MEDDAILY.INFO
медицинская энциклопедия
ГлавнаяКарта сайта Контакты
 

Причины нарушения гомеостаза во время операции, диагностика и методы их коррекции

фото Причины нарушения гомеостаза во время операции, диагностика и методы их коррекции
Основными причинами нарушения гомеостаза во время операции являются:
• меньшая, чем необходимо, фракция вдыхаемого кислорода;
• неадекватный режим работы аппарата искусственного вентиляции легких;
• гемодилюция;
• гипотермия;
• интенсивная гемотрансфузия.

Пригина 1. Результатом меньшей, чем необходимо во время операции, фракции вдыхаемого 02, получаемой больным, является использование при контроле оксигенации артериальной крови (Sa О2) пульсоксиметров, в которых Sa О2 определяется только по формуле отношения окисленного и восстановленного гемоглобина, не учитывающей патологических фракций гемоглобина (MetHb, Hb CO, FetHb и др.), которые непосредственно влияют на снижение активной фракции оксигемоглобина (Нb O2) и определяют количество доставки 02 к тканям. Именно активная фракция О2, соединенного с оксигенированным гемоглобином, отражает обеспечение организма кислородом, так как чем выше любая из патологических фракций гемоглобина, тем меньше места в формуле гемоглобина остается для соединения с кислородом и тем ниже его активная фракция.

Клинический пример. Больной А., 43 лет, доставлен в клинику с открытой травмой брюшной полости, полученной при взрыве газового баллона; требуется экстренное хирургическое вмешательство.


Обычно во время операции больному в аппарат искусственной вентиляции легких подается 40-50% фракция 02 во вдыхаемом воздухе. Пульсоксиметр показывает, что оксигенация артериальной крови равна 97%. Казалось бы, нет причин для беспокойства, однако больной доставлен из задымленного помещения, что предполагает у него увеличенную фракцию Hb CO.

Действительно, определение артериальной крови на газоанализаторе показало значительное увеличение фракции Нb СО и резкое снижение (до 68%) активной фракции оксигемоглобина (Нb O2). Данный больной нуждается в высоких (до 100%) фракциях 02 во вдыхаемом воздухе для вымывания Нb СО и увеличения активной фракции Нb O2.

Таким образом, в подобной ситуации использование лишь пульсоксиметра не дает истинной картины оксигенации артериальной крови O2. Исследования газообмена у таких больных следует проводить на газоанализаторах со встроенным или находящимся рядом многоволновом оксиметре, позволяющем определять патологические фракции гемоглобина.

Известно, что при многокомпонентной анестезии используют ряд анестетиков и метаболитов, снижающих потребность организма в O2. Кроме того, при операциях на сердце или аорте в условиях искусственного кровообращения доста-точно часто напрямую используют выраженную степень охлаждения больного (28-18 °С), что ощутимо снижает потребность организма в О2.


В свою очередь, уменьшение потребности организма в кислороде предполагает снижение его доставки, составляющей в норме 820-860 мл/мин на м2. До какого же уровня может снижаться доставка О2, оставаясь адекватной потребностям организма? Конкретную цифру назвать трудно, поскольку она во многом определяется длительностью и условиями операции. Однако свидетельством адекватного снабжения тканей кислородом при снижении ДО2 на фоне увеличенной ПО2 и нормального Нb является концентрация лактата, не превышающая 3 ммоль/л.

Пригина 2. Гипо- или гипервентиляция являются следствием неадекватного для больного режима искусственной вентиляции легких, что приводит к острым нарушениям кислотно-основного равновесия крови. Снижение рСО2 артериальной крови менее 32 мм Hg способствует увеличению pH и развитию респираторного алкалоза, последствия которого могут приводить к выраженным гемодинамическим нарушениям. Увеличение рСО2 более 50 мм Hg способствует снижению pH и развитию острого дыхательного ацидоза, что приводит к нарушению ритма сердца, вплоть до полной его остановки.

Пригина 3. Гемодилюция во время операции обусловлена переливанием большого количества кристаллоидов для восполнения объема циркулирующей крови.


Наиболее часто она наблю-дается при длительных хирургических вмешательствах. Гемодилюцию не всегда можно трактовать как осложнение, потому что иногда она является обязательным условием для проведения операции, но в таком случае необходимо учитывать ее влияние на нарушения гомеостаза, которые возникают независимо от вызвавших гемодилюцию причин. Ведущим осложнением является нарушение кислородного баланса крови вследствие снижения гемоглобина и, как результат, уменьшение кислородной емкости крови, другим — снижение концентрации ионов бикарбоната, способствующее развитию метаболического ацидоза. Особенно опасным является сочетание гипотермии и кислородного дисбаланса, что приводит к гипоксическому метаболическому ацидозу. Отличие двух типов метаболического ацидоза (вследствие разведения или в результате гипоксии) — это более выраженная степень снижения pH и концентрации бикарбоната, а также увеличение концентрации резидуальных анионов и лактата во втором случае. При этом необходимо помнить, что если обычный метаболический ацидоз, обусловленный разведением, не требует корреляции кислотно-основного состояния крови и достаточно быстро нормализуется при стимуляции диуреза, гипоксический метаболический ацидоз нуждается в одновременном введении растворов бикарбоната натрия и увеличении количества кислорода, необходимого органам и тканям.

Снижение концентрации основных электролитов, таких как калий, натрий, каль-ций и хлор, уменьшение количества прокоагулянтных факторов крови также могут являться следствием гемодилюции и нуждаются в коррекции. Метаболический алкалоз во время операции отмечается лишь в случаях исходных нарушений электролитного баланса или большего, чем необходимо, переливания растворов бикарбоната натрия. Это нарушение достаточно быстро корригируется введением необходимых электролитов или стимуляцией диуреза для выведения избыточных ионов бикарбоната натрия.

Пригина 4. Гипотермия, особенно при операциях, требующих снижения температуры тела до менее 28 °С, приводит к выраженным нарушениям гемостаза и гемореологии. В свою очередь, изменениями микроциркуляции из-за увеличения вязкости плазмы крови и нарушения функциональных свойств эритроцитов определяется развитие циркуляторной гипоксии, нарушающей метаболизм как в клетках, так и в организме в целом.

Пригина 5. Избыточная гемотрансфузия также является одной из причин нарушения гомеостаза во время операции. Значительное переливание донорской крови и ее компонентов при выраженной интраоперационной кровопотере опасно возможностью инфицирования больного, снижением иммунитета, развитием кислородного дисбаланса, что влияет на течение раннего послеоперационного периода, способствуя развитию органных поражений и/или полиорганной недостаточности.

Оцените статью: (9 голосов)
4 5 9

Статьи из раздела Лабораторная диагностика на эту тему:
Влияние гипоксии на метаболические показатели и водно-электролитный баланс
Лабораторная диагностика нарушений гомеостаза при обострениях
Причины нарушений гомеостаза у больных в отделении интенсивной терапии


Новые статьи

» Стронгилоидоз
Стронгилоидоз
Стронгилоидоз - хронически протекающий геогельминтоз с преимущественным поражением ЖКТ и общими аллергическими проявлениями. Основной источник заражения стронгилоидозом - больной человек. Некоторые... перейти
» Трихинеллез
Трихинеллез
Трихинеллез у человека - это острый зооноз с природной очаговостью, протекающий с лихорадкой, мышечными болями, отеком лица, кожными высыпаниями, высокой эозинофилией, а при тяжелом т... перейти
» Энтеробиоз
Энтеробиоз
Энтеробиоз - кишечный гельминтоз, вызываемый мелкой нематодой Enterobius vermicularis, со стертым и невыраженным течением, наиболее распространенный признак которого - перианальный зуд, возникающий на... перейти
» Аскаридоз
Аскаридоз
Аскаридоз - кишечный гельминтоз, вызываемый нематодой Ascaris lumbricoides, протекающий с поражением ЖКТ, интоксикацией, аллергическими реакциями. Аскаридоз - один из самых распространенных гельмин... перейти
» Альвеококкоз
Альвеококкоз
Альвеококкоз (Alveococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепней Echinococcus multilocularis, с хроническим прогрессирующим течением, развитием в печени и других органах мн... перейти
» Эхинококкоз
Эхинококкоз
Эхинококкоз (Echinococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепня Echinococcus granulosus, характеризуемый хроническим течением и развитием преимущественно в печени, реже в л... перейти