MEDDAILY.INFO
медицинская энциклопедия
ГлавнаяКарта сайта Контакты
 

Анальная трещина

фото Анальная трещина
Данные клинические рекомендации применимы при осуществлении медицинской деятельности в рамках Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению с заболеваниями толстой кишки, анального канала и промежности колопроктологического профиля.

Определение
Анальная трещина - спонтанно возникающий линейный или элипсовидный дефект (язва) слизистой оболочки анального канала. Ведущий патогенетический механизм в развитии анальной трещины - спазм внутреннего сфинктера, который приводит к нарушению кровоснабжения анодермы и появлению длительно незаживающего язвенного дефекта анодермы.

Классификация
По характеру течения выделяют:
- острую анальную трещину;
- хроническую анальную трещину.

По локализации дефекта выделяют:
- заднюю анальную трещину;
- переднюю анальную трещину;
- боковую анальную трещину.

По наличию спазма сфинктера выделяют:
- со спазмом;
- без спазма.

Формулировка диагноза
При формулировании диагноза следует отразить характер течения заболевания с указанием локализации поражения и наличия спазма сфинктера.
- Хроническая передняя анальная трещина со спазмом сфинктера.
- Хроническая задняя анальная трещина без спазма сфинктера.
- Острая задняя анальная трещина.

Профилактика
Ряд исследований свидетельствует, что средствами профилактики анальной трещины могут служить диета (ограничение острой и жирной пищи) и употребление пищевых волокон.

КЛИНИЧЕСКИЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ
К основным клиническим симптомам анальной трещины относятся характерные жалобы, данные анамнеза и клинико-инструментального обследования.

Жалобы.


Для анальной трещины характерны жалобы на боли в области заднего прохода во время и после дефекации, выделения крови во время дефекации в виде помарок на стуле и туалетной бумаге.

Сбор анамнеза. Выявляются этиологические факторы возникновения заболевания: недостаточное употребление пищевых волокон, жирная, богатая углеводами пища, острая пища, запор или диарея, роды, занятия определенными видами спорта (велосипедный спорт).

Осмотр врачом-колопроктологом. Пациента осматривают на гинекологическом кресле в положении на спине с максимально приведенными к животу ногами или в коленно-локтевом положении. У соматически тяжелых больных осмотр производят в положении на боку. При наружном осмотре области промежности и заднего прохода обращают внимание на форму ануса, его зияние, наличие рубцовых изменений и деформаций, состояние кожных покровов.

Определяют наличие сторожевого бугорка. Чтобы визуализировать дистальный край дефекта анодермы, оценить его расположение, размеры и форму, разводят края заднего прохода. Характерно наличие линейного или эллипсовидного дефекта (эрозии или язвы) с ровными краями, не распространяющегося за анатомические границы анодермы.

Пальцевое исследование.


Определяют наличие дефектов анодермы, а также тоническое состояние анального сфинктера и силу волевых сокращений. Выявляют характерное для анальной трещины повышение тонуса сфинктера.

Аноскопия, ректороманоскопия, колоноскопия проводятся после купирования болевого синдрома.

Функциональные исследования запирательного аппарата прямой кишки.
Профилометрия - метод оценки давления в просвете полого органа при протягивании измерительного катетера. Аноректальная профилометрия обеспечивает регистрацию давления в разных плоскостях по всей длине анального канала. С помощью компьютерной программы строится график распределения величин давления и проводится подсчет максимальных, средних величин давления, а также коэффициента асимметрии. Программа обработки предусматривает анализ данных давления на любом уровне поперечного сечения анального канала.

Методика. Исследование проводится в положении больного на боку. После предварительной калибровки катетер вводится в прямую кишку больного на глубину 6 см. Устанавливается скорость перфузии жидкости по катетеру, равная 1 мл/мин. С помощью специального устройства - пуле-ра - катетер вытягивается из прямой кишки со скоростью 1 мм/с, при этом регистрируется давление на всем протяжении его перемещения.


Анализ данных проводится с помощью компьютерной программы с построением графика, на котором отражается распределение давления в анальном канале. Типичная клиническая картина анальной трещины складывается из периодически возникающих обострений, заключающихся в появлении болевого синдрома во время и после дефекации и незначительных (в виде помарок на кале и туалетной бумаге) выделений алой крови. Однако это может быть симптомами и других заболеваний толстой кишки.

Показания. Острая анальная трещина.
Стандартная схема консервативного лечения, включающая теплые сидячие ванночки и послабляющие средства препараты, содержащие пищевые волокна в виде оболочек семян подорожника, позволяет купировать болевой синдром, добиться остановки кровотечений и заживления у 50% больных острой анальной трещиной с минимальным риском развития побочных эффектов. Добавление в схему лечения местных анестетиков и противовоспалительных средств не влияет на его результаты.

Противопоказания:
1. Эрозивно-язвенные поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта, что требует ограничения приема клетчатки.
2. Нарушения проходимости кишечника.
3. Онкологические заболевания с локализацией поражения в области малого таза.

КОНСЕРВАТИВНАЯ ТЕРАПИЯ В СОЧЕТАНИИ С МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ РЕЛАКСАЦИЕЙ ВНУТРЕННЕГО СФИНКТЕРА ПРЯМОЙ КИШКИ
Показания. Острая и хроническая анальная трещина. При хронической анальной трещине в схему консервативной терапии следует включать препараты для медикаментозной релаксации внутрен-него сфинктера прямой кишки. В качестве препаратов первой линии применяют органические нитраты.
- Нитроглицериновая мазь 0,4%. Препарат готовится путем смешивания концентрированного масляного раствора нитроглицерина и вазелина.

Методика применения. Мазь в количестве 0,5 мл наносят 2 раза в день на перианальную кожу и вводят пальцем в анальный канал на глубину 1 см. Необходимо защищать кожу рук от контакта с препаратом напальчником или перчаткой. Для точного дозирования препарата используют линейку, на которую наносят столбик мази (в том случае, если она расфасована в тубы), либо используют шприц.

Применение 0,4% нитроглицериновой мази позволяет добиться выздоровления у 50% больных с хронической анальной трещиной. Однако, согласно обновленным данным Cochrane Database, ее применение лишь незначительно повышает частоту заживления анальной трещины, существенно сокращается только время купирования болевого синдрома. Частота развития рецидивов анальной трещины после лечения 0,4% нитроглицериновой мазью существенно превышает таковую после хирургического лечения, хотя частота осложнений значительно меньше. Повышение дозы не увеличивает эффективность лечения.

Осложнения. Основной побочный эффект 0,4% нитроглицериновой мази - головная боль, которая наблюдается у 20-30% больных. Частота развития головных болей дозозависимая и приводит к прекращению терапии у 20% больных.

При возникновении побочных эффектов, препятствующих проведению лечения органическими нитратами, возможно применение препаратов-блокаторов кальциевых каналов (крем дилтиазема, нифедипина).
-Крем дилтиазема 2%, нифедипина 0,3%.

Методика применения. Такая же, как и органических нитратов. Применение указанных препаратов сопровождается заживлением анальной трещины у 65-95% больных. Частота побочных эффектов по сравнению с нитроглицериновой мазью существенно ниже, но недостаточно доказательств их большей эффективности по сравнению с плацебо.

Осложнения. К побочным эффектам лечения относится головная боль, которая наблюдается реже, чем при терапии органическими нитратами, но может достигать 25%. Однако до сих пор количество контролируемых исследований эффективности и безопасности этих препаратов при лечении анальной трещины существенно меньше, чем эффективности и безопасности нитроглицериновой мази. Поскольку приготовление препаратов по магистральным прописям затруднено, а официнальные препараты не зарегистрированы в России, возможно пероральное применение нифедипина в дозе 20 мг 2 раза в день, дилтиазема в дозе 60 мг 2 раза в день. Пер-оральное применение этих препаратов сопровождается снижением эффективности лечения и возрастанием частоты побочных эффектов по сравнению с их местным применением.

В случае неэффективности препаратов первой линии в качестве второй линии терапии назначают ботулотоксин.
- Ботулинический токсин типа A - ботокс.

Методика применения. Препарат вводится во внутренний сфинктер по обе стороны от анальной трещины в дозе 10-100 ЕД. Однако в настоящее время не существует единой точки зрения о его эффективности, точной локализации места введения, необходимой дозировке и количестве инъекций препарата.

Введение препарата приводит к эпителизации анальной трещины у 60-80% больных, что превышает эффективность плацебо. Частота рецидивов может достигать 42%, однако возможно повторное введение с хорошими результатами. Увеличение дозы препарата улучшает результаты лечения и не сопровождается возрастанием частоты побочных эффектов. Добавление в схему лечения 0,4% нитроглицериновой мази повышает эффективность ботокса у больных с устойчивой к терапии анальной трещиной.

Осложнения. Недержание газов у 18%, кишечного содержимого у 5% больных. В случае если терапия ботоксом неэффективна, больным рекомендуется хирургическое лечение.

Противопоказания для проведения консервативной терапии хронической анальной трещины:
1. Выпадение фиброзного полипа из анального канала или наличие фиброзного полипа диаметром более 1 см.
2. Пектеноз - ригидное сужение заднего прохода за счет фиброзных изменений внутреннего сфинктера прямой кишки вследствие его длительного спазма и нарушения кровообращения.

При наличии указанных симптомов консервативное лечение не проводится, сразу переходят к хирургическому лечению.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ АНАЛЬНОЙ ТРЕЩИНЫ
Под хирургическим лечением хронической анальной трещины понимают различные методы хирургической релаксации внутреннего сфинктера прямой кишки. При наличии выраженных рубцово-воспалительных изменений, таких как сторожевой бугорок, гипертрофированный анальный сосочек, выраженные рубцовые изменения края трещины, хирургическую релаксацию внутреннего сфинктера необходимо дополнять иссечением анальной трещины.

Показания: неэффективность консервативной терапии.

Боковая подкожная сфинктеротомия
Закрытая методика. В анальный канал вводят указательный палец левой кисти. Под контролем пальца, расположенного в анальном канале, вводят узкий глазной скальпель между внутренним и наружным сфинктером через межсфинктерное пространство. Глубина введения скальпеля - до зубчатой линии. Рассечение сфинктера производят одним движением, извлекая скальпель наружу. Пальцем, находящимся в анальном канале, определяют наличие диастаза рассеченного сфинктера, что свидетельствует о правильно выполненной манипуляции.Открытая методика. В 0,5-1,0 см от края ануса на 3 ч по циферблату производят полуовальный разрез кожи длиной около 1,0 см. В подслизистый слой стенки анального канала для отслоения ее от внутреннего сфинктера вводят 3,0-5,0 мл 0,5% раствора прокаина (новокаина). Зажимом или ножницами производят отделение внутреннего сфинктера от слизистой оболочки анального канала, а также отделение внутреннего сфинктера от наружного. Высоту рассечения ограничивают зубчатой линией. После проведения сфинктеротомии на кожу накладывают два шва рассасывающейся нитью.

Боковая подкожная сфинктеротомия - метод выбора в случае неэффективности консервативной терапии. Большое количество исследований и данные Cochrane Database подтверждают ее большую эффективность и меньшее число осложнений по сравнению с неконтролируемой пальцевой дивуль-сией анального сфинктера. Применение боковой подкожной сфинктеротомии сопровождается большей частотой заживления анальной трещины и меньшим риском развития анального недержания по сравнению с задней открытой сфинктеротомией и/или иссечением трещины. Хорошо организованные исследования подтверждают одинаковую эффективность и безопасность как открытой, так и закрытой боковой подкожной сфинктеротомии. Однако наличие передней и задней анальной трещины, а также наружного и внутреннего геморроя затрудняет выполнение открытой сфинктеротомии.

Противопоказания:
- Наличие скрытых нарушений функции запирательного аппарата прямой кишки.

Осложнения
- Гематомы в области сфинктеротомии.
- Абсцессы в области сфинктеротомии.
- Формирование свищей в области сфинктеротомии.
- Недостаточность анального сфинктера.

Контролируемая пневмодивульсия анального сфинктера
Причиной развития большинства осложнений после боковой подкожной сфинктеротомии является отсутствие непосредственного визуального контроля за проведением манипуляции. В таких условиях возможны избыточное или недостаточное рассечение внутреннего сфинктера прямой кишки, повреждение дистальных ветвей нижней прямокишечной артерии и геморроидальных венозных сплетений. Поэтому хирургическая релаксация внутреннего сфинктера прямой кишки путем его растяжения, т. е. без рассечения, может служить альтернативой сфинктеротомии.

Методика. Перед проведением манипуляции определяют необходимый диаметр пневмобаллона. Для этого в анальный канал вводят специальный градуированный конус с надетым на него латексным чехлом и смазанный вазелиновым маслом с целью определения исходного диаметра анального канала. Вращательным движением измерительное устройство для определения диаметра анального канала вводят в прямую кишку под контролем динамометра с усилием, не превышающим 2 кг, до его максимального соприкосновения со стенками анального канала. На измерительном устройстве имеются деления: 1, 2, 3, 4. Каждое деление соответствует определенному диаметру, так, цифра «1» соответствует диаметру 41 мм, цифра «2» - диаметру 45 мм, цифра «3» - 48 мм, цифра «4» - 51 мм. После определения исходного диаметра анального канала на уровне наружного его края конус удаляют, и в анальный канал вводи-тят пневмобаллон соответствующего диаметра с надетым на него латекс-ным чехлом, предварительно смазанным вазелиновым маслом. Путем постепенного нагнетания воздуха (в течение 1 мин) до 0,7 атм. баллон полностью расширяется до своего предельного диаметра, и в течение 7 мин производят пневмодивульсию анального сфинктера. Затем баллон сдувают и извлекают из анального канала.Пневмодивульсия позволяет достичь устойчивой релаксации внутреннего сфинктера прямой кишки и по данным эндоректальной ультрасонографии не сопровождается повреждением ЗАПК. Транзиторная анальная инконтиненция наблюдалась только у пациенток с многократными родами в анамнезе.

Противопоказания:
- Наружный и внутренний геморрой 3-4-й стадии.
- Ранее перенесенные вмешательства на анальном канале.
- Свищи прямой кишки.
- Ригидное сужение заднего прохода - пектеноз. Иссечение трещины в сочетании с медикаментозной релаксацией внутреннего сфинктера

Показания:
- Наличие высокого риска развития анального недержания после сфинктеротомии:
- разрывы промежности во время родов у женщин;
- клинические признаки опущения тазового дна;
- возраст старше 60 лет.

Методика. С помощью электрокоагулятора производят разрез слизистой оболочки и кожи вокруг трещины. Затем плоско вдоль проекции мышечных волокон сфинктера иссекают в пределах здоровых тканей трещину с криптой, сторожевым бугорком и гипертрофированным анальным сосочком. Иссечение производят в виде треугольника, обращенного вершиной в кишку, основанием на перианальную кожу или в виде эллипса. При удалении трещины недопустимо оставлять нависающие края слизистой оболочки из-за возможного сращения их с последующим образованием свища прямой кишки. Операцию заканчивают аппликацией на перианальную кожу 0,4% нитроглицериновой мази, или 2% крема дилтиазема, или 0,3% крема нифедипина либо производят инъекцию ботокса. Данные нерандомизированных исследований свидетельствуют, что результаты иссечения анальной трещины статистически достоверно улучшаются не только в случае применения в послеоперационном периоде 0,4% нитроглицериновой мази, но и 2% крема дилтиазема, 0,3% крема нифедипина либо ботокса. Однако из-за наличия побочных эффектов этих препаратов применять этот метод следует пациентам с высоким риском развития анального недержания.

Противопоказания:
- Наличие толерантности к органическим нитратам.

Чего нельзя делать!
- Проводить консервативную терапию в течение длительного, более 6 нед, периода времени.
- Проводить хирургическое лечение анальной трещины без релаксации внутреннего сфинктера прямой кишки.

В послеоперационном периоде до момента заживления ран пациентам требуется производить регулярную санацию анальной области с использованием сидячих ванночек со слабым раствором перманганата калия или ромашки, а также выполнять ежедневные перевязки с использованием мазевых основ, обладающих противовоспалительным и ранозаживляющим действием. Необходим еженедельный врачебный контроль за течением раневого процесса до полного заживления ран. На период заживления ран требуется соблюдение диеты, богатой растительной клетчаткой, прием пищевых волокон для смягчения стула.

Прогноз
Консервативная терапия приводит к выздоровлению приблизительно 50-60% больных, что, вероятно, связано с низкой комплаентностью пациентов, в то же время хирургическое лечение более эффективно и позволяет добиться устойчивого выздоровления у 94-100% пациентов. Для оценки качества медицинской помощи используют временные, процессуальные и профилактирующие критерии. Временные характеризуют своевременность оказания определенных этапов медицинской помощи. Выполнение пациенту ряда медицинских манипуляций, инструментальных и лабораторных исследований, необходимых для качественного оказания медицинской помощи, оценивают в процессуальных критериях. Для анализа мероприятий, направленных на предотвращение развития осложнений, используют профилактирующие критерии.

Оцените статью: (11 голосов)
4.09 5 11

Статьи из раздела Колопроктология на эту тему:
Анальные полипы
Ангиодисплазия кишечника
Болезнь Гиршпрунга
Болезнь Крона
Ведение взрослых пациентов с кишечной стомой

Вернуться в раздел: Колопроктология / Рекомендации


Новые статьи

» Стронгилоидоз
Стронгилоидоз
Стронгилоидоз - хронически протекающий геогельминтоз с преимущественным поражением ЖКТ и общими аллергическими проявлениями. Основной источник заражения стронгилоидозом - больной человек. Некоторые... перейти
» Трихинеллез
Трихинеллез
Трихинеллез у человека - это острый зооноз с природной очаговостью, протекающий с лихорадкой, мышечными болями, отеком лица, кожными высыпаниями, высокой эозинофилией, а при тяжелом т... перейти
» Энтеробиоз
Энтеробиоз
Энтеробиоз - кишечный гельминтоз, вызываемый мелкой нематодой Enterobius vermicularis, со стертым и невыраженным течением, наиболее распространенный признак которого - перианальный зуд, возникающий на... перейти
» Аскаридоз
Аскаридоз
Аскаридоз - кишечный гельминтоз, вызываемый нематодой Ascaris lumbricoides, протекающий с поражением ЖКТ, интоксикацией, аллергическими реакциями. Аскаридоз - один из самых распространенных гельмин... перейти
» Альвеококкоз
Альвеококкоз
Альвеококкоз (Alveococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепней Echinococcus multilocularis, с хроническим прогрессирующим течением, развитием в печени и других органах мн... перейти
» Эхинококкоз
Эхинококкоз
Эхинококкоз (Echinococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепня Echinococcus granulosus, характеризуемый хроническим течением и развитием преимущественно в печени, реже в л... перейти