MEDDAILY.INFO
медицинская энциклопедия
ГлавнаяКарта сайта Контакты
 

Эпителиальный копчиковый ход

фото Эпителиальный копчиковый ход
На протяжении многих лет в центре внимания отечественных и зарубежных колопроктологов остается проблема лечения больных эпителиальным копчиковым ходом. Эпителиальный копчиковый ход является довольно частым заболеванием и составляет 1-2% всех хирургических больных. В общей популяции заболевание встречается у 26 на 100 тыс. человек. Актуальность изучения данной патологии объясняется тем, что заболевание проявляется в наиболее активном трудоспособном возрасте, пик заболеваемости приходится на возраст от 15 до 30 лет с преобладанием мужского пола в соотношении 3:1. Несмотря на длительность изучения данной проблемы и множество вариантов оперативных вмешательств, их результаты нельзя назвать полностью удовлетворительными в связи с длительным сроком заживления ран крестцово-копчиковой области, составляющим, по данным литературы, от 14 до 80 сут, высокой частотой рецидивов заболевания от 2 до 40% и послеоперационных осложнений от 2,5 до 53%. Все это приводит к удлинению сроков лечения и нетрудоспособности пациентов и значительному ухудшению качества их жизни. Таким образом, вопросы реабилитации данного контингента пациентов, а также выбора оперативного вмешательства остаются нерешенными до настоящего времени.

Рекомендации по диагностике и лечению пациентов с эпителианьным копчиковым ходом служат руководством для практических врачей, осуществляющих ведение и лечение таких больных, и подлежат регулярному пересмотру в соответствии с новыми данными научных исследований в этой области.

ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ РЕКОМЕНДАЦИЙ
Данные клинические рекомендации применимы при осуществлении медицинской деятельности в рамках Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению с заболеваниями толстой кишки, анального канала и промежности колопроктологического профиля.

Определение
Эпителиальный копчиковый ход представляет собой узкий канал, выстланный эпителием, содержащий волосяные луковицы, сальные железы и открывающийся на коже межъягодичной складки одним или несколькими точечными (первичными) отверстиями.

Классификация
Разнобой в результатах лечения и применяемых методов во многом объясняется отсутствием общепринятой классификации.


При одном и том же процессе, называемом по-разному, выполняются различные оперативные вмешательства. Это вносит путаницу в оценку результатов лечения и определение наиболее адекватного оперативного пособия на разных этапах одного и того же заболевания. Кроме того, это влечет за собой не всегда обоснованные действия хирурга при тех или иных проявлениях данной болезни.

Классификация эпителиального копчикового хода должна отражать развитие заболевания, своеобразие его клинических форм, что позволит четко сформулировать клинический диагноз и избрать наиболее оптимальный способ лечения. Наиболее полной в настоящее время является классификация, предложенная ГНЦ колопроктологии в 1988 г.
- Неосложненный эпителиальный копчиковый ход (без клинических проявлений).
- Острое воспаление эпителиального копчикового хода:
- инфильтративная стадия;
- абсцедирование.

- Хроническое воспаление эпителиального копчикового хода:
- инфильтративная стадия;
- рецидивирующий абсцесс;
- гнойный свищ.

Ремиссия воспаления эпителиального копчикового хода.

Формулировка диагноза
При формулировании диагноза следует отразить стадию заболевания.
- Острое воспаление эпителиального копчикового хода в стадии абсцедирования.
- Хроническое воспаление эпителиального копчикового хода в стадии гнойного свища.

Диагностика
Диагностика эпителиального копчикового хода основана на жалобах больного, степени их выраженности, длительности болезни, анализе результатов клинического и объективного обследования пациента.


В преобладающем большинстве случаев для достоверной постановки диагноза достаточно лишь анамнестических данных и осмотра пациента.

Сбор анамнеза. Выявляются этиологические факторы возникновения заболевания, длительность и характер жалоб, травмы крестцово-копчи-ковой области в анамнезе, а также наличие нарушения функций тазовых органов (для дифференциальной диагностики с менингоцеле).

Осмотр больного проводят в положении больного лежа на животе или в коленно-локтевом положении. При этом оценивают наличие, количество и расположение первичных и вторичных отверстий эпителиального копчикового хода, состояние кожных покровов перианальной, крестцово-копчиковой области и ягодиц. При осмотре промежности и заднего прохода выявляют сопутствующие заболевания в этой области - анальную трещину, геморрой, свищи или выпадение прямой кишки. При пальпации определяют наличие рубцового и воспалительного процесса крестцово-копчиковой области.

<Пальцевое обследование прямой кишки. Проводят всем пациентам независимо от наличия верифицированного диагноза эпителиального копчикового хода. При этом оценивают область морганиевых крипт, а также состояние крестцовых и копчиковых позвонков.

Ректороманоскопия.


Осматривают слизистую оболочку прямой и ди-стального отдела сигмовидной кишки. Оценивают характер сосудистого рисунка, наличие воспалительных изменений в дистальном отделе толстой кишки. Фистулография. Применяют только в сложных случаях для проведения дифференциальной диагностики.

Ультразвуковое исследование крестцово-копчиковой области позволяет оценить локализацию, размеры, структуру патологического очага, наличие дополнительных ходов, степень вовлечения в воспалительный процесс окружающих тканей, подкожной жировой клетчатки, глубину расположения патологического очага от кожных покровов.

Методика. Исследование выполняется на ультразвуковых диагностических приборах с использованием линейного датчика частотой 10 мгц. Датчиком проводят линейное УЗ-сканирование путем проведения продольных сечений крестцово-копчиковой области.

Лечебные мероприятия при эпителиальном копчиковом ходе зависят от стадии процесса.
- Радикальное лечение эпителиального копчикового хода только хирургическое.
- Острое воспаление требует незамедлительной операции.
- Хроническое воспаление эпителиального копчикового хода целесообразно оперировать в плановом порядке.

Цель - радикальное удаление эпителиального копчикового хода.

Показания к госпитализации - острое воспаление эпителиального копчикового хода или госпитализация на плановое оперативное лечение любой стадии процесса.

КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Консервативное лечение используется в основном при хроническом процессе эпителиального копчикового хода или как подготовка к хирургическому вмешательству.

Терапия состоит :
- из гигиены (частое педантичное мытье и высушивание межъягодичной области);
- бритья (1 раз в неделю, захватывая межъягодичную складку шириной 2 см - от поясничной области до анального канала-;
- озонотерапии (гипербарическая оксигенация - насыщение тканей под давлением кислородом, что способствует регенерации пораженных участков);
- криотерапии или диатермии (уничтожение эпителия, выстилающего свищевой ход, с помощью низких или высоких температур).

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Вид оперативного вмешательства при эпителиальном копчиковом ходе зависит от клинической классификации, стадии и распространенности процесса. Тактика хирургического лечения направлена на ликвидацию основного источника воспаления, а именно эпителиального канала со всеми первичными отверстиями, а также воспалительно измененных окружающих тканей и вторичных свищей. При всех способах лечения пациента укладывают в положение на живот со слегка разведенными ногами, что обеспечивает адекватный доступ к межъягодичной складке. В настоящее время применяются следующие операции: иссечение эпителиального копчикового хода без ушивания раны, иссечение эпителиального копчикового хода с ушиванием раны наглухо различными методами, операция марсупиализации, пластические операции с выкраиванием кожных лоскутов и подкожное иссечение эпителиального копчикового хода (синусэктомия).Требования к хирургическим методам лечения эпителиального копчикового хода.

Идеальная хирургическая техника должна:
- обеспечить полное излечение эпителиального копчикового хода с минимальным риском рецидивов;
- быть простой;
- требовать небольших сроков госпитализации;
- давать наименьший риск осложнений;
- гарантировать быстрое восстановление пациента.

Иссечение эпителиального копчикового хода с ушиванием раны наглухо

Показания. Выполняется пациентам с неосложненным эпителиальным копчиковым ходом.

Методика. Пациента укладывают в положение на живот со слегка разведенными ногами, что обеспечивает адекватный доступ к межъягодичной складке. В первичные отверстия вводят краситель (метиленовый синий) для обнаружения всех ответвлений и затеков. Далее с помощью скальпеля или электроножа двумя окаймляющими разрезами ходы иссекаются единым блоком с кожей межъягодичной складки со всеми открывающимися там отверстиями, подкожной клетчаткой, содержащей ходы, до крестцово-копчиковой фасции. Существуют различные способы ушивания полученной при этом раны наглухо:
- отдельными швами;
- по Донати;
- параллельными п-образными швами.

Противопоказания. Ранее оперированные пациенты с рубцовой деформацией межъягодичной области, инфильтраты в межъягодичной области. Хорошие результаты лечения после операции отмечаются в 58-88% случаев. Послеоперационные осложнения по различным данным достигают 9-31%. Иссечение эпителиального копчикового хода с подшиванием краев раны ко дну.

Марсупиализация

Показания. Выполняется в стадии инфильтрата при остром воспалении эпителиального копчикового хода.

Методика. С помощью скальпеля или электроножа двумя окаймляющими разрезами ходы иссекаются единым блоком с кожей межъягодичной складки со всеми открывающимися там отверстиями, подкожной клетчаткой, содержащей ходы, до фасции копчика. Далее иссекают заднюю стенку хода и частично верхние участки боковых стенок, после чего кожные края разреза подшивают к поверхности крестца и копчика в шахматном порядке. Швы снимают на 10-12 сут. Хорошие отдаленные результаты сохраняются у 93,1% пациентов.

Двухэтапное хирургическое лечение эпителиального копчикового хода, открытые операции
Показания. Выполняется в стадии абсцесса при остром воспалении эпителиального копчикового хода.

Методика. На первом этапе полость абсцесса пунктируют в точке наибольшей флюктуации и шприцем откачивают жидкое содержимое. Затем продольным разрезом вскрывают полость абсцесса. На втором этапе, после стихания острого воспаления (обычно 5-7 дней), в пределах неизмененных тканей осуществляется экономное иссечение копчикового хода и его разветвлений, а также окружающей клетчатки, рана при этих операциях ведется открытым способом. Хорошие и удовлетворительные результаты отмечаются у 79-87, 1% пациентов.

Иссечение эпителиального копчикового хода с пластикой раны перемещенными лоскутами
Показания. Рецидивный эпителиальный копчиковый ход или запущенные формы с множественными свищевыми затеками на правую и левую ягодичные области.

Методика. Иссекают эпителиальный копчиковый ход со всеми его разветвлениями, наружными свищевыми отверстиями и окружающей их кожей, тканями, прилежащими к свищевым ходам, инфильтратами и полостями единым блоком до крестцовой фасции. Планирование и выкраивание кожно-жировых лоскутов производят дополнительными разрезами кожи и подкожной клетчатки на всю ее толщу под углом к краям основного раневого дефекта, близким к 60°. Известно, что этот угол обеспечивает адекватное кровоснабжение лоскутов при хорошей степени их подвижности. Одну из сторон выкраиваемого треугольного лоскута образует край дефекта, возникшего после удаления копчикового хода, другую сторону составляет край дополнительного разреза. Мобилизацию лоскутов производят отслаиванием их от подлежащих тканей над крестцовой и ягодичной фасцией. Толщина их при этом должна быть максимальной, содержать всю подкожную жировую клетчатку. Закрытие раневого дефекта начинают с каудально расположенного угла раны. Лоскут перемещают на раневой дефект, фиксируют за нижний край жировой клетчатки к крестцовой фасции отдельными швами, после чего одну сторону его сшивают с каудальным краем раны. Перемещение, фиксацию и сшивание последующих лоскутов проводят аналогично. Хорошие и удовлетворительные результаты отмечаются у 84,2% пациентов.

Подкожное иссечение эпителиального копчикового хода (синусэктомия)
Показания. Неосложненный эпителиальный копчиковый ход, хроническое воспаление эпителиального копчикового хода в стадии гнойного свища, ремиссия воспаления эпителиального копчикового хода.

Противопоказания. Абсолютными противопоказаниями для этой процедуры являются наличие разветвлений, гнойных затеков и полостей, большая удаленность первичных и вторичных отверстий друг от друга.

Методика. Эпителиальный копчиковый ход иссекают под кожей от первичного отверстия ко вторичным. Эпителиальный копчиковый ход через первичное или через вторичное свищевое отверстие прокрашивают метиленовой синью. Далее через отверстия эпителиального копчикового хода проводят пуговчатый зонд и с помощью электрокоагуляции иссекают ход на зонде. Образованные при этом раны не ушиваются. В отдаленные сроки наблюдения положительный результат наблюдается в 93% случаев.

Чего нельзя делать
- При остром воспалении эпителиального копчикового хода недопустима необоснованная задержка хирургического лечения.
- Недопустимо проведение операции в условиях недостаточного обезболивания и миорелаксации.
- При длительно сохраняющейся после вскрытия абсцесса температуре тела недопустимо назначение антибактериальной терапии без проведения диагностических мероприятий и ревизии раны.
- Недопустимо проведение закрытых операций и сложных пластических операций (пластика кожными лоскутами) в условиях выраженного воспаления и отека окружающих тканей.
- Нежелательна длительная отсрочка в проведении радикальной операции после вскрытия и дренирования абсцесса.

В послеоперационном периоде как после радикального, так и после первого этапа многоэтапного лечения пациентам проводят:
- ежедневные перевязки послеоперационной раны с использованием перекиси водорода и антисептиков (повидон-йод, повидон-йод + калия йодид, хлоргексидин, гидроксиметилхиноксалиндиоксид);
- местное применение мазей, ускоряющих репарацию тканей и обладающих антимикробным и противовоспалительным эффектом;
- комплексное физиотерапевтическое лечение - ежедневные десятиминутные сеансы УФ-облучения, использование воздействия УВЧ в диапазоне 40-70 Вт и микроволновую терапию в пределах 20-60 Вт.

Объем физических воздействий выбирают на основании целого ряда факторов, отражающих общее состояние пациента, но определяющие из них - распространенность и выраженность воспалительных проявлений.

Прогноз
При радикальном лечении эпителиального копчикового хода прогноз в любой стадии процесса благоприятный. Наступает полное выздоровление.

Профилактика
Специфической профилактики воспаления эпителиального копчикового хода не существует. Профилактика острого воспаления заключается в основном в общеукрепляющих организм мероприятиях, направленных на устранение этиологических факторов возникновения заболевания.
- Соблюдение правил личной гигиены, в основном межъягодичной складки.
- Поддержка и укрепление местного и гуморального иммунитета.
- Лечение и санация очагов острой и хронической инфекции.
- Коррекция хронических заболеваний - сахарного диабета, атеросклероза.
- Коррекция функциональных нарушений (запор, понос).
- Своевременное лечение сопутствующих проктологических заболеваний (геморрой, трещины заднего прохода, криптит и т. д.).

Оцените статью: (10 голосов)
4 5 10

Статьи из раздела Колопроктология на эту тему:
Анальная трещина
Анальные полипы
Ангиодисплазия кишечника
Болезнь Гиршпрунга
Болезнь Крона

Вернуться в раздел: Колопроктология / Рекомендации


Новые статьи

» Стронгилоидоз
Стронгилоидоз
Стронгилоидоз - хронически протекающий геогельминтоз с преимущественным поражением ЖКТ и общими аллергическими проявлениями. Основной источник заражения стронгилоидозом - больной человек. Некоторые... перейти
» Трихинеллез
Трихинеллез
Трихинеллез у человека - это острый зооноз с природной очаговостью, протекающий с лихорадкой, мышечными болями, отеком лица, кожными высыпаниями, высокой эозинофилией, а при тяжелом т... перейти
» Энтеробиоз
Энтеробиоз
Энтеробиоз - кишечный гельминтоз, вызываемый мелкой нематодой Enterobius vermicularis, со стертым и невыраженным течением, наиболее распространенный признак которого - перианальный зуд, возникающий на... перейти
» Аскаридоз
Аскаридоз
Аскаридоз - кишечный гельминтоз, вызываемый нематодой Ascaris lumbricoides, протекающий с поражением ЖКТ, интоксикацией, аллергическими реакциями. Аскаридоз - один из самых распространенных гельмин... перейти
» Альвеококкоз
Альвеококкоз
Альвеококкоз (Alveococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепней Echinococcus multilocularis, с хроническим прогрессирующим течением, развитием в печени и других органах мн... перейти
» Эхинококкоз
Эхинококкоз
Эхинококкоз (Echinococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепня Echinococcus granulosus, характеризуемый хроническим течением и развитием преимущественно в печени, реже в л... перейти