MEDDAILY.INFO
медицинская энциклопедия
ГлавнаяКарта сайта Контакты
 

Синдром раздраженного кишечника

фото Синдром раздраженного кишечника
Синдром раздраженного кишечника представляет собой функциональное расстройство кишечника, при котором боль или дискомфорт в животе связаны с актом дефекации или изменениями его частоты. Наиболее частыми симптомами также являются метеоризм и расстройства процесса дефекации.

Как и в случае других функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта, диагноз синдрома раздраженного кишечника устанавливается на основании симптомов и при отсутствии выраженных органических причин. Для синдрома раздраженного кишечника невозможно определить однозначный набор симптомов, поскольку большинство проявлений могут эпизодически отмечаться и у здоровых лиц, поэтому для подтверждения диагноза обязательно наличие хронической симптоматики.

Наличие синдрома раздраженного кишечника не сопровождается повышением риска колоректального рака или воспалительных заболеваний кишечника, а равно и увеличением смертности. В то же время возможен «перехлест» синдром раздраженного кишечника с другими заболеваниями желудочно-кишечного тракта, в частности с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, функциональной неязвенной диспепсией и функциональным запором. Несмотря на то что синдром раздраженного кишечника не оказывает влияния на смертность, заболевание может существенно ухудшать качество жизни пациентов и приводит к значительным прямым и непрямым затратам на его лечение и диагностику.

ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ РЕКОМЕНДАЦИЙ
Данные клинические рекомендации применимы при осуществлении медицинской деятельности в рамках Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению с заболеваниями толстой кишки, анального канала и промежности колопроктологического профиля, а также в рамках Порядка оказания медицинской помощи населению при заболеваниях гастроэнтерологического профиля.

Определения
Согласно Римским критериям III, синдром раздраженного кишечника диагностируется при наличии следующих признаков: рецидивирующая боль или дискомфорт в животе, отмечавшиеся в течение не менее чем 3 дня в месяц за последние 3 мес с дебютом симптомов не менее чем 6 мес до постановки диагноза.

Обязательными также являются следующие характеристики боли в животе:
- Улучшение состояния после дефекации.Классификация

В зависимости от характера изменений стула выделяют:
- Синдром раздраженного кишечника с преобладанием диареи, для которого характерно присутствие жидкого стула более чем в 25% дефекаций и оформленного стула менее чем в 25% дефекаций.


Данный тип синдрома раздраженного кишечника встречается приблизительно у 1/3 всех пациентов, чаще обнаруживается у мужчин;
- Синдром раздраженного кишечника с преобладанием запора, для которого характерно присутствие плотного стула более чем в 25% дефекаций и жидкого стула менее чем в 25% дефекаций. Данный тип синдрома раздраженного кишечника также обнаруживают приблизительно в 1/3 всех случаев заболевания, чаще встречаясь у женщин;
- Синдром раздраженного кишечника со смешанным характером стула или его цикличным изменением, при котором более чем в 25% случаев присутствуют и плотный, и неоформленный стул. Данный тип синдрома раздраженного кишечника составляет от 1/3 до 1/2 всех случаев заболевания.

Следует тщательно оценить правильность понимания пациентами терминов «запор» и «понос». Так, многие больные синдромом раздраженного кишечника, жалующиеся на «диарею», имеют в виду частую дефекацию оформленным стулом, пациенты с «запором» могут предъявлять жалобы на дискомфорт в аноректальной области при дефекации, а не на редкое опорожнение кишечника или дефекацию плотными каловыми массами. Для описания консистенции стула может применяться бристольская шкала формы кала, согласно которой плотному стулу соответствуют типы 1 и 2, а жидкому - типы 6 и 7.

Кроме того, возможны следующие классификации синдрома раздраженного кишечника, однако они носят вспомогательный характер и в настоящих рекомендациях не используются для выбора тактики лечения, а также не используются при формулировании диагноза.1.


Классификация по основному симптому (симптомы, оцениваемые пациентом как причиняющие наибольший дискомфорт):
- Синдром раздраженного кишечника с преобладанием нарушения частоты стула;
- Синдром раздраженного кишечника с преобладанием болевого синдрома;
- Синдром раздраженного кишечника с преобладанием метеоризма.

2. Классификация по наличию отягощающих факторов:
- постинфекционный синдром раздраженного кишечника;
- синдром раздраженного кишечника, связанный с приемом определенных пищевых продуктов;
- синдром раздраженного кишечника, связанный со стрессом.

Формулировка диагноза
При формулировании диагноза необходимо указать тип преобладающих нарушений стула. Возможны три формулировки диагноза.
- Синдром раздраженного кишечника с преобладанием диареи.
- Синдром раздраженного кишечника с преобладанием запора.
- Синдром раздраженного кишечника, смешанный тип.

Диагностика
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
Диагноз синдрома раздраженного кишечника устанавливается при наличии хронических симптомов и после надлежащего исключения органа.

При установлении диагноза синдрома раздраженного кишечника следует оценить наличие следующих характерных симптомов.
- Боль в животе, для которой при синдроме раздраженного кишечника характерны:
- хроническое течение (наличие боли в течение более чем 6 мес);
- уменьшение или купирование боли после дефекации/отхождения газов;
- связь боли с нервным стрессом, приемом пищи;
- преходящий чаще, чем постоянный, характер боли.

- Боль в животе у больных синдромом раздраженного кишечника может быть как локализованной (чаще всего в нижних отделах брюшной полости), так и нелокализованной.


Появление болей в ночное время встречается редко и может быть признаком органической патологии.
- Нарушения стула в виде запора, поноса или их чередования, а также наличие примеси слизи в стуле.
- Ощущение вздутия живота, повышенное газообразование, урчание в животе.
- Нарушения акта дефекации в виде императивных позывов на дефекацию или ощущение неполного опорожнения кишечника.

Также наличие синдрома раздраженного кишечника могут сопровождать жалобы, не связанные с функционированием кишечника, а именно:
- диспепсия (отмечается у 42-87% пациентов с синдромом раздраженного кишечника, тошнота, изжога;
- боли в поясничной области, другие мышечные и суставные боли;
- урологические симптомы (никтурия, учащенные и императивные позывы к мочеиспусканию, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря);
- диспареуния (появление боли при половом сношении) у женщин;
- бессонница;
- низкая переносимость лекарственных препаратов.

Кроме того, у больных синдромом раздраженного кишечника следует оценить наличие следующих психических факторов:
- тревожность;
- депрессия;
- соматизация;
- ипохондрия;
- страх, связанный с симптомами (в том числе канцерофобия).

СИМПТОМЫ ТРЕВОГИ
Приведенные ниже симптомы могут сопровождать органическую патологию желудочно-кишечного тракта и должны стать показаниями к углубленному обследованию, в большинстве случаев - к проведению эндоскопического исследования желудочно-кишечного тракта:
- необъяснимая потеря массы тела;
- наличие крови в стуле;
- лихорадка, сопровождающая боли в животе;
- необъяснимая анемия.

К особенностям анамнеза, указывающим на вероятное органическое поражение желудочно-кишечного тракта, относятся:
- семейный анамнез колоректального рака, целиакии, язвенного колита и болезни Крона;
- связь симптомов:
- с менструациями;
- лекарственной терапией;
- приемом молока, искусственных заменителей сахара, диетических продуктов, алкоголя;
- поездки в субтропики и тропики;
- нарушения питания:
- нерегулярный, неадекватный прием пищи; недостаточный прием жидкости;
- ожирение при соблюдении диеты.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Дифференциальную диагностику синдрома раздраженного кишечника проводят со следующими заболеваниями.
- Целиакия (глютеновая энтеропатия), для которой характерно начало заболевания в детстве и которая может сопровождать замедленное развитие ребенка. Необходимым скрининговым исследованием для исключения целиакии является анализ уровня антител IgA к тканевой трансглутаминазе и эндомизию.
- Лактазная и дисахаридазная недостаточность, при которых прослеживается связь симптомов с приемом определенных продуктов. Диагностика проводится с помощью дыхательного водородного теста с нагрузкой лактозой или фруктозой.
- Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы.
- Эндокринологические расстройства (гипертиреоз, гормонпродуцирующие опухоли желудочно-кишечного тракта).
- Воспалительные заболевания кишечника - воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона и язвенный колит), при которых возможно наличие ректального кровотечения, длительной постоянной диареи, инфильтрата в брюшной полости, необъяснимой потери массы тела, анемии, а также перианальные поражения (свищи, трещины). При подозрении на указанные патологии больной должен быть направлен на илеоколоноскопию.
- Лимфоцитарный или коллагенозный колит (микроскопические колиты), как правило, протекающий без боли и являющийся причиной 23-30% случаев хронической диареи у лиц старшего возраста. Для подтверждения диагноза необходимо проведение колоноскопии с биопсией слизистой оболочки ободочной кишки.
- Радиационный (постлучевой) колит.
- Колит, ассоциированный с приемом нестероидных противовоспалительных средств.
- Ишемическая болезнь органов пищеварения.
- Рак толстой кишки.
- Острая инфекционная диарея, антибиотико-ассоциированная диарея и псевдомембранозный колит.
- Лямблиоз.
- Синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке, для которого характерны диарея, вздутие живота и мальабсорбция. Диагностика осуществляется путем проведения дыхательного водородного теста для подтверждения избыточной колонизации тонкой кишки.
- Дивертикулит, при котором может отмечаться лихорадка, определяться инфильтрат в виде пальпируемого мягкого образования в левой подвздошной области, а боль носит локализованный характер (как правило, в левой подвздошной области).
- Эндометриоз, сопровождающийся циклической болью в нижних отделах живота, увеличением яичников или наличием ретроцервикальных узлов.
- Воспалительные заболевания органов малого таза, для которых характерно наличие неострых болей в нижних отделах живота, необъяснимой лихорадки, давящей боли с иррадиацией вверх при влагалищном исследовании придатков, а также набухание придатков.
- Рак яичника, являющийся обязательным для исключения диагнозом у женщин старше 40 лет.

К редким причинам СРК-подобных симптомов, в первую очередь диареи, относятся болезнь Уиппла, амилоидоз с поражением кишечника, а также вирусные поражения толстой кишки (цитомегаловирус, вирус простого герпеса).

АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ
В рутинной практике исключение всех потенциальных органических патологий не является обоснованным при отсутствии характерных симптомов.

С учетом этих данных рутинное проведение УЗИ, эндоскопического исследования толстой кишки или ирригоскопии, исследования функции щитовидной железы, анализа кала на яйца глист и паразитов, а также дыхательный водородный тест для диагностики непереносимости лактозы и избыточного бактериального роста представляются нецелесообразными при отсутствии клинически обоснованного подозрения на эти патологии.

Диагностическим минимумом при наличии симптоматики, соответствующей синдромом раздраженного кишечника, являются проведение общего анализа крови с определением скорости оседания эритроцитов, определение уровня С-реактивного белка, общий анализ кала и тест на скрытую кровь, а также определение антител IgA к эндомизию и тканевой трансглутаминазе, а также общий анализ мочи. Дополнительным подтверждением диагноза может служить определение висцеральной гиперчувствительности.

Лечение
Лечение синдрома раздраженного кишечника включает коррекцию диеты, образа жизни, прием фармакологических средства, а также психотерапевтические методы воздействия.

ДИЕТА И ОБРАЗ ЖИЗНИ
Диета при синдроме раздраженного кишечника подбирается индивидуально путем исключения продуктов, вызывающих усиление симптомов заболевания (элиминацион-ная диета). Несмотря на противоречивые данные исследований по оценке эффекта от назначения конкретной диеты, всем пациентам с синдромом раздраженного кишечника следует рекомендовать:
- принимать пищу регулярно в специально отведенное для этого время, избегать приема пищи в спешке, в процессе работы;
- не пропускать приемы пищи и не допускать длительных перерывов между приемами пищи;
- выпивать не менее 8 стаканов жидкости в течение дня, особенно воды или других не содержащих кофеин продуктов (например, травяного чая);
- ограничить прием черного чая и кофе тремя чашками в день;
- ограничить прием алкоголя и газированных напитков, курения;
- даже при наличии сопутствующего запора провести тест с исключением продуктов с повышенным содержанием нерастворимых пищевых волокон, в частности хлебо-булочных изделий, зерновых хлопьев и необработанного риса. Уменьшению вздутия можетспособствовать прием овса в виде хлопьев и каш (растворимых пищевых волокон), а также семян льна (до 1 столовой ложки в день);
- провести тест с исключением лактозы из рациона. При этом следует помнить, что даже пациенты с подтвержденной непереносимостью лактозы нормально переносят прием 10-12 г лактозы в день, содержание которой наиболее велико в коровьем молоке (5 г в 100 мл), творожном сыре (1 г в столовой ложке), плавленом сыре (1 г в 18-граммовом ломтике) и йогуртах (4 г в 100 г);
- ограничить прием свежих фруктов тремя порциями в день (по 80 г каждая);
- при наличии сопутствующей диареи исключить прием сорбитола, входящего в состав подсластителей пищевых продуктов (например, жевательной резинки) и напитков, а также в продукты для похудения;
- при наличии сопутствующего вздутия - ограничение приема животных жиров и продуктов, приготовленных на нем, ограничение приема капусты, молока, мучных изделий.

Эффективность гипоаллергенной диеты в отношении уменьшения симптомов заболевания не доказана. При подозрении на непереносимость конкретного продукта питания следует рекомендовать консультацию диетолога, в том числе для проведения иммунологических тестов (выявление антител IgG к определенным пищевым белкам), хотя сведения об эффективности диеты, подобранной на основании анализа уровня антител, остаются противоречивыми.

Масштабные исследования эффективности увеличения физической активности при синдроме раздраженного кишечника не проводились. Тем не менее пациентам с синдромом раздраженного кишечника следует рекомендовать тратить не менее чем 30 мин в день в течение рабочей недели на умеренные физические нагрузки (бег, занятия на тренажерах, плавание), а также планировать рабочий день таким образом, чтобы выделять время на необходимый отдых в течение дня.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Пищевые волокна и слабительные препараты
В качестве 1-й линии терапии у пациентов с синдромом раздраженного кишечника с преобладанием запора рекомендуется назначение препаратов пищевых волокон. Подтверждена эффективность гидрофильного муциллоида псиллиума (экстракт шелухи семян подорожника яйцевидного), который назначается в дозе 4-5 г от 3 до 6 раз в сутки. Проведение терапии псиллиумом требует адекватного приема жидкости (не менее 100-200 мл жидкости дополнительно на каждый прием препарата). Пшеничные и кукурузные отруби не эффективнее плацебо в отношении купирования основных симптомов синдрома раздраженного кишечника. Нередко самостоятельно применяемые пациентами препараты алоэ вера неэффективны. Несмотря на подтвержденный слабительный эффект, лактулоза неэффективна в лечении синдрома раздраженного кишечника в связи с высокой частотой нежелательных явлений, в первую очередь повышенного газообразования.Эффект от назначения пищевых волокон следует оценивать не ранее чем через 2-4 нед от начала приема. При неэффективности терапии псиллиумом и диетотерапии целесообразно назначение препаратов полиэтиленгликоля по 10 мг 1-2 раза в день на 1-2 приема (предпочтителен однократный прием утром), эффективно нормализующего консистенцию стула, но не оказывающего статистически значимого влияния на остальные симптомы синдрома раздраженного кишечника.

Цель назначения слабительных препаратов при синдроме раздраженного кишечника - поддержание нормальной консистенции стула, соответствующей типу 4 по бристольской шкале форм кала.

Следует учитывать, что эффективность слабительных средств при синдроме раздраженного кишечника с преобладанием запора может не совпадать с их эффективностью при хроническом запоре без болевого синдрома. Тем не менее при подборе адекватной терапии слабительными следует руководствоваться алгоритмом диагностики и лечения хронического запора. Терапия по принципу «биологической обратной связи», при неэффективности - слабительные клизмы/свечи, подключение стимулирующих слабительных (натрия пикосульфат, при неэффективности бисакодил).

Пробиотики и антибиотики
Эффективность различных пробиотиков при синдромt раздраженного кишечника подтверждена РКИ и систематическим обзором Cochrane Database. Эффективность препаратов, содержащих исключительно лак-тобактерии, не подтверждена. Предпочтение следует отдавать мультиштаммовым препаратам, а также средствам, содержащим бифидобактерии. Эффект от терапии пробиотиками следует оценивать не ранее чем через 4 нед от начала приема препарата в дозе, рекомендованной производителем.

В трех рандомизированных клинических исследованиях подтверждена эффективность неабсорбируемого антибиотика рифаксимина при синдромt раздраженного кишечника с преобладанием диареи в отношении уменьшения вздутия живота и совокупности симптомов. Препарат назначают в дозе от 800 до 1200 мг/ сут на 2-3 приема на 10-14 дней. Данные о долгосрочной эффективности отсутствуют.Спазмолитики

Первой линией при купировании болевого компонента синдрома раздраженного кишечника является назначение спазмолитиков. Возможности применения М-холинолитиков и дротаверина ограничены их неселективностью и риском нежелательных явлений, в первую очередь за счет снижения тонуса гладкой мускулатуры сосудов. Предпочтительно назначение селективных миотропных спазмолитиков, к которым относятся пина-верия бромид, итоприд, гиосцина бутилбромид, мебеверин, тримебутин. Препараты принимаются за 30-45 мин до приема пищи. Эффект следует оценить не ранее чем через 1 мес после начала приема. Также в качестве средства купирования болей в животе может применяться масло перечной мяты.

Противодиарейные средства
Лоперамид - препарат 1-й линии для купирования диареи при синдроме раздраженного кишечника. Лоперамид эффективно нормализует частоту дефекаций и консистенцию стула, а также повышает тонус анального сфинктера, но не более эффективен, чем плацебо, в уменьшении совокупности симптомов синдрома раздраженного кишечника. Доза подбирается индивидуально и составляет от 4 до 16 мг/сут. Не реже 1 раза в 3 мес рекомендуется оценка эффективности и целесообразности продолжения терапии.

ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ
При неэффективности медикаментозного лечения синдрома раздраженного кишечника, результат которого следует оценить через 9-12 мес, больным показана консультация психоневролога для определения целесообразности психотерапевтических методов лечения. Согласно систематическому обзору, эффективны при синдроме раздраженного кишечника когнитивная поведенческая терапия, гипнотерапияи пси хологическая поддержка. Эффективность релаксационных методик не подтверждена. Двойное слепое исследование также не подтвердило эффективность акупунктуры у пациентов с синдромом раздраженного кишечника.

Прогноз
Имеющиеся данные о прогнозе течения синдрома раздраженного кишечника неоднозначны. Согласно наиболее масштабному исследованию, у большинства пациентов с синдромом раздраженного кишечника симптомы, несмотря на проводимое лечение, сохраняются, но не усиливаются. Вероятность купирования симптомов синдрома раздраженного кишечникапри наблюдении в течение 12-20 мес составляет 38%. К факторам, оказывающим негативное влияние на прогноз заболевания, относятся нежелание получать лечение, тревожность по поводу рисков, связанных с заболеванием, нарушение повседневных функций в результате синдрома раздраженного кишечника, длительный анамнез синдрома раздраженного кишечника, хронический стресс, а также наличие сопутствующих психиатрических заболеваний.

Оцените статью: (10 голосов)
4.2 5 10

Статьи из раздела Колопроктология на эту тему:
Анальная трещина
Анальные полипы
Ангиодисплазия кишечника
Болезнь Гиршпрунга
Болезнь Крона

Вернуться в раздел: Колопроктология / Рекомендации


Новые статьи

» Стронгилоидоз
Стронгилоидоз
Стронгилоидоз - хронически протекающий геогельминтоз с преимущественным поражением ЖКТ и общими аллергическими проявлениями. Основной источник заражения стронгилоидозом - больной человек. Некоторые... перейти
» Трихинеллез
Трихинеллез
Трихинеллез у человека - это острый зооноз с природной очаговостью, протекающий с лихорадкой, мышечными болями, отеком лица, кожными высыпаниями, высокой эозинофилией, а при тяжелом т... перейти
» Энтеробиоз
Энтеробиоз
Энтеробиоз - кишечный гельминтоз, вызываемый мелкой нематодой Enterobius vermicularis, со стертым и невыраженным течением, наиболее распространенный признак которого - перианальный зуд, возникающий на... перейти
» Аскаридоз
Аскаридоз
Аскаридоз - кишечный гельминтоз, вызываемый нематодой Ascaris lumbricoides, протекающий с поражением ЖКТ, интоксикацией, аллергическими реакциями. Аскаридоз - один из самых распространенных гельмин... перейти
» Альвеококкоз
Альвеококкоз
Альвеококкоз (Alveococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепней Echinococcus multilocularis, с хроническим прогрессирующим течением, развитием в печени и других органах мн... перейти
» Эхинококкоз
Эхинококкоз
Эхинококкоз (Echinococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепня Echinococcus granulosus, характеризуемый хроническим течением и развитием преимущественно в печени, реже в л... перейти