MEDDAILY.INFO
медицинская энциклопедия
ГлавнаяКарта сайта Контакты
 

Остроконечные кондиломы перианальной области и анального канала

фото Остроконечные кондиломы перианальной области и анального канала
Аногенитальная папилломавирусная инфекция человека в настоящее время является одним из наиболее распространенных вирусных заболеваний, передаваемых половым путем. Вирусом папилломы человека инфицировано 9-15% населения (~630 млн человек), при этом распространенность папилломавирусной инфекции в мире продолжает неуклонно расти - ежегодно в мире выявляется до 30 млн новых случаев болезни. Принципы лечения и особенно дальнейшего наблюдения пациентов, страдающих вирусом папилломы человека, отличаются от принципов лечения и наблюдения остальных инфекций, передаваемых половым путем, так как вирус папилломы человека относится к вирусам, способным инициировать развитие злокачественных процессов.

В Российской Федерации также отмечается устойчивый рост заболеваемости. При этом наиболее уязвимой категорией населения являются молодые люди от 18 до 19 лет, среди которых регистрируются высокие интенсивные показатели заболеваемости аногенитальными бородавками, составляющие в общей структуре инфекции, передаваемой половым путем, 55-65%.

ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ РЕКОМЕНДАЦИЙ
Данные клинические рекомендации применимы при осуществлении медицинской деятельности в рамках Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению с заболеваниями толстой кишки, анального канала и промежности колопроктологического профиля.

Аногенитальные бородавки - вирусное заболевание, обусловленное вирусом папилломы человека и характеризуемое появлением экзофитных и эндофитных фиброэпителиальных разрастаний на коже и слизистых оболочках наружных половых органов, уретры, шейки матки, перианальной области и анального канала.

Возбудитель - вируса папилломы человека, мелкий вирус, содержащий двунитевую ДНК.


Типы вируса папилломы человека высокого онкогенного риска. Пути инфицирования: половой контакт; трансплацентарный; перинатальный; контактно-бытовой (при этом возможность аутоинокуляции и передачи вируса папилломы человека через бытовые предметы остается недостаточно изученной).

Профилактика
Профилактика вируса папилломы человека включает ряд общих для всех инфекций, передаваемых половым путем, мероприятий. Современные профилактические мероприятия включают как обучение, так и изменение мотиваций и поведения. В целом профилактическую работу подразделяют на первичную и вторичную.Первичная профилактика предполагает осуществление теоретически обоснованных вмешательств, направленных на изменение моделей поведения в популяциях высокого риска для предотвращения заражения. В настоящее время профилактические мероприятия, проводимые в обществе, включают в основном медико-санитарную пропаганду сексуального здоровья и информирование населения на страницах периодической печати, в средствах массовой информации, школах и других учебных заведениях, а также в лечебных учреждениях. Население должно знать особенности ранних и поздних клинических проявлений инфекций, пути заражения, способы их профилактики.


Немаловажно информирование о местах приобретения средств индивидуальной профилактики. Кроме того, профилактические программы должны предусматривать отказ от самолечения и непрофессионального лечения в случаях подозрения заражения.

Вторичная профилактика направлена на пациентов с диагностированными инфекциями, передаваемыми половым путем, для снижения вероятности передачи инфекции партнерам во время «заразного» периода при половом контакте. Вторичная профилактика должна быть нацелена на снижение риска повторного заражения среди больных и уже переболевших людей.

Вакцинация. В настоящее время имеется информация о результатах испытаний двух вакцин: бивалентной (вакцина против вируса папилломы человека, направленная против типов 16 и 18 вирусов папилломы человека, и квадривалентной [(вакцина против вируса папилломы человека квадривалентная рекомбинантная, направленная против четырех типов вируса папилломы человека], которая в 2006 г. зарегистрирована и разрешена к применению в Российской Федерации у девочек и мальчиков до начала половой жизни, начиная с 9 лет. Эта вакцина внесена в Национальные календари вакцинации подростков США, Австралии и большинства стран Евросоюза.


В конце 2007 г. на международных конгрессах были впервые представлены данные о том, что гардасил обладает не только 99% эффективностью в отношении четырех типов вируса папилломы человека, но и перекрестной защитой в отношении еще 10 онкогенных типов вируса папилломы человека, не входящих в состав вакцины. В исследованиях подтверждена ее эффективность на протяжении уже более 5 лет.

Скрининг
Женщины с патологией шейки матки. Лица с выявленными инфекциями, передаваемыми половым путем.

Диагностика
КЛИНИЧЕСКИЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ
К основным клиническим симптомам остроконечных кондилом относится наличие патологических разрастаний в перианальной области, области промежности и половых органах. Также часто наблюдается клиническая симптоматика поражения анального канала (зуд, боль при дефекации, патологические выделения из анального канала).

УСТАНОВЛЕНИЕ ДИАГНОЗА
Диагноз выставляется на основании сочетания данных анамнеза, клинической картины и данных инструментальных методов обследования.

Клинические методы
При сборе анамнеза определяются:
- факторы риска развития заболевания: проституция; многочисленные и случайные сексуальные связи; гомосексуализм; редкое использование барьерных методов контрацепции и спермицидов;
- давность возникновения образований, выявление тенденции к прогрессированию и клинической трансформации образований;
- при первичном эпизоде аногенитальных бородавок - предполагаемый источник инфицирования пациента и время, прошедшее с момента сексуального контакта с предполагаемым источником инфицирования до появления субъективных симптомов;
- при рецидиве заболевания - частота рецидивов, время последнего рецидива заболевания, методы деструкции высыпаний в анамнезе;
- результаты обследования половых партнеров;
- данные акушерско-гинекологического, урологического и полового анамнеза;
- наличие инфекций, передаваемых половым путем, в анамнезе и настоящее время.

Субъективные симптомы (жалобы):
- наличие фиброэпителиальных одиночных или множественных образований с тонкой ножкой или широким основанием в виде папул, папиллом, образований в виде «цветной капусты», «петушиного гребня» или пятен, локализующихся в перианальной области и анальном канале, на кожных покровах паховой области, промежности, а также:
- у мужчин - на головке полового члена, венечной борозде, уздечке полового члена, внутреннем листке крайней плоти, теле полового члена, коже мошонки;
- у женщин - на уздечке половых губ, клиторе, наружном отверстии уретры, в преддверии влагалища, на больших и малых половых губах, слизистой оболочке влагалища, шейке матки, девственной плеве;
- зуд, парестезии в области поражения;
- дискомфорт и боль при дефекации;
- мокнутие и кровоточивость кожных покровов и слизистых оболочек в местах поражения;
- диспареуния (болезненность во время полового акта);
- при локализации высыпаний в области уретры - дизурия (зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании).

Осмотр больного. Проводят на гинекологическом кресле в положении, как для литотомии. При этом оценивают состояние наружных половых органов, области промежности и перианальной области. Оценивают площадь поражения, состояние и площадь здоровых тканей между очагами поражения. При пальпации определяют консистенцию образований и состояние их основания. При осмотре могут выявляться следующие типы поражений слизистой оболочки и кожных покровов аногенитальной области.
- Остроконечные кондиломы - пальцеобразные выпячивания с хорошо васкуляризованными участками на поверхности кожных покровов и слизистых оболочек, имеющие типичный «пестрый» и/или «петлеобразный» рисунок и локализующиеся на коже паховой области, промежности, перианальной области, слизистой оболочке анального канала, наружного отверстия мочеиспускательного канала, малых и больших половых губ, входа во влагалище, влагалища, шейки матки.
- Бородавки в виде папул - папулезные высыпания без пальцеобразных выпячиваний, локализуемые на кератинизированном эпителии (наружный листок крайней плоти, тело полового члена, мошонка, латеральная область вульвы, лобок, промежность и перианальная область).
- Поражения в виде пятен - серовато-белые, розовато-красные или красновато-коричневые пятна на слизистой оболочке половых органов.
- Бовеноидный папулез и болезнь Боуэна - папулы и пятна с гладкой бархатистой поверхностью; цвет элементов в местах поражения слизистой оболочки - бурый или оранжево-красный, а поражений на коже - пепельно-серый или коричневато-черный.
- Гигантская кондилома Бушке-Левенштейна - бородавчатоподобные элементы типа папиллом, сливающиеся между собой и образующие очаг поражения с широким основанием, инфильтрирующим подлежащие ткани.

У женщин обязательны вагинальное исследование и осмотр шейки матки. Определяется наличие образований во влагалище и шейке матки, заинтересованность окружающих тканей.

Пальцевое исследование прямой кишки. Определяются наличие и площадь поражения стенок анального канала, вовлеченность в процесс окружающих тканей и мышц анального сфинктера, оценивается состояние зубчатой линии.

Обязательные инструментальные методы
Аноскопия. Осматривают зону аноректальной линии, нижнеампу-лярный отдел прямой кишки, оценивают состояние стенок анального канала, визуализируют площадь и характер поражения.Ректороманоскопия. Осматривают слизистую оболочку прямой кишки и дистального отдела сигмовидной кишки. Оценивают характер сосудистого рисунка, наличие воспалительных изменений в дистальном отделе толстой кишки.

Кольпоскопия (у женщин). Оценивается состояние стенок влагалища, шейки матки.

Лабораторные исследования
- Постановка комплекса серологических реакций на сифилис.
- Определение антител к вирусу иммунодефицита человека, гепатиту В и С.
- Молекулярно-биологические методы диагностики: полимеразная цепная реакция (полимерная-цепная реакция в реальном времени, полимерная цепная реакция с использованием гибридной ловушки) или вирус папилломы человека Digene-тест с типированием онкогенных и не-онкогенных типов.
- Цитологическое исследование цервикальных мазков.
- Цитологическое исследование мазков-отпечатков.
- Гистологическое исследование биопсийного материала (при подозрении на малигнизацию).
- Гистологическое исследование удаленных образований.

Дополнительные исследования:
- Определение иммунного статуса при наличии иммунодефицитных состояний и частом рецидивировании заболевания.
- Колоноскопия при кровянистых выделениях из заднего прохода и подозрении на малигнизацию процесса.
- Ультразвуковое обследование ректальным и вагинальным датчиками при клинических признаках инвазии образований в окружающие ткани, больших размерах образований, подозрении на малигнизацию.
- Ультразвуковое обследование брюшной полости и малого таза при подозрении на малигнизацию и генерализацию процесса.
- Консультация гинеколога, вагиноскопия и кольпоскопия.
- Консультация уролога, уретроскопия при поражении уретры.
- Консультация онколога и радиолога при малигнизации процесса.
- Исследования на другие инфекции, передаваемые половым путем.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
- Сифилис.
- Контагиозный моллюск.
- Жемчужные папулы полового члена.
- Себорейный кератоз.
- Интрадермальный невус.
- Микропапилломатоз половых губ и вульвы (физиологический вариант, представляющий собой несливающиеся папулы правильной формы, расположенные симметрично на внутренней поверхности малых половых губ и в области преддверия влагалища). Для визуальной дифференциации аногенитальных бородавок возможно проведение пробы с уксусной кислотой или распыление жидкого азота. После обработки 5% раствором уксусной кислоты или распыления жидкого азота поражения, вызванные вирусом папилломы человека, на несколько минут становятся серовато-белыми с характерным капиллярным рисунком.

Лечение
Цели лечения:
- коррекция иммунного статуса;
- удаление кондиломатозных разрастаний;
- предупреждение развития осложнений и малигнизации образований;
- улучшение качества жизни пациентов. Показания к проведению лечения и госпитализации:
- показание к проведению лечения - наличие аногенитальных бородавок;
- показание к госпитализации - неэффективность консервативной терапии, невозможность деструкции образований в амбулаторных условиях, подозрение на малигнизацию.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕЛЕЧЕНИЕ
У всех больных кондиломами анального канала и перианальной области имеется нарушение интерферонового статуса. Соответственно лечение больных должно начинаться с коррекции иммунных нарушений. После проведения местной иммуномодулирующей терапии выздоровление больных при небольших размерах и единичном характере образований отмечается в 72-84% наблюдений.

Ниже приведены схемы иммуномодулирующего лечения.
- Ректальные суппозитории генферон по 1 млн ЕД 2 раза в день в течение 10 дней.
- Мазь панавир (полисахариды побегов Solanum Tuberosum) местно 5 раз в день в течение 10 дней.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Показания. Наличие остроконечных кондилом и неэффективность медикаментозного лечения служат показанием к их деструкции.

Методы деструкции:
Химические методы. Препараты для химической деструкции: комбинированный кислотный препарат солкодерм, фенол, трихлор-уксусная кислота. Препарат солкодерм является кератолитическим средством, состоящим из азотной (70%) и других неорганических и органических кислот. Применяют его с помощью специальных аппликаторов. Солкодерм быстро проникает в пораженную ткань и мумифицирует ее. Препарат эффективен при единичных кондиломах небольших размеров, частота рецидивов после его применения составляет 12,5%.

Трихлоруксусная кислота является слабым деструктивным химическим препаратом, вызывающим образование локального коагуля-ционного некроза, применяется в концентрации 80-90%. Она используется при поражениях любой локализации, однако эффективна в отношении единичных кондилом небольших размеров. Методика нанесения препаратов для цитотоксической и химической деструкции на пораженную область. Больного укладывают на гинекологическое кресло. При локализации патологического процесса на пери-анальной коже дополнительного оборудования не требуется. Используются специальные аппликаторы, поставляющиеся вместе с препаратом.

Физические методы (хирургическое иссечение (острым путем, электрокоагуляция, радиохирургия), лазерная вапоризация, криодеструкция). Основной метод лечения кондилом различных локализаций - хирургическое иссечение (острым путем, электрокоагуляция, радиоволновая хирургия). Метод может использоваться при любой локализации образований и площади поражения.Методика. При аногенитальной локализации операция выполняется под спинальной анестезией. Используется стандартный набор хирургических инструментов, монополярный электрокоагулятор со стандартными насадками либо аппарат «Сургитрон». Частота возникновения рецидивов заболевания после иссечения кондилом составляет 28-51%. Использование углеводородного лазера по эффективности приближается к иссечению кондилом с помощью электрокоагуляции. В связи с высокой температурой происходит чрезвычайно быстрое испарение тканевой и внутриклеточной жидкости, а затем сгорание сухого остатка. Отрицательным моментом является отсутствие материала для гистологического исследования.

Криодеструкция используется при любых локализациях кондилом. При этом происходит гибель опухолевых клеток путем образования вне- и внутриклеточных кристалликов льда, стаза крови, приводящих к некрозу ткани, а также к гуморальному и клеточному иммунному ответу организма на криовоздействие. Метод наиболее эффективен при единичных, небольших размерах образований. Возврат заболевания после применения криодеструкции отмечается у 31-40% пациентов.

Используются только препараты, разрешенные для применения на слизистых оболочках. Особенности хирургического иссечения кондилом перианальной области и анального канала.
- Для обеспечения радикальности оперативного вмешательства пораженные ткани должны иссекаться с собственной пластиной дермы. При расположении кондилом в анальном канале дном раны должен быть внутренний сфинктер, при расположении на перианальной коже - подкожная клетчатка.
- У больных с опухолью Бушке-Левенштейна необходимо иссекать вовлеченные в процесс ткани, отступив не менее 1 см от основания образования.
- После удаления образований необходимо морфологическое исследование. При наличии данных за малигнизацию процесса показано проведение консилиума с участием онколога и радиолога.
- Пациентам с верифицированным плоскоклеточным раком показано проведение лучевой терапии в специализированном стационаре.

Чего нельзя делать:
- Проведение иммуномоделирующей терапии при подозрении на малигнизацию процесса.
- Любые виды деструкции больших образований с плотным основанием без консультации онколога и радиолога.

Послеоперационное ведение
- Все пациенты, оперированные по поводу кондилом перианальной области и анального канала, нуждаются в ежемесячном осмотре в течение 1 года.
- В случае выявления рецидива заболевания: при размерах образований менее 1 см - химическая деструкция; при размерах образований более 1 см - иссечение в пределах здоровых тканей.
- У женщин, инфицированных вирусами высокого онкогенного риска, рекомендуются консультация гинеколога и проведение кольпоскопии и цитологического исследования цервикальных мазков 2 раза в год.
- Половых партнеров пациентов, инфицированных вирусов папилломы человека, рекомендуется обследовать, и при обнаружении у них клинических проявлений заболевания провести лечение по схеме.

Прогноз
У пациентов, перенесших только хирургическое лечение, возврат заболевания отмечается до 39% случаев. Проведение комплексного лечения, включающего иммунотерапию и удаление кондилом в сравнении только с хирургическим иссечением, снижает частоту развития рецидивов заболевания до 10%.

Оцените статью: (7 голосов)
4.29 5 7

Статьи из раздела Колопроктология на эту тему:
Анальная трещина
Анальные полипы
Ангиодисплазия кишечника
Болезнь Гиршпрунга
Болезнь Крона

Вернуться в раздел: Колопроктология / Рекомендации


Новые статьи

» Стронгилоидоз
Стронгилоидоз
Стронгилоидоз - хронически протекающий геогельминтоз с преимущественным поражением ЖКТ и общими аллергическими проявлениями. Основной источник заражения стронгилоидозом - больной человек. Некоторые... перейти
» Трихинеллез
Трихинеллез
Трихинеллез у человека - это острый зооноз с природной очаговостью, протекающий с лихорадкой, мышечными болями, отеком лица, кожными высыпаниями, высокой эозинофилией, а при тяжелом т... перейти
» Энтеробиоз
Энтеробиоз
Энтеробиоз - кишечный гельминтоз, вызываемый мелкой нематодой Enterobius vermicularis, со стертым и невыраженным течением, наиболее распространенный признак которого - перианальный зуд, возникающий на... перейти
» Аскаридоз
Аскаридоз
Аскаридоз - кишечный гельминтоз, вызываемый нематодой Ascaris lumbricoides, протекающий с поражением ЖКТ, интоксикацией, аллергическими реакциями. Аскаридоз - один из самых распространенных гельмин... перейти
» Альвеококкоз
Альвеококкоз
Альвеококкоз (Alveococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепней Echinococcus multilocularis, с хроническим прогрессирующим течением, развитием в печени и других органах мн... перейти
» Эхинококкоз
Эхинококкоз
Эхинококкоз (Echinococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепня Echinococcus granulosus, характеризуемый хроническим течением и развитием преимущественно в печени, реже в л... перейти