Алгоритм пренатального мониторинга беременности

Изменение репродуктивного поведения человека за последние 100 лет и широкое использование вспомогательных репродуктивных технологий повысили риск сохранения в популяции наследственных заболеваний. Врожденная и наследственная патологии занимают 2-3-е место в структуре заболеваемости и перинатальной смертности новорожденных. В связи с этим для дальнейшего повышения эффективности профилактических мероприятий Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН разработал «Алгоритм пренатального мониторинга» беременных.

Алгоритм пренатального мониторинга в I триместре беременности
1. Общеклиническое обследование.
2. Определение группы крови и Rh-фактора.
3. Тесты на выявление сифилиса, ВИЧ, гонореи, гепатита В и С, цитомегаловируса, токсоплазмоза, хламидиоза.
4. Тест на выявление антител к вирусу краснухи.
5. Туберкулиновая проба.
6.


Гемостазиограмма.
7. Консультация специалистов (терапевта, стоматолога).
8. УЗИ (9-11 нед).

По показаниям:
• медико-генетическое консультирование;
• определение кариотипа супругов;
• HLA-типирование супругов;
• определение гетерозиготного носительства;
• инвазивная пренатальная диагностика (биопсия хориона, амниоцентез);
• определение волчаночного антикоагулянта в крови.

Совершенствование методов лабораторной диагностики позволило расширить алгоритм гормонального мониторинга в I триместре беременности с целью раннего выявления таких хромосомных патологий, как синдромы Дауна и Эдвардса. Скрининг сывороточных маркеров в крови матери в I триместре беременности (10-13 нед) — определение концентрации ассоциированного с беременностью протеин-А плазмы и свободной р-субъединицы хорионического гонадотропина человека.


Наилучшие результаты получаются при комбинации с данными УЗИ; для расчета рисков используют копчико-теменной размер и толщину воротникового пространства. При наличии данных УЗИ расчет срока беременности ведется по величине копчико-теменного размера, а не по дате менструации.

Ассоциированный с беременностью белок плазмы-А
Ассоциированный с беременностью протеин-А плазмы — гликопротеин с молекулярной массой 820 кДа, впервые выделенный из плаценты. Белок синтезируется в высокой концентрации трофобластом и выявляется в крови беременных. Функциональное значение этого белка неясно. Предполагают, что он воздействует на секреторную и пролиферативную активность клеток иммунной системы, а также обладает антипротеазной активностью. Во время нормальной беременности концентрация ассоциированного с беременностью протеин-А плазмы в крови постоянно повышается. При экстракорпоральном оплодотворении данный белок служит маркером раннего невынашивания беременности.


Снижение концентрации ассоциированного с беременностью протеин-А плазмы (особенно выраженное на 10-11-й неделе) связано с хромосомными аномалиями плода и наиболее значимо для выявления синдрома Дауна. Именно поэтому данный белок используют в качестве маркера хромосомной патологии плода в I триместре беременности. Комбинированное обследование включает определение ассоциированного с беременностью протеин-А плазмы, уровня свободной р-субъединицы хорионического гонадотропина человека, а также ультразвуковое измерение толщины воротниковой зоны (nuchal translucency). Данный подход позволяет выявить 85-90% случаев синдрома Дауна уже в I триместре беременности.

Клинико-диагностическое значение определения ассоциированного с беременностью протеин-А плазмы:
• Повышение концентрации ассоциированного с беременностью протеин-А плазмы: многоплодная беременность, приближающиеся роды.
• Снижение концентрации ассоциированного с беременностью протеин-А плазмы:
- патология со стороны плода:
- трисомия хромосом 21,18 и 13, анеуплоидии и триплоидии по половым хромосомам;
- гипотрофия плода;
- патология со стороны матери:
- сахарный диабет;
- хроническая гипертензия;
- патология беременности:
- преждевременные роды.

Свободная b-субъединица хорионического гонадотропина человека
Концентрация свободной субъединицы b-ХГЧ (b-ХГЧ свободная) в крови беременных максимальна. В моче ее содержание составляет 9% общего количества производных хорионическим гонадотропином человека. Значительное увеличение этого показателя в крови и моче наблюдается при синдроме Дауна у плода, осложненной преэклампсии (позднем токсикозе) беременности, а также при трофобластических заболеваниях. При скрининговых исследованиях установлена целесообразность определения свободной субъединицы b-ХГЧ для выявления синдрома Дауна в I триместре беременности. Одновременное определение содержания ассоциированного с беременностью протеин-А плазмы и свободной субъединицы b-ХГЧ является оптимальным.

Клинико-диагностическое значение определения свободной субъединицы b-ХГЧ
Повышение концентрации свободной субъединицы b-ХГЧ:
• трисомия по хромосоме 21 (синдром Дауна);
• поздний токсикоз;
• трофобластические заболевания (пузырный занос, трофобластические опухоли и хориокарцинома).

Результаты определения ассоциированного с беременностью протеин-А плазмы и свободной субъединицы р-ХГЧ в крови беременных выражают как отношение полученного при исследовании значения к медиане референтного значения для беременных того же срока — кратность медиане. Норма составляет 0,5-2,0 кратность медиане. Таким способом можно нормализовать результаты, полученные в разных лабораториях, и, выбирая порог нормативных значений кратности медианы, регулировать частоту выявления ложноположительных и ложноотрицательных результатов. Во II триместре беременности большое внимание уделяется анализу результатов определения концентрации хорионического гонадотропина человека и ос-фетопротеин. Скрининг сывороточных маркеров в крови матери во II триместре беременности включает определение а-фетопротеина, хорионического гонадотропина человека, неконъюгированного эстриола, 17-гидроксипрогестерона.

Содержание хорионического гонадотропина человека и ос-фетопротеин может меняться в различных популяциях и этнических группах населения и зависит от метода определения. Именно поэтому индивидуальные уровни маркеров у беременных следует оценивать с помощью показателя кратности медианы. Нормативный диапазон кратности медианы составляет 0,5-2,0. Одновременное повышение концентрации хорионического гонадотропина человека и ос-фетопротеин с высокой степенью достоверности свидетельствует о наличии открытых дефектов у плода (spina bifida, незаращения брюшной стенки и т. п.). При низком уровне а-фетопротеина в сочетании с высоким содержанием хорионического гонадотропина человека в сыворотке беременной для исключения синдрома Дауна показаны проведение амниоцентеза или кордоцентеза, определение кариотипа плода.

Используемые сывороточные маркеры неспецифичны для синдрома Дауна (вероятность выявления не превышает 60-70%). Кроме того, данные изменения могут наблюдаться при других патологических состояниях плода, сопутствующей акушерской патологии у матери и даже у здорового эмбриона. В регуляции иммунного статуса матери определенную роль играют стероидные гормоны фетоплацентарного комплекса. Синтез эстрадиола и прогестерона в трофобласте начинается на 4-5-й неделе, а после 7-й недели замещает их продукцию желтым телом.

По мере увеличения срока беременности содержание в крови матери как эстрадиола, так и прогестерона непрерывно растет. Под влиянием этих гормонов в женском организме начинаются изменения основных систем жизнеобеспечения, которые проявляются в увеличении сердечного выброса, объема циркулирующей крови, скорости клубочковой фильтрации мочи, дыхательного и минутного объема легких.

В крови беременных эстрадиол находится преимущественно в связанной форме, уровень тестостерон-эстрадиолсвязывающего белка растет параллельно уровню эстрадиола. Прогестерон синтезируется плацентой из предшественников, поступающих из организма матери. К концу беременности вырабатывается около 260 мг прогестерона в сутки, что в 10-15 раз превышает синтез этого гормона активным желтым телом. Прогестерон регулирует сократительную активность матки, секреторную трансформацию эндометрия и подготовку к родам, а также выполняет иммуносупрессивную функцию.

Недостаточный синтез прогестерона желтым телом в I триместре приводит к нарушению процесса имплантации и прерыванию беременности на ранних сроках. Угроза потери беременности вследствие гипофункции желтого тела и снижения продукции прогестерона трофобластом (плацентой) наблюдается у 8-10% беременных и требует адекватной заместительной терапии.

Ингибин А
Гетеродимерный гормон белковой природы, супрессирующий секрецию фолликулостимулирующего гормона гипофизом. Ингибин А состоит из а- и рА-субъединиц (ингибин В состоит из а- и (В-субъединиц). Только димерные формы обладают биологической активностью. В течение менструального цикла и ранней беременности ингибин А продуцируется желтым телом. В I триместре, кроме яичников, синтезируется плодом, плацентой и плодными оболочками, полностью подавляя синтез фолликулостимулирующего гормона. В течение беременности повышается до 10-й недели, затем снижается до минимума к 17-й неделе, после чего снова медленно растет до родов. Определение ингибина А имеет диагностическое значение для пренатального скрининга синдрома Дауна и трисомии 18, а также в качестве маркера угрожающего аборта в I триместре (пониженный уровень) и пузырного заноса (повышенный уровень). Во II триместре повышенный уровень ингибина А, так же как активина А и npo-ANP, прогнозирует развитие преэклампсии. Использование ингибина А имеет экономическое преимущество — он уже включен в пренатальный скрининг трисомий в квадротесте (скрининг синдрома Дауна во II триместре вместе с а-фетопротеином, свободным эстриолом и хорионическим гонадотропином человека). Предлагают использовать квадротест также для расчета риска развития преэклампсии: первые результаты показывают чувствительность 42% при частоте ложноположительных результатов 6%.

---