MEDDAILY.INFO
медицинская энциклопедия
ГлавнаяКарта сайта Контакты
 

Ведение взрослых пациентов с кишечной стомой

В России, как и во всем мире, постоянно растет число людей, перенесших операции по наложению кишечной стомы в связи с различными заболеваниями, аномалиями или травмами кишечника. Преобладающее число таких пациентов (около 90%) имеет стому в связи с онкологическими заболеваниями толстой кишки. По данным ВОЗ, число стомированных пациентов на 100 тыс. населения составляет 100-150 человек. Несмотря на высокий уровень хирургической реабилитации, число стомированных пациентов в России приближается к 180 тыс. человек.

Формирование противоестественного заднего прохода вносит существенные ограничения в жизнь человека и значительно снижает ее качество, что приводит к инвалидизации и высокому уровню социальной дезинтеграции. Стомированные пациенты нуждаются в комплексной медико-социальной программе реабилитации.


Общими принципами реабилитации являются индивидуальность, последовательность, непрерывность и комплексность.

ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ РЕКОМЕНДАЦИЙ
Данные клинические рекомендации применимы при осуществлении медицинской деятельности в рамках Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению с заболеваниями толстой кишки, анального канала и промежности колопроктологического профиля.

Определение
Стома - это противоестественное отверстие, искусственно созданное хирургическим путем. Вслед за удалением части кишечника на передней брюшной стенке формируется постоянный или временный свищ, через который происходит неконтролируемое отхождение газов, содержимого кишечника.Классификация

КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ КИШЕЧНЫХ СТОМ
По локализации на кишечнике:
- еюностома;
- илеостома;
- колостома (асцендостома, трансверзостома, десцендостома, сигмостома);
- цекостома;
- аппендикостома.

По методу формирования:
- одноствольная;
- двуствольная: петлевая; раздельная;
- краевая (пристеночная).

По способу выведения на переднюю брюшную стенку:
- чрезбрюшная (внутрибрюшная);
- забрюшинная.

По технике формирования:
- «плоская»;
- «столбиком».

По прогнозу в плане хирургической реабилитации:
- постоянная;
- временная.

По месту наложения стомы на теле пациента:
- абдоминальная;
- промежностная.

По наличию осложнений:
- осложнения стомы;
- перистомальные кожные осложнения.

Организация помощи стомированным пациентам
СТРУКТУРА ПОМОЩИ
Первым звеном в структуре региональной службы реабилитации сто-мированных больных является кабинет реабилитации стомированных больных.


В целях повышения доступности и качества колопрок-тологической помощи, оказываемой населению Российской Федерации, приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 2 апреля 2010 г. № 206-н утверждено Положение о кабинете реабилитации стомированных больных. Согласно этому положению, кабинет создается в структуре медицинской организации, оказывающей коло-проктологическую помощь, и предназначен для проведения диагностических, лечебных, профилактических и реабилитационных мероприятий стомированным пациентам. В ряде регионов кабинеты реабилитациистомированных больных организованы на базе онкологических диспансеров и/или крупных хирургических учреждений на основании региональных законодательных актов.

В хирургическом отделении обязанности по уходу за стомированны-ми больными целесообразно возложить на перевязочных медицинских сестер. Для успешной работы они должны пройти базовое обучение по уходу за стомой в кабинете реабилитации стомированных больных, работать в тесном контакте с сотрудниками кабинета. Совместно с лечащим врачом медицинская сестра стационара осуществляет непосредственный послеоперационный уход и наблюдение стомированных пациентов, организует обучение больных и их родственников навыкам ухода за стомой; накануне выписки из стационара направляет больных в кабинет реабилитации стомированных больных для подбора средств ухода для постоянного использования, диспансерного наблюдения.

МЕРОПРИЯТИЯ ПО МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ С КИШЕЧНОЙ СТОМОЙ
Стомированные пациенты нуждаются в комплексной медико-социальной программе реабилитации. Общими принципами реабилитации являются индивидуальность, последовательность, непрерывность и комплексность. Условно процесс медицинской реабилитации можно разделить на следующие этапы: предоперационный, послеоперационный, реконвалесцентный. Каждый этап характеризуется мероприятиями медицинского, педагогического, психологического и социального характера, реализуемыми медицинскими и немедицинскими участниками, обеспечивающими условия для проведения комплексной реабилитации стомированных пациентов.

Предоперационный этап включает:
- обследование и клиническую диагностику;
- психологическую подготовку;
- адекватное информирование пациента и его родственников;
- выбор тактики оперативного вмешательства;
- определение места наложения стомы на передней брюшной стенке;
- информационное обеспечение пациента соответствующими пособиями по уходу за стомой и образцами технических средств реабилитации Предоперационная подготовка осуществляется врачами (хирургами, колопроктологами, онкологами) и медицинскими работниками, специально обученными уходу за стомированными пациентами.

Послеоперационный этап включает:
- обследование и постоянное наблюдение за стомированным пациентом;
- выявление осложнений после операции;
- специализированный уход за стомированным пациентом; индивидуальный подбор и обеспечение средствами ухода за стомой в отделении стационара;
- обучение стомированного пациента и его родственников навыкам по уходу за стомой;
- обеспечение стомированного пациента и его родственников специальной литературой и пособиями по уходу за стомой;
- психологическую поддержку;
- информирование стомированного пациента и его родственников о его льготном праве бесплатного получения средств ухода за стомой и выдачей соответствующих документов, в том числе алгоритма по оформлению индивидуальной программы реабилитации;
- социальную помощь.

Послеоперационное ведение стомированных пациентов осуществляется хирургами, медицинским персоналом, имеющим стоматерапевтическую подготовку, психологами, работниками социальных служб, врачами клинико-экспертной комиссии, реабилитологами медико-социальной экспертизы.

Реконвалесцентный этап охватывает процесс реабилитации стомиро-ванного пациента после его выписки из стационара. К этому времени пациент и его родственники должны уметь пользоваться средствами ухода за стомой, обладать знаниями по уходу за стомой, о режиме и характере питания.

На данном этапе проводятся следующие мероприятия:
- амбулаторное диспансерное наблюдение стомированного пациента;
- окончательный индивидуальный подбор средств ухода за стомой;
- определение степени нетрудоспособности стомированного пациента;
- патронаж социальных служб, социальная помощь;
- психологические консультации;
- занятия в группах взаимопомощи стомированных пациентов;
- правовая помощь и юридические консультации;
- информационное обеспечение публикациями, учебными пособиями по уходу за стомой;

Невыполнение маркировки местоположения часто приводит к затруднению в уходе за стомой, а впоследствии - к возникновению осложнений. Стома должна быть расположена в проекции прямой мышцы живота, при этом избегать близости к линии запланированного разреза, линии талии, пупку, гребню подвздошной кости, нижнему краю реберной дуги, кожным складкам, паховым складкам, послеоперационным рубцам, участкам тела, невидимым пациентом. На передней брюшной стенке необходимо выбрать ровную площадку диаметром 10 см (обычный размер пластины современных калоприемников на адгезивной основе). Приложить пластину (или ее макет) таким образом, чтобы она не закрывала линии предполагаемого разреза, пупка; располагалась выше кожной жировой складки в пределах видимости для пациента. Через отверстие в центре сделать метку несмываемым маркером. Местами для формирования петлевой трансверзо-, реже десцендостомы являются правое, левое подреберье на расстояние менее 5 см от реберной дугии пупка. При формировании сигмостомы ее располагают в левом нижнем квадранте в точке, расположенной в средней трети линии, соединяющей пупок и передневерхнюю ость гребня подвздошной кости. Илеостому формируют в аналогичном месте справа. При одновременном наложении уростомы и колостомы уростому располагают выше кишечной стомы. Место расположения стомы должно быть определено в различных положениях больного (стоя, сидя, лежа), так как при переходе из горизонтального положения в вертикальное происходит смещение кожи и подкожной жировой клетчатки вниз, особенно у пациентов с ожирением или дряблой передней брюшной стенкой. Необходимо учитывать также предпочтения больного в одежде, особенно в ношении пояса, ремня. Стому располагают ниже линии талии и пояса, чтобы последний не травмировал кишку. При показаниях к абдоминальной радиотерапии следует избегать запланированного места облучения и располагать стому выше него, по краю прямых мышц живота.

Особенности ухода в раннем послеоперационном периоде
Для ухода за стомой в раннем послеоперационном периоде используется специальный послеоперационный калоприемник, который наклеивается сразу же по окончании операции. В пластине вырезается отверстие, соответствующее размеру стомы. После наложения пасты-герметик мешок одевают таким образом, чтобы удерживающий стержень располагался поверх пластины. Прозрачный мешок и снимающаяся крышка позволяют контролировать состояние стомы в раннем послеоперационном периоде. На 10-14-й день после операции удерживающий стержень удаляют. Для дальнейшего ухода за стомой пациенту подбирают одноили двух-компонентную систему с учетом функциональных особенностей стомы, рельефа перистомальной области, индивидуальных предпочтений пациента.

Послеоперационный эластичный бандаж накладывают поверх калоприемника
Дренируемый конец мешка для обеспечения своевременного контроля его наполнения вытаскивают через щелевидный разрез на бандаже ниже уровня месторасположения стомы.Составление протоколов ведения пациентов с осложнениями кишечной стомы представляло собой трудную задачу ввиду наличия большого количества и разнообразия осложнений, а также возможного их сочетания. В связи с этим были разработаны алгоритмы выбора тактики лечения осложнений, которые включались в протоколы ведения стомированных пациентов в соответствии с конкретной клинической ситуацией.

Диагностика осложнений кишечных стом и выбор метода лечения
Осложнения после операций с формированием стомы являются значительной проблемой для многих пациентов. Исследования, проведенные в разных странах, показывают, что до 71% пациентов с илеостомой и 43% с колостомой имеют осложнения.

КЛАССИФИКАЦИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ КИШЕЧНЫХ СТОМ
С точки зрения этиопатогенетических факторов, локализации процесса, клинических проявлений, тактики ведения и лечения стомированных больных целесообразно разделять осложнения кишечных стом на осложнения собственно стом и перистомальные кожные осложнения. К осложнениям стомы относят кровотечение, некроз, эвентрацию, поверхностное нагноение (несостоятельность кожно-кишечного шва), парастомальный абсцесс, флегмону, ретракцию стомы, пролапс, пара-стомальные грыжи, стеноз, свищи, гиперплазию слизистой оболочки кишки, рецидив опухоли в области стомы. Осложнения стомы, как правило, описываются изменением самой кишки или ее отношением к передней брюшной стенке.

К перистомальным кожным осложнениям относят контактный пери-стомальный дерматит, аллергический дерматит, фолликулит, гангренозную пиодермию, гиперкератоз, гипергрануляции кожи, специфические поражения (грибковый дерматит, псориаз и др.). Перистомальные кожные осложнения характеризуются изменениями кожных покровов.После определения локализации осложнений (стома или кожа вокруг стомы) визуально устанавливают характер изменений в области стомы. Если изменения касаются самой выведенной на переднюю брюшную стенку кишки, оценивают их характер при внешнем осмотре.

При этом определяют расположение кишки по отношению к уровню брюшной стенки, конфигурацию брюшной стенки в парастомальнойобласти, оценивают диаметр кишки и состояние ее стенки, выявляют изменения парастомальной раны. При пальцевом исследовании стомы определяют размер стомы, наличие или отсутствие дефекта в апоневрозе, расположение петли кишки или сальника в клетчатке вокруг стомы, выявляют дефект стенки кишки или наличие инфильтрата в парастомальной области. Важно определить не только характер, но и уровень выявленных изменений (кожа, подкожная клетчатка, апоневроз), так как это имеет значение для выбора тактики лечения осложнений.

При необходимости уточнения диагноза применяют инструментальные и лабораторные методы диагностики:
- рентгенологические методы исследования: ирригоскопию, фистуло-графию;
- компьютерная томорафия (диагностика парастомальных грыж, свищей, стриктур, рецидива опухолевого процесса);
- УЗИ парастомальной области (диагностика парастомальных абсцессов, свищей);
- патоморфологические исследования (дифференциальная диагностика гипергрануляций слизистой оболочки, рецидива опухоли в стоме);
- микробиологические исследования раневого отделяемого (диагностика воспалительных осложнений).При внешнем осмотре оценивают окраску кожных покровов, наличие и степень их повреждения. Устанавливают связь между появлением изменений в перистомальной области и воздействием различных факторов (протекание кишечного отделяемого под пластину, применение новых средств ухода за стомой, инфицирование кожи или волосяных фолликулов, наличие кожных болезней другой локализации). Для дифференциальной диагностики могут быть использованы патоморфологические и микробиологические исследования.

АЛГОРИТМ ВЫБОРА МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ СТОМЫ
После выявления осложнений, связанных с наличием стомы, в зависимости от их типа (осложнения стомы, перистомальные кожные осложнения или сочетание осложнений) определяют показания к проведению хирургического или консервативного лечения.

Показаниями к хирургическому лечению в экстренном или срочном порядке являются осложнения стомы, угрожающие жизни: эвентрация, кровотечение, глубокий некроз стомы, ретракция кишки ниже уровня апоневроза, высокие тонкокишечные свищи, абсцесс, флегмона в пара-стомальной области, острая кишечная непроходимость.

В плановом порядке хирургическому лечению подлежат осложнения, нарушающие нормальную функцию кишечника (стриктура, грыжа, пролапс), и осложнения, затрудняющие или делающие невозможным адекватный уход за стомой (ретракция, парастомальная грыжа, стриктура, пролапс). При определении показаний к оперативному лечению учитывают наличие или отсутствие рецидива основного заболевания, тяжелых сопутствующих болезней и степень их компенсации. С учетом всех перечисленных выше факторов избирают вид хирургического лечения: реконструкцию стомы с оставлением ее на прежнем месте;
- реконструкцию стомы с перемещением на новое место;
- устранение осложнения стомы в сочетании с реконструктивно-восстановительной операцией.

Консервативное лечение осложнений стомы предпринимается в случае невозможности проведения хирургической коррекции стомы из-за тяжелых сопутствующих заболеваний, рецидива основного заболевания.

Этот вид лечения включает:
- этиопатогенетическое лечение;
- индивидуальный подбор технических средств реабилитации;
- использование дополнительных средств ухода за стомой;
- коррекцию нарушений функции организма, кишечника.

Лечение осложнений кишечных стом
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Лечение ранних осложнений:
1. Кровотечение из кишечной стомы

Причины осложнения:
- выделение крови из краев кишки, подшитой к коже;
- кровотечение из сосудов брыжейки при соскальзывании лигатуры.

Способы остановки кровотечения:
- консервативные: холод на область раны, гемостатические материалы;
- хирургические: электрокоагуляция, прошивание кровоточащего участка, ререзекция петли кишки, несущей стому, и повторное формирование стомы.

Возможные осложнения: некроз, сквозное прошивание стенки кишки с последующим развитием гнойно-воспалительных осложнений.

2. Некроз стомы, нарушение кровообращения в кишечной стоме. Частота: 2,3-17,0%.

Причины осложнения:
- перевязка, травматизация, тромбоз краевого сосуда;
- венозный застой вследствие отека кишки;
- недостаточная мобилизация сегмента кишки, выводимого на переднюю брюшную стенку;
- сдавление кишки в тканях передней брюшной стенки (избыточное количество жировой клетчатки брыжейки, узкий канал в передней брюшной стенке);
- перекрут кишки, выводимой на переднюю брюшную стенку.

Лечение
Если признаки нарушения кровообращения в выведенной на переднюю брюшную стенку кишке наблюдаются уже на операционном столе, необходимо выполнить повторное формирование кишечной стомы.При нарушении кровообращения кишки на уровне кожи возможно придерживаться консервативной тактики, тем более при общем тяжелом состоянии пациента, принимая во внимание тот факт, что у больных данной категории вероятность развития ретракции и гнойно-воспалительных осложнений, а в отдаленных сроках стриктуры стомы достоверно увеличивается.

При распространении нарушения кровообращения вплоть до уровня апоневроза и проксимальнее необходимо повторное хирургическое вмешательство, включающее ререзекцию сегмента кишки, несущего стому, и повторное формирование кишечной стомы.

Профилактические мероприятия:
- адекватная оценка кровообращения в сегменте кишки, планируемом к выведению на переднюю брюшную стенку в качестве стомы;
- полная подготовка к выведению кишки на внутрибрюшном этапе, а не после выведения на переднюю брюшную стенку;
- участок кишки, освобожденный от брыжейки, должен быть не более 5 см;
- при высокой перевязке нижней брыжеечной артерии необходимо сохранение восходящей ветви;
- при формировании петлевой превентивной стомы и совокупности неблагоприятных факторов отдать предпочтение илеостоме.

3. Эвентрация кишечной стомы Частота: редкое осложнение.
Лечение: экстренное хирургическое вмешательство с ушиванием дефекта передней брюшной стенки и повторным формированием кишечной стомы.

4. Ретракция кишечной стомы: Ретракция стомы - расположение стенки кишки ниже уровня кожи, циркулярное или частичное.
Частота осложнения: 3-14% для колостом, 3-17% для илеостом. Достоверно чаще возникает у лиц с ожирением.

Факторы риска и причины развития осложнения:
- недостаточная длина сегмента кишки, выводимого на переднюю брюшную стенку, и его натяжение;
- нарушения кровообращения и некроз стомы;
- плохое приживление кишки вследствие истощения, длительной гормональной терапии, химиотерапии и лучевого лечения;
- неадекватная фиксация кишки к коже;
- вскрытие парастомальной патологической полости (гнойник, гематома, серома).

Лечение
- При образовании частичного дефекта - консервативное лечение.
- При достаточной подвижности стенки кишки возможно выполнить повторное подшивание кишки к коже передней брюшной стенки.
- При ретракции кишки до уровня апоневроза и/или постепенном про-грессировании гнойно-воспалительного процесса больному показано хирургическое лечение:
- ререзекция кишки, несущей стому, и перенос стомы в другое место (транспозиция стомы);
- при невозможности и повышенном риске такого вмешательства - формирование проксимальной двуствольной стомы с целью выключения осложненной стомы из пассажа. Профилактические мероприятия:

- достаточная мобилизация сегмента кишки, выводимого на переднюю брюшную стенку. При необходимости выполняют мобилизацию левого или правого изгибов ободочной кишки;
- при невозможности сформировать двуствольную стому без натяжения следует сформировать одноствольную стому с дополнительным рассечением брыжейки;
- стома должна возвышаться над уровнем кожи приблизительно на 2,5 см. Если длина «кишечного столбика» менее 10 мм, то вероятность осложнений резко увеличивается (до 35%).

5. Гнойно-воспалительные осложнения

Варианты осложнений: нагноение раны, расхождение кожно-кишечного шва (полное или частичное, поверхностное или глубокое), парастомальный абсцесс, парастомальная флегмона передней брюшной стенки. Частота: 2-14,8%.

Лечение
- При поверхностной локализации осложнений - снятие швов и дренирование через слизисто-кожную рану с использованием абсорбирующих и альгинатных повязок, 2-компонентных систем.
- При локализации гнойно-воспалительного очага в тканях брюшной стенки до уровня апоневроза - пункция, вскрытие и дренирование через кожу передней брюшной стенки вне области фиксации калоприемника.
- При высокой вероятности перехода гнойно-воспалительного процесса в жизненно опасные формы (сепсис, распространенная флегмона передней брюшной стенки, угроза прорыва гнойника в брюшную полость) - формирование проксимальной кишечной стомы или ликвидация осложненной стомы, ререзекция кишки, несущей стомы с формированием новой стомы в иной анатомической области передней брюшной стенки.

Профилактика:
- минимальная травматизация выводимой на переднюю брюшную стенку кишки;
- тщательный гемостаз и своевременная ликвидация гематом и сером в стомальной ране;
- антибактериальная терапия и эффективное лечение основного заболевания.

Факторы риска и причины развития осложнения:
- ожирение;
- повышенное внутрибрюшное давление;
- избыточная длина выводимой на переднюю брюшную стенку кишки.

Показания к хирургическому лечению:
- развитие осложнений (нарушение кровообращения в кишке, нарушение кишечной проходимости);
- невозможность адекватного ухода за стомой.

Лечение эвагинации кишечной стомы:
- Клинически значимая эвагинация, требующая хирургического лечения, в большинстве случаев сочетается с парастомальной грыжей, операции направлены на ликвидацию обоих осложнений. Резекцию несущей стому кишки выполняют при наличии выраженных изменений стенки.
При выраженных сопутствующих заболеваниях и невыраженной сопутствующей парастомальной грыже показано выполнение ликвидации эвагинации стомы по типу операции Альтмайера: отсечение кишки на 1 см кнутри от слизисто-кожного рубца, резекция выпадающего сегмента кишки и формирование анастомоза ручным способом.Профилактика
- Риск эвагинации и формирования парастомальной грыжи снижается при использовании синтетических сеток. Дополнительная фиксация брыжейки не снижает вероятности эвагинации кишечной стомы.

2. Парастомальная грыжа
Частота: в зависимости от критериев оценки частота развития грыж при двуствольных колостомах составляет 0-30,8%, при двуствольных илеостомах - 0-6,2%, при концевых колостомах - 4-45%, при концевых илеостомах - 1,8-28,3%.

Факторы риска и причины развития осложнений. Общие причины:
- возраст, ожирение;
- прием стероидов;
- парастомальные гнойно-воспалительные осложнения;
- хронический кашель и другие факторы резкого повышения внутри-брюшного давления.

Технические причины:
- выведение кишки за пределы прямой мышцы живота;
- избыточно широкое по отношению к ширине просвета кишки отверстие в передней брюшной стенке;
- наложение кишечной стомы при операциях, выполняемых по экстренным показаниям;
- формирование внутрибрюшной стомы.

Классификация парастомальных грыж:
- интерстициальные - грыжевой мешок располагается в пределах тканей передней брюшной стенки;
- подкожные - грыжевой мешок располагается под кожей перистомальной области;
- интрастомальные - грыжевой мешок достигает области слизисто-кож-ного рубца;
- парастомальные - грыжевой мешок располагается в выпадающей части стомы.

Возможные осложнения парастомальных грыж:
- ущемление;
- некроз, кровотечение;
- кишечная непроходимость.

Показания к хирургическому лечению:
- развитие осложнений;
- невозможность адекватного ухода за стомой и снижение качества жизни пациента.

Способы хирургического лечения:
- лапаротомия, перевод внутрибрюшной стомы в забрюшинную с пластикой дефекта передней брюшной стенки;
- лапаротомия, транспозиция стомы с дополнительным укреплением новой стомы синтетическим материалом;
- пластика синтетическим материалом (с расположением сетки над апоневрозом, под апоневрозом, пластика по Sugarbaker, применение 3D-сетки).

Ликвидация грыжи местным доступом и пластика дефекта местными тканями сопровождаются крайне высоким риском рецидива (46-100%) и целесообразны при ликвидации осложнений на фоне выраженных сопутствующих заболеваний, существенно увеличивающих риск более обширных вмешательств.

3. Стриктура кишечной стомы. Частота: 2-15%.

Факторы риска и причины возникновения:
- ретракция;
- неправильный выбор места для стомы;
- узкое отверстие на коже при формировании стомы;
- местные гнойно-воспалительные осложнения;
- травматизация при частых манипуляциях;
- пренебрежение формированием кожно-слизистого шва;
- рецидив заболевания (болезнь Крона, опухоль).

Лечение стриктуры кишечной стомы:
- При короткой стриктуре, достаточной длине мобилизуемой в пределах передней брюшной стенки кишки, несущей стому, - реконструкция стомы местным доступом.
- При протяженной стриктуре, недостаточной длине кишки в тканях передней брюшной стенки, выраженном перистомальном рубцовом и/или воспалительном процессе - лапаротомия и транспозиция стомы.

КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Ретракция стомы:
- двухкомпонентная система с конвексными пластинами и поясом для дополнительной фиксации пластины;
- паста-герметик (в полосках) или адаптационное кольцо для выравнивания углубления + однокомпонентная система;
- рекомендации по снижению массы тела;
- обучение ирригации (при сигмостоме).

Парастомальная грыжа:
- переход на более гибкие калоприемники (однокомпонентные, двухком-понентные с адгезивным фланцем);
- использование специального пояса или эластичного бандажа. Вырезание отверстия в бандаже в проекции стомы недопустимо из-за увеличения риска возникновения пролапса и парастомальной грыжи!
- прекращение ирригации.

Пролапс (эвагинация) стомы:
- вправление кишки вручную (для уменьшения отека используется лед или сахарная пудра) в положении пациента лежа;
- бандаж эластичный после вправления кишки, поверх калоприемника;
- калоприемники с большим вырезаемым отверстием, большого объема, прозрачные мешки (для наблюдения за цветом стомы).

Структура стомы:
- бужирование (при полноценном инструктаже пациентов позволяет в 52-60% избежать операции);
- двухкомпонентные калоприемники (для удобного ежедневного доступа к стоме), реже однокомпонентные с закрытыми (недренируемыми) мешками;
- расслабляющие средства (осмотические слабительные). Парастомальные свищи:
- дренаж свища;
- тотальное парентеральное питание для уменьшения отделяемого из свища пастой-герметик, двухкомпонентная система, конвексная пластина (в случае пристеночного свища в области кожно-кишечного соединения);
- раневые (послеоперационные) мешки, позволяющие контролировать отхождение содержимого по свищу, при необходимости дренировать его, промывать;
- защитная пленка для профилактики повреждения перистомальной кожи.

Нагноение (несостоятельность кожно-слизистого шва):
- тщательный осмотр: определение глубины раны и наличия раневой полости;
- промывание и очищение раны антисептическими растворами;
- открытый дренаж или влажное заживление (ранозаживляющий порошок, альгинатные повязки, гидроколлоидные повязки) + паста-герметик, двухкомпонентные калоприемники.

СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ КОЖНЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ В ОБЛАСТИ СТОМЫ:
- защита окружающей стому кожи обеспечивается адекватным использованием современных адгезивных калоприемников и средств ухода за кожей;
- «влажное заживление» поврежденной кожи достигается использованием калоприемников и перевязочных средств на гидроколлоидной основе;
- двухкомпонентные системы калоприемников, благодаря смене 1 раз в 3-5 дней, обеспечивают щадящий уход и оптимальный лечебный эффект при поражении кожи вокруг стомы;
- для эффективного лечения и профилактики кожных осложнений больной или его родственники должны быть хорошо обучены использованию средств ухода.

Аллергический дерматит:
- замена на другую марку калоприемника;
- двухкомпонентная система;
- гидрокортизоновая мазь, эмульсия (аппликации), стероидный аэрозоль;
- защитный крем;
- защитная пленка;
- оральные и местные антигистаминные средства. Контактный дерматит:
- исключение механического повреждения кожи (аккуратное отклеивание калоприемника, щадящий, с помощью мягких материалов, уход за стомой);
- исключение химического воздействия на кожу (предотвращение протекания кишечного отделяемого за счет обеспечения герметичного прилегания пластины к коже вокруг стомы, обеспечение ухода за кожей с помощью нейтральных средств);
- использование двухкомпонентных калоприемников.

Применение в зависимости от степени повреждения кожи следующих средств:
- эритема - защитный крем, защитная пленка;
- мацерация, эрозия - ранозаживляющий, абсорбирующий порошок для подсушивания кожи, возможно применение 0,5-1% раствора бриллиантового зеленого. При выраженном поражении рекомендуется 1-2-кратное использование гидрокортизоновой мази, эмульсии;
- язва - ранозаживляющий порошок, паста, гидроколлоидная пластина;
- регуляция стула (следует избегать неустойчивого стула, диареи).

Фолликулит:
- срезание волос на коже вокруг стомы, аккуратное отклеивание пластин (без выдергивания волосков), адекватный уход за кожей;
- использование двухкомпонентных калоприемников;
- использование местных антисептиков (0,5-1,0% раствор бриллиантового зеленого), при выраженных воспалительных явлениях рекомендуется пероральный прием антибиотиков;
- коррекция общего состояния (иммуностимулирующая терапия, витаминотерапия).

Гипергрануляции кожи:
- аккуратное вырезание отверстия в пластине, чтобы его края не травмировали слизистую оболочку и кожу вокруг стомы;
- использование двухкомпонентных калоприемников;
- удаление грануляций при выраженных симптомах (боль, кровотечение, протекание) прижиганием (ляписный карандаш, электрокоагуляция);
- использование пасты-герметик поверх грануляций.

Гангренозная пиодермия [прогрессивный некроз кожи неизвестной этиологии наблюдается при язвенном колите и болезни Крона с равной частотой:
- хирургическая обработка раны (пустулы, язвы) под местной анестезией;
- локальное применение стероидных препаратов (обезжиренного состава) или иммунодепрессивных средств в сочетании с альгинатными повязками с серебром;
- использование гидроколлоидных повязок;
- двухкомпонентные системы калоприемников.

При неэффективности местного лечения в течение 2 нед используется комплексная лечебная терапия, включающая антибиотики, системные кортикостероиды и иммунодепрессанты. Биологическая терапия может быть полезной для улучшения заживления язв у пациентов, которые не отвечают или частично отвечают на предшествующую терапию. Перенос стомы в другое место применяют, если все другие варианты лечения были исчерпаны и только у больных со стабильным течением заболевания или при частичной ремиссии.

Сочетанные осложнения кишечной стомы. Тактику лечения выбирают в зависимости от преобладания осложнений самой стомы (хирургическое лечение) или кожных перистомальных изменений (консервативное лечение).

Технические средства реабилитации для стомированных пациентов
К техническим средствам реабилитации, включенным в Федеральный перечень реабилитационных мероприятий, относятся средства, используемые при нарушении функций выделения при противоестественныхотверстиях - стомах (кало- и мочеприемники и вспомогательные принадлежности к ним).

Калоприемники - это устройства, фиксирующиеся на теле больного, предназначенные для сбора кишечного содержимого и устранения его агрессивного воздействия на кожу. К калоприемникам предъявляется ряд требований: безопасность для кожных покровов, полная и надежная изоляция кишечного содержимого от внешней среды и элементов одежды пациента, герметичность, прочность прикрепления, а также незаметность под одеждой, простота использования.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ТЕХНИЧЕСКИХ СРЕДСТВ РЕАБИЛИТАЦИИ ДЛЯ СТОМИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ
Однокомпонентные калоприемники могут быть дренируемыми (открытыми) или недренируемыми (закрытыми). Однокомпонентные калоприемники (дренируемые) имеют конструкцию со специальным отверстием внизу мешка, закрывающимся зажимом, что позволяет опорожнять его по мере наполнения.

Двухкомпонентный калоприемник представляет собой комплект, состоящий из двух частей - адгезивной (клеевой) пластины и стомного мешка, он имеет специальное устройство для крепления мешка к пластине. Пластины и стомные мешки имеют специальные фланцы для соединения друг с другом. При подборе двухкомпонентной системы необходимо соответствие фланца мешка и фланца пластины. Производители предлагают различные системы фланцевых соединений: механическое (фланец мешка надевается на фланец пластины или мешок крепится на фланце пластины с помощью фланцевого кольца-защелки) и адгезивное (фланец мешка приклеивается к фланцу пластины).Современные клеящиеся калоприемники изготовлены из полимерных материалов. Адгезивные пластины имеют гипоаллергенную гидроколлоидную основу, которая предохраняет кожу, обладает защитными, заживляющими и адгезивными свойствами. Пластины могут иметь различную форму: круглую, овальную, квадратную, а также они могут быть плоскими и конвексными (вогнутыми).

Конвексные пластины имеют различную величину вогнутости. Эти пластины предназначены для пациентов со втянутыми стомами, стомами, находящимися между кожными складками или на уровне кожи. Адгези-вы пластин различны по своим функциональным характеристикам: адге-зивы стандартные, для длительного ношения, для чувствительной кожи.

Стомные мешки изготавливаются из непрозрачного или прозрачного многослойного, не пропускающего запах биостабильного полиэтилена. Стомные мешки могут быть недренируемыми (закрытыми) или дренируемыми (открытыми). Дренируемые калоприемники имеют специальное дренажное отверстие внизу мешка, дренажный конец мешка закрывается зажимом, что позволяет опорожнять мешок по мере его наполнения.

Недренируемые калоприемники должны быть обязательно оснащены фильтрами, которые не только нейтрализуют запах, но и позволяют удалить из мешка избыточный воздух, препятствуя надуванию мешка. Наличие фильтра в дренируемом мешке необязательно, так как избыток воздуха удаляется при дренировании мешка, кроме того, современные калоприем-ники отличаются высокой герметичностью и не пропускают запах.

Некоторые виды калоприемников имеют на пластине или мешке специальные крепления для пояса. Наряду с калоприемниками на адгезивной основе используются кало-приемники из пластмассы, крепящиеся к телу с помощью пояса. Однако они не обладают всеми перечисленными выше свойствами и не дают возможности проводить полноценную реабилитацию стомированных пациентов.Послеоперационные дренируемые универсальные стомные мешки, прозрачные, со встроенной адгезивной пластиной без окошка или с окошком для инспекции стомы, со сливным клапаном или с клеящимся гибким зажимом, накладывают сразу после завершения операции по формированию стомы.

Вспомогательные средства для ухода за стомой
Вспомогательные средства для ухода за стомой (паста, порошок, дезодоранты, поглотители запаха, уплотнительные кольца, стержни под двуствольную стому, ирригаторы, абсорбенты и др.) и средства ухода за кожей вокруг стомы (очистители, защитные пленки, кремы). Очиститель для кожи вокруг стомы используется для обработки кожи вокруг стомы или фистулы, служит эффективным средством, замещающим мыло и воду, растворители или другие агрессивные и высушивающие кожу вещества, которыми пользуются пациенты со стомами. Защитная пленка для кожи вокруг стомы используется для защиты кожи от агрессивных выделений или от повреждений, вызываемых при удалении адгезива с кожи вокруг стомы.

Пленка не растворяется в воде и обеспечивает защиту даже при купании. Защитный крем для кожи вокруг стомы используется для защиты кожи от воздействия вредных выделений из стомы. Обладает водоотталкивающими свойствами, смягчает кожу, восстанавливает нормальный уровень pH кожи, предохраняет ее от повреждения.

Паста-герметик используется для защиты кожи вокруг стомы от возможного раздражения, так как, засыхая, паста образует долговременный влагонепроницаемый барьер, предотвращая затекание содержимого под пластину. Паста также используется для заполнения неровностей на коже вокруг стомы (рубцы, впадины и другие деформации), образуя тем самым плоскую поверхность для наложения пластины. Паста обеспечивает герметичное крепление калоприемника на коже, остается мягкой и гибкой, отделяется от кожи вместе с калоприемником при его замене, продлевает срок ношения калоприемника.Существуют варианты пасты в виде полоски, уплотняющих колец. Абсорбирующий порошок используется для лечения мацерации и эро-зирования кожи в перистомальной области, а также для лечения поверхностных ран при расхождении кожно-кишечного шва.

ПОДБОР ТЕХНИЧЕСКИХ СРЕДСТВ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ С КИШЕЧНОЙ СТОМОЙ
Выбор модели калоприемника, дополнительных средств ухода за кожей вокруг стомы определяется индивидуально, с учетом места наложения стомы, ее типа и размера, наличия осложнений стомы, а также состояния кожи вокруг нее. Правильное использование продукции обеспечивает гарантированную надежность крепления к коже, максимально щадящее воздействие на нее, безболезненное удаление калоприемника, герметичность и незаметность для окружающих.

Алгоритм подбора технических средств реабилитации пациентов с кишечной стомой:
- Определить вид стомы.
- Оценить размер, конфигурацию, месторасположение стомы.
- Выявить наличие или отсутствие осложнений стомы, перистомальных кожных осложнений.
- Установить психофизические особенности пациента.
- Определить размер и тип калоприемника.
- Определить норму выдачи технических средств реабилитации.

СИСТЕМА ОБЕСПЕЧЕНИЯ СТОМИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ ТЕХНИЧЕСКИМИ СРЕДСТВАМИ РЕАБИЛИТАЦИИ
Порядок обеспечения стомированных пациентов специальными средствами реабилитации регулируется законодательными актами, предусматривающими финансирование расходов на технические средства реабилитации за счет региональных бюджетов. Пациенты с кишечной стомой - инвалиды по российскому законодательству имеют право на льготное обеспечение средствами ухода и лекарствами.На основании Федерального закона от 24 ноября 1995 г. № 181 «О социальной защите инвалидов в РФ» государство гарантирует инвалидам получение необходимых технических средств реабилитации, предусмотренных Федеральным перечнем технических средств реабилитации, утвержденным Правительством РФ. В этот Перечень включены технические средства реабилитации при нарушении функций выделения.

Согласно классификации технических средств реабилитации, утвержденной приказом Минтруда и соцзащиты России от 24 мая 2013 г. № 214н, п. 21, к специальным средствам при нарушении функции выделения относятся одно- и двухкомпонентные калоприемники и уроприемники, средства ухода за кожей вокруг стомы и аксессуары.

Нормы обеспечения (сроки пользования) вышеуказанными средствами утверждены в приказе Минтруда и соцзащиты России от 24 мая 2013 г. №215н «Об утверждении сроков пользования техническими средствами реабилитации, протезами и протезно-ортопедическими изделиями до их замены»:
- однокомпонентные дренируемые калоприемники - 30 штук в месяц, однокомпонентные недренируемые калоприемники - 60 штук в месяц, однокомпонентные уроприемники - 30 штук в месяц;
- двухкомпонентные калоприемники и уроприемники: пластины - 10 штук в месяц, дренируемые стомные мешки - 30 штук в месяц, недренируемые стомные мешки - 60 штук в месяц, уростомные мешки - 30 штук в месяц.

Путь пациента для льготного получения технических средств реабилитации
Необходимо:
1. Получить от лечащего врача выписной эпикриз или справку с рекомендацией о необходимости использования нужного технического средства реабилитации с указанием полного наименования (названия), размера, нужного количества в месяц.
2. Обратиться в поликлинику по месту жительства, чтобы пройти врачебную комиссию (ВК или КЭК) и получить направление на медико-социальную экспертизу по форме № 088/у. В п. 34 направления должна быть вписана полученная ранее рекомендация лечащего врача или специалиста по уходу за стомой.
3. Обратиться с направлением на медико-социальной экспертизe (форма 088/у) с рекомендацией в п. 34 в филиал учреждения государственной службы медико-социальной экспертизы для:
а) оформления инвалидности;
б) разработки «Индивидуальной программы реабилитации».
4. По направлению получить технические средства реабилитации в соответствии с региональными условиями.

НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ ПОМОЩИ СТОМИРОВАННЫМ ПАЦИЕНТАМ
Любая стома функционирует неуправляемо. Однако имеются некоторые мероприятия, позволяющие в определенной степени оказать влияние на работу стомы и сделать ее наиболее приемлемой. К их числу относится соблюдение диеты, применение некоторых лекарств, промывание (ирригация) кишки.

Регуляция стула с помощью диеты
Цель диеты заключается в выработке регулярного, самопроизвольного, по возможности менее частого стула. Если колостома наложена на левую половину толстой кишки, то обычно этой цели добиться нетрудно. При наличии илеостомы изменения частоты опорожнения кишечника добиться нельзя и поэтому необходимо стремиться к сгущению его содержимого.

С целью выработки правильного режима питания пациенту следует вести журнал, в который он записывает принимаемую им пищу, ее количество, когда и как часто происходило опорожнение кишки, качество стула, наличие газов, возможные боли после приема пищи, количество мочи. Обычно достаточно следить за приемом пищи на протяжении примерно 1-го месяца.

Ирригация - опорожнение кишечника с помощью промывания:
- Ирригация используется при сигмостоме, десцендостоме.
- Противопоказания: дивертикулез, воспалительные заболевания.
- Необходимо использовать специальные наборы.
- После промывания пациент остается без стула на протяжении 24-48 ч.
- Пациент должен освоить ирригацию под руководством врача или медицинской сестры.

Проводить процедуру следует с предельной осторожностью, так как при введении наконечника в колостому он может перфорировать кишечную стенку.

Абсолютные противопоказания к применению ирригации: стриктура сигмостомы, парастомальная грыжа, грыжи передней брюшной стенки, дивертикулез ободочной кишки, воспалительные заболевания толстойкишки. Относительные медицинские противопоказания: диарея, нарушения зрения, моторики кисти, препятствующие безопасному проведению ирригации.

Если больному наложена двухствольная колостома или проведена операция по типу Гартмана, то ежедневно необходимо промывать также и отключенные отделы, в которых накапливается сгущенная слизь и эпителий слизистой оболочки.

Оцените статью: (10 голосов)
4.2 5 10

Статьи из раздела Колопроктология на эту тему:
Анальная трещина
Анальные полипы
Ангиодисплазия кишечника
Болезнь Гиршпрунга
Болезнь Крона

Вернуться в раздел: Колопроктология / Рекомендации


Новые статьи

» Стронгилоидоз
Стронгилоидоз
Стронгилоидоз - хронически протекающий геогельминтоз с преимущественным поражением ЖКТ и общими аллергическими проявлениями. Основной источник заражения стронгилоидозом - больной человек. Некоторые... перейти
» Трихинеллез
Трихинеллез
Трихинеллез у человека - это острый зооноз с природной очаговостью, протекающий с лихорадкой, мышечными болями, отеком лица, кожными высыпаниями, высокой эозинофилией, а при тяжелом т... перейти
» Энтеробиоз
Энтеробиоз
Энтеробиоз - кишечный гельминтоз, вызываемый мелкой нематодой Enterobius vermicularis, со стертым и невыраженным течением, наиболее распространенный признак которого - перианальный зуд, возникающий на... перейти
» Аскаридоз
Аскаридоз
Аскаридоз - кишечный гельминтоз, вызываемый нематодой Ascaris lumbricoides, протекающий с поражением ЖКТ, интоксикацией, аллергическими реакциями. Аскаридоз - один из самых распространенных гельмин... перейти
» Альвеококкоз
Альвеококкоз
Альвеококкоз (Alveococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепней Echinococcus multilocularis, с хроническим прогрессирующим течением, развитием в печени и других органах мн... перейти
» Эхинококкоз
Эхинококкоз
Эхинококкоз (Echinococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепня Echinococcus granulosus, характеризуемый хроническим течением и развитием преимущественно в печени, реже в л... перейти