MEDDAILY.INFO
медицинская энциклопедия
ГлавнаяКарта сайта Контакты
 

Пресакральные кисты

На протяжении многих лет в центре внимания отечественных и зарубежных колопроктологов остается проблема лечения больных с пресакральными кистами. Актуальность этой проблемы связана с совершенствованием диагностических мероприятий и, следовательно, увеличением количества верифицированных диагнозов пресакральных кист как в нашей стране, так и за рубежом. Существующие методики лечения этой группы пациентов предполагают длительные сроки стационарного и амбулаторного лечения, что не удовлетворяет ни врача, ни пациента. Среди колоректальных хирургов не существует единого мнения в отношении тактики лечения больных с каудальными кистами.

Каудальные кисты - одни из врожденных пороков развития аноректальной области. Все врожденные патологические процессы в крестцово-копчиковой области являются результатом неправильного развития на разных стадиях эмбриогенеза зародышевых зачатков, и сложные, порой химероподобные образования могут сформироваться из менее дифференцированных частей, подвергнувшихся аномалиям.


Особую опасность для пациента и врача представляют тератомы больших размеров, а также их осложнения (малигнизация, нагноение, образование тазовых абсцессов, свищевых ходов).

ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ РЕКОМЕНДАЦИЙ
Данные методические рекомендации применимы при осуществлении медицинской деятельности в рамках Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению с заболеваниями толстой кишки, анального канала и промежности колопроктологического профиля.

Определение
Пресакральные (параректальные) кисты - врожденные аномальные структуры, локализующиеся в параректальной клетчатке, от простых дермоидных кист до сложных опухолей, содержащих целые органы или их зачатки, так называемое гистологическое попурри, и даже неполные паразитарные плоды.

Классификация
Существуют различные классификации пресакральных кист, с помощью которых можно оценить сферу поражения параректальной области, объем и характер оперативного вмешательства.

В настоящее время в клинической практике используется классификация, подразделяющая пресакральные (параректальные) кисты по размеру, этиологии (характеру зародышевых листков, из которых они образованы) и локализации.


Классификация применяется в основном для определения тактики оперативного лечения.

По гистогенетическому признаку:
- однолистковые (эктодермальные) образования:
- эпидермальные кисты;
- дермоидные кисты;

- собственно тератомы:
- двухлистковые тератоидные образования;
- трехлистковые тератоидные образования.

По макроструктуре:
- тератоидные образования кистозного строения:
- однокамерная;
- многокамерная;
- лентовидная;

- тератоидные образования солидного строения.

По локализации:
- внутритазовые :
- в пресакральном пространстве;
- у боковых стенок прямой кишки;
- в ректовагинальной перегородке;

- внетазовые (подкожная клетчатка промежности, ягодиц).

По клиническому течению:
- неосложненное;
- осложненное.

Формулировка диагноза
При формулировании диагноза следует отразить гистогенетическую характеристику (о характере которой можно судить лишь при проведении пункционной биопсии или микроскопическом исследовании удаленного препарата), макроструктуру, локализацию и клиническое течение заболевания. Ниже приведены примеры формулировок диагноза.
- Неосложненная однокамерная пресакральная дермоидная киста.
- Неосложненная лентовидная эпидермальная киста ректовагинальной перегородки.
- Пресакральная многокамерная тератома, осложненная формированием инфралеваторного (или иного) свища.

Диагностика
Диагностика пресакральных кист основана на жалобах больного, степени их выраженности, длительности заболевания, анализе результатов клинического и инструментального обследования пациента.

Сбор анамнеза. Выявляют жалобы больного, время их появления и интенсивность, акушерский анамнез, историю предыдущих аноректальных или промежностных оперативных вмешательств, а также травм области промежности и прямой кишки. Тератоидные образования длительное время могут не иметь клинических проявлений и не вызывать жалоб. Первые симптомы проявляются по мере роста этих образований - боли в области крестца и копчика, внизу живота, иногда появление опухолевидных образований в области промежности; выделение слизи, гноя из прямой кишки; частые позывы на дефекацию, мочеиспускание; лентовидный кал. Однако наиболее частые жалобы пациентов при обращении к специалистам - это нагноение тератом, их злокачественное перерождение, образование наружных и внутренних свищей, нарушение кишечной проходимости.

Осмотр больного проводят на гинекологическом кресле в положении, как для литотомии, и в коленно-локтевом положении. При осмотре промежности особое внимание обращают на внешний вид кожных покровов, наличие и расположение наружных свищевых отверстий, следов мацерации, расчесов, каловых масс и рубцов, сформировавшихся в результате перенесенных ранее оперативных вмешательств; выявляют возможные сопутствующие заболевания этой области - анальную трещину, геморрой, свищи или выпадение прямой кишки. При пальпации промежности обращают внимание на наличие пальпируемых опухолевидных образований, что особенно ценно при локализации кисты ниже уровня леваторов в параректальной клетчатке.

Оценка анального рефлекса. Используется для оценки сохранности нервно-рефлекторных связей наружного сфинктера. Нормальный рефлекс сохранен тогда, когда при штриховом раздражении перианальной кожи происходит полноценное сокращение наружного сфинктера; повышенный - когда одновременно со сфинктером происходит сокращение мышц промежности; ослабленный - реакция наружного сфинктера малозаметна.

Пальцевое исследование прямой кишки. Определяют тонус и волевые усилия анального сфинктера, наличие и выраженность рубцовых изменений в анальном канале, отмечают участки, подозрительные в отношении наличия внутреннего свищевого отверстия. Затем проводят пальпацию стенок прямой кишки. При этом обращают внимание на наличие выбухания стенки прямой кишки, консистенцию образования, локализацию нижнего и достижимость верхнего полюсов, распространенность образования, подвижность или фиксацию слизистой оболочки прямой кишки в проекции выявляемого образования. Особое внимание обращают на целостность слизистой оболочки прямой кишки в проекции тератоидного образования, наличие рубцов и рубцово-воспалитель-ных изменений в тканях параректальной клетчатки, о которых косвенно может свидетельствовать консистенция образования. При обнаружении внутреннего отверстия свища пациента просят напрячь мышцы анального жома для точного определения отношения расположения внутреннего дренирующего отверстия к волокнам анального сфинктера и пуборектальной мышцы.

Таким образом, при пальцевом исследовании прямой кишки у пациентов с подозрением на наличие пресакральной кисты выявляют:
1) локализацию образования;
2) его размеры и консистенцию;
3) наличие и локализацию внутреннего свищевого отверстия и его отношение к волокнам анального сфинктера и пуборектальной мышцы;
4) диаметр внутреннего отверстия и наличие рубцовых изменений в его краях;
5) наличие рубцовых изменений в анальном канале;
6) функциональное состояние запирательного аппарата прямой кишки и лонно-прямокишечной мышцы.

Ректороманоскопия. Осматривают слизистую оболочку прямой кишки и дистального отдела сигмовидной кишки. При наличии свища исследование позволяет оценить внешний вид внутреннего отверстия, его диаметр, характер отделяемого, наличие признаков хронического воспаления (грануляционная ткань). Обнаруживают признаки, характерные для наличия объемных образований в полости малого таза - нависание задней стенки прямой кишки на различных уровнях, смещение прямой кишки кпереди и сужение ее просвета. Оценивают состояние слизистой оболочки прямой кишки. Так, у 55,4% пациентов при осложненном течении заболевания с развитием прямокишечных свищей, дренирующих пресакральные кисты, имеются воспалительные изменения - гиперемия, отечность слизистой оболочки, контактная ранимость, сглаженность сосудистого рисунка. Воспалительный процесс слизистой оболочки прямой кишки у этих пациентов обусловлен воздействием на слизистую оболочку отделяемым через свищевой ход содержимым кисты с вирулентной флорой.

Рентгенологические методы: проктография, фистулография. Выявляют размеры образования, форму и разветвленность свищевых ходов на всем их протяжении, наличие гнойных затеков и полостей, взаимоотношения свищевого хода и внутреннего отверстия свища с волокнами анального сфинктера и лонно-прямокишечной мышцы. Непосредственно перед выполнением фистулографии пациентам выполняют рентгенографию крестцово-копчикового отдела позвоночника для исключения таких патологических изменений, как незаращение дужек крестцовых позвонков, остеомиелит костей крестца.

Методика выполнения проктофистулографии:
- при наличии наружных отверстий свища: в прямую кишку вводят и заполняют бариевой взвесью аноконтрастор. В наружное отверстие шприцем вводят водорастворимое контрастное вещество (кардиотраст, верографин, урографин). Количество контрастного вещества зависит от величины и размеров контрастируемых полостей и затеков, протяженности свищевых ходов. Методика позволяет точно определить длину анального канала и верхнюю его границу, проходящую по верхнему краю лонно-прямокишечной мышцы; точно дифференцировать свищи ампулярного отдела прямой кишки от свищей, дренирующихся в анальный канал;
- при отсутствии наружных свищевых отверстий, т. е. при неполном внутреннем свище: с помощью резинового катетера с множеством боковых отверстий диаметром 0,2 см, расположенных по всей окружности резиновой трубки, вводят бариевую взвесь в прямую кишку под контролем зрения с помощью экрана. Небольшими вращательными движениями сопоставляют одно из отверстий на боковой поверхности катетера с внутренним отверстием в стенке анального канала или прямой кишки. В момент совпадения просветов отверстий на экране можно видеть поступление контраста во внутреннее отверстие свища и заполнение полости. Далее выполняют проктографию по методике двойного контрастирования. При высоком расположении внутреннего отверстия (выше уровня лонно-прямокишечной мышцы) выполняют проктофи-стулографию по методике двойного контрастирования. Для изучения пресакрального пространства рентгенограммы выполняют в прямой и боковой проекциях.

На рентгенограммах кистозные образования проявляются расширением ретроректального пространства и смещением прямой кишки в противоположную от образования сторону, с дугообразным вдавлени-ем ее задней и заднебоковой стенки. Стенка прямой кишки, покрывающая кисту, и стенки контрастированных кистозных полостей имеют четкий и ровный контур.

Компьютерная рентгеновская и магнитно-резонансная томография
Методика. Исследования выполняют в положении больного на спине. Делают серию снимков срезов малого таза. Толщина среза 0,4-0,6 см, ход (расстояние между срезами) составляет 10-20% толщины среза. Выполняют снимки в сагиттальной, аксиальной и фронтальной проекции. При этих исследованиях получают максимально полную и точную информацию о размерах, структуре образования, взаимоотношении массы опухоли с органами малого таза и стенкой кишки, рубцовых и воспалительных изменениях в полости малого таза.

Эндоректальное и трансвагинальное ультрасонографическое исследование
Методика. Исследование выполняют в коленно-локтевом положении или положении больного на боку. Ректальный датчик диаметром 10 мм, частотой 7,5 МГГц, на который предварительно герметично надет резиновый резервуар, вводят ректально на глубину 8-10 см. Затем производят заполнение резинового резервуара по окружности датчика раствором натрия хлорида до плотного соприкосновения стенок резервуара со стенками прямой кишки.

При исследовании оценивают органическое состояние внутреннего и наружного сфинктеров прямой кишки, толщину мышечного слоя, наличие рубцовых и воспалительных изменений в его массе, длину анального сфинктера. Затем оценивают стенку прямой кишки, толщину слизистого и мышечного слоев прямой кишки, наличие рубцов, воспалительных изменений. На последнем этапе производят оценку структуры кистозного образования, его размеров, наличия или отсутствия дополнительных камер, гнойных ходов и полостей.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Пресакральные кисты дифференцируют от острых или хронических парапроктитов, крестцово-копчиковых хорд, мезенхимом, остеомиелита крестца и копчика, менингоцеле, рака прямой кишки, однако при проведении всего комплекса указанных выше диагностических мероприятий удается достаточно точно установить верный диагноз.

Лечение
Все выявленные опухолевые образования параректальной клетчатки, независимо от их размеров, локализации, наличия или отсутствия осложнений, подлежат обязательному хирургическому удалению.

Цель - радикальное удаление пресакральной (параректальной) кисты. Показания к госпитализации - планируемое оперативное вмешательство.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Оперативные вмешательства по удалению тератом технически сложны и должны выполняться в специализированных колопроктологических стационарах хирургами, имеющими опыт подобных операций. Вид хирургического вмешательства, а также выбор оперативного доступа зависит от величины и локализации пресакральной (параректальной) кисты. Выбор способа завершения оперативного лечения зависит от наличия свищевых ходов и супралеваторного или инфралеваторного расположения внутреннего свищевого отверстия. Современная тактика хирургического лечения направлена на радикальное иссечение пресакральной кисты вместе со всеми свищевыми ходами, затеками и на ликвидацию внутреннего свищевого отверстия. В настоящее время применяются следующие оперативные доступы: парасакральный, промежностный, трансвагинальный, абдоминальный и комбинированный. Абсолютное противопоказание к оперативному лечению - наличие у пациентов тяжелых соматических и эндокринных заболеваний в стадии декомпенсации.

Удаление кисты парасакральным доступом
Показания. Выполняется пациентам с локализацией неосложненной кисты в пресакральном пространстве, начиная от уровня зубчатой линии и распространяющейся до V-IV крестцового позвонка.

Методика. Операция выполняется под перидуральной анестезией или эндотрахеальным наркозом (вид анестезии определяется врачом-анестезиологом) в положении больного на правом боку с согнутыми и приведенными к животу ногами. Разрез начинают от II-III крестцового позвонка, отступив 1,5-2 см от средней линии (вправо или влево в зависимости от расположения кисты), и далее по межъягодичной складке во избежание повреждения сфинктера, не доходя 2-3 см до заднего прохода. Анокопчиковую связку пересекают у верхушки копчика, выделяют из окружающих тканей и удаляют копчик. Частично и бережно отсекают волокна большой ягодичной мышцы в местах их прикрепления к боковым стенкам крестца. В прямую кишку вводят указательный палец левой руки и им выпячивают заднюю стенку прямой кишки в образовавшуюся рану. Затем при непрерывном контроле указательным пальцем левой руки производят мобилизацию задней и боковых стенок нижнего полюса кисты, потом мобилизуют ее переднюю поверхность, отделяя ее острым путем от задней стенки прямой кишки, стараясь не повредить последнюю, после этого - заднюю стенку верхнего полюса. При значительных размерах пресакральной кисты производят пункцию кисты и эвакуацию содержимого, что может облегчить в дальнейшем выделение кисты из окружающих тканей. Образовавшуюся на месте удаленной кисты операционную рану многократно промывают антисептическими растворами, например хлоргек-сидином, повидон-йодом, дренируют трубками, проведенными через контрапертуры справа и слева от нижнего края разреза, и ушивают наглухо отдельными швами. Хорошие отдаленные результаты, подразумевающие отсутствие рецидива кисты, наблюдаются у 96% пациентов.

Удаление кисты промежностным доступом
Показания. Выполняется пациентам с локализацией кисты у боковых стенок прямой кишки в параректальной клетчатке.

Методика. Операция выполняется под перидуральной анестезией в положении больного на спине, как для литотомии или геморроидэкто-мии. Выполняют полуовальный разрез кожи в проекции прощупываемой опухоли. Под контролем зрения и пальца, введенного в прямую кишку, киста иссекается без повреждения ее стенки и стенки прямой кишки в пределах здоровых тканей. Если киста дренируется в прямую кишку, целесообразно использование трансанального доступа. Хорошие отдаленные результаты сохраняются у 96% пациентов.

Удаление кисты ректовагинальной перегородки перинеальным (промежностным) доступом
Показания. Выполняется пациенткам с локализацией кисты в ректовагинальной перегородке в области преддверия влагалища размером не более 3-4 см.

Методика. В положении больной, как для литотомии, под периду-ральной анестезией производят полулунный разрез перианальной кожи по передней полуокружности, отступив от анального канала 1,5-2 см. Под контролем пальца, введенного во влагалище или в просвет прямой кишки, определяют нижний полюс кисты ректовагинальной перегородки, который фиксируют зажимом Алиса и в дальнейшем выделяют острым путем из окружающей клетчатки, стараясь избежать как повреждения передней стенки прямой кишки, так и влагалища. Образовавшуюся рану дренируют выпускником и ушивают отдельными швами.

Удаление кисты ректовагинальной перегородки трансвагинальным доступом
Показания. Выполняется пациенткам с локализацией кисты в области средней трети влагалища, размеры которой превышают 5-7 см.

Методика. В положении больной, как для литотомии, под перидураль-ной анестезией производят продольный разрез задней стенки влагалища в проекции локализации кисты. После гидравлической препаровки рек-товагинальной перегородки острым путем выделяют кистозное образование из окружающих тканей. При необходимости в случае пересечения передних порций леваторов последние ушиваются, а над ними ушивается отдельными швами задняя стенка влагалища.

Удаление кисты ректовагинальной перегородки абдоминальным или комбинированным доступом
Показания. При удалении тератом больших размеров, находящихся в области заднего свода влагалища и с локализацией верхнего полюса под тазовой брюшиной, используют комбинированный чрезбрюшинный или комбинированный абдоминальный и трансвагинальный доступы.

Методика. Техника операции заключается в том, что под эндотрахеальным наркозом выполняется нижнесрединная лапаротомия, производят лирообразный разрез тазовой брюшины, при котором становится доступным для визуализции верхний полюс кисты ректовагинальной перегородки. Последовательно острым путем под контролем зрения производят выделение кисты из окружающих тканей, стараясь не повредить как заднюю стенку влагалища, так и переднюю стенку прямой кишки. В случае невозможности выделить нижний полюс кисты со стороны брюшной полости, не меняя положения больной, со стороны влагалища производят его продольный разрез и выделяют нижний полюс кисты трансвагинально. Операция завершается ушиванием раны влагалища и раны передней брюшной стенки с подведением дренажа к ложу удаленного образования.Хорошие отдаленные результаты сохраняются у 80-93% пациентов.

Удаление пресакральной кисты комбинированным доступом
Показания. При удалении тератом больших размеров с локализацией верхнего полюса под тазовой брюшиной на уровне мыса крестца, а нижнего полюса на уровне III крестцового позвонка используют комбинированный абдоминальный и парасакральный доступы.

Методика. Техника операции заключается в том, что под эндо-трахеальным наркозом выполняется нижнесрединная лапаротомия, производят лирообразный разрез тазовой брюшины, при котором становится доступным для визуализции верхний полюс пресакральной кисты. Последовательно острым путем под контролем зрения производят выделение кисты из окружающих тканей, стараясь не повредить как заднюю стенку прямой кишки, так и собственную фасцию крестца. В случае невозможности выделения нижнего полюса кисты со стороны брюшной полости больного после наложения поддерживающих швов на лапаротомную рану переводят в положение на правом боку с приведенными к животу ногами, выполняют парасакральный разрез, через который мобилизуют нижний полюс кисты. Операцию завершают восстановлением целостности тазовой брюшины, ушиванием лапара-томной раны и раны промежности с дренированием последней через контрапертуры.

Удаление пресакральной кисты абдоминальным доступом
Показания. При удалении тератом больших размеров с локализацией верхнего полюса под тазовой брюшиной на уровне мыса крестца, а нижнего полюса на уровне IV крестцового позвонка используют комбинированный абдоминальный доступ.

Методика. Техника операции заключается в том, что под эндотрахе-альным наркозом выполняется нижнесрединная лапаротомия, производят лирообразный разрез тазовой брюшины, при котором становится доступным для визуализции верхний полюс пресакральной кисты. Последовательно острым путем под контролем зрения производят выделение кисты из окружающих тканей. После удаления кисты восстанавливают целостность тазовой брюшины, ушивают лапаротомную рану.

МЕТОДЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С КАУДАЛЬНЫМИ ТЕРАТОМАМИ, ДРЕНИРУЮЩИМИСЯ В ПРОСВЕТ КИШКИ ИНФРАЛЕВАТОРНЫМИ СВИЩАМИ
Хирургическая тактика у пациентов с каудальными тератомами, осложненными инфралеваторными свищами с интрасфинктерным свищевым ходом

Промежностный доступ
Показания. Параректальная (внетазовая) локализация кистозного образования, расположенного ниже уровня леваторов в ишиоректаль-ной клетчатке, осложненная интрасфинктерным свищом.

Методика. В положении больного для геморроидэктомии выполняют полуовальный разрез кожи в области промежности. Выделение образования из окружающих тканей выполняют острым путем под контролем зрения. Ликвидацию внутреннего свищевого отверстия выполняют методом трансанального иссечения свища в просвет кишки с тщательным удалением всех рубцов по ходу свища. Вмешательство завершают подшиванием краев раны ко дну либо тщательным послойным ушиванием раны. Ушивание раны выполняют в случае наличия минимальных воспалительных изменений в тканях параректальной клетчатки и удалении образования без вскрытия его просвета, при этом осуществляют дренирование латекс-ным выпускником либо микроирригатором.

Парасакральный доступ
Показания. Интрасфинктерный ход свища и пресакральная (внутритазовая) локализация тератоидного образования.

Методика. Выполняют иссечение кистозного образования парасакральным доступом с удалением копчика, трансанально - иссечение свища в просвет кишки с последующим выделением и иссечением свищевого хода на протяжении. При интимном спаянии свищевого хода с волокнами сфинктера выполняют ушивание образовавшегося дефекта анального жома. Хорошие результаты отмечаются у 77,8% пациентов. Хирургическая тактика у пациентов с каудальными тератомами, дренирующимися в просвет кишки транссфинктерным свищевым ходом

Промежностный доступ
Показания. Транссфинктерное расположение свищевого хода и локализация кистозного образования в параректальной клетчатке ниже уровня леваторов.

Методика. Выполняют иссечение кисты промежностным доступом с последующим иссечением свища в просвет кишки и сфинктеропластикой. Тщательно иссекают все рубцово-измененные ткани в области анального сфинктера, что позволяет произвести сшивание здоровых краев анального жома.

Парасакральный доступ
Показания. Транссфинктерное расположение свищевого хода и пресакральная локализация тератоидного образования.

Методика. Выполняют иссечение кисты парасакральным доступом, с удалением копчика, иссечение свищевого хода в просвет кишки с ушиванием сфинктера.

Трансректальный доступ
Показания. Транссфинктерное расположение свищевого хода и под-слизистая локализация тератоидного образования.

Методика. Выполняют иссечение кисты трансректальным доступом с последующей ликвидацией внутреннего свищевого отверстия путем низведения лоскута слизистой оболочки прямой кишки в анальный канал.

Трансперинеальный доступ в сочетании со сфинктеролеваторопластикой
Показания. Транссфинктерное расположение свищевого хода и локализация кистозного образования в ректовагинальной перегородке.

Методика. Выполняют иссечение кисты трансперинеальным доступом с иссечением свища и выполнением передней сфинктеролеваторопластики .Хорошие результаты отмечаются в 91,3% случаев. Однако в 8,7% случаев возможно развитие недостаточности анального сфинктера.

Хирургическая тактика при кистах, дренирующихся в просвет кишки экстрасфинктерным свищевым ходом
Показания. Параректальная или пресакральная локализация тератоидного образования и экстрасфинктерное расположение свищевого хода с локализацией внутреннего отверстия ниже уровня леваторов, в стенке анального канала на уровне зубчатой линии (инфралеваторный свищ).

Методика. Выполняют иссечение тератоидного образования промежностным или парасакральным доступом с последующей ликвидацией внутреннего отверстия методом низведения полнослойного лоскута стенки прямой кишки. Метод заключается в том, что в зоне локализации внутреннего свищевого отверстия на расстоянии 2 см от переходной складки производят полулунный разрез кожи и подкожной клетчатки. Острым путем отсепаровывают слизисто-мышечный лоскут, несущий свищевое отверстие, от перианальной кожи до нижнеампулярного отдела прямой кишки (на 1-2 см выше зубчатой линии) так, чтобы низводимый сегмент мог быть свободно перемещен до уровня перианальной кожи, а свищевое отверстие оказалось бы вне анального канала.

Таким образом формируется рана, сверху представленная дистальным отделом стенки прямой кишки, в то время как мобилизованный лоскут стенки прямой кишки с внутренним свищевым отверстием после отсечения его выше уровня внутреннего сфинктера находится за пределами перианальной кожи. После тщательного гемостаза на мобилизованный сегмент кишки накладывают узловые кетгутовые швы-держалки, после чего его низводят до края перианальной кожи поверх скелетизированной порции внутреннего сфинктера, где и фиксируют узловыми кетгутовыми швами. Хорошие результаты отмечаются в 95% наблюдений.

МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПРЕСАКРАЛЬНЫХ КИСТ, ОСЛОЖНЕННЫХ СУПРАЛЕВАТОРНЫМИ СВИЩАМИ ПРЯМОЙ КИШКИ
Хирургическое лечение больных с супралеваторными свищами включает 2 основных этапа.
1. Удаление тератоидного образования.
2. Ликвидацию внутреннего свищевого отверстия с последующим ушиванием дефекта стенки прямой кишки и дренированием раны.

МЕТОДИКИ УШИВАНИЯ ВНУТРЕННЕГО СВИЩЕВОГО ОТВЕРСТИЯ
Показания. Каудальные тератомы, осложненные супралеваторными свищами прямой кишки.

Методика. Иссечение пресакральной тератомы выполняют в положении пациента на правом боку парасакральным доступом с удалением копчика. После удаления образования производят максимально возможную мобилизацию задней и боковых стенок прямой кишки таким образом, чтобы ушивание можно было выполнить без натяжения стенок кишки. Затем производят иссечение рубцов в краях отверстия. По боковым углам внутреннего отверстия накладывают швы-держалки. Производят ушивание дефекта кишечной стенки в поперечном направлении по типу формирования кишечного анастомоза в 3/4. Первый ряд - узловые швы через все слои с погружением краев внутреннего отверстия в просвет кишки, второй ряд - узловые мышечно-мышечные швы. Послеоперационную рану дренируют одним или двумя дренажами (в зависимости от объема), после чего производят тщательное послойное ее ушивание при сохраненных леваторах, выполняют сшивание их задних порций с укрытием анастомоза. При наличии выраженного рубцового или воспалительного процесса в области ушитого свищевого отверстия операцию дополняют формированием разгрузочной сигмостомы, которая в случае состоятельности швов на стенке прямой кишки может быть закрыта через 1-2 мес. Данный метод способствует полному излечению и заживлению свища примерно у 93,7% пациентов, в то время как рецидив наблюдается лишь у 6,3% пациентов.

Чего нельзя делать
- Выполнять оперативное вмешательство без тщательного объективного обследования больного.
- Выполнять операцию без достаточных знаний анатомических и функциональных особенностей параректальной области, запирательный аппарат прямой кишки.
- Выполнять операции вне специализированных центров, хирургами с недостаточным опытом по удалению пресакральных кист.
- Выполнять операции без консультации нейрохирурга или травматолога с целью исключения опухолей нервной системы (шваннома, невринома, менингоцеле и т. д.) или патологии со стороны костей таза, например остеомиелита.

Прогноз
При радикальном хирургическом лечении неосложненных пресакральных кист прогноз в целом благоприятный, наступает полное выздоровление. Прогностически неблагоприятными факторами хирургического лечения пресакральных кист являются выраженные воспалительные изменения, наличие высоких супралеваторных свищей.

Профилактика
Параректальные тератоидные кисты являются врожденными аномальными структурами, поэтому профилактики их возникновения и роста в течение жизни человека не существует.

Оцените статью: (8 голосов)
4.63 5 8

Статьи из раздела Колопроктология на эту тему:
Анальная трещина
Анальные полипы
Ангиодисплазия кишечника
Болезнь Гиршпрунга
Болезнь Крона

Вернуться в раздел: Колопроктология / Рекомендации


Новые статьи

» Стронгилоидоз
Стронгилоидоз
Стронгилоидоз - хронически протекающий геогельминтоз с преимущественным поражением ЖКТ и общими аллергическими проявлениями. Основной источник заражения стронгилоидозом - больной человек. Некоторые... перейти
» Трихинеллез
Трихинеллез
Трихинеллез у человека - это острый зооноз с природной очаговостью, протекающий с лихорадкой, мышечными болями, отеком лица, кожными высыпаниями, высокой эозинофилией, а при тяжелом т... перейти
» Энтеробиоз
Энтеробиоз
Энтеробиоз - кишечный гельминтоз, вызываемый мелкой нематодой Enterobius vermicularis, со стертым и невыраженным течением, наиболее распространенный признак которого - перианальный зуд, возникающий на... перейти
» Аскаридоз
Аскаридоз
Аскаридоз - кишечный гельминтоз, вызываемый нематодой Ascaris lumbricoides, протекающий с поражением ЖКТ, интоксикацией, аллергическими реакциями. Аскаридоз - один из самых распространенных гельмин... перейти
» Альвеококкоз
Альвеококкоз
Альвеококкоз (Alveococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепней Echinococcus multilocularis, с хроническим прогрессирующим течением, развитием в печени и других органах мн... перейти
» Эхинококкоз
Эхинококкоз
Эхинококкоз (Echinococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепня Echinococcus granulosus, характеризуемый хроническим течением и развитием преимущественно в печени, реже в л... перейти