MEDDAILY.INFO
медицинская энциклопедия
ГлавнаяКарта сайта Контакты
 

Хронический парапроктит

фото Хронический парапроктит
По статистическим данным, примерно 95% больных со свищами прямой кишки связывают начало заболевания с перенесенным острым парапроктитом. В 30-50% случаев после острого парапроктита у больных формируется свищ прямой кишки. К формированию свища прямой кишки предрасполагают простое вскрытие и дренирование абсцесса без ликвидации входных ворот инфекции. Через область пораженной анальной крипты или через входные ворота другой этиологии (травма) происходит постоянное инфицирование параректальных тканей из просвета кишки. Гнойный ход окружается стенкой из соединительной ткани, происходит постепенное формирование свища. По ходу свища в клетчатке при недостаточно хорошем дренировании могут формироваться инфильтраты и гнойные полости.

Заболеваемость свищом прямой кишки составляет 2 случая на 10 тыс. населения в год. Распространенность заболевания составляет 9 случаев на 100 тыс. населения. Наиболее часто заболевание развивается в возрасте от 30 до 50 лет, что обусловливает социальную значимость данного заболевания. Мужчины страдают несколько чаще, чем женщины.

ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ РЕКОМЕНДАЦИЙ
Данные клинические рекомендации применимы при осуществлении медицинской деятельности в рамках Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению с заболеваниями толстой кишки, анального канала и промежности колопроктологического профиля.

Определение
Хронический парапроктит (свищ заднего прохода, свищ прямой кишки) - хронический воспалительный процесс в анальной крипте, межсфинктерном пространстве и параректальной клетчатке, сопровождающийся формированием свищевого хода.


При этом пораженная крипта является внутренним отверстием свища. Наружное свищевое отверстие наиболее часто располагается на коже перианальной области, промежности, ягодичной области, во влагалище, или свищ может быть неполным внутренним, т. е. заканчивается слепо в мягких тканях.

Свищи прямой кишки могут быть и другой этиологии:
- посттравматические, в том числе послеоперационные;
- свищи, дренирующие параректальные кисты;
- свищи при болезни Крона и т. д.

Профилактика
В настоящее время не существует каких-либо профилактических мер, которые могли бы препятствовать формированию свища заднего прохода или прямой кишки после вскрытия острого парапроктита. Возможным средством профилактики является своевременное хирургическое лечение острого парапроктита с адекватным дренированием гнойной полости и последующим контролем заживления раны. Прежде всего следует убедиться, что пациенты после вскрытия острого парапроктита имеют ясное представление о возможности неполного заживления раны с последующим формированием свища или возможности рецидивирования гнойно-воспалительного процесса в параректальных тканях. Необходимо убедиться, что пациенты после вскрытия острого пара-проктита представляют всю важность своевременного извещения врача о возникновении любых клинических проявлений.


Возможная мера профилактики развития заболевания - своевременное лечение сопутствующих заболеваний аноректальной зоны (геморрой, анальная трещина, криптит).

Скрининг
Формально специализированный скрининг на наличие свища заднего прохода и прямой кишки не показан. В то же время при проведении рутинного клинического обследования у больных с перечисленными ниже состояниями следует исключать возможность наличия свища заднего прохода и прямой кишки с помощью осмотра промежности, перианальной области, заднего прохода и пальцевого исследования прямой кишки.
- Наличие анамнестических указаний на перенесенный или периодически повторяющийся гнойно-воспалительный процесс мягких тканей в области промежности, заднего прохода, ягодичной области.
- Наличие жалоб на длительно не заживающую ранку, раздражение, зуд в области заднего прохода, промежности, ягодичной области, постоянные или периодически появляющиеся гнойные, серозные или сукровичные выделения из свищевого отверстия в перианальной области, области промежности, ягодичной области или из заднего прохода.
- Наличие жалоб на дискомфорт, боли в области заднего прохода, прямой кишки.

Классификация
Свищ заднего прохода и прямой кишки бывает:
- полным (есть внутреннее и наружное свищевое отверстие);
- неполным внутренним (наружного отверстия нет, есть только внутреннее).

По локализации внутреннего отверстия в анальном канале или прямой кишке:
- задний;
- передний;
- боковой.

В зависимости от расположения свищевого хода по отношению к наружному сфинктеру заднего прохода выделяют:
- интрасфинктерный;
- транссфинктерный;
- экстрасфинктерный.

Экстрасфинктерные свищи по сложности делятся на 4 степени:
- первая степень экстрасфинктерного свища: внутреннее отверстие узкое, без рубцов вокруг него, нет гнойников и инфильтратов в клетчатке, ход достаточно прямой;
- вторая степень: в области внутреннего отверстия имеются рубцы, но нет воспалительных изменений в клетчатке;
- третья степень: внутреннее отверстие узкое без рубцового процесса вокруг, но в клетчатке имеется гнойно-воспалительный процесс;
- четвертая степень: внутреннее отверстие широкое, окружено рубцами, в параректальной клетчатке воспалительные инфильтраты или гнойные полости.

Отдельно выделяются свищи прямой кишки высокого уровня, при которых внутреннее свищевое отверстие расположено выше зубчатой линии, в нижнеампулярном отделе прямой кишки.

Формулировка диагноза
При формулировании диагноза следует отразить локализацию внутреннего свищевого отверстия, расположение свищевого хода по отношению к наружному анальному сфинктеру, наличие или отсутствие наружного свищевого отверстия (полный или неполный свищ), а также наличие или отсутствие полостей, затеков по ходу свища и их локализацию.


При экстрасфинктерных свищах дополнительно устанавливается степень сложности свища. Ниже приведены примеры формулировок диагноза.
- Передний интрасфинктерный свищ прямой кишки.
- Задний транссфинктерный свищ прямой кишки с ишеоанальным затеком.
- Боковой неполный внутренний транссфинктерный свищ прямой кишки.
- Задний экстрасфинктерный свищ прямой кишки 3-й степени сложности.

Диагностика
КЛИНИЧЕСКИЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ
К основным клиническим симптомам свища заднего прохода и прямой кишки относятся наличие наружного свищевого отверстия на коже перианальной области, промежности или ягодичной области, серозные, гнойные или сукровичные выделения из наружного свищевого отверстия, периодически возникающий болезненный инфильтрат в перианальной области, промежности, чаще всего расположенный в области наружного свищевого отверстия, дискомфорт, боли в области заднего прохода. При наличии обострения гнойно-воспалительного процесса в парарек-тальной клетчатке возможно появление общих воспалительных симптомов, таких как повышение температуры тела, лихорадка (табл. 5.2). Интрасфинктерные свищи - самые простые свищи, составляющие примерно 25-30% всех свищей прямой кишки. Также данные свищи называются подкожно-подслизистыми, краевыми. Свищевой ход, как правило, бывает прямым, рубцовый процесс не выражен, давность заболевания обычно небольшая. Наружное свищевое отверстие чаще всего локализуется вблизи от ануса, внутреннее может быть в любой из анальных крипт.

Диагностика этого вида свищей достаточно проста: пальпация пери-анальной области позволяет определить свищевой ход в подслизистом и подкожном слое, зонд, введенный в наружное свищевое отверстие, обычно свободно проходит в просвет кишки через внутреннее отверстие или подходит к нему в подслизистом слое. Проба с красителем (метиленовым синим) у больных с таким свищом обычно бывает положительной. Функция сфинктера сохранена. Фистулография и другие дополнительные методы исследования обычно не требуются.

Транссфинктерные свищи встречаются наиболее часто, составляют 40-45%. Причем отношение свищевого хода к наружному жому может быть разным: ход может идти через подкожную, поверхностную или еще выше - через глубокую порцию.

При низких транссфинктерных свищах ход определяется в мягких тканях в виде плотного тяжа, идущего от наружного свищевого отверстия к передней, задней или боковой стенке анального канала. Чем выше по отношению к сфинктеру расположен ход, тем чаще встречаются не прямые, а разветвленные ходы, чаще в клетчатке обнаруживаются полости затеков, сильнее выражен рубцовый процесс в тканях, окружающих ход, в том числе и в сфинктере.

Экстрасфинктерные свищи встречаются в 15-20% наблюдений. Свищевой ход располагается высоко, как бы огибает наружный сфинктер, но внутреннее отверстие находится в области крипт, т.е. ниже. Такие свищи, как правило, образуются вследствие острого пельвиоректального и ретроректального парапроктита. Для них характерно наличие длинного извитого хода, часто по ходу свища обнаруживаются гнойные затеки, рубцы. Нередко очередное обострение воспалительного процесса приводит к образованию новых свищевых отверстий. Иногда воспалительный процесс переходит из клетчаточного пространства одной стороны на другую и возникает подковообразный свищ. Подковообразный свищ может быть и задним, и передним. Проба с красителем у данной категории больных не всегда положительная, при зондировании определяется глубокий свищевой ход, чаще всего идущий параллельно прямой кишке. В область внутреннего свищевого отверстия, как правило, конец зонда не проникает. При транссфинктерных и экстрасфинктерных свищах прямой кишки обследование больного необходимо дополнять фистулографией, эндо-ректальной ультрасонографией, магнитно-резонансной томографией для определения порции сфинктера, через которую проходит свищ, локализации внутреннего свищевого отверстия, оценки расположения гнойных полостей, а также для дифференциальной диагностики с другими заболевания, при которых могут появляться свищевой ход и свищевое отверстие.

УСТАНОВЛЕНИЕ ДИАГНОЗА
Диагноз выставляется на основании сочетания данных анамнеза, клинической картины и типичных изменений выявляемых при ультразвуковом и/или рентгенологическом исследованиях. Для этого врачу необходимо провести следующее.
- Обязательные методы исследования при наличии свища заднего прохода или прямой кишки
- Сбор жалоб, анамнеза заболевания и анамнеза жизни.
- Наружный осмотр перианальной и крестцово-копчиковой области (определение локализации патологического процесса).
- Исследование анального рефлекса.
- Пальпация (определение наличия или отсутствия инфильтративных изменений мягких тканей в области свищевых отверстий, по ходу свища).
- Пальцевое исследование анального канала и прямой кишки [оценка функционального состояния запирательного аппарата прямой кишки, локализации внутреннего свищевого отверстия, наличия сопутствующих заболеваний анального канала и прямой кишки, оценка наличия параректальных инфильтратов].
- Зондирование хода (оценка расположения свищевого хода по отношению к анальному каналу, прямой кишке, оценка степени вовлеченности мышечных структур сфинктера, наличия полостей затеков по ходу свища).
- Проба с красителем (выявление сообщения наружного свищевого отверстия с просветом прямой кишки, прокрашивание дополнительных свищевых ходов и полостей).
- Аноскопия (визуализация внутреннего свищевого отверстия).
- Ректороманоскопия (диагностика сопутствующих заболеваний прямой и сигмовидной кишки).

Дополнительные исследования при наличии свища заднего прохода или прямой кишки:
- Колоноскопия (оценка наличия или отсутствия сопутствующих изменений толстой кишки, воспалительных изменений, характерных для болезни Крона и язвенного колита).
- Фистулография (метод выбора при свищах прямой кишки с наличием полостей затеков в параректальных клетчаточных пространствах, при высоко расположенном внутреннем свищевом отверстии, при подковообразных, рецидивных экстрасфинктерных свищах, при дифференциальной диагностике между свищом прямой кишки и параректальной кистой).
- Ультрасонография ректальным датчиком, в том числе трехмерная (метод выбора для оценки расположения свищевого хода по отношению к анальному сфинктеру, для уточнения расположения внутреннего свищевого отверстия, диагностики параректальных и межсфинктерных затеков, выявления дополнительных свищевых ходов, оценки расположения свищевого хода при неполных внутренних свищах прямой кишки).
- Компьютерная томография малого таза и промежности (метод выбора при диагностике пельвиоректальных затеков, для оценки расположения свищевых ходов и полостей у пациентов с перианальными осложнениями при болезни Крона).
- Магнитно-резонансная томография малого таза (наряду с УЗИ-ректальным датчиком является методом выбора для оценки расположения свищевого хода по отношению к анальному сфинктеру, уточнения локализации внутреннего свищевого отверстия, диагностики параректальных и межсфинктерных затеков, выявления дополнительных свищевых ходов).
- Исследование функционального состояния замыкательного аппарата прямой кишки (показано перед операцией у больных с изначальными нарушениями функции анального сфинктера, у больных, ранее оперированных по поводу свища заднего прохода или прямой кишки, у больных, которым предстоит операция по поводу транссфинктер-ного свища, захватывающего более 30% сфинктера, экстрасфинктерного свища или свища высокого уровня).

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
При подозрении на свищ прямой кишки дифференциальная диагностика начинается с исключения воспалительных заболеваний кожи и мягких тканей, которые не имеют связи с анальным каналом и прямой кишкой.

Кроме того, дифференциальную диагностику проводят:
- со специфическими инфекциями (туберкулез, актиномикоз);
- воспалительными заболеваниями кишечника с перианальными осложнениями (болезнь Крона, язвенный колит);
- параректальными кистами, тератомами;
хроническим воспалением эпителиального копчикового хода;
- хроническим остеомиелитом костей таза.

При туберкулезе легких, кишечника нельзя исключать и банальные свищи прямой кишки. Подозрение на специфический процесс вызывают случаи, когда из свищей обильно выделяется жидкий гной, при гистологическом исследовании обнаруживаются многочисленные сливающиеся гранулемы с казеозным некрозом. В редких случаях бывает озлокачест-вление свища прямой кишки, при этом выделения из него становятся кровянистыми с примесью слизи. Надежным методом диагностики является цитологическое исследование соскоба из свищевого хода, причем соскоб лучше делать из глубокой части хода, а не из области наружного отверстия.

Хирургическое лечение
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

Показания. Единственный радикальный метод лечения свищей прямой кишки - хирургический.

Противопоказания. Тяжелые заболевания различных органов и систем в стадии декомпенсации. Если удается добиться улучшения состояния после проведенного лечения, то операция становится возможной.

Сроки выполнения радикальной операции определяются в основном клиническим течением болезни. Большинство больных оперируются в плановом порядке. При обострении хронического парапроктита с формированием абсцесса операция проводится, как и при остром парапрокти-те в неотложном порядке. Нецелесообразно откладывать радикальное лечение надолго, потому что обострение может повториться, воспалительный процесс с последующим рубцеванием стенки анального канала, сфинктера и параректальной клетчатки может привести к деформации анального канала и промежности и к развитию недостаточности анального сфинктера.

Наиболее распространенные виды операций при свищах прямой кишки:
- иссечение свища в просвет прямой кишки;
- иссечение свища в просвет прямой кишки со вскрытием и дренированием затеков;
- иссечение свища в просвет прямой кишки с ушиванием сфинктера;
- иссечение свища с проведением эластичной лигатуры;
- иссечение свища с перемещением слизисто-подслизистого, слизисто-мышечного или полнослойного лоскута прямой кишки в анальный канал.

Выбор метода операции в основном определяется с учетом следующих характеристик:
- локализация свищевого хода по отношению к наружному сфинктеру заднего прохода;
- степень развития рубцового процесса в стенке кишки, области внутреннего отверстия и по ходу свища;
- наличие гнойных полостей и инфильтратов в параректальной клетчатке.

ВИДЫ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ
Хирургическое лечение интрасфинктерных и транссфинктерных свищей, захватывающих дистальную треть наружного сфинктера
Рассечение или иссечение свища в просвет кишкиМетодика. Свищевой ход рассекается в просвет кишки на зонде или иссекается из окружающих тканей на зонде. Рана не ушивается или производится подшивание краев раны ко дну.

В настоящее время нет однозначного ответа на вопрос, какой объем мышечных структур может быть рассечен при операции по поводу свища заднего прохода или прямой кишки. Эффективность операции рассечения или иссечения свища в просвет кишки достаточно высока и колеблется от 92 до 97%. Вероятность возникновения нарушения функции держания после иссечения свища в просвет кишки, по данным литературы, колеблется от 0 до 45%. Широкий разброс процентного соотношения пациентов, у которых после операции развивается нарушение функционального состояния запирательного аппарата прямой кишки, возможно, связан с различными подходами к его оценке, различными сроками наблюдения за пациентами в послеоперационном периоде.

Факторы риска развития анальной инконтиненции после рассечения или иссечения свища в просвет кишки: наличие признаков недостаточности анального сфинктера в предоперационном периоде, рецидивный характер свища, женский пол, свищи, захватывающие более 30% наружного сфинктера, а также пациенты, ранее перенесшие операции по поводу заболевания заднего прохода и промежности. Подшивание краев раны ко дну после ликвидации свища уменьшает риск развития кровотечения в послеоперационном периоде, улучшает процесс заживления раны (средний срок заживления 4 нед).

Сравнивающих два метода - иссечение свища в просвет кишки и рассечение свища в просвет кишки, было установлено, что после иссечения свища отмечается более длительное заживление раны, послеоперационные раны имеют большие размеры, выше риск развития недостаточности анального сфинктера. Частота рецидивов заболевания при сравнении двух данных подходов статистически значимо не различается.

Лечение свищей путем введения в свищевой ход фибринового клея
Методика. После обработки свищевого хода с помощью щеточки или ложечки Фолькмана с целью максимального удаления некротических тканей и грануляций, с помощью шприца производят заполнение свища фибриновым клеем. Данный метод имеет несколько преимуществ: простая техника вмешательства, возможность повторного выполнения процедуры, отсутствие повреждающего влияния на мышечные структуры промежности. Методика обладает преимуществом у пациентов с высоким риском развития недостаточности анального сфинктера или с уже имеющейся анальной инконтиненцией.

Проведенные исследования показали, что данный метод эффективен у 40-78% пациентов со свищами, захватывающими менее 30% анального сфинктера. Однако при выборе метода лечения интра- и транссфинктерных свищей, захватывающих небольшую порцию анального сфинктера, способ значительно уступает операции рассечения или иссечения свища в просвет кишки, при которой риск развития нарушения функции запирательного аппарата прямой кишки также является низким.

Хирургическое лечение транссфинктерных свищей, захватывающих более трети наружного сфинктера, и экстрасфинктерных свищей прямой кишки
В рандомизированном исследовании, проведенном I. Lindsey и соавт., было показано, что использование фибринового клея привело к заживлению свища у 69% больных. В других исследованиях, где не использовалась рандомизация, приводятся данные об эффективности метода у 10-67% пациентов с высокими чрессфинктерными и экс-трасфинктерными свищами прямой кишки.

Хотя частота заживления свищей при использовании фибринового клея недостаточно высока, учитывая малотравматичный характер процедуры, отсутствие влияния на сфинктерный аппарат прямой кишки, способ может быть рекомендован в качестве первичной процедуры при хирургическом лечении у больных со свищами, захватывающими более трети сфинктера, и с экстрасфинктерными свищами.Лечение свищей с помощью герметизирующих тампонов

Лечение свищей с помощью герметизирующих тампонов
Герметизирующие тампоны из биологического материала (подслизистая основа кишки свиньи, межклеточный матрикс дермы, биологически совместимые искусственные материалы - полигликоевая кислота) используются для лечения свищей прямой кишки с целью закрытия внутреннего свищевого отверстия с последующим заживлением свищевого хода. Биологический материал, из которого изготовлен тампон, служит основой для облитерации свищевого хода.

Методика. После обработки свищевого хода с помощью щеточки или ложечки Фолькмана с целью максимального удаления некротических тканей и грануляций в свищевой ход вводится герметизирующий тампон, полностью заполняющий свищ. Дистальный конец тампона выводится через наружное свищевое отверстие. Расширенная часть герметизирующего тампона, расположенная в области внутреннего свищевого отверстия, для более надежной фиксации подшивается несколькими швами к краям слизистой оболочки со стороны просвета прямой кишки. Методика эффективна в 70-100% случаев у пациентов со свищами, захватывающими менее трети наружного сфинктера. У пациентов с более высокими свищами данный метод имеет меньшую эффективность.

Приводятся данные о применении герметизирующих тампонов у больных со свищами прямой кишки, захватывающими более трети наружного сфинктера на фоне болезни Крона. Хорошие результаты в исследовании получены в 80-83% случаев. Однако, по данным большинства других исследований, эффективность метода значительно меньше и составляет менее 50%. Возможно, это обусловлено более длительным периодом наблюдения за пациентами.

Малотравматичный характер операции, отсутствие влияния на сфинктерный аппарат прямой кишки, возможность повторения процедуры считаются аргументом в пользу применения метода в качестве первоначального у больных со свищами, захватывающими более трети сфинктера, и экстрасфинктерными свищами.Иссечение свища с низведением лоскута стенки прямой кишки

Иссечение свища с низведением лоскута стенки прямой кишки
Методика. Низведение лоскута прямой кишки - сфинктеросохраняющая операция, при которой производят иссечение свищевого хода, мобилизацию лоскута стенки прямой кишки (лоскут может состоять из слизистой оболочки, слизисто-подслизистого слоя или может быть полностенным) протяженностью, достаточной для закрытия внутреннего свищевого отверстия. Путем низведения лоскута и подшивания его края к коже перианальной области происходит закрытие внутреннего свищевого отверстия.

Метод эффективен в 44-87% случаев. Факторами, увеличивающими риск развития рецидива свища после данной операции, служат ранее проведенная лучевая терапия, болезнь Крона в стадии обострения, проктит в фазе обострения, развитие свища на фоне злокачественного процесса, ранее перенесенные операции в аноректальной области.

Хотя при низведении лоскута отсутствует прямое повреждающее воздействие на анальный сфинктер, в 7-38% случаев отмечается явление незначительной или умеренно выраженной анальной инконтиненции, что подтверждается данными аноректальной манометрии в послеоперационном периоде (снижение давления в анальном канале в покое и при волевом сокращении).

Иссечение свища с проведением лигатуры
Методика. Метод использования лигатуры при хирургическом лечении свищей заднего прохода и прямой кишки имеет 2 основных варианта. При наличии острого или хронического гнойно-воспалительного процесса в области свища лигатура может выполнять функцию дренирования с последующим формированием прямого свищевого хода с четко отграниченными стенками (дренирующая лигатура, как правило, накладывается на срок 6-8 нед). Данный вариант проведения лигатуры является первым этапом перед радикальным хирургическим лечением свища. Второй вариант - проведение лигатуры (шелковой или латексной) с целью постепенного рассечения свищевого хода и волокон сфинктера путем периодического затягивания лигатуры. Медленное рассечение мышечных волокон сфинктера лигатурой препятствует их расхождению, что направлено на профилактику развития недостаточности анального сфинктера в послеоперационном периоде.

Частота ухудшения функции анального держания при использовании лигатурного метода, по литературным данным, колеблется от 0 до 54%; данное осложнение чаще встречается при использовании пересекающей лигатуры. При этом наиболее часто у пациентов отмечается недержание газов, чем жидкий и оформленный стул.

Несмотря на большое количество литературных данных, имеется лишь 4 рандомизированных контролируемых исследования, в которых получены различные результаты использования лигатурного метода. В тех случаях, когда лигатуру проводят с дренирующей целью, с последующим выполнением второго радикального этапа для ликвидации свища (низведение лоскута стенки прямой кишки, фибриновый клей, герметизирующий тампон), частота хороших результатов колеблется от 62 до 100% в зависимости от варианта радикальной операции.

Использование лигатуры является эффективным методом и может применяться для лечения чрессфинктерных свищей, захватывающих более 50% наружного сфинктера и экстрасфинктерных свищей прямой кишки, в особенности в тех случаях, когда с помощью других методов не удается добиться хорошего результата.

Иссечение свища с ушиванием сфинктера
Методика. Метод заключается в иссечении свищевого хода с пересечением порции сфинктера, через которую идет свищ, и последующим ушиванием концов пересеченной части жома.По данным исследований, в которых методика применялась для лечения высоких чрессфинктерных и экстрасфинктерных свищей прямой кишки, эффективность метода составила 54-97%.

Нарушение функции анального сфинктера встречается в 4-32% наблюдений. Расхождение краев ушитого сфинктера или нагноение раны значительно увеличивает риск развития анальной инконтиненции, в особенности у пациентов с экстрасфинктерными свищами. Частота хороших результатов после иссечения свища с ушиванием сфинктера в среднем составляет 60-80% и сопоставима с результатами других методик. В связи с достаточно высоким риском развития анальной инконтиненции после данной операции пациенты должны быть заранее предупреждены о характере хирургического вмешательства, возможных последствиях и осложнениях.

Метод лечения свищей с помощью перевязки и пересечения свищевого хода в межсфинктерном пространстве
Методика. Заключается в перевязке и пересечении части свищевого хода, проходящей в межсфинктерном пространстве. С целью обеспечения адекватного дренирования дистальную часть свищевого хода в области наружного свищевого отверстия иссекают или производят расширение наружного свищевого отверстия.

Как правило, операцию выполняют после установки в свищевой ход на 6-8 нед дренирующей латексной лигатуры, что способствует формированию прямого свища с фиброзными стенками и значительно уменьшает риск сохранения полостей затеков по ходу свища. Положительной характеристикой данной операции является отсутствие повреждающего воздействия на мышечные структуры анального сфинктера, что служит профилактикой развития анальной инконтиненции.

Заживление свища происходит в 57-94% случаев при среднем периоде наблюдения за пациентами от 3 до 8 мес. Частота рецидива заболевания составляет 6-18%. В связи с небольшим количеством исследований относительно данного варианта хирургического лечения свищей заднего прохода и прямой кишки в настоящее время уровень доказательности приведенных данных оценить невозможно.

Лечение свищей заднего прохода и прямой кишки, связанных с болезнью Крона
Перианальные поражения при болезни Крона встречаются в 40-80% случаев. Выбор метода лечения свища прямой кишки при болезни Крона - сложная задача и требует индивидуального подхода. Как правило, лечение свищей на фоне болезни Крона начинается с консервативных мероприятий на фоне терапии основного заболевания. В 90% случаев применение антибактериальных препаратов, метронидазола способствует уменьшению выраженности перианальных поражений.

Использование в терапии 6-мер-каптопурина, циклоспорина также способствует уменьшению выраженности воспалительного процесса при наличии свищей прямой кишки на фоне болезни Крона. Применение инфлексимаба и других препаратов моноклональ-ных антител к фактору некроза опухоли способствует заживлению свищей заднего прохода и прямой кишки в среднем в 46% случаев. Несмотря на хорошие результаты консервативной терапии болезни Крона с перианальными поражениями, выбор метода лечения у каждого пациента индивидуальный, зависит от тяжести основного заболевания, выраженности симптоматики. Методом выбора лечения у больных с выраженной активностью воспалительного процесса в перианальной области с формированием свищей на фоне обострения болезни Крона является формирование постоянной стомы или операция, сопровождающаяся удалением пораженной прямой кишки.

Наличие свища заднего прохода или прямой кишки без каких-либо клинических проявлений у пациентов с болезнью Крона не требует хирургической коррекции.Свищи заднего прохода и прямой кишки на фоне болезни Крона могут быть вторичными, т. е. связанными с основным заболеванием, но также могут быть связаны с воспалительным процессом в криптогландулярной зоне. Независимо от этиологии развития свища при отсутствии каких-либо его проявлений, т.е. при бессимптомном течении, отсутствии воспалительного процесса, хирургическое лечение не требуется. В таких случаях свищ на протяжении длительного срока может не давать каких-либо симптомов, однако пациенты должны быть предупреждены о возможности выполнения операции по поводу свища в дальнейшем.

Хирургическое лечение интрасфинктерных и транссфинктерных свищей, захватывающих дистальную треть наружного сфинктера на фоне болезни Крона
Метод выбора хирургического лечения - рассечение или иссечение свища в просвет кишки.

Рассечение или иссечение свища в просвет кишки является достаточно безопасным и эффективным оперативным вмешательством при интрасфинктерных свищах и свищах, захватывающих дистальную треть наружного сфинктера. Учитывая хроническое течение заболевания и высокую вероятность рецидива, во время операции требуется максимальное сохранение мышечных структур запирательного аппарата прямой кишки. В связи с этим перед выполнением операции должен быть учтен ряд факторов: активность воспалительного процесса в прямой кишке, функциональное состояние запирательного аппарата прямой кишки, наличие ранее перенесенных операций на прямой кишке и промежности, частота и консистенция стула. При тщательном отборе пациентов хорошие результаты при данной операции отмечаются в 56-100% случаев. Частота развития умеренно выраженного нарушения функции держания кишечного содержимого составляет 6-12%.

Хирургическое лечение транссфинктерных свищей, захватывающих более трети наружного сфинктера, и экстрасфинктерных свищей прямой кишкиИспользование дренирующей лигатуры на протяжении длительного срока может значительно улучшить результаты хирургической коррекции высоких чрессфинктерных и экстрасфинктерных свищей.

При транссфинктерных свищах, захватывающих более трети наружного сфинктера и экстрасфинктерных свищах прямой кишки, ассоциированных с болезнью Крона, требуется установка дренирующей лигатуры на срок 6 нед и более с целью адекватного дренирования гнойной полости и предотвращения закрытия наружного свищевого отверстия. Однако, несмотря на проведение данного вмешательства, в среднем у 20-40% пациентов периодически происходит обострение воспалительного процесса в параректальной клетчатке. По последним литературным данным, сочетанное использование дренирующей лигатуры с биологической терапией препаратом инфликсимаб позволяет добиться заживления свищевого хода у 24-78% пациентов. Для 25-100% данных больных в последующем требуется продолжение терапии инфлексимабом.

Иссечение свища с низведением лоскута стенки прямой кишки у пациентов с болезнью Крона
Операция с низведением лоскута стенки прямой кишки может использоваться у пациентов с высокими чрессфинктерными и экстра-сфинктерными свищами на фоне болезни Крона при условии отсутствия обострения воспалительного процесса в прямой кишке. Анализ непосредственных результатов показал эффективность данной операции у 64-75% больных. Частота рецидивов свища несколько возрастает при увеличении периода наблюдения за оперированными больными. При наличии обострения воспалительного процесса в прямой кишке использование биологических препаратов может в последующем дать возможность выполнения операции с низведением лоскута.Лечение свищей прямой кишки высокого уровня

При расположении внутреннего свищевого отверстия выше зубчатой линии: в области аноректального перехода или нижнеампулярном отделе прямой кишки (свищ высокого уровня), при выраженных гнойно-воспалительных, инфильтративных изменениях в параректальной клетчатке и стенке прямой кишки, у некоторых пациентов требуется проведение многоэтапного хирургического лечения. В качестве первого этапа с целью отключения пассажа кишечного содержимого по прямой кишке больным выполняют формирование двуствольной колостомы. На втором этапе после ликвидации воспалительных, инфильтративных изменений выполняют оперативное вмешательство по поводу свища прямой кишки (иссечение свища с низведением лоскута стенки прямой кишки). При хорошем исходе операции, заживлении раны в качестве третьего этапа выполняют внутрибрюшное закрытие колостомы (через 2-6 мес).

Чего нельзя делать:
- Не следует выполнять пластические операции (низведение лоскута стенки прямой кишки, ушивание сфинктера) при интрасфинктерных свищах и свищах, захватывающих незначительную порцию наружного сфинктера.
- Не следует начинать лечение высоких чрессфинктерных и экстрасфинктерных свищей прямой кишки при отсутствии выраженного рубцового и гнойно-воспалительного процесса, нормальном функциональном состоянии запирательного аппарата прямой кишки, с операции рассечения или иссечения свища с ушиванием сфинктера в связи с высоким риском нарушения функции держания анального сфинктера.
- Не следует применять методы лечения свищей с использованием фибринового клея или биологических тампонирующих материалов при наличии полостей, затеков по ходу свища в связи с высоким риском рецидива заболевания.
- Не следует стремиться к выполнению одномоментного радикального вмешательства при наличии выраженного гнойно-воспалительного процесса в параректальных тканях у пациентов с высокими чрессфинк-терными, экстрасфинктерными свищами и свищами высокого уровня. Некоторым больным в данном случае требуется временное проведение дренирующей латексной лигатуры, а в отдельных случаях формирование двуствольной колостомы.
- Не следует выполнять пластические операции у больных со свищами прямой кишки на фоне болезни Крона при обострении воспалительного процесса в прямой кишке.

Дальнейшее ведение:
- В послеоперационном периоде пациентам, перенесшим операцию по поводу свища заднего прохода или прямой кишки, требуется регулярное выполнение перевязок, заключающихся в очищении ран растворами антисептиков и нанесении на раневую поверхность мазевых основ на водорастворимой основе.
- До настоящего времени нет определенных данных о необходимости применения антибактериальных препаратов в послеоперационном периоде. Возможно, проведение антибактериальной терапии целесообразно после пластических операций по поводу свища прямой кишки (низведение лоскута стенки прямой кишки, иссечение свища с ушиванием сфинктера), а также при наличии выраженного воспалительного процесса в параректальных тканях и стенке прямой кишки с целью ускорения его купирования.
- Необходимость смягчения стула с помощью диеты и приема слабительных препаратов целесообразно после пластических операций по поводу свища прямой кишки.

Прогноз
Операции по поводу свищей прямой кишки требуют знания анатомии, физиологии и клинического опыта. Поэтому плановое лечение больных со свищами прямой кишки следует проводить только в специализированных стационарах.

Основные осложнения после операции - это рецидив свища и недостаточность анального сфинктера. Причинами рецидива могут быть как ошибки в выборе метода операции, так и технические погрешности, а также дефекты в послеоперационном ведении больного.

Оцените статью: (8 голосов)
4 5 8

Статьи из раздела Колопроктология на эту тему:
Анальная трещина
Анальные полипы
Ангиодисплазия кишечника
Болезнь Гиршпрунга
Болезнь Крона

Вернуться в раздел: Колопроктология / Рекомендации


Новые статьи

» Стронгилоидоз
Стронгилоидоз
Стронгилоидоз - хронически протекающий геогельминтоз с преимущественным поражением ЖКТ и общими аллергическими проявлениями. Основной источник заражения стронгилоидозом - больной человек. Некоторые... перейти
» Трихинеллез
Трихинеллез
Трихинеллез у человека - это острый зооноз с природной очаговостью, протекающий с лихорадкой, мышечными болями, отеком лица, кожными высыпаниями, высокой эозинофилией, а при тяжелом т... перейти
» Энтеробиоз
Энтеробиоз
Энтеробиоз - кишечный гельминтоз, вызываемый мелкой нематодой Enterobius vermicularis, со стертым и невыраженным течением, наиболее распространенный признак которого - перианальный зуд, возникающий на... перейти
» Аскаридоз
Аскаридоз
Аскаридоз - кишечный гельминтоз, вызываемый нематодой Ascaris lumbricoides, протекающий с поражением ЖКТ, интоксикацией, аллергическими реакциями. Аскаридоз - один из самых распространенных гельмин... перейти
» Альвеококкоз
Альвеококкоз
Альвеококкоз (Alveococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепней Echinococcus multilocularis, с хроническим прогрессирующим течением, развитием в печени и других органах мн... перейти
» Эхинококкоз
Эхинококкоз
Эхинококкоз (Echinococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепня Echinococcus granulosus, характеризуемый хроническим течением и развитием преимущественно в печени, реже в л... перейти