эхинококкоз
Эхинококкоз
Эхинококкоз (Echinococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепня Echinococcus granulosus, характеризуемый хроническим течением и развитием преимущественно в печени, реже в л... перейти