MEDDAILY.INFO
медицинская энциклопедия
ГлавнаяКарта сайта Контакты
 

Семейный аденоматоз толстой кишки

фото Семейный аденоматоз толстой кишки
На протяжении многих лет в центре внимания отечественных и зарубежных колопроктологов остается проблема лечения больных семейным аденоматозом толстой кишки. Актуальность этой проблемы связана с увеличением количества пациентов с семейным аденоматозом толстой кишки как в нашей стране, так и за рубежом. Вопросы реабилитации данного контингента пациентов, а также выбора оперативного вмешательства остаются нерешенными до настоящего времени. К тому же наличие постоянной или временной илеостомы после хирургического лечения семейного аденоматоза толстой кишки представляет огромную социальную проблему как для самих больных, так и для окружающих.

Рекомендации по диагностике и лечению пациентов с семейным аденоматозом толстой кишки служат руководством для практических врачей, осуществляющих ведение и лечение таких больных, и подлежат регулярному пересмотру в соответствии с новыми данными научных исследований в этой области.

Рекомендации включают следующие разделы: определение заболевания, классификация, профилактика, диагностика, консервативное и оперативное лечение, правила ведения периоперационного периода, а также прогноз у больных с недостаточностью анального сфинктера.


Для отдельных положений рекомендаций приведены уровни доказательности согласно общепринятой классификации Оксфордского центра доказательной медицины.

ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ РЕКОМЕНДАЦИЙ
Данные клинические рекомендации применимы при осуществлении медицинской деятельности в рамках Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению с заболеваниями толстой кишки, анального канала и промежности колопроктологического профиля.

Определение
Семейный аденоматоз (полипоз) толстой кишки - это аутосомно-доминантный наследственный синдром, характеризующийся развитием большого количества полипов (аденом), от 100 до нескольких тысяч, на слизистой оболочке толстой кишки с прогрессивным ростом и обязательной малигнизацией при отсутствии своевременного лечения.

Классификация
В настоящее время в клинической практике используется классификация, подразделяющая САТК по клиническому течению. Классификация применяется для определения тяжести САТК и выбора тактики оперативного лечения.

По клиническому течению:
1. Классическая форма. Эта форма заболевания встречается наиболее часто. Первые симптомы появляются в возрасте 14-16 лет, злокачественное перерождение полипов наступает в возрасте 30-40 лет.
2.


Тяжелая форма. Клинические проявления отмечаются уже в детском возрасте. При эндоскопическом обследовании определяются сотни или тысячи полипов, и их злокачественная трансформация наступает к 18-25 годам. Рано развиваются выраженные метаболические нарушения, вызывающие нередко отставание в физическом развитии.
3. Ослабленная (аттенуированная) форма. Для ослабленной формы аде-номатоза характерно наличие в толстой кишке менее 100 полипов, которые расположены преимущественно в правых отделах. Характерен скудный семейный анамнез. Клинические проявления возникают в возрасте 40-45 лет, а малигнизация полипов происходит в возрасте старше 50 лет.
4. Полипозные синдромы. При семейноv аденоматозt толстой кишки встречаются различные вне-кишечные проявления заболевания, которые можно определить уже при внешнем осмотре пациента.

Сочетание полипоза толстой кишки с другими проявлениями заболевания обозначается как синдром.
- Синдром Гарднера - сочетание семейного аденоматоза толстой кишкиК с опухолями мягких тканей, остеомами костей черепа. Чаще всего встречаются десмоиды - высокодифференцированные соединительнотканные опухоли, локализующиеся в передней брюшной стенке, брыжейке тонкой или толстой кишки, иногда в межмышечных слоях спины и плечевого пояса.


Эти опухоли микроскопически лишены злокачественности, не дают метастазов, но склонны к агрессивному местно-деструктивному росту и частому рецидивированию.
- Синдром Тюрко - семейнsq аденоматоз толстой кишки в сочетании со злокачественными опухолями центральной нервной системы.
- Синдром Золингера-Эллисона - сочетание семейного аденоматоза толстой кишки с опухолями эндокринных желез.
- Синдром Пейтца-Егерса - сочетание полипоза желудочно-кишечного тракта с характерной меланиновой пигментацией слизистой оболочки губ и кожи лица. Полипы при этом синдроме не являются аденомами. Это - гамартомы. Они крупные, с хорошо выраженной ножкой и крупнодольчатым телом. Количество полипов меньше, чем при других формах полипоза. Этот порок развития обусловлен генетическими повреждениями. Гамартомы чаще всего локализуются в тонкой кишке, несколько реже в толстой кишке и желудке. Малигнизация полипов при синдроме Пейтца-Егерса наблюдается очень редко.
- Ювенильный полипоз. Полипоз с преобладанием в полипах секреции эпителия желез.

Формулировка диагноза
При формулировании диагноза следует отразить клиническое течение заболевания. Ниже приведены примеры формулировок диагноза.
- Семейный аденоматоз толстой кишки, тяжелая форма.
- Семейный аденоматоз толстой кишки, ослабленная форма.

Диагностика
Диагностика семейного аденоматоза толстой кишки основана на жалобах больного, степени их выраженности, анамнезе, анализе результатов обследования пациента.

Сбор анамнеза. Выясняется характер и интенсивность клинических проявлений (боли в животе, наличие патологических примесей в кале, кишечные расстройства), длительность заболевания, узнают семейный анамнез.

Осмотр больного. Оценивается общее состояние больного (снижение массы тела, бледность и сухость кожных покровов и др.). Проводят пальпацию живота с целью выявления возможных опухолей брюшной полости (возможно, уже развившийся рак толстой кишки или желудка), выявляют десмоидные опухоли. Отмечают вне-кишечные проявления полипоза (пигментация слизистой оболочки губ, кожи лица, опухоли мягких тканей, остеомы).

Пальцевое исследование прямой кишки. Оценивают наличие или отсутствие полипов в прямой кишке, их размеры, а также наличие или отсутствие их ракового превращения, тонус и волевые сокращения анального сфинктера.

Ректороманоскопия. Осматривается слизистая оболочка прямой и дистальной части сигмовидной кишки: визуально оценивают распространенность и степень поражения полипами, наличие малигнизации.

Колоноскопия с множественной биопсией. Основной и наиболее точный метод диагностики семейного аденоматоза толстой кишки. При данном исследовании определяют степень поражения различных отделов толстой кишки, количество и размеры полипов, что прямым образом влияет на выбор характера хирургического лечения. С помощью биопсии получают данные о злокачественной трансформации полипов в различных участках кишки.

Гастроскопия. Определяют сопутствующие патологические изменения желудка, характерные для семейного аденоматоза толстой кишки, - наличие полипов с возможной их малигнизацией.

Рентгенологическое исследование
Показания. Наличие циркулярной опухоли толстой кишки, не позволяющей исследовать проксимальные ее отделы.

Методика. Исследование проводят методом бариевой клизмы с двойным контрастированием. При невозможности эндоскопического исследования данный метод - единственная возможность получить представление о характере поражения ободочной кишки.

Генетическое исследование. Проводится не только у больных с клиническими и эндоскопическими признаками заболевания, но также и для диагностики ранних (доклинических) стадий болезни у ближайших кровных родственников пациента. Поскольку установлено, что развитие семейного аденоматоза толстой кишки обусловлено мутацией APC-гена, расположенного в длинном плече хромосомы 5, отвечающей за дифференцировку клеток кишечного эпителия. До 70% случаев классической и тяжелой форм семейного аденоматоза толстой кишки связаны именно с мутациями в этом гене. Основными типами мутаций в гене APC являются делеции и нонсенс-мутации, ведущие к возникновению укороченного нефункционального белка. Мутации в гене APC приводят почти к 100% риску возникновения заболевания. Мутации в интервалах между кодонами 437-1249 и 1465-1596 чаще всего определяются при классическом варианте течения семейного аденоматоза толстой кишки. В интервале 1250-1464 и в кодоне 1309 при тяжелом фенотипическом проявлении семейного аденоматоза толстой кишки. А в интервалах между кодонами 0-436 и 1597-2843, т. е. по обоим концам APC-гена, при ослабленной форме семейного аденоматоза толстой кишки. Небольшая часть случаев классической формы семейного аденоматоза толстой кишки (менее 10%) может быть обусловлена мутациями в гене MYH. Этот ген, расположенный на первой хромосоме в регионе 1р34, был картирован в 2002 г. Семейный аденоматоз толстой кишкивызывают, как правило, биаллельные (расположенные на обеих хромосомах) мутации данного гена, однако некоторые исследователи указывают значимость для возникновения заболевания и гетерозиготных (на одной хромосоме) мутаций.

Таким образом, у всех пациентов с классической (или тяжелой) формой заболевания необходимо проводить ДНК-диагностику гена APC, а при отрицательном результате исследовать первичную структуру гена MYH. У 30-40% пациентов с ослабленной формой семейного аденоматоза толстой кишки выявляются мутации в гене MYH, еще у 10-15% встречаются мутации в гене APC (в основном миссенс-варианты). Поэтому молекулярно-генетический анализ у пациентов с ослабленной формой необходимо начинать именно с гена MYH, а в случае отрицательного результата исследовать ген APC.

В случае обнаружения мутации при любой форме семейного аденоматоза толстой кишки крайне важно обследование всех кровных родственников данного пациента, так как если данная мутация будет выявлена у здоровых родственников, они автоматически включаются в группу риска, и им проводится пожизненный клинический мониторинг с целью выявления заболевания на ранней стадии. Родственники пациента, у которых мутация не будет выявлена, считаются здоровыми людьми с риском развития рака толстой кишки, который не превышает общепопуляционный. Эти люди не нуждаются в пожизненном мониторинге.

В случае отсутствия мутаций в генах АРС и MYH у больных с клинической картиной полипоза толстой кишки отпадает целесообразность генетического тестирования всех его кровных родственников. Однако все эти родственники потенциально находятся в группе риска развития рака толстой кишки и нуждаются в пожизненном мониторинге.

Методика: производят забор крови больного семейным аденоматозом толстой кишки и его кровных родственников. Учитывая, что мутации, сходные по типу, локализуются в одних и тех же участках гена, наиболее точно удается определить вариант клинического течения и вероятность развития заболевания у родственников больного.

Дополнительные исследования. Помимо указанных методов исследования, во время комплексной диагностики семейного аденоматоза толстой кишки и наследственных полипозных синдромов, при подозрении на малигнизацию полипов и наличие десмоидных опухолей дополнительно применяют УЗИ, компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Семейный аденоматоз толстой кишки дифференцируют от семейного рака толстой кишки без идентификации мутантного гена, ненаследственного неполипозного рака толстой кишки (синдром Линча), диффузной лимфоидной гиперплазии, неспецифического колита (неспецифический язвенный колит, грануле-матозный и др.).

Лечение
Лечение семейного аденоматоза толстой кишки в настоящее время только хирургическое. Несмотря на успехи генетиков в изучении этого наследственного заболевания, методов профилактики и нехирургического лечения не существует.

Цель - эндоскопическое удаление одиночных полипов (паллиативное лечение), хирургическое удаление всей толстой кишки.

Показания к госпитализации - верифицированный диагноз семейного аденоматоза толстой кишки.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
В настоящее время основным методом лечения семейного аденоматоза толстой кишки является хирургический. Способов консервативного лечения не существует. Химиотерапия проводится по определенным показаниям при развитии рака на фоне семейного аденоматоза толстой кишки. Наиболее широко применяются следующие операции.
- Эндоскопическая полипэктомия.
- Колэктомия с формированием илеоректального анастомоза.
- Колэктомия c брюшно-анальной резекцией прямой кишки, илеостомия по Бруку.
- Колопроктэктомия, илеостомия по Бруку.
- Колэктомия, резекция прямой кишки с формированием J-образного тонкокишечного резервуара, илеостомия по Торнболлу, мукозэктомия слизистой оболочки оставшейся части прямой кишки.

Эндоскопическая полипэктомия
Показания. При количестве полипов менее 20 при ослабленной форме полипоза.

Методика. Производится электроэксцизия полипов через колоноскоп.

Хорошие результаты лечения в раннем периоде после операции отмечаются в 31-83% случаев. Пациентам требуется регулярное динамическое наблюдение, так как данный метод является исключительно поддерживающим и не может заменить операцию.

Колэктомия с формированием илеоректального анастомоза
Показания. Не более 20 полипов в прямой кишке и отсутствие признаков рака.

Методика. Положение больного на спине или модифицированное положение для литотомии. Производят среднесрединную лапаротомию, мобилизуют ободочную кишку от илеоцекального угла до прямой кишки, раздельно перевязывают питающие сосуды. Линейным степлером пересекают терминальную часть подвздошной кишки и прямую кишку на уровне первого крестцового позвонка. Далее формируют илеоректальный анастомоз «конец в конец» циркулярным сшивающим аппаратом. Частота развития рака в сохраненной части прямой кишки после подобной операции через 10 лет составляет 3,9%, а через 25 лет - 25,8%.

Колэктомия c брюшно-анальной резекцией прямой кишки, илеостомия по Бруку
Показания. Семейный аденоматоз толстой кишки с развитием рака прямой кишки выше уровня 6 см от края анального канала, противопоказано наложение тонкокишечногорезервуара.

Методика. Положение больного на спине или модифицированное положение для литотомии. Производят среднесрединную лапаротомию, мобилизуют ободочную кишку от илеоцекального угла до прямой кишки, раздельно перевязывают питающие сосуды. Линейным степлером пересекают терминальную часть подвздошной кишки. Далее выделяют прямую кишку. Промежностная бригада рассекает все слои кишечной стенки на уровне зубчатой линии до соединения с абдоминальной бригадой хирургов. После удаления толстой кишки накладывают концевую илеостому по Бруку. Хорошие и удовлетворительные результаты отмечаются у 61,1% пациентов. Были описаны случаи развития полипов на илеостоме.

Колопроктэктомия, илеостомия по Бруку
Показания. Семейный аденоматоз толстой кишки с развитием рака нижнеампулярного отдела прямой кишки ниже уровня 6 см от края анального канала, противопоказано наложение тонкокишечного резервуара.

Методика. Положение больного на спине или модифицированное положение для литотомии. Производят среднесрединную лапаротомию, мобилизуют ободочную кишку от илеоцекального угла до прямой кишки, раздельно перевязывают питающие сосуды. Линейным степлером пересекают терминальную часть подвздошной кишки. Далее синхронно двумя бригадами выделяют прямую кишку, широко иссекая клетчатку. Со стороны промежности кисетным швом ушивается наружное отверстие заднего прохода. Отступив не менее 6 см от наложенного шва на заднем проходе, рассекают кожу промежности. Сзади по средней линии выделяют и пересекают копчиково-анальную связку. Пересекают мышцы, поднимающие задний проход. Мобилизуют переднюю полуокружность прямой кишки и соединяются с абдоминальной бригадой хирургов. После удаления толстой кишки накладывают концевую илеостому по Бруку.

Мукозэктомия слизистой оболочки прямой кишки
Показания. Наличие множественных полипов во всех отделах толстой кишки.

Методика. Положение больного на спине или модифицированное положение для литотомии. Производят среднесрединную лапаротомию, мобилизуют ободочную кишку от илеоцекального угла до прямой кишки, раздельно перевязывают питающие сосуды. Линейным степлером пересекают терминальную часть подвздошной кишки. Далее выделяют прямую кишку. Следущим этапом операции промежностная бригада выполняет мукозэктомию прямой кишки со стороны промежности. При первом варианте мукозэктомия выполняется трансанально через операционный аноскоп или ректоскоп. При втором варианте мукозэктомия выполняется после эвагинации прямой кишки на промежность. Для этого с помощью специального окончатого аноскопа производят циркулярный разрез слизистой оболочки и отсепаровывают слизистую оболочку на 3-4 см в проксимальном направлении. После этого производят эвагинацию прямой кишки. Для этого вводят булавовидный инструмент, на котором на границе средне- и верхнеампулярного отдела завязывают тесьму и эвагинируют прямую кишку через анальный канал на промежность. Далее удаляют оставшуюся часть слизистой оболочки. В настоящее время осуществляется научная программа, направленная на разработку технологии по созданию реконструированной слизистой оболочки прямой кишки с использованием методов клеточной трансплантации. С этой целью применяется клеточная аллотрансплантация клеток кишечного эпителия и мезенхимы различного происхождения. Получены успешные результаты этой научной работы. И, несмотря на то что эта методика в настоящее время пока не может быть рекомендована для широкого применения, перспективы этого направления представляются очевидными. Прямую кишку отсекают, культю прошивают линейным сшивающим аппаратом и инвагинируют в полость таза. Терминальный отдел подвздошной кишки складывают в виде буквы J, и с помощью аппаратов формируют тонкокишечный резервуар, а затем илеоректальный анастомоз. Операцию заканчивают наложением превентивной илеостомы по Торнболлу. Хорошие отдаленные результаты прослеживаются у 58-95% пациентов. Развитие аденом и рака в анальном канале наблюдается в 10-31%, в тонкокишечном резервуаре в 8-62% случаев.

ЛЕЧЕНИЕ ДЕСМОИДНЫХ ОПУХОЛЕЙ
Лечение десмоидных опухолей комплексное.
Хирургическое лечение
Наиболее частой локализацией десмоидной опухоли в брюшной полости является брыжейка тонкой кишки. Удаление такой опухоли требует пересечения кровеносных сосудов брыжейки и резекции тонкой кишки. Поэтому при абдоминальной локализации десмоида после лапаротомии необходимо точно оценить резектабельность опухоли и предполагаемый объем резекции тонкой кишки. При локализации десмоидной опухоли в передней брюшной стенке выполняется ее широкое иссечение. Поскольку опухоль часто не имеет четких границ, обязательна тщательная ревизия послеоперационной раны во избежание оставления отростков опухоли. Выполняется пластическое закрытие дефектов передней брюшной стенки местными тканями или с использованием синтетической сетки.

Нехирургическое лечение
При нерезектабельных опухолях проводятся лекарственная терапия (винбластин, метотрексат) и химиолучевая терапия.

Дальнейшее ведение
Тяжесть состояния больного в раннем послеоперационном периоде обусловлена объемом хирургического вмешательства и исходными метаболическими нарушениями. Учитывая это, в течение первых 18-24 ч

после операции лечение пациента проводится в условиях отделения интенсивной терапии. Активизацию больного можно начинать со 2-3-го дня после операции. Прием жидкости и белковой пищи возможен со 2-го дня операции. У больных, перенесших мукозэктомию части прямой кишки и формирование тонкокишечного резервуара, орошение демукозированной прямой кишки и тонкокишечного резервуара растворами антисептиков проводится с 3-4-го дня после операции. Рентгенологическое и эндоскопическое обследование демукозирован-ной прямой кишки и тонкокишечного резервуара проводится не ранее 1 мес после операции.При отсутствии послеоперационных осложнений закрытие илеостомы может быть осуществлено через 2-3 мес после первой операции.

Чего нельзя делать:
- Отказываться от проведения генетического тестирования кровных родственников пациента с клинически подтвержденным диагнозом семейного аденоматоза толстой кишки (родственников пробанда).
- Отказываться от проведения инструментального обследования толстой кишки родственникам пробанда, начиная с 14-15 лет, даже при отсутствии клинических проявлений аденоматоза и данных генетического тестирования.
- Отказываться от мониторинга кровных родственников пациентов, унаследовавших мутацию в АРС-гене от своих родителей, даже при отсутствии у них в момент первого обследования полипов толстой кишки.
- Не следует прибегать к пожизненному мониторингу родственников про-банда-носителя мутации в АРС-гене, не унаследовавших эту мутацию и, по сути, являющихся здоровыми людьми.
- Отказываться от мониторинга кровных родственников пробандов в семьях с невыявленной мутацией в АРС-гене.
- Не следует при хирургическом лечении семейного аденоматоза толстой кишки выполнять сегментарные резекции толстой кишки.
- Не следует отказываться от диспансерного наблюдения за больными с удаленной толстой кишкой в связи с пожизненно сохраняющейся угрозой развития полипов и рака верхних отделов желудочно-кишечного тракта, а также де-смоидных фибром и возможностью возникновения метаболических расстройств у больных с илеостомой в случае ее дисфункции.

Прогноз
Если не лечить больного семейным аденоматозе толстой кишки, то неизбежно развитие рака из одного или нескольких полипов. Выполнение сфинктеросохраняющих операций возможно у 85% пациентов, обратившихся до малигнизации полипов, в то время как при развитии рака в прямой кишке процент успешных операций снижается до 30%.

Профилактика. Поскольку семейный аденоматоз толстой кишки является наследственным заболеванием, профилактики его не существует. Всем пациентам, перенесшим хирургическое лечение семейного аденоматоза толстой кишки, необходимо пожизненное медицинское наблюдение.

Оцените статью: (7 голосов)
3.86 5 7

Статьи из раздела Колопроктология на эту тему:
Анальная трещина
Анальные полипы
Ангиодисплазия кишечника
Болезнь Гиршпрунга
Болезнь Крона

Вернуться в раздел: Колопроктология / Рекомендации


Новые статьи

» Стронгилоидоз
Стронгилоидоз
Стронгилоидоз - хронически протекающий геогельминтоз с преимущественным поражением ЖКТ и общими аллергическими проявлениями. Основной источник заражения стронгилоидозом - больной человек. Некоторые... перейти
» Трихинеллез
Трихинеллез
Трихинеллез у человека - это острый зооноз с природной очаговостью, протекающий с лихорадкой, мышечными болями, отеком лица, кожными высыпаниями, высокой эозинофилией, а при тяжелом т... перейти
» Энтеробиоз
Энтеробиоз
Энтеробиоз - кишечный гельминтоз, вызываемый мелкой нематодой Enterobius vermicularis, со стертым и невыраженным течением, наиболее распространенный признак которого - перианальный зуд, возникающий на... перейти
» Аскаридоз
Аскаридоз
Аскаридоз - кишечный гельминтоз, вызываемый нематодой Ascaris lumbricoides, протекающий с поражением ЖКТ, интоксикацией, аллергическими реакциями. Аскаридоз - один из самых распространенных гельмин... перейти
» Альвеококкоз
Альвеококкоз
Альвеококкоз (Alveococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепней Echinococcus multilocularis, с хроническим прогрессирующим течением, развитием в печени и других органах мн... перейти
» Эхинококкоз
Эхинококкоз
Эхинококкоз (Echinococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепня Echinococcus granulosus, характеризуемый хроническим течением и развитием преимущественно в печени, реже в л... перейти