MEDDAILY.INFO
медицинская энциклопедия
ГлавнаяКарта сайта Контакты
 

Анальные полипы

Данные рекомендации посвящены диагностике и лечению доброкачественных новообразований анального канала.

Настоящие рекомендации по диагностике и лечению больных с анальными полипами служат руководством для практических врачей, осуществляющих ведение и лечение таких пациентов. Рекомендации подлежат регулярному пересмотру в соответствии с новыми данными научных исследований в этой области. Настоящие рекомендации составлены на основании данных литературы.

ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ РЕКОМЕНДАЦИЙ
Данные клинические рекомендации применимы при осуществлении медицинской деятельности в рамках Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению с заболеваниями толстой кишки, анального канала и промежности колопроктологического профиля.

Определение
Термин «анальный канал», предложенный J.


Symington в 1888 г., был распространен лишь среди клиницистов, пока в 1955 г. не был официально признан и рекомендован к применению Международной анатомической номенклатурой в Париже. Однако до настоящего времени отсутствует единое понимание границ анального канала, в результате чего появились термины «хирургический анальный канал», «анатомический», «гистологический» и т. д. В ГНЦ колопроктологии придерживаются следующего определения: «Анальный канал - это терминальная часть пищеварительного тракта, начинающаяся от места аноректального соединения у верхней границы тазового дна и заканчивающаяся наружным отверстием - анусом, границей которого является место перехода непигментированной анодермы в пигментированную (истинную) кожу». Анальные полипы, или полипы анального канала (anal polyp, anal papilla) - описательный, клинический термин, обозначающий любое внутрипросветное образование в границах анального канала.

Классификация

Существуют разные классификации полипов, основанные на их различных характеристиках:
- характер роста (доброкачественный, злокачественный);
- особенности прикрепления к переходной зоне анального канала (полип на ножке, плоский);
- морфологические данные (аденома, гиперпластический полип и т.


д.);
- гистологическое строение (тубулярный, ворсинчатый и т. д.).

По классификации З. Маржатка все полипы делятся на «истинные» и неопухолевой природы. К «истинным» полипам автор относит эпителиальные (аденома, карциноид) и неэпителиальные (лейомиома, липома, гемангиома и др.). К полипам второго типа относятся гиперпластические, гамартома, воспалительные полипы и гиперплазия анальных сосочков.

Однако, на наш взгляд, особое значение, определяющее тактику лечения и последующего наблюдения пациента, имеют морфогистологические данные. Учитывая, что абсолютное большинство доброкачественных новообразований анального канала - случайные находки, вполне понятно отсутствие рандомизированных исследований, в связи с чем при анализе литературы сложно определить уровни доказательности согласно общепринятой классификации Оксфордского центра доказательной медицины.

ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИЕ ПОЛИПЫ
Гиперпластические полипы встречаются наиболее часто, являются результатом хронических воспалительных процессов анального канала и не представляют собой истинную опухоль. Чаще всего имеют строение на ножке, в связи с чем могут выпадать из анального канала при дефекации, что обычно и становится причиной обращения пациента к коло-проктологу. В отличие от истинных аденом, как правило, имеют гладкую поверхность и выявляются при достижении размеров до нескольких сантиметров.

ГИПЕРТРОФИРОВАННЫЙ АНАЛЬНЫЙ СОСОЧЕК
В нижней части ампулярного отдела прямой кишки располагаются морганиевы столбики и крипты, окаймленные полулунными клапанами. На этих клапанах нередко можно наблюдать возвышения - анальные сосочки. Иногда они могут гипертрофироваться и нередко достигают диаметра 3-4 см. Описывается много причин гипертрофии анальных сосочков, однако большинство авторов указывают на наличие хронического воспалительного процесса в анальном канале. Часто гипертрофированные анальные сосочки принимают за анальные полипы.

КЛОАКОГЕННЫЕ ПОЛИПЫ

В последнее время в литературе все чаще появляются термины «кло-акогенный полип», «клоакогенный рак». Так авторы обозначают новообразования, располагающиеся в переходной зоне, месте перехода железистого эпителия в плоскоклеточный. Наиболее частой жалобой таких пациентов является наличие ректальных кровотечений. Также отмечено сочетание данных новообразований с солитарной язвой прямой кишки.

АДЕНОМЫ АНАЛЬНОГО КАНАЛА
Аденома - доброкачественная опухоль железистого эпителия, имеющая различную степень клеточной дисплазии. Длительное время среди клиницистов существовало мнение, что истинные аденомы не могут располагаться в анальном канале, учитывая плоскоклеточное строение его слизистой оболочки. Однако в последующем было выявлено, что 10-15% злокачественных опухолей анального канала составляют аденокарциномы. Таким образом была доказана возможность роста в анальном канале истинных аденом.

Они могут иметь грибовидную форму (на ножке) или быть на широком основании. Аденоматозные полипы могут быть как одиночными, так и множественными и иметь размеры от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Поверхность может быть как гладкой, так и бугристой. Данный тип полипов часто протекает бессимптомно и выявляется случайно при пальцевом обследовании или при выпадении наружу полипа на ножке при дефекации. Также иногда пациенты предъявляют жалобы на выделение слизи (при наличии ворсинчатой аденомы).

ФИБРОЗНЫЙ ПОЛИП
Фиброзный полип (син.: фиброэпителиальный полип) - одно из самых частых поражений переходной зоны. Макроскопически узел имеет сферическую или вытянутую форму и диаметр от нескольких миллиметров до 4 см. Его поверхность белого или серого цвета, часто бывает изъязвлена. При гистологическом исследовании строма коллагенизирована и выстлана многослойным плоским эпителием. В ней видны фибробласты с двумя ядрами и более, а также большое количество тучных клеток, иногда гранулемы.

РАЗНОЕ
В литературе также описаны единичные случаи, когда в новообразованиях анального канала и прямой кишки были обнаружены яйца шисто-сомы P. Raso и соавт. описали случай удаления полипа анального канала, где при исследовании были выявлены яйца Schistosoma mansoni, в связи с чем пациенту с клиническим эффектом был проведен курс лечения празиквантелом.

Диагностика
Диагностика анальных полипов основана на оценке жалоб, длительности заболевания, результатов пальцевого исследования и инструментальных методов обследования.

К основным клиническим симптомам полипа анального канала относят выпадение их из заднего прохода при дефекации, примесь крови к стулу, дискомфорт, зуд, жжение и даже болезненность в области ануса. К более редким симптомам относятся влажность перианальной области, выделения слизи из прямой кишки. Болевые ощущения при полипе анального канала, как правило, не выражены, встречаются не часто и связаны с их травматизацией при выпадении.

Сбор анамнеза. Выявляются этиологические факторы возникновения заболевания: желудочно-кишечные расстройства, погрешности в диете, злоупотребление алкоголем, кишечные инфекции, воспалительные заболевания дистальных отделов толстой кишки, наличие родственников, страдавших доброкачественными и злокачественными новообразованиями желудочно-кишечного тракта.

Осмотр врачом-колопроктологом. Пациента осматривают на гинекологическом кресле в положении на спине с максимально приведенными к животу ногами или в коленно-локтевом положении. При наружном осмотре области промежности и заднего прохода обращают внимание на форму ануса, его зияния, наличия рубцовых изменений и деформации, состояние кожных покровов.

Пальцевое обследование прямой кишки. Определяют тоническое состояние анального сфинктера и силу волевых сокращений, болезненность при исследовании, наличие дефектов слизистой оболочки анального канала, объемных образований анального канала и прямой кишки.

Аноскопия. Осматривают анальный канал и дистальную часть прямой кишки. Оценивают расположение, размеры и внешний вид анальных полипов, состояние переходной зоны анального канала и зубчатой линии с анальными криптами, а также слизистой оболочки нижнеампулярного отдела прямой кишки.

Ректороманоскопия. Диагностика сопутствующих воспалительных заболеваний прямой и сигмовидной кишки (проктит, проктосигмоидит, внутреннее выпадение, болезнь Крона, язвенный колит).

Колоноскопия. Диагностика сопутствующих изменений толстой кишки, исключение воспалительных изменений, характерных для язвенного колита и болезни Крона.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Дифференциальная диагностика полипа анального канала проводится с другими заболеваниями толстой кишки и анального канала.

Лечение
ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИЕ ПОЛИПЫ
При наличии полипов на ножке или размерами более 5 мм рекомендовано их удаление с обязательным гистологическим исследованием удаленного препарата с целью исключения наличия истинной аденомы. Пациента укладывают на столе в положение, как для промежностной литотомии: на спине с уложенными на специальные подставки ногами, согнутыми в коленных и тазобедренных суставах. После анестезии производится обработка анального канала. Специальной дивульсии анальных сфинктеров не производится. В анальный канал вводится ректальное зеркало. Верхушка полипа захватывается клеммой Алиса и слегка подтягивается кнаружи. Полип иссекается скальпелем или электроножом в пределах здоровых тканей. Производится ревизия анального канала с целью гемостаза. В прямую кишку вводят гемостатическую губку и газоотводную трубку до утра следующего дня. Удаленный препарат направляют на гистологическое исследование.На следующий день в условиях перевязочной удаляется газоотводная трубка. Пациент выписывается из стационара после первого самостоятельного стула.

ГИПЕРТРОФИРОВАННЫЙ АНАЛЬНЫЙ СОСОЧЕК
Наличие неувеличенных анальных сосочков считается нормой. В то же время при их гипертрофии и, как следствие, выпадении из анального канала, что причиняет определенные неудобства пациенту, показано их удаление. В отличие от других новообразований анального канала в данной ситуации также обязательно иссечение воспаленной крипты и полулунной заслонки. Техника операции аналогична удалению гиперпластических полипов.

КЛОАКОГЕННЫЕ ПОЛИПЫ
При клоакогенных полипах рекомендовано их удаление в пределах здоровых тканей с обязательным гистологическим исследованием. Техника операции аналогична удалению гиперпластических полипов.

АДЕНОМЫ АНАЛЬНОГО КАНАЛА
Данные новообразования подлежат обязательному удалению через аноскоп или трансанальному иссечению с гистологическим исследованием удаленного препарата. Техника операции аналогична удалению гиперпластических полипов.

ФИБРОЗНЫЙ ПОЛИП
После удаления требуется обязательное гистологическое исследование, так как необходимо дифференцировать фиброзные полипы от кло-акогенных, учитывая их расположение также в переходной зоне. Техника операции аналогична удалению гиперпластических полипов.

Чего нельзя делать:
- Не следует выполнять удаление полипов без обследования толстой кишки.
- Не следует выполнять удаление крупных полипов анального канала (более 3 см) без предварительной его биопсии с целью гистологического исследования.
- Не следует выполнять удаление полипов анального канала на широком основании без предварительного ультразвукового обследования с помощью ректального датчика.
- Не следует удалять гипертрофированные анальные сосочки размером менее 5 мм при отсутствии клинических проявлений.

Дальнейшее ведение
- В послеоперационном периоде до момента полного заживления раны в анальном канале необходима ежедневная санация анального канала с использованием мазевых основ с противовоспалительным и ранозаживляющим действием.
- В период заживления раны рекомендуется соблюдение диеты, богатой растительной клетчаткой, а также исключение пищи раздражающего характера (прием алкоголя, острой пищи).
- После выписки пациента необходимы еженедельные контрольные осмотры до полного заживления раны анального канала.

Профилактика
При всех перечисленных новообразованиях анального канала, а именно: гиперпластических, клоакогенных, фиброзных полипах и гипертрофированных анальных сосочков - необходима профилактика и лечение воспалительных заболеваний толстой кишки (проктосигмоидит) и анального канала (криптит).

При наличии у пациентов истинных аденом анального канала необходимо следующее.
- Всем лицам, достигшим 50 лет, следует проводить эндоскопическое исследование толстой кишки не реже 1 раза в 3 года.
- Наиболее пристальное внимание следует уделять пациентам, имеющим отягощенный семейный анамнез (наличие полипов у близких родственников, опухолей желудочно-кишечного тракта).
- Эндоскопический контроль состояния толстой кишки в первый год после эндоскопического вмешательства необходимо проводить не реже 2 раз.
- При отсутствии патологических образований в толстой кишке в течение 5 лет после удаления полипов диспансерное наблюдение данной категории пациентов проводится 1 раз в 3 года.

Прогноз
ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИЕ ПОЛИПЫ
Учитывая «ложный» характер полипа, прогноз, как правило, благоприятный. Однако обязательный ежегодный осмотр рекомендован.

ИПЕРТРОФИРОВАННЫЙ АНАЛЬНЫЙ СОСОЧЕК
Прогноз благоприятный. Однако, учитывая, что развитие гипертрофии анальных сосочков, как правило, является следствием воспалительного процесса в анальном канале, необходимо установить причину воспаления.

КЛОАКОГЕННЫЕ ПОЛИПЫ
Учитывая возможную взаимосвязь между клоакогенными полипами и развитием клоакогенного рака, при гистологически подтвержденном диагнозе рекомендовано регулярное динамическое наблюдение (не реже 1 раза в год).

АДЕНОМЫ АНАЛЬНОГО КАНАЛА
Из-за возможности повторного роста полипов при наличии гистологически подтвержденной тубулярной, тубулярно-ворсинчатой или ворсинчатой аденомы пациентам рекомендовано постоянное диспансерное наблюдение колопроктолога: в первый год - каждые 3 мес, во второй - каждые 6 мес и далее ежегодно. Также рекомендуется ежегодное проведение колоноскопии.

ФИБРОЗНЫЙ ПОЛИП
Прогноз благоприятный. Постоянного динамического наблюдения данные пациенты не требуют.

Оцените статью: (11 голосов)
3.73 5 11

Статьи из раздела Колопроктология на эту тему:
Анальная трещина
Ангиодисплазия кишечника
Болезнь Гиршпрунга
Болезнь Крона
Ведение взрослых пациентов с кишечной стомой

Вернуться в раздел: Колопроктология / Рекомендации


Новые статьи

» Стронгилоидоз
Стронгилоидоз
Стронгилоидоз - хронически протекающий геогельминтоз с преимущественным поражением ЖКТ и общими аллергическими проявлениями. Основной источник заражения стронгилоидозом - больной человек. Некоторые... перейти
» Трихинеллез
Трихинеллез
Трихинеллез у человека - это острый зооноз с природной очаговостью, протекающий с лихорадкой, мышечными болями, отеком лица, кожными высыпаниями, высокой эозинофилией, а при тяжелом т... перейти
» Энтеробиоз
Энтеробиоз
Энтеробиоз - кишечный гельминтоз, вызываемый мелкой нематодой Enterobius vermicularis, со стертым и невыраженным течением, наиболее распространенный признак которого - перианальный зуд, возникающий на... перейти
» Аскаридоз
Аскаридоз
Аскаридоз - кишечный гельминтоз, вызываемый нематодой Ascaris lumbricoides, протекающий с поражением ЖКТ, интоксикацией, аллергическими реакциями. Аскаридоз - один из самых распространенных гельмин... перейти
» Альвеококкоз
Альвеококкоз
Альвеококкоз (Alveococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепней Echinococcus multilocularis, с хроническим прогрессирующим течением, развитием в печени и других органах мн... перейти
» Эхинококкоз
Эхинококкоз
Эхинококкоз (Echinococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепня Echinococcus granulosus, характеризуемый хроническим течением и развитием преимущественно в печени, реже в л... перейти