MEDDAILY.INFO
медицинская энциклопедия
ГлавнаяКарта сайта Контакты
 

Недостаточность анального сфинктера

фото Недостаточность анального сфинктера
На протяжении многих лет в центре внимания отечественных и зарубежных колопроктологов остается проблема лечения больных с недостаточностью анального сфинктера. Актуальность этой проблемы связана с увеличением количества пациентов с анальной инконтиненцией как в нашей стране, так и за рубежом. Вопросы реабилитации данного контингента пациентов остаются нерешенными до настоящего времени. К тому же недержание кишечного содержимого представляет огромную социальную проблему как для самих больных, так и для окружающих.

Функция держания обусловлена рядом факторов: функциональным состоянием запирательного аппарата прямой кишки, консистенцией стула, состоянием центральной и периферической нервной системы, ответственной за иннервацию органов малого таза и мышц тазового дна. Патологические процессы, структурно-функциональные нарушения любого из перечисленных факторов могут способствовать развитию недержания кишечного содержимого. Во многих случаях этиология недержания кала является многофакторной, поэтому необходимо рассматривать это заболевание в комплексном аспекте.

ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ РЕКОМЕНДАЦИЙ
Данные методические рекомендации применимы при осуществлении медицинской деятельности в рамках Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению с заболеваниями толстой кишки, анального канала и промежности колопроктологического профиля.

Определение
Недостаточность анального сфинктера - это частичное или полное нарушение произвольного и непроизвольного удержания кишечного содержимого.


По данным литературы, недержание кала - это повторяющееся неконтролируемое отхождение фекалий по крайней мере в течение 1-го месяца, включая детей с 4 лет. Недержание газов также может привести к существенному ухудшению качества жизни и должно также рассматриваться в определении.Классификация

Существуют различные классификации недостаточности анального сфинктера, с помощью которых можно оценить тяжесть инконтиненции. Самой распространенной является шкала Кливлендской клиники (Wexner), по которой пациентом самостоятельно оцениваются степень и частота эпизодов инконтиненции, необходимость использования специальных гигиенических средств, степень влияния анальной инкон-тиненции на качество жизни.

КЛАССИФИКАЦИЯ НЕДОСТАТОЧНОСТИ СФИНКТЕРА ЗАДНЕГО ПРОХОДА [13]
По форме:
- органическая;
- неорганическая (функциональная);
- смешанная.

По локализации дефекта мышц по окружности заднепроходного канала:
- на передней стенке;
- задней стенке;
- боковой стенке;
- нескольких стенках (сочетание дефектов);
- по всей окружности.

По степени недержания кишечного содержимого (нарушения функции держания):
-1-я степень - недержание газов;
-2-я степень - недержание газов и жидкого кала;
- 3-я степень - недержание газов, жидкого и твердого кала.

По морфологическим изменениям запирательного аппарата прямой кишки и протяженности мышечного дефекта по окружности заднепроходного канала:
- до 1/4 окружности;
- 1/4 окружности;
- до 1/2 окружности;
- 1/2 окружности;
- 3/4 окружности;
- отсутствие сфинктера.

Формулировка диагноза
При формулировании диагноза следует отразить форму и этиологию заболевания, степень недержания кишечного содержимого и характер нарушения анального сфинктера.


Ниже приведены примеры формулировок диагноза.
- Послеродовая недостаточность анального сфинктера 1-3-й степени (дефект сфинктера по передней полуокружности).
- Посттравматическая недостаточность анального сфинктера 1-3-й степени (дефект сфинктера по боковой полуокружности).
- Врожденная недостаточность анального сфинктера 1-3-й степени (дефект или полное отсутствие сфинктера).
- Функциональная недостаточность анального сфинктера 1-3-й степени.

Диагностика
Диагностика недостаточности анального сфинктера основана на жалобах больного, степени их выраженности, длительности болезни, анализе результатов клинического и объективного обследования пациента.

Сбор анамнеза. Выявляют следующие этиологические факторы возникновения заболевания: врожденные заболевания, желудочно-кишечные или неврологические расстройства, акушерский анамнез, историю предыдущих аноректальных или промежностных оперативных вмешательств, а также травм промежности и прямой кишки.

Осмотр больного проводят на гинекологическом кресле в положении, как для литотомии. При этом оценивают расположение и сомкнутость заднепроходного отверстия, наличие рубцовой деформации промежности и заднего прохода, состояние кожных покровов перианальной, крестцово-копчиковой области и ягодиц.


При осмотре промежности и заднего прохода выявляют сопутствующие заболевания в этой области - анальную трещину, геморрой, свищи или выпадение прямой кишки. При пальпации определяют наличие рубцового и воспалительного процесса перианальной области, состояние подкожной порции наружного сфинктера.

Оценка анального рефлекса. Используют для изучения сократительной способности мышц сфинктера. Нормальный рефлекс - при штриховом раздражении перианальной кожи происходит полноценное сокращение наружного сфинктера; повышенный - когда одновременно со сфинктером происходит сокращение мышц промежности; ослабленный - реакция наружного сфинктера малозаметна.

Пальцевое обследование прямой кишки. Определяют наличие и протяженность рубцового процесса, распространение его в пределах стенки анального канала. Оцениваются эластичность и протяженность сфинктера, сохранность и состояние мышц тазового дна. Определяются также анатомические соотношения мышечных и костных структур тазового кольца. Во время обследования оцениваются тонус и волевые усилия сфинктера заднего прохода, характер его сокращений, наличие зияния заднего прохода после извлечения пальца.

Ректороманоскопия. Осматривают слизистую оболочку прямой и дистального отдела сигмовидной кишки. Оценивают характер сосудистого рисунка, наличие воспалительных изменений в дистальном отделе толстой кишки.

Проктография с ирригоскопией. Определяет рельеф слизистой оболочки прямой кишки, величину ректоанального угла, состояние тазового дна, наличие суженных и расширенных участков, каловых камней, аномальное расположение отделов толстой кишки. Исследование кишечной и влагалищной микрофлоры. У больных с неустойчивым стулом исследуют кишечную микрофлору для выявления дисбактериоза. У пациенток с послеродовой травмой, ректовагинальным свищом производится исследование степени чистоты влагалища.

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ЗАПИРАТЕЛЬНОГО АППАРАТА ПРЯМОЙ КИШКИ
Профилометрия - метод оценки давления в просвете полого органа при протягивании измерительного катетера. Аноректальная профилометрия обеспечивает регистрацию давления в разных плоскостях по всей длине анального канала. С помощью компьютерной программы строится график распределения величин давления и проводится подсчет максимальных, средних величин давления, а также коэффициента асимметрии. Программа обработки предусматривает анализ данных давления на любом уровне поперечного сечения анального канала.

Методика. Исследование проводят в положении больного на боку. После предварительной калибровки катетер вводят в прямую кишку больного на глубину 6 см. Устанавливают скорость перфузии жидкости по катетеру, равную 1 мл/мин. С помощью специального устройства - пулера - катетер вытягивают из прямой кишки со скоростью 5 мм/с, при этом регистрируют давление на всем протяжении его перемещения.

Анализ данных проводится с помощью компьютерной программы с построением графика, на котором отражается распределение давления в анальном канале. Аноректальная профилометрия является простым, неинвазивным способом измерения тонуса внутреннего и наружного анального сфинктера и длины зоны высокого давления в анальном канале, что доказано несколькими крупными исследованиями.

Электромиография наружного сфинктера и мышц тазового дна - метод, позволяющий оценить жизнеспособность и функциональную активность мышечных волокон и определить состояние периферических нервных путей иннервирующих мышцы запирательного аппарата прямой кишки. Результат исследования играет важную роль в прогнозировании эффекта от пластических операций.

Для оценки произвольной и рефлекторной деятельности наружного сфинктера и мышц, поднимающих задний проход, используют анальный биполярный электрод, позволяющий оценить общую биоэлектрическую активность сфинктера и мышц тазового дна, сегментарный анальный электрод, позволяющий оценить биоэлектрическую активность сфинктера по сегментам, и игольчатый электрод, с помощью которого возможно оценить как состояние мышц тазового дна, так и жизнеспособность перемещенных мышечных лоскутов.

Фоновая электрическая активность
Методика. Запись электромиографии осуществляют в положении больного на боку. В прямую кишку вводится катетер с баллончиком на глубину 6-8 см. В анальный канал в проекции наружного сфинктера устанавливается электрод на глубину 1 см. В течение 2-3 с регистрируется суммарная электрическая активность наружного сфинктера, затем осуществляется запись волевого сокращения сфинктера, и проводятся пробы с изменением внутрибрюшного давления (покашливание, напряжение брюшной стенки и натуживание).

ЭНДОРЕКТАЛЬНОЕ УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
УЗИ позволяет выявить локальные структурные изменения в мышечных структурах запирательного аппарата прямой кишки, наличие и протяженность его дефектов, состояние мышц тазового дна. Эффективность трансанального УЗИ в определении дефектов внутреннего и наружного сфинктера приближается к 100%.

Методика. Исследование выполняется на ультразвуковых диагностических приборах с использованием радиального и линейного ректальных датчиков частотой 10 МГц. Больному, находящемуся в коленно-локтевом положении или на боку, в анальный канал вводят ректальный датчик на расстояние 8 см с предварительно надетым на него резиновым баллончиком и откачанным из него воздухом. Через переходник баллончик заполняют дистиллированной водой 30-50 мл, что обеспечивает хорошую проводимость УЗ-луча. Датчиком проводят вращательные движения по часовой стрелке и линейное УЗ-сканирование путем проведения продольных сечений анального канала, вращая датчик.

Лечение
Лечебные мероприятия при недостаточности анального сфинктера подразделяются на два основных способа - консервативный и хирургический. Включают назначение лекарственных препаратов, БОС-терапию, электростимуляцию анального сфинктера, лечебно-физкультурный комплекс, хирургическое лечение, психосоциальную поддержку.

Цель - улучшение функции держания.

Показания к госпитализации: невозможность улучшения функции держания в амбулаторных условиях, неэффективность консервативной терапии.

КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Консервативное лечение направлено на усиление сократительной способности анального сфинктера, поддержание и улучшение деятельности нервно-рефлекторного аппарата, обеспечивающего нормальную функциональную активность запирательного аппарата прямой кишки. Терапия состоит из специальной диеты, приема антидиарейных препаратов, лечения по принципу БОС-терапии, анальной электростимуляции, тибиальной нейромодуляции, лечебно-физкультурного комплекса.Консервативное лечение применяется у больных с 1-й степенью недостаточности анального сфинктера, реже при 2-й степени, наличии линейного дефекта сфинктера, не превышающего 1/4 окружности, при отсутствии деформации заднего прохода.

Диета:
- Увеличенное потребление клетчатки

Цель: достижение нормальной консистенции стула, уменьшение риска появления жидкого стула, уменьшение частоты дефекаций. По данным литературы, нормализующее влияние на консистенцию стула оказывает диета, богатая клетчаткой, продукты, содержащие подорожник и пищевые волокна. Рекомендуемая доза пищевых волокон составляет 25-30 г в день. Употребление любых продуктов, способных вызвать диарею, противопоказано.
- Очистительные клизмы, слабительные средства и свечи используются при лечении пациентов с эпизодами многомоментной дефекации, у пациентов с повреждениями спинного мозга и тяжелым запором, приводящими к проблемам с удержанием стула в результате постоянного перенаполнения кишечным содержимым прямой кишки.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ (АНТИДИАРЕЙНЫЕ ВЕЩЕСТВА)
Аттапулгит в дозе 2 столовые ложки суспензии или по 2 таблетки после каждой дефекации, не более 12 таблеток в сутки, действуют, поглощая избыток жидкости в стуле. Лоперамид способствует замедлению моторики кишечника и увеличению поглощения жидкости. Дозировка лоперамида составляет от 2 до 4 мг с последующим титрованием доз в общей совокупности до 24 мг в течение 24 ч в разделенных дозах.

БИОЛОГИЧЕСКАЯ ОБРАТНАЯ СВЯЗЬ
БОС-терапия рекомендуется на начальном этапе лечения пациентов с нарушением произвольного сокращения анального сфинктера, у которых не удалось добиться положительного эффекта с помощью диеты и медикаментозной терапии. Также терапия по принципу БОС может применяться при хирургическом лечении недостаточности анального сфинктера и в комплексе процедур послеоперационной реабилитации больных. При лечении недостаточности анального сфинктера БОС-терапия направлена на развитие саморегуляции функциональной деятельности мышечных структур промежности, развитие правильного восприятия ощущений, способных улучшить контроль за функцией держания кишечного содержимого. Метод подразделяется на силовой и координационный. Силовой метод БОС направлен на повышение сократительной способности мышц сфинктера.

Методика. Больному, лежащему на боку перед экраном монитора, в задний проход вводят электромиографический датчик. Под контролем врача-методиста пациент выполняет волевые сокращения сфинктера, наблюдая на экране за эффективностью своих упражнений. Упражнения повторяются 15-30 раз. Курс 10-15 сеансов.

Координационный метод БОС направлен на выработку условного ректоанального рефлекса.
Методика. Больному, лежащему на боку перед экраном монитора, в задний проход в ампулу прямой кишки вводится латексный баллончик, который заполняется воздухом объемом 20-50 мл. Со сфинктера снимаются биопотенциалы с помощью электромиографического датчика. При наполнении баллона больной производит сокращения сфинктера и по экрану контролирует правильность выполнения упражнений. Упражнения повторяются 10-15 раз. Курс 10-15 сеансов.

Информация о функциональной активности мышечных структур промежности, силе мышечных сокращений предоставляется пациенту в виде доступной, наглядной формы электромиограммы в виде столбиков, графиков на дисплее или в виде мультимедийного варианта.БОС-терапия дает возможность пациентам учиться самостоятельно, осознанно управлять мышцами заднего прохода, ориентируясь на ощущения, получаемые вследствие проводимого курса лечения. По данным различных авторов, эффективность БОС-терапии составляет 50-89%.

ЭЛЕКТРОСТИМУЛЯЦИЯ АНАЛЬНОГО СФИНКТЕРА И МЫШЦ ПРОМЕЖНОСТИ
Электростимуляцию анального сфинктера применяют как самостоятельный вид лечения для больных с неорганической формой недержания 1-й степени, при линейных дефектах жома, не превышающих 1/4 окружности, при отсутствии деформации заднего прохода, а также в предоперационном периоде.

Методика. Электростимуляцию мышц анального сфинктера и промежности выполняют на различных аппаратах (стационарных и портативных) специальными внутрианальными электродами с частотой импульсов от 10 до 100 Гц в прерывистом и непрерывном режиме. Курс внутрианальной электростимуляции составляет 14 дней. Длительность сеанса 10-20 мин (непрерывный режим - частота пачек импульсов 100 Гц, длительность сеанса 10 мин; прерывистый режим - частота пачек импульсов 10-100 Гц, длительность сеанса 20 мин). При необходимости проведения повторного курса стимуляции интервал между курсами составляет 3 мес.

ТИБИАЛЬНАЯ НЕЙРОМОДУЛЯЦИЯ
Метод заключается в воздействии на тазово-крестцовое нервное сплетение (S2-S4) путем электростимуляции заднего большеберцового нерва на нижних конечностях. За счет стимуляции вегетативных, чувствительных и двигательных нервов методика улучшает тонус, сократительную способность и нервно-рефлекторную деятельность мышц запирательного аппарата прямой кишки. Тибиальную нейромодуляцию применяют при лечении функциональной недостаточности анального сфинктера, а также в пред- и послеоперационном периоде при хирургической коррекции анальной инконтиненции.

Методика. Стимуляция проводится с помощью игольчатого электрода или накожных поверхностных электродов, накладываемых в проекции заднего большеберцового нерва (частота тока 20 Гц, длительность 200 мс, импульсный режим - 5 с стимуляции, 10 с отдых). Длительность процедуры 30 мин. Курс лечения игольчатыми электродами длится 12 сеансов: по 2 сеанса в неделю; накожными электродами - 1 раз в день в течение 1 мес, затем 1 раз в 3 дня в течение 3 мес. Улучшение функции держания после проведения тибиальной нейро-модуляции отмечается в 65-85% наблюдений.

САКРАЛЬНАЯ СТИМУЛЯЦИЯ НЕРВОВ
Сакральная стимуляция нервов - метод, заключающийся в длительной электростимуляции тазово-крестцового нервного сплетения с помощью электрода, установленного через одно из наружных крестцовых отверстий к крестцовому нерву данной локализации.

Проведение сакральной стимуляции показано у больных с функциональной недостаточностью анального сфинктера при отсутствии грубых органических повреждений наружного и внутреннего сфинктера. Также метод может быть эффективен у больных с небольшими дефектами анального сфинктера.

Методика. Метод сакральной стимуляции включает три фазы. Во время 1-й фазы с помощью игольчатого электрода, который чрескожно последовательно вводится к наружным крестцовым отверстиям слева и справа в проекции S2-S4, производится поиск крестцовых нервов, при электростимуляции которых происходит наиболее выраженное сокращение наружного сфинктера и мышц промежности. При получении выраженного ответа на раздражение переходят ко 2-й фазе. При этом игольчатый электрод заменяется на гибкий, который соединяется с внешним переносным электростимулятором. Во время 2-й фазы проводится пробный курс сакральной стимуляции продолжительностью от 1 до 3 нед до получения клинического эффекта. Пациенты с положительной динамикой, уменьшением симптоматики анальной инконтиненции переходят к 3-й фазе лечения - хирургической имплантации постоянного электрода и электростимулятора. Как правило, блок электростимулятора имплантируется в верхнюю часть ягодичной области слева или справа. Интенсивность и режим стимуляции контролируется пациентом с помощью внешнего устройства. На фоне сакральной стимуляции улучшение функции держания колеблется от 44 до 73%.

Частота осложнений при сакральной стимуляции колеблется от 5 до 26%. Осложнения, требующие удаления имплантированного стимулятора, развиваются достаточно редко. Наиболее частым осложнением является боль в области установленного электростимулятора. Гнойно-воспалительные осложнения в области имплантата отмечаются в 5%.

КОМПЛЕКС ЛЕЧЕБНОЙ ФИЗКУЛЬТУРЫ
Лечебно-физкультурный комплекс проводится для укрепления сфинктера, увеличения силы, скорости сокращений и работоспособности мышц тазового дна. .

Показания. Функциональная и органическая формы недостаточности анального сфинктера, компонент комплексной реабилитации пациентов после пластических операций по поводу недостаточности анального сфинктера. Курс занимает 13-15 дней и может проводиться в комплексе с электростимуляцией и медикаментозным лечением.

ГЕРМЕТИЗИРУЮЩИЙ АНАЛЬНЫЙ ТАМПОН
Применение герметизирующего анального тампона основано на механической герметизации заднего прохода специальным мягким тампоном, вводимым в анальный канал. Тампон имеет два размера - большой (L) и маленький (S). Средняя длительность использования одного тампона составляет 12 ч.

Показания. Недостаточность анального сфинктера 2-3-й степени. Анальный тампон применяется как временная мера или как вариант постоянного лечения при невозможности хирургической коррекции анальной инконтиненции.

Противопоказаниями к использованию служат выраженная диарея, кишечные инфекции и воспалительные заболевания толстой кишки и анального канала. У ряда пациентов использование анального тампона вызывает дискомфорт, что является препятствием к его применению. При тяжелой степени недостаточности анального сфинктера использование анального тампона позволяет снизить частоту развития мацерации и воспалительных изменений кожи перианальной области.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Вид оперативного вмешательства зависит от величины и локализации дефекта сфинктера, распространенности рубцового процесса. Современная тактика хирургического лечения направлена на восстановление сфинктера заднего прохода местными тканями при невозможности их использования близлежащими мышцами. В зависимости от степени поражения запирательного аппарата прямой кишки, величины дефекта анального сфинктера применяются следующие операции: сфинктеропластика, сфинктеролеватеропластика, сфинктероглютеопластика, глютеопластика, грацилопластика.

ПОКАЗАНИЯ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ
Показаниями к хирургическому лечению пациентов с недостаточностью анального сфинктера служат невозможность радикального излечения пациентов с недостаточностью анального сфинктера консервативными методами, недостаточность анального сфинктера 2-й и 3-й степени, с дефектом сфинктера размером 1/4 окружности и более, при наличии рубцовой деформации стенок анального канала, нарушении анатомических взаимоотношений мышц запирательного аппарата.

Противопоказанием к хирургической коррекции является поражение отделов центральной и периферической нервной системы, участвующих в иннервации органов малого таза и мышечных структур промежности.

СФИНКТЕРОПЛАСТИКА
Показания. Выполняется пациентам с локальными дефектами наружного сфинктера размером до 1/4 окружности.

Методика. Из рубцовой ткани выделяются концы сфинктера и без натяжения ушиваются конец в конец. Хорошие результаты лечения возможны только при адекватной мобилизации обоих концов сфинктера. Хорошие результаты лечения в раннем периоде после операции отмечаются в 31-83% случаев. С течением времени при наблюдении за пациентами в отдаленном периоде результаты сфинктеропластики ухудшаются.

СФИНКТЕРОЛЕВАТОРОПЛАСТИКА
Показания. Производится при величине дефекта сфинктера от 1/4 до 1/2 окружности с локализацией по передней или задней полуокружности сфинктера.

Методика. При расположении дефекта по передней окружности иссекают рубцовые ткани, выделяют концы сфинктера и передние порции леваторов, которые сшивают, с ушиванием раны в продольном направлении. При расположении дефекта по задней полуокружности также производится сшивание концов сфинктера и леваторов. Рана ушивается в продольном направлении. Важной задачей при задней сфинктероле-ваторопластике является уменьшение аноректального угла. Хорошие отдаленные результаты сохраняются у 33-55% пациентов.

СФИНКТЕРОГЛЮТЕОПЛАСТИКА (ЗАМЕЩЕНИЕ ДЕФЕКТА КОРОТКИМ ЛОСКУТОМ БОЛЬШОЙ ЯГОДИЧНОЙ МЫШЦЫ)
Показания. Сфинктероглютеопластика производится при величине дефекта сфинктера 1/2 окружности с локализацией его по боковым полуокружностям.

Методика. Производят мобилизацию концов сфинктера из рубцовой ткани. Из ягодичной мышцы выкраивают мышечный лоскут длиной 7-8 см. Свободную и проксимальную часть выделенного мышечного лоскута подшивают к мобилизованным краям анального сфинктера. Хорошие и удовлетворительные результаты отмечаются у 61,1% пациентов.

ГЛЮТЕОПЛАСТИКА (ФОРМИРОВАНИЕ СФИНКТЕРА ЗАДНЕГО ПРОХОДА ДЛИННЫМИ ЛОСКУТАМИ БОЛЬШОЙ ЯГОДИЧНОЙ МЫШЦЫ)
Показания. Глютеопластика выполняется при дефекте более 1/2 окружности сфинктера при тяжелых травматических повреждениях и врожденных аномалиях развития запирательного аппарата прямой кишки в один или несколько этапов. В первом случае одновременно используют мышечные лоскуты обеих ягодичных мышц, во втором - поочередно через 4-6 мес.

Методика. Производится выделение длинных мышечных лоскутов вдоль хода мышечных волокон из средней и нижней трети большой ягодичной мышцы. Обязательно сохранение сосудисто-нервного пучка. Концы мышечных лоскутов проводятся вокруг прямой кишки через подкожный тоннель, фиксируются к лонным костям либо сшиваются между собой. Улучшение функции держания при глютеопластике отмечается в 43-60% случаев.

ГРАЦИЛОПЛАСТИКА (ФОРМИРОВАНИЕ СФИНКТЕРА ЗАДНЕГО ПРОХОДА НЕЖНОЙ МЫШЦЕЙ БЕДРА)
Показания. Грацилопластика производится при обширных дефектах сфинктера более 1/2 окружности, при тяжелых травматических повреждениях и врожденных аномалиях развития запирательного аппарата прямой кишки.

Методика. Нежную мышцу мобилизуют от проксимальной трети бедра до ее сухожильного конца, отсекают от надмыщелка большеберцовой кости. Обязательно сохранение сосудисто-нервного пучка. Мышцу поворачивают на 180° и проводят через подкожный тоннель вокруг заднего прохода, создавая вокруг него мышечное кольцо. Сухожильный конец нежной мышцы фиксируется к бугру седалищной кости. Хорошие результаты отмечаются в 50-60% наблюдений.

ИСКУССТВЕННЫЙ СФИНКТЕР
Имплантация искусственного анального сфинктера - вариант хирургической коррекции недостаточности анального сфинктера у больных с рефрактерной инконтиненцией при неэффективности пластики сфинктера другими методами.

Противопоказания. Абсолютными противопоказаниями для этой процедуры являются наличие гнойных очагов в промежности, болезнь Крона, радиационный проктит, выраженная рубцовая деформация промежности.

Методика. Искусственный сфинктер представляет собой циркулярную емкость, сделанную из силикона, которая увеличивается в объеме за счет заполнения жидким гелем. Через отдельные разрезы имплантат устанавливается вокруг дистального отдела прямой кишки, отдельно в мягкие ткани имплантируется баллончик с гелем, который с помощью помпы перекачивается между искусственным сфинктером и баллончиком. Методика позволяет пациенту произвольно опорожнять кишечник и задерживать дефекацию. Недостатком метода является высокая частота нагноения раны в области установленного искусственного сфинктера, в результате чего устройство приходится удалять. Частота эксплантации колеблется от 20 до 80%. При долгосрочных наблюдениях (38 мес) положительный результат наблюдается лишь в 19% случаев.

ИНЪЕКЦИОННЫЙ МЕТОД
Инъекционный метод применяется для лечения недержания, связанного с недостаточностью наружного или внутреннего сфинктеров.

Методика. Инъекция проводится силиконовыми биоматериалами, которые вводятся в проекции дефектов сфинктера или вокруг них в интер-сфинктерное пространство либо в подслизистый слой нижнеампулярного отдела прямой кишки. При функциональной недостаточности инъекции выполняются в 3-4 точки с целью циркулярной эластичной герметизации заднего прохода. Точность введения достигается с помощью ультразвукового контроля. Гель, расположенный в тканях дисталь-ного отдела прямой кишки, способствует увеличению внутрианального давления в покое. Эффект терапии обеспечивается за счет улучшения функции «пассивного» держания. Инъекционная терапия позволяет улучшить функцию держания в течение 12-24 мес после процедуры. Данный метод способствует улучшению функции держания примерно у 50-56% пациентов.

Чего нельзя делать:
- Выполнять оперативное вмешательство без тщательного объективного обследования больного.
- Выполнять сфинктеропластику при дефекте более 1/4 окружности сфинктера.
- Выполнять сфинктеролеваторопластику при дефекте более 1/2 окружности сфинктера.
- Выполнять операцию без достаточных знаний анатомических и функциональных особенностей запирательного аппарата прямой кишки.
- Выполнять пластические операции вне специализированных центров, хирургами с недостаточным опытом.

Послеоперационный период складывается из двух этапов.
- Первый этап - 10-15 дней после операции, направлен на профилактику воспалительных явлений в операционной ране, лечение воспалительных осложнений. Следует применять раннее комплексное лечение недостаточности анального сфинктера и обучение пациента лечебной физкультуре во время нахождения в стационаре.
- Второй этап - с 15-17-го дня после операции. Проводятся лечебно-физкультурный комплекс, электростимуляция сфинктера, БОС-терапия ЗАПК в течение 10-12 дней.

Адъювантная БОС-терапия после операции улучшает качество жизни оперированных пациентов. Данный комплекс лечения показан больным с отсутствием или нарушением ректоанального рефлекса, пациентам с периодическими симптомами недержания кала, сохраняющимися после оперативного лечения. Лечебно-физкультурный комплекс назначают через 3-4 нед после операции. Общая дозированная нагрузка не должна вызывать чувства болезненности и утомляемости.

Повторное обследование и проведение профилактических курсов лечения проводят 1 раз в год на протяжении 3 лет с момента операции. При нестабильном эффекте комплекс консервативных мероприятий повторяют каждые 6 мес на протяжении 4-5 лет. Как правило, к 3-4-му курсу лечения отмечается стабилизация эффекта лечения. Показано наблюдение за больными, перенесшими сфинктеропластику в течение года, сфинктеролеваторопластику - 2-3 лет, создание запирательного аппарата прямой кишки из мышц бедра и ягодичной области - 5 лет.

Прогноз
Применение консервативного лечения у больных с 1-й степенью недержания дает возможность добиться улучшения функции держания у большинства пациентов при условии повторения курсов лечения. Применение различных видов оперативного лечения в зависимости от степени недостаточности и выраженности рубцовых изменений запирательного аппарата прямой кишки и тканей промежности приводит к улучшению функции держания в среднем у 30-85% пациентов при условии регулярного проведения консервативного лечения. Прогностически неблагоприятными факторами хирургического лечения недостаточности анального сфинктера являются выраженные рубцовые изменения промежности и дистального отдела прямой кишки, нейропатии.

Профилактика
Профилактика недостаточности анального сфинктера заключается в следующем.
- Улучшение качества акушерских пособий, сокращение послеродовых осложнений. При возникающих акушерских осложнениях показаны правильное и своевременное их лечение (ушивание разрывов) и адекватное послеродовое и послеоперационное ведение.
- Улучшение качества хирургической помощи больным с заболеваниями анального канала и дистальной части прямой кишки (правильный выбор оперативного лечения; правильная техника выполнения операций;
- Улучшение качества периоперационного ведения пациентов.

Оцените статью: (10 голосов)
3.9 5 10

Статьи из раздела Колопроктология на эту тему:
Анальная трещина
Анальные полипы
Ангиодисплазия кишечника
Болезнь Гиршпрунга
Болезнь Крона

Вернуться в раздел: Колопроктология / Рекомендации


Новые статьи

» Стронгилоидоз
Стронгилоидоз
Стронгилоидоз - хронически протекающий геогельминтоз с преимущественным поражением ЖКТ и общими аллергическими проявлениями. Основной источник заражения стронгилоидозом - больной человек. Некоторые... перейти
» Трихинеллез
Трихинеллез
Трихинеллез у человека - это острый зооноз с природной очаговостью, протекающий с лихорадкой, мышечными болями, отеком лица, кожными высыпаниями, высокой эозинофилией, а при тяжелом т... перейти
» Энтеробиоз
Энтеробиоз
Энтеробиоз - кишечный гельминтоз, вызываемый мелкой нематодой Enterobius vermicularis, со стертым и невыраженным течением, наиболее распространенный признак которого - перианальный зуд, возникающий на... перейти
» Аскаридоз
Аскаридоз
Аскаридоз - кишечный гельминтоз, вызываемый нематодой Ascaris lumbricoides, протекающий с поражением ЖКТ, интоксикацией, аллергическими реакциями. Аскаридоз - один из самых распространенных гельмин... перейти
» Альвеококкоз
Альвеококкоз
Альвеококкоз (Alveococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепней Echinococcus multilocularis, с хроническим прогрессирующим течением, развитием в печени и других органах мн... перейти
» Эхинококкоз
Эхинококкоз
Эхинококкоз (Echinococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепня Echinococcus granulosus, характеризуемый хроническим течением и развитием преимущественно в печени, реже в л... перейти