MEDDAILY.INFO
медицинская энциклопедия
ГлавнаяКарта сайта Контакты
 

Ректовагинальные свищи

Число ректовагинальных свищей не превышает 5% всех свищей прямой кишки. Однако, учитывая полиэтиологичность заболевания, количество больных с ректовагинальными свищами значительно выше. Истинные показатели частоты заболевания неизвестны, так как эти пациентки по-прежнему остаются «многопрофильными» и получают помощь в гинекологических, проктологических, общехирургических стационарах либо не лечатся вообще.

По имеющимся в настоящее время данным, известно, что 88% ректовагинальных свищей возникают после акушерской травмы, при этом травма промежности с последующим формированием свища отмечается в 0,1% родов через естественные родовые пути. Кроме того, ректовагинальные свищи являются перианальным осложнением у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника в 0,2-2,1% наблюдений.


Частота формирования ректовагинального свища после различных низких резекций прямой кишки превышает 10%. В последние годы количество послеоперационных ректовагинальных свищей значительно возросло за счет использования различных степлеров при хирургическом лечении геморроя и применения синтетических имплантатов при хирургической коррекции тазового пролапса. Частота формирования ректовагинальных свищей после такого хирургического лечения отмечается в 0,15% случаев. Если вопрос о частоте заболевания может считаться открытым и дискутабельным, то трудности его хирургического лечения общепризнаны. Красноречивым доказательством сказанного служит то, что для ликвидации находящегося в видимой легкой доступности свища и при кажущейся технической простоте самого вмешательства предложено более 100 методов различных операций.


Несмотря на это, результаты лечения остаются неудовлетворительными, рецидив заболевания отмечается в 20-70% случаев.

Определение
Ректовагинальный свищ - патологическое соустье между прямой кишкой и влагалищем.

Профилактика
Профилактика формирования ректовагинальных свищей заключается в следующем.
- Улучшение качества акушерских пособий, сокращение послеродовых осложнений. При возникающих акушерских осложнениях показано правильное и своевременное их лечение (ушивание разрывов) и адекватное послеродовое и послеоперационное ведение.
- Улучшение качества хирургической помощи больным с заболеваниями анального канала и дистальной части прямой кишки:
- правильный выбор оперативного лечения;
- правильная техника выполнения данных вмешательств.
- Улучшение качества периоперационного ведения пациентов.
- Своевременное выявление и правильное ведение пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника.
- Правильный подбор дозы лучевой терапии.

Скрининг
Специализированный скрининг на наличие ректовагинального свища не показан.

Классификация
По этиологическому фактору:
Посттравматические :
- послеродовые;
- послеоперационные:
- низкие резекции прямой кишки (с аппаратными анастомозами и без межкишечных соустий);
- операции по поводу геморроя (степлерные резекции и др.);
- операции по поводу тазового пролапса (степлерная трансанальная резекция прямой кишки - STARR и др.);
- дренирование абсцессов малого таза;
- ранения инородными предметами и половые девиации.

Перианальные проявления (болезнь Крона, язвенный колит):
- воспалительные (парапроктиты, бартолиниты);
- опухолевая инвазия.
- Постлучевые.
- Ишемические (локальная ишемия, вызванная применением ректальных суппозиториев с сосудосуживающими препаратами, нестероидные противовоспалительные средства и др.).

По уровню расположения свищевого отверстия в кишке:
- Интрасфинктерные ректовагинальные свищи.
- Транссфинктерные ректовагинальные свищи.
- Экстрасфинктерные ректовагинальные свищи.
- Ректовагинальные свищи высокого уровня.

Формулировка диагноза
При формулировании диагноза следует отразить этиологию заболевания, уровень расположения свищевого отверстия в кишке (указывается только при высоком расположении свищевого отверстия, при низком свище указывается отношение свищевого хода к анальному сфинктеру), а также наличие или отсутствие полостей, затеков по ходу свища и их локализацию. Если свищ - проявление осложнений воспалительных заболеваний кишечника, то вначале полностью формулируется диагноз основного заболевания. Ниже приведены примеры формулировок диагноза.
- Послеродовый ректовагинальный свищ высокого уровня.
- Транссфинктерный ректовагинальный свищ с подкожным затеком.
- Болезнь Крона в форме колита с поражением восходящей, сигмовидной и прямой кишки, хроническое непрерывное течение, тяжелая форма. Перианальные проявления в виде ректовагинального свища высокого уровня. Гормональная зависимость.

Диагностика
КЛИНИЧЕСКИЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ
К основным клиническим симптомам ректовагинального свища относятся выделение кишечных компонентов через влагалище, при низких свищах возможно наличие наружного свищевого отверстия на коже промежности либо в преддверии влагалища, дискомфорт, боли в области заднего прохода. При наличии обострения гнойно-воспалительного процесса в параректальной клетчатке (учитывая анатомическое строение ректовагинальной перегородки, отмечается крайне редко) возможно появление общих воспалительных симптомов, таких как повышение температуры тела, лихорадка. При любых ректовагинальных свищах обследование больного необходимо дополнять проктографией, эндоректальной ультрасонографией для определения уровня локализации свищевого отверстия в прямой кишке, оценки расположения гнойных полостей.

УСТАНОВЛЕНИЕ ДИАГНОЗА
Диагноз уcтанавливают на основании сочетания данных анамнеза, клинической картины и типичных изменений, выявляемых при ультразвуковом и/или рентгенологическом исследовании. Для этого врачу необходимо провести следующее.

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ НАЛИЧИИ РЕКТОВАГИНАЛЬНОГО СВИЩА
Клинические методы
Сбор анамнеза. Выявляют этиологические факторы возникновения заболевания: роды и особенности их течения; наличие в анамнезе оперативных вмешательств на органах малого таза; проведение лучевой терапии; оценивается кишечная симптоматика.

Осмотр больного проводят на гинекологическом кресле в положении, как для литотомии. При этом оценивают расположение и сомкнутость заднепроходного отверстия, наличие рубцовой деформации промежности и заднего прохода, состояние кожных покровов перианальной, крестцово-копчиковой области и ягодиц. Оценивают состояние наружных женских половых органов. При пальпации определяют наличие рубцового и воспалительного процесса области промежности, наличие гнойных затеков, состояние подкожной порции наружного сфинктера.

Вагинальное исследование. Определяют наличие, уровень расположения свищевого отверстия во влагалище, наличие и выраженность рубцового процесса во влагалище, наличие гнойных затеков в полости таза. Оценка анального рефлекса используется для изучения сократительной способности мышц сфинктера. Нормальный рефлекс - при штриховом раздражении перианальной кожи происходит полноценное сокращение наружного сфинктера; повышенный - когда одновременно со сфинктером происходит сокращение мышц промежности; ослабленный - реакция наружного сфинктера малозаметна.

Пальцевое исследование прямой кишки. Определяют наличие, уровень расположения свищевого отверстия в кишке, а также наличие и протяженность рубцового процесса в области свищевого отверстия и в ректо-вагинальной перегородке. Выявляются гнойные затеки в полости таза. Оценивают состояние анального сфинктера, сохранность и состояние мышц тазового дна. Определяются также анатомические соотношения мышечных и костных структур тазового кольца. Во время исследования оцениваются тонус и волевые усилия сфинктера заднего прохода, характер его сокращений, наличие зияния заднего прохода после извлечения пальца.

Бимануальное исследование. Оценивают состояние ректовагинальной перегородки, подвижность передней стенки прямой кишки и задней стенки влагалища относительно друг друга. Определяются наличие и выраженность гнойных затеков и рубцового процесса в ректовагинальной перегородке и полости таза. Определяют характер свищевого хода: трубчатый либо губчатый.

Зондирование свищевого хода. Определяют характер свищевого хода, его протяженность, отношение свищевого хода к анальному сфинктеру. Проба с красителем (выполняется только при наличии наружного свищевого отверстия). Выявляют сообщение наружного свищевого отверстия с просветом прямой кишки, прокрашивают дополнительные свищевые ходы и полости.

Инструментальные методы
Аноскопия. Осматривают зону аноректальной линии, нижнеампулярный отдел прямой кишки, оценивают состояние стенок анального канала, визуализируют свищевое отверстие.

Ректороманоскопия. Осматривают слизистую оболочку прямой кишки и дистального отдела сигмовидной кишки. Оценивают характер сосудистого рисунка, наличие воспалительных изменений в дистальном отделе толстой кишки. Визуализируют зону свищевого отверстия.

Кольпоскопия. Оценивают состояние стенок влагалища, шейки матки. Визуализируют зону свищевого отверстия.

Колоноскопия. Оценивают состояние слизистой оболочки толстой кишки, новообразований и т. п.

Рентгенологические методы
Проктография; ирригоскопия. Выявляют уровень выхода контраста из прямой кишки во влагалище, протяженность свищевого хода при его трубчатом характере, наличие и распространенность гнойных затеков. Также определяют рельеф слизистой оболочки прямой кишки, величину ректоанального угла, состояние тазового дна, наличие суженных и расширенных участков, каловых камней, аномальное расположение отделов толстой кишки и т. д.

Микробиологические исследования
Исследование кишечной и влагалищной микрофлоры. У пациенток с ректовагинальным свищом производится исследование степени чистоты влагалища.

Функциональные исследования состояния запирательного аппарата прямой кишкиПрофилометрия - метод оценки давления в просвете полого органа при протягивании измерительного катетера. Аноректальная профилометрия обеспечивает регистрацию давления в разных плоскостях по всей длине анального канала. С помощью компьютерной программы строят график распределения величин давления и проводят подсчет максимальных, средних величин давления, а также коэффициента асимметрии. Программа обработки предусматривает анализ данных давления на любом уровне поперечного сечения анального канала. Аноректальная манометрия является простым, неинвазивным способом измерения тонуса внутреннего и наружного анального сфинктера и длины зоны высокого давления в анальном канале, что доказано несколькими крупными исследованиями.

Электромиография наружного сфинктера и мышц тазового дна - метод, позволяющий оценить жизнеспособность и функциональную активность мышечных волокон и определить состояние периферических нервных путей иннервирующих мышцы запирательного аппарата прямой кишки. Результат исследования играет важную роль в прогнозировании эффекта от пластических операций.

Эндоректальное ультразвуковое исследование
УЗИ позволяет определить характер свищевого хода, его протяженность, отношение к анальному сфинктеру, наличие и характер гнойных затеков. Также выявляются локальные изменения в мышечных структурах запирательного аппарата прямой кишки, наличие и протяженность его дефектов, состояние мышц тазового дна. Доказана несомненная эффективность трансанального УЗИ в определении дефектов внутреннего и наружного сфинктера. Следует отметить, что при свищах прямой кишки информативность ультразвуковой диагностики не уступает магнитно-резонансной терапии.

Магнитно-резонансная томография малого таза. Наряду с эндоректальным УЗИ магнитно-резонансная томография малого таза - метод выбора для оценки расположения свищевого хода по отношению к анальному сфинктеру, уточнения локализации свищевого отверстия во влагалище и кишке, диагностики гнойных затеков, выявления дополнительных свищевых ходов.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Учитывая характерную клиническую картину, дифференциальную диагностику следует проводить лишь со свищами между другими отделами желудочно-кишечного тракта и женскими половыми органами (коловагинальные свищи, энтеровагинальные свищи). Наиболее важно выявить этиологические причины формирования ректовагинального свища.

Лечение
КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

В единичных исследованиях описаны случаи закрытия ректовагинального свища на фоне:
- ограничения пассажа кала в зоне свищевого отверстия (высокие клизмы, диета);
- санации прямой кишки и влагалища, воздействия на выстилку свищевого хода физическими (выскабливание), химическими (щелочные растворы), биологическими (ферментативные препараты) методами;
- применения аутогемотерапии в зоне свища и т. п. Исследования проведены на крайне малых группах пациенток, отдаленные результаты не описаны.

При свищах, являющихся следствием воспалительных заболеваний кишечника, пациенткам показано специфическое противовоспалительное лечение.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Показания. Наличие ректовагинального свища служит показанием к хирургическому лечению.Выбор метода хирургического лечения ректовагинального свища зависит от уровня расположения свищевого хода в кишке, сложности свища (характер свищевого хода, наличие гнойных затеков), взаимоотношения свищевого хода и анального сфинктера, состояния запирательного аппарата прямой кишки (наличие дефектов сфинктера по передней окружности). Условно можно выделить методы, применяющиеся при лечении низких ректовагинальных свищей, и способы для ликвидации высоких ректовагинальных соустий.

Хирургическое лечение низких ректовагинальных свищей
1. Иссечение свища в просвет кишки.
Показания. Выполняют больным при интрасфинктерных и транссфинктерных свищах (подкожная порция анального сфинктера).

Методика. Выполняют иссечение свища в просвет кишки. Излечения больных удается добиться в 70-96,6% наблюдений.

2. Иссечение свища. Сфинктеропластика.
Показания. Выполняют больным при высоких транссфинктерных и экстрасфинктерных свищах при расположении свищевого отверстия в кишке ниже или на уровне зубчатой линии, при наличии дефекта сфинктера по передней полуокружности.

Методика. Выполняют иссечение свища в просвет кишки. Выделяются и мобилизуются концы сфинктера и без натяжения, ушиваются конец в конец. Хорошие результаты лечения возможны только при адекватной мобилизации обоих концов сфинктера. Излечения больных удается добиться в 41-100% наблюдений.

3. Сегментарная проктопластика (низведение слизисто-мышечного лоскута).
Показания. Выполняют больным при экстрасфинктерных свищах с расположением свищевого отверстия в кишке на уровне зубчатой линии или несколько выше (в пределах границ хирургического анального канала).Методика. Выполняют иссечение свища до свищевого отверстия в кишке. Мобилизуют и низводится слизисто-мышечный лоскут с его фиксацией в анальном канале. Излечения больных удается добиться в 50-70% наблюдений.

Хирургическое лечение высоких ректовагинальных свищей
1. Операция Мартиуса (транспозиция луковично-пещеристой мышцы в ректовагинальную перегородку между ушитыми дефектами прямой кишки и влагалища. Варианты операции: перемещение фрагмента жировой ткани на сосудистой ножке из области большой половой губы либо паховой складки).

Показания. Высокие ректовагинальные свищи, рецидивные ректовагинальные свищи, ректовагинальные свищи при болезни Крона.

Методика. Расщепляют ректовагинальную перегородку, иссекаются свищевые отверстия в кишке и влагалище. Дефекты стенок влагалища и прямой кишки ушиваются. Выделяют луковично-пещеристую мышцу на сосудистой ножке (фрагмент жировой ткани на сосудистой ножке из области большой половой губы либо паховой складки), осуществляют ее транспозицию в ректовагинальную перегородку. Излечения больных удается добиться в 50-94% наблюдений.

2. Транспозиция нежной мышцы бедра в ректовагинальную перегородку между ушитыми дефектами прямой кишки и влагалища.
Показания. Высокие ректовагинальные свищи, рецидивные ректовагинальные свищи, ректовагинальные свищи при болезни Крона.

Методика. Расщепляют ректовагинальную перегородку, иссекают свищевые отверстия в кишке и влагалище. Дефекты стенок влагалища и прямой кишки ушивают. Выделяют нежную мышцу бедра на сосудистой ножке, осуществляют ее транспозицию в ректовагинальную перегородку. Излечения больных удается добиться в 50-92% наблюдений.

3. Ушивание дефекта либо резекция сегмента кишки, несущего свищевое отверстие абдоминальным (лапароскопическим) либо комбинированным доступом.
Показания. Высокие (средне- и верхнеампулярный отдел прямой кишки) ректовагинальные свищи, часто рецидивирующие высокие ректова-гинальные свищи, ректовагинальные свищи при болезни Крона с высоким уровнем поражения и распространенным гнойным процессом.

Методика. Абдоминальным (лапароскопическим) либо комбинированным доступом мобилизуют прямую кишку (объем мобилизации проксимальных отделов толстой кишки определяется после интраоперационной ревизии) и заднюю стенку влагалища дистальнее свища. Выполняют иссечение свища и патологически измененных тканей в области свищевых отверстий. Выполняют раздельное ушивание дефектов стенки влагалища и прямой кишки. При выраженных проявлениях гнойно-воспалительного процесса, больших размерах дефекта стенки кишки, выраженных рубцовых изменениях с деформацией стенки кишки выполняют резекцию сегмента прямой кишки, несущего свищевое отверстие. Формируют ректоректальный (колоректальный) либо ректоанальный (колоанальный) анастомоз. Излечение больных описано в 75-100% наблюдений.

4. Ликвидация свища расщепленным влагалищно-прямокишечным лоскутом.
Показания. Высокие ректовагинальные свищи любой этиологии.

Методика. Свищ иссекают в пределах здоровых тканей. Затем производят расщепление ректовагинальной перегородки и мобилизацию задней стенки влагалища и передней стенки прямой кишки в проксимальном направлении от раны. Затем формируют ложе для фиксации низведенного расщепленного лоскута во влагалище и в прямой кишке. Расщепленную ректовагинальную перегородку низводят в виде рукава и фиксируют к анальному сфинктеру, в прямой кишке и во влагалище.

Предварительные результаты. Излечение больных отмечено в 92% наблюдений.

Роль кишечной стомы в лечении ректовагинальных свищейВопрос о формировании стомы должен решаться строго индивидуально в каждом конкретном случае. При высоких и сложных ректовагинальных свищах, независимо от этиологии, формирование превентивной кишечной стомы позволяет существенно снизить риск развития послеоперационных осложнений, улучшить результаты лечения.

Чего нельзя делать:
- Недопустимо выполнение оперативных вмешательств без тщательного объективного обследования пациентки.
- Недопустимо выполнение операций у пациенток с ВЗК без назначения специфической терапии.
- Недопустимо выполнение пластических операций на фоне выраженного гнойно-воспалительного процесса.
- Недопустимо выполнение операций по поводу высоких и сложных свищей без отключения пассажа кишечного содержимого в зоне операции.
- Недопустимо проведение пластических операций вне специализированных центров хирургами с недостаточным опытом.

Прогноз
Операции по поводу ректовагинальных свищей требуют знания анатомии, физиологии и клинического опыта. Поэтому плановое лечение пациенток с ректовагинальными свищами следует проводить только в специализированных стационарах.

Основные осложнения после операции - это рецидив свища и недостаточность анального сфинктера. Причинами рецидива могут быть как ошибки в выборе метода операции, так и технические погрешности, а также дефекты в послеоперационном ведении больного. Хирургическое лечение больных с ректовагинальными свищами в специализированных клиниках позволяет добиться излечения уже после первой операции в 70-100% случаев. Исключение составляют пациенты, страдающие болезнью Крона, а также с постлучевыми свищами. Рецидив заболевания у этой категории пациенток после первого оперативного вмешательства отмечается в 50% наблюдений.

Оцените статью: (12 голосов)
4.08 5 12

Статьи из раздела Колопроктология на эту тему:
Анальная трещина
Анальные полипы
Ангиодисплазия кишечника
Болезнь Гиршпрунга
Болезнь Крона

Вернуться в раздел: Колопроктология / Рекомендации


Новые статьи

» Стронгилоидоз
Стронгилоидоз
Стронгилоидоз - хронически протекающий геогельминтоз с преимущественным поражением ЖКТ и общими аллергическими проявлениями. Основной источник заражения стронгилоидозом - больной человек. Некоторые... перейти
» Трихинеллез
Трихинеллез
Трихинеллез у человека - это острый зооноз с природной очаговостью, протекающий с лихорадкой, мышечными болями, отеком лица, кожными высыпаниями, высокой эозинофилией, а при тяжелом т... перейти
» Энтеробиоз
Энтеробиоз
Энтеробиоз - кишечный гельминтоз, вызываемый мелкой нематодой Enterobius vermicularis, со стертым и невыраженным течением, наиболее распространенный признак которого - перианальный зуд, возникающий на... перейти
» Аскаридоз
Аскаридоз
Аскаридоз - кишечный гельминтоз, вызываемый нематодой Ascaris lumbricoides, протекающий с поражением ЖКТ, интоксикацией, аллергическими реакциями. Аскаридоз - один из самых распространенных гельмин... перейти
» Альвеококкоз
Альвеококкоз
Альвеококкоз (Alveococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепней Echinococcus multilocularis, с хроническим прогрессирующим течением, развитием в печени и других органах мн... перейти
» Эхинококкоз
Эхинококкоз
Эхинококкоз (Echinococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепня Echinococcus granulosus, характеризуемый хроническим течением и развитием преимущественно в печени, реже в л... перейти