MEDDAILY.INFO
медицинская энциклопедия
ГлавнаяКарта сайта Контакты
 

Влияние гипоксии на метаболические показатели и водно-электролитный баланс

В норме во всех водных секторах организма строго соблюдается закон электро-нейтральности, поддерживающий необходимое количество электролитов (количество катионов всегда равно количеству анионов). Различные пространства раз-делены селективно проницаемыми мембранами. Транспорт электролитов между ними осуществляется тремя способами: пассивной диффузией, активным переносом и осмосом. Активный перенос электролитов — энергопотребляющий процесс, и, следовательно, он нарушается при недостатке энергии в условиях гипоксии. Изменение заряда и проницаемости клеточных мембран при гипоксии приводит к нарушению кислотно-основного состояния и водно-электролитного обмена в организме. Правильная диагностика этих изменений позволяет выбрать действенные методы коррекции, которые должны быть направлены на предупреждение нарушений гомеостаза и отека органов и тканей.


Так, в условиях гипоксии с каждым миллиэквивалентом Na+ в клетки поступает 7 мл воды, что приводит к развитию искусственной гиповолемии. В ответ на уменьшение количества воды в сосудах увеличивается осмоляльность плазмы, что приводит к снижению диуреза. Кроме того, уменьшение объема циркулирующей крови сопровождается увеличением секреции альдостерона, который задерживает Na+ и жид-кости в организме. Возникает недостаток жидкости в сосудистом русле и избыток ее в клетках. В этих условиях попытка быстро увеличить объем циркулирующей крови переливанием кристаллоидов приводит к выраженному отеку органов и тканей.

Гипоксический метаболический ацидоз, развивающийся на фоне дефицита кислорода, весьма опасен, так как значительно угнетает ферментативные процессы в клетках и непосредственно влияет на сердечную деятельность, поскольку протекает на фоне гипокалиемии и гипокальциемии.


Необходимо помнить, что введение только растворов бикарбоната натрия не купирует гипоксический ацидоз, так как, несмотря на увеличение содержания ионов бикарбоната, концентрация лактата остается прежней. Кроме того, попытка корригировать данный метаболический ацидоз быстрым введением растворов бикарбоната натрия в условиях кислородного дисбаланса может привести к еще более значимым осложнениям, таким как усугубление гипокалиемии и гипокальциемии, что сопровождается нарушениями сердечных сокращений. Для адекватного лечения в арсенал терапии должны быть включены препараты, способствующие улучшению крово- и кислородоснабжения тканей. Только коррекция гипоксии позволит адекватно лечить нарушения кислотно-основного состояния и водно-электролитного баланса.

В раннем послеоперационном периоде метаболический алкалоз встречается довольно часто. Причины развития метаболического алкалоза у больных в критическом состоянии различны. Он может быть обусловлен цитратом натрия (вследствие переливания компонентов крови и/или различных кристаллоидных растворов во время операции), интраоперационной передозировкой растворов бикарбоната натрия, что способствует потере ионов хлора, а также может развиваться в результате увеличения концентрации бикарбонат-ионов вследствие снижения объема циркулирующей крови на фоне усиленного диуреза. Данный алкалоз протекает с pH до 7,48 и BE крови до +5 ммоль/л, не нуждается в коррекции, поскольку избыточные ионы бикарбоната усиленно выделяются почками, доказательством чего служит увеличение pH мочи более 6,8.

Наиболее опасен для больного гипоксический метаболический алкалоз, протекающий на фоне вторичного гиперальдостеронизма, возникающий обычно на 2-3-й день интенсивной терапии, поскольку протекает на фоне гипоксии с выраженными нарушениями электролитного баланса. Его весьма трудно корригировать, потому что в этой ситуации почки не выделяют, а реабсорбируют ионы бикарбоната (pH мочи резко снижается), увеличивая тем самым их содержание в плазме и соответственно pH крови, что, в свою очередь, препятствует коррекции электролитных нарушений.

Гипоксический метаболический алкалоз сопровождается гипокалиемией и гипокальциемией, при этом показатели кислородного баланса смешанной венозной крови могут быть нормальными, однако концентрация лактата всегда значительно увеличена. Значение pH мочи менее 4,0 является отличительной чертой гипоксического гипокалиемического метаболического алкалоза.

Для успешного лечения гипоксического метаболического алкалоза необходимо четко определять критерии его диагностики и методы коррекции. Наш опыт позволил выделить основные пункты диагностики и лечения гипоксического метаболического алкалоза, наблюдаемого как после крупных хирургических операций, так и у больных в критическом состоянии.

Диагностика:
• pH мочи — менее 3,5; остаточные анионы — более 22 ммоль/л;
• лактат — более 3,5 ммоль/л; калий плазмы — менее 4 ммоль/л;
• калий мочи — более 60 ммоль/л; соотношение натрий/калий мочи — менее 2;
• осмоляльность плазмы — более 315 мосмоль/кг; объем циркулирующей крови снижен.

Коррекция:
• увеличение объема циркулирующей крови;
• введение ингибиторов альдостерона и карбоангидразы;
• введение калия в составе смеси, содержащей кальций, магний и инсулин в растворе глюкозы, с учетом его суточных потерь с мочой;
• поддержка режима гиповентиляции;
• увеличение фракции О2 во вдыхаемом воздухе;
• введение закисляющих растворов;
• весьма эффективным является плазмаферез.

Недостаток энергии, возникающий из-за нарушения метаболизма вследствие дефицита кислорода, оказывает непосредственное влияние на изменение водных секторов и электролитного баланса организма. Осмос определяет движение жидкости не только между водными секторами, но также между плазмой и эритроцитами. Именно поэтому показатели осмоляльности плазмы и мочи необходимо исследовать у больных в критическом состоянии. При кислородном дисбалансе высокая корреляция между концентрацией лактата и осмоляльностью плазмы позволяет использовать последнюю как один из признаков наличия гипоксии. Кроме того, соотношение осмоляльности мочи и плазмы (норма — 2,2-2,4) дает возможность не только диагностировать причину олигурии, часто наблюдаемую у больных в критическом состоянии, но и определить адекватные методы ее лечения. Увеличение этого показателя свидетельствует о недостатке жидкости в организме, использование диуретиков в этом случае будет ошибкой и усугубит состояние больного. Снижение данного соотношения должно насторожить клинициста в отношении наличия гипоксии и/или нарушения функций почек.

Не менее важным является показатель коллоидно-осмотического давления плазмы, основу которого составляют белки. Одной из причин снижения данного показателя является увеличение проницаемости капилляров, обусловленное гипоксией. Снижение коллоидно-осмотического давления приводит к интерстициальному отеку органов и тканей, в первую очередь мозга, сердца и легких. Так, при отсутствии сердечной недостаточности снижение коллоидно-осмотического давления уменьшает соотношение коллоидно-осмотического давления и конечного давления заклинивания легочных капилляров. Это не только является частой причиной развития артериальной гипоксемии, но и определяет степень ее выраженности, вплоть до отека легких при снижении этого соотношения менее 4 мм Hg. Увеличение коллоидно-осмотического давления вследствие дегидратации может стать причиной развития олигурии. Кроме того, в условиях массивной кровопотери указанный показатель позволяет правильно определить характер начальной терапии, а именно соотношение вводимых коллоидных и кристаллоидных растворов.

При дефиците кислорода из-за недостатка энергии нарушается баланс электролитов. Изменение калия, натрия, кальция, магния и хлора значительно утяжеляет клиническое состояние больных, а также является непосредственной причиной развития или усугубления степени нарушения кислотно-основного равновесия крови. Так, нарушение концентрации натрия и хлора, которые являются основными ионами внеклеточного пространства, приводит к резким изменениям водного баланса, становясь причиной дегидратации или отека органов и тканей. Содержание калия в плазме невысоко, однако его нарушения приводят к развитию таких опасных осложнений,
как изменения сердечного сокращения и возникновение психологической нестабильности состояния больного при pH крови более 7,53. Кальций и магний являются часто антагонистами в электрохимических и биохимических процессах в организме, достаточно часто повышение концентрации одного сопровождается противоположными изменениями другого. Однако в условиях гипоксии отмечается снижение обоих показателей. Кроме того, несмотря на то что их концентрация в плазме весьма мала, осложнения, вызванные нарушениями этих электролитов, идентичны и могут являться причиной, усугубляющей тяжесть состояния больного.

Оцените статью: (12 голосов)
3.75 5 12

Статьи из раздела Лабораторная диагностика на эту тему:
Лабораторная диагностика нарушений гомеостаза при обострениях
Причины нарушений гомеостаза у больных в отделении интенсивной терапии
Причины нарушения гомеостаза во время операции, диагностика и методы их коррекции


Новые статьи

» Стронгилоидоз
Стронгилоидоз
Стронгилоидоз - хронически протекающий геогельминтоз с преимущественным поражением ЖКТ и общими аллергическими проявлениями. Основной источник заражения стронгилоидозом - больной человек. Некоторые... перейти
» Трихинеллез
Трихинеллез
Трихинеллез у человека - это острый зооноз с природной очаговостью, протекающий с лихорадкой, мышечными болями, отеком лица, кожными высыпаниями, высокой эозинофилией, а при тяжелом т... перейти
» Энтеробиоз
Энтеробиоз
Энтеробиоз - кишечный гельминтоз, вызываемый мелкой нематодой Enterobius vermicularis, со стертым и невыраженным течением, наиболее распространенный признак которого - перианальный зуд, возникающий на... перейти
» Аскаридоз
Аскаридоз
Аскаридоз - кишечный гельминтоз, вызываемый нематодой Ascaris lumbricoides, протекающий с поражением ЖКТ, интоксикацией, аллергическими реакциями. Аскаридоз - один из самых распространенных гельмин... перейти
» Альвеококкоз
Альвеококкоз
Альвеококкоз (Alveococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепней Echinococcus multilocularis, с хроническим прогрессирующим течением, развитием в печени и других органах мн... перейти
» Эхинококкоз
Эхинококкоз
Эхинококкоз (Echinococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепня Echinococcus granulosus, характеризуемый хроническим течением и развитием преимущественно в печени, реже в л... перейти