MEDDAILY.INFO
медицинская энциклопедия
ГлавнаяКарта сайта Контакты
 

Амебиаз - формы, симптомы, диагностика, лечение

фото Амебиаз - формы, симптомы, диагностика, лечение
Амебиаз - протозойный антропоноз, вызываемый Entamoeba histolitica, язвенное поражение толстой кишки с абсцессами в печени, головном мозге, легких и других органах.

Амебиаз - убиквитарная инвазия. Амебами инфицированы около 10% людей в мире. Ежегодная заболеваемость кишечным амебиазом составляет около 50 млн, летальность - 100 000 случаев на все население земного шара. Среди всех инфекционных болезней амебиаз вместе с другими диарейными инфекциями занимает первое место в мире по частоте летальных исходов. Наиболее неблагополучные по амебиазу страны Юго-Восточной Азии, Африки, Южной и Центральной Америки.

Широкому распространению амебиаза способствуют низкий уровень санитарных условий, невысокое социально-экономическое развитие страны, скученность людей и особенности культурных традиций.

Источник инфекции - человек, выделяющий с фекалиями цисты Entamoeba histolytica. Механизм передачи - фекально-оральный. Интенсивность выделения цист - 580 тыс. в 1 г фекалий. Один носитель (цистовыделитель) в течение 1 сут с испражнениями выделяет десятки миллионов цист.

Вегетативные формы дизентерийной амебы сохраняют жизнеспособность в кале не более 15-30 мин.


Цистные формы обладают значительной стойкостью во внешней среде. В фекалиях они остаются живыми до 30 сут, в воде естественных водоемов - 9-60 сут.

Факторы передачи амебиаза: почва, сточные воды, вода открытых водоемов, предметы бытовой и производственной обстановки, фрукты, овощи, пищевые продукты, руки, загрязненные цистами дизентерийной амебы.

Заболеваемость характеризуется весенне-летней сезонностью. Носителей амеб больше, чем больных людей. В эндемичных районах соотношение больных и носителей амеб составляет приблизительно 1:7, в неэндемичных (Россия) - 1:23. В странах с умеренным климатом отмечают спорадическую заболеваемость.

Естественная восприимчивость людей к амебиазу высокая. Как при всех других паразитозах, иммунитет нестерильный. После выздоровления специфические антитела в высоких титрах определяют в крови в течение 4-8 мес, вероятность повторной инвазии высокая. Наиболее восприимчивы к заболеванию иммунокомпрометированные люди.

Патогенез


Заражение происходит при попадании зрелых цист (четырехъядерных) в пищеварительную систему человека. После эксцистирования в тонкой кишке образуются просветные формы амеб, которые локализуются в проксимальном отделе толстой кишки (слепой кишке).


Трансформация просветной (комменсальной) формы амебы в гематофаг (паразитическую форму) служит точкой отсчета инфекционного процесса. Отличительная особенность патогенных форм - способность продуцировать трипсин, который разрушает эпителиальные клетки слизистой оболочки. Тканевая форма амебы продуцирует гиалуронидазу, коллагеназу и фосфолипазу А. Эти ферменты расплавляют соединительную ткань слизистого, подслизистого и мышечного слоев. Размножаясь в стенке кишки, амеба обусловливает возникновение микроабсцессов, которые вскрываются в просвет кишки с образованием язв слизистой оболочки преимущественно слепой и восходящего отдела поперечно-ободочной кишки. Язвы имеют неправильную форму с подрытыми краями (форму бутылки с узким горлышком или колбы), расположены на неизмененной окружающей слизистой оболочке. При патоморфологическом исследовании биоптата толстой кишки выявляют лизис клеток слизистой оболочки (бутылевидные язвы), трофозоиты, выявляемые ШИК-реакцией, нейтрофилы по периферии очага поражения.

Клиническая картина


В соответствии с рекомендациями комитета экспертов ВОЗ (1997) принято различать:
• инвазивный амебиаз (проникновение амеб в слизистую оболочку кишечника и другие органы);
• бессимптомное носительство (в кишечнике обитают только комменсальные формы амеб).

Формы амебиаза


По клиническому течению различают следующие формы амебиаза:
• внекишечный амебиаз;
• кишечный амебиаз (амебную дизентерию), который подразделяют на следующие формы:
- асимптомную инфекцию;
- амебную дизентерию;
- молниеносный колит с перфорацией кишечника;
- токсический мегаколон;
- хронический амебный колит;
- амебому;
- перианальное изъязвление.

Бессимптомное носительство сопровождает 90% случаев заражения Entamoeba histolytica.


Манифестный кишечный амебиаз протекает в острой и хронической формах.

Острый кишечный амебиаз


Инкубационный период - от нескольких дней до нескольких месяцев. Общее состояние и самочувствие больного в начальном периоде заболевания остаются удовлетворительными: лихорадка отсутствует, работоспособность сохраняется.

Симптомы острого кишечного амебиаза


Первым симптомом является вздутие живота и боль в правой подвздошной области. Стул обильный, кашицеобразный, 3-5 раз в сутки, с незначительным количеством слизи и крови. Затем стул становится жидким, теряет каловый характер, учащается до 15-20 раз в сутки, с большим количеством прозрачной стекловидной слизи, которая пропитана кровью и имеет вид малинового желе.

Иногда больной испытывает мучительные тенезмы, жжение и боль в дистальном отделе толстой кишки, усиливающиеся при дефекации. Сигмовидная кишка спазмирована и пальпируется в виде уплотненного тяжа. Иногда заболевание протекает стерто. Острый период длится не более 4-6 нед, затем наступает ремиссия продолжительностью от нескольких недель до 1 мес и более. У ослабленных людей на фоне ярко выраженных симптомов интоксикации развивается тяжелая форма острой амебной дизентерии: возникают многократные акты дефекации, жидкий стул с примесью крови и слизи, температура тела повышается до 39 °C.

При кишечном амебиазе может появиться реактивный амебный гепатит с доброкачественным течением, сопровождаемый перипортальным воспалением и увеличением печени. Редко возникает молниеносный амебный колит с перфорацией стенки кишки и перитонитом, который может закончиться летальным исходом.

Без специфического лечения болезнь приобретает хроническое течение в рецидивирующей (ремиссии длятся от нескольких недель до нескольких месяцев, чередуясь с обострениями, в течение многих лет) или непрерывной (часто у больных с сопутствующими бактериальными заболеваниями кишечника: сальмонеллезом, шигеллезом) форме. Без специфического лечения хронические формы длятся до 10 лет и более.

При обострении хронического амебиаза нарушается моторная функция кишечника, диарея чередуется с запором. Больные отмечают боли в правой или левой нижней половине живота. Самочувствие существенно не нарушено, температура тела остается нормальной.

В периоды ремиссий больные отмечают лишь некоторые диспепсические явления: нерезко выраженный метеоризм, урчание в животе и др. При непрерывном течении хронической амебной дизентерии язвенный процесс распространяется на всю толстую кишку, прогрессирует анемия, снижается питание вплоть до кахексии, развивается гипополивитаминоз, нарушаются функции пищеварительных желез.

Перфорация стенки кишки с развитием перитонита (2-6%) - наиболее грозное осложнение тяжелых форм заболевания, проявляется клинической картиной острого живота. Чаще всего возникает в период разгара болезни. Заканчивается летально, составляет 20-45% количества умерших больных от амебиаза.

У части больных развивается слипчивый фибринозный перитонит в месте локализации глубоких язв стенки кишки. Основной клинический признак - болезненный инфильтрат диаметром 3-15 см, сопровождаемый повышением температуры тела, локальным напряжением мышц передней брюшной стенки, нейтрофильным лейкоцитозом. Осложнение не требует хирургического вмешательства и хорошо поддается противопаразитарному лечению.

Амебный аппендицит протекает, как острый или хронический аппендицит. Поражение червеобразного отростка связано с распространением специфического воспаления из слепой кишки. Хирургическое вмешательство может привести к генерализации инвазии.

Кишечная непроходимость развивается вследствие формирования рубцовых стриктур толстой кишки, наблюдают клиническую картину низкой кишечной непроходимости с типичным болевым синдромом. При пальпации определяют болезненный плотный инфильтрат, вздутие и асимметрию живота.

Амебома (амебная опухоль) - редкое осложнение, образуется в слепой или восходящем отделе поперечно-ободочной кишки, реже в печеночном или селезеночном изгибах толстой кишки у лиц, не получавших специфического лечения. При пальпации живота выявляют опухолевидное образование. При амебоме возможна кишечная непроходимость. Осложнение обычно не требует хирургического лечения и хорошо поддается противо амебному медикаментозному лечению.

Другие осложнения: кишечное кровотечение, полипоз толстой кишки, выпадение слизистой оболочки прямой кишки - встречают редко.

Внекишечный амебиаз


Внекишечный амебиаз составляет около 10% всех случаев амебиаза, проявляется образованием амебных абсцессов в любом органе. При изъязвлении слизистой оболочки кишки по системе воротной вены амебы попадают в печень, где в правой ее доле, вблизи диафрагмы или в нижней части печени, образуют абсцессы. При поверхностном расположении абсцесса появляются симптомы раздражения брюшины, иногда образуются спайки с диафрагмой и окружающими органами.

Величина абсцессов варьирует от едва заметных глазом до 10 см в диаметре и более. В начальной фазе формирования абсцесса амебы лизируют печеночные клетки, наступает облитерация желчных капилляров и протоков. Абсцесс отграничен от здоровой ткани печени соединительнотканной капсулой. При формировании печеночного абсцесса у больного появляются повышенная слабость, боль в эпигастрии или в правом подреберье, иррадиирущая в правое плечо или лопатку. Печень увеличивается, пальпация ее нижнего края болезненна.

При остром печеночном абсцессе с гектической лихорадкой, ознобами, признаками интоксикации через 1-2 нед заболевание может закончиться смертью больного. При попадании в абсцесс вторичной микрофлоры возможны его нагноение и прорыв через диафрагму в легкие и перикард, брюшную полость и даже наружу через переднюю брюшную стенку с образованием кожно-печеночного свища.

При гематогенной диссеминации амеб возникают амебные абсцессы легких с эмпиемой плевры и бронхиальной фистулой. Очень редко встречают амебные поражения селезенки. Тяжело протекает абсцесс мозга, возникающий вследствие гематогенного попадания амеб в мозг. При этом образуется множество абсцессов, преимущественно в левом полушарии головного мозга. Клиническая картина характеризуется острым началом и быстрым течением и нередко заканчивается летально. Неврологическая симптоматика зависит от локализации и величины абсцессов.

Амебиаз кожи - вторичный процесс у ослабленных и истощенных больных. Эрозии и язвы расположены преимущественно в перианальной области, промежности, ягодицах.

Описаны случаи мочеполового амебиаза вследствие прямого попадания возбудителей через изъязвленную поверхность слизистой оболочки прямой кишки в гениталии. У гомосексуалистов возможны амебные поражения в виде бородавчатых разрастаний с изъязвлениями в области гениталий и анального отверстия.

При внекишечном амебиазе наиболее грозное осложнение - перфорация амебного абсцесса, которая возникает у 10-20% больных с амебным поражением печени, летальность - 50-60%. Прорыв абсцесса может произойти в брюшную полость, отграниченную спайками, поддиафрагмальную область, грудную клетку, желчные протоки, паранефральную клетчатку, подкожную клетчатку с образованием свища и развитием перитонита. При локализации в левой доле печени возможны прорыв абсцесса через диафрагму в перикард и развитие тампонады сердца.

Диагностика амебиаза


В общем анализе крови часто определяют гипохромную анемию, лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, увеличенную скорость оседания эритроцитов (СОЭ). Диагноз достоверен при обнаружении в испражнениях больного патогенных форм дизентерийной амебы (гематофагов). Материал просматривают не позже 15-20 мин после его получения с применением нагревательного столика. При охлаждении амебы быстро теряют подвижность, округляются и их трудно отличить от других клеточных элементов. При невозможности провести исследование сразу после получения материал помещают в специальный консервант (Турдыева, Сафаралиева, Барроуза). При отрицательных результатах исследования у больного с соответствующими эпидемиологическим анамнезом и клинической картиной исследование повторяют 5-6 раз в сутки. Для стимуляции выделения амеб иногда назначают солевое слабительное.

Существенное значение в диагностике амебиаза имеют инструментальные исследования. При фиброколоноскопии обнаруживают характерные язвы слизистой оболочки, окруженные зоной гиперемии, края кишки подрыты. При рентгенографии, КТ и УЗИ выявляют абсцессы, определяют их локализацию, форму и размеры.

Серологические методы - ИФА и РНИФ. Специфические антитела в организме больного вырабатываются к тканевым формам Entamoeba histolytica. Просветные формы не вызывают иммунного ответа. Информативность серологических исследований при кишечном амебиазе составляет 75-80%, при внекишечном - 95%. Определяемый уровень антител не коррелирует ни с обширностью поражений, ни с тяжестью течения болезни.

Эффективность лечения оценивают по результатам серологических исследований дважды. У переболевших через 6-12 мес титры антител постепенно снижаются, достигая средне популяционных значений.

При молекулярно-биологическом методе - ПЦР - идентифицируют в фекалиях нуклеотидные последовательности ДНК Entamoeba histolytica и проводят дифференциальную диагностику с непатогенным двойником дизентерийной амебы - Entamoeba dispar.

Дифференциальную диагностику кишечного амебиаза необходимо проводить с другими инфекционными и паразитарными заболеваниями: шигеллезом, балантидиазом, кишечным шистосомозом, трихоцефалезом, гименолепидозом, стронгилоидозом, кампилобактериозом и неинфекционными болезнями: неспецифическим язвенным колитом, болезнью Крона, дивертикулярной болезнью и новообразованиями толстой кишки. Амебные абсцессы печени дифференцируют от эхинококкоза печени, гепатокарциномы, бактериальных абсцессов.

Лечение амебиаза


Больных амебиазом следует лечить в стационаре, учитывая возможность осложнений и необходимость клинико-лабораторного контроля за эффективностью лечения. Все препараты, используемые для лечения амебиаза, делят на 2 группы: тканевые, или просветные, воздействующие на кишечные просветные формы, и системные тканевые амебоциды.

Для лечения инвазивного амебиаза применяют системные тканевые амебоциды. Препараты выбора этой группы - 5-нитроимидазолы: метронидазол, тинидазол, орнидазол, секнидазол. Их используют для лечения кишечного амебиаза и абсцессов любой локализации. Помимо этих препаратов, для лечения инвазивного амебиаза и амебных абсцессов печени рекомендуют использовать эметина гидрохлорид и хлорохин (делагил).

Схемы лечения кишечного амебиаза


• Метронидазол внутрь или внутривенно: взрослым и детям старше 10 лет - по 750 мг 3 раза; детям 3-7 лет - по 250 мг 4 раза; 7-10 лет - по 375 мг 3 раза в день. Курс - 5-10 сут.
• Тинидазол внутрь: взрослым в 1-й день - по 2 г однократно, затем по 1 г в сутки в 1-2 приема; детям старше 12 лет в 1-й день - по 50- 75 мг/кг (1,5-2,0 г), далее по 0,75-1,0 г в сутки в 1-2 приема; детям до 12 лет - по 50 мг/кг массы тела 1 раз в сутки (максимально - 2 г) в течение 3 сут.
• Орнидазол внутрь: взрослым - по 0,5 г каждые 12 ч; детям с массой тела до 35 кг - по 25-40 мг/кг массы тела в сутки в 1-2 приема; более 35 кг - по 0,5-1,0 г в сутки. Курс - 10 сут.
• Секнидазол внутрь: взрослым и детям старше 12 лет - по 1,5-2,0 г однократно; до 12 лет - по 30 мг/кг массы тела в сутки (максимально - 2 г) в 1-2 приема. Курс - 3 сут.

Схемы лечения амебного абсцесса печени


• Метронидазол внутрь: взрослым и детям старше 10 лет - по 375 мг 3 раза; 3-7 лет - по 125 мг 4 раза; 7-10 лет - по 250 мг 3 раза в день. Курс - 5-10 сут.
• Тинидазол внутрь: взрослым - по 4,5-10,0 г на курс; детям - по 0,05 г/кг массы тела в течение 5 сут.
• Секнидазол внутрь: взрослым и детям - по 50-60 мг/кг массы тела в сутки в 1-2 приема. Курс - 5 сут.

Альтернативная схема лечения кишечного и внекишечного амебиаза


Эметина гидрохлорид: 1 мг/кг массы тела в сутки (не более 60 мг) подкожно или внутримышечно в течение 4-6 сут. Взрослым - 1% раствор 1,5 мл 2 раза в сутки; детям: 6-12 мес - по 5 мг; 1-2 лет - по 10 мг; 2-5 лет - по 20 мг; 5-9 лет - по 30 мг; 9-15 лет - по 40 мг в сутки. Курс - 4-6 сут (максимально - 7-8 сут). Повторный курс - через 7-10 сут, не ранее. Максимальная доза на курс лечения - 10 мг/кг массы тела. При первых острых проявлениях проводят 1-2 курса лечения. При затянувшихся формах - 3-4 курса одновременно с другими антибактериальными препаратами.

Одновременно или сразу после завершения этого курса при амебных абсцессах печени рекомендуют хлорохин (делагил): взрослым - по 1 г (600 мг основания) внутрь в сутки в течение 2 сут, затем по 0,5 г (300 мг основания) в сутки в течение 2-3 нед. Детям - по 10 мг/кг с последующим приемом 5 мг/кг через 6-8 ч, затем 5 мг/кг в сутки следующие 2 сут (или 10 мг/кг в сутки в течение 2 сут, затем по 5 мг/кг на 3-и сутки); суммарная доза - 25 мг/кг массы тела в течение 3 сут.

Альтернативная схема предполагает использование препаратов тетрациклинового ряда, часто в сочетании с метронидазолом.

После завершения курса 5-нитроимидазолов для элиминации оставшихся в кишечнике амеб применяют просветные амебоциды: паромомицин (габброрал), этофамид*9.

Паромомицин (габброрал): взрослым - по 0,5 г внутрь 2-3 раза в сутки; детям - по 25-30 мг/кг массы тела в сутки в 3 приема. Курс - 7-10 сут, местно 2 раза в сутки в течение 10 сут.

После успешной химиотерапии абсцесса печени остаточные полости обычно исчезают в течение 2-4 мес, однако возможна персистенция полостей до 1 года.

Аспирация (или чрескожное дренирование) показана при больших размерах абсцесса (более 6 см в диаметре), локализации абсцесса в левой доле печени или высоко в правой доле печени, сильной боли в животе и напряжении брюшной стенки вследствие возможной угрозы разрыва абсцесса и при отсутствии эффекта от химиотерапии.

Реконвалесцентов выписывают после окончания курса лечения при полном клиническом выздоровлении и полной санации кишечника от возбудителя, что устанавливают троекратным исследованием фекалий. При фиброколоноскопии или ректороманоскопии оценивают состояние слизистой оболочки толстой кишки.

Для санации паразитоносителей наиболее часто применяют паромомицин (габброрал), метронидазол, дилоксанид фуроат.

Паромомицин - по 25-30 мг/кг массы тела внутрь 3 раза в сутки. Курс - 7-10 сут. Препарат обладает потенциальной нефротоксичностью и ототоксичностью, как все аминогликозиды. Метронидазол - внутрь по 0,4-0,8 г 3 раза в сутки. Курс - 5-8 сут.

Прогноз


При ранней диагностике и своевременном лечении возможно полное выздоровление. Без лечения летальность составляет 5-10%, при внекишечных осложнениях - 50%. При лечении улучшение обычно наступает в течение нескольких дней. У некоторых больных симптомы раздражения толстой кишки сохраняются в течение нескольких недель после успешного лечения. Возможны рецидивы. Диспансерное наблюдение проводят в течение 12 мес: медицинские осмотры и лабораторные исследования - 1 раз в 3 мес и при появлении дисфункции кишечника.

Профилактика амебиаза


Профилактика амебиаза подобна таковой кишечных инфекций:
• соблюдение гигиенических правил;
• употребление для питья только фильтрованной и кипяченой воды, бутилированных напитков;
• обязательное мытье фруктов и овощей перед употреблением безопасной водой;
• исследование кала на амебиаз при плановых бактериологических обследованиях работников системы водоснабжения и питания; при обнаружении цист или просветных форм дизентерийной амебы бессимптомных носителей санируют амебоцидами прямого действия;
• всем прибывшим из поездки в эндемичные страны рекомендуют пройти обследование в поликлинике по местожительству для раннего выявления и лечения явных или скрыто протекающих инфекционных заболеваний;
• немедленное обращение к врачу при любом недомогании, повышении температуры тела как во время пребывания в неблагополучных по заболеванию странах, так и по прибытии домой;
• индивидуальная химиопрофилактика для людей, пребывающих в эпидемиологически неблагополучном регионе;
• дезинфекция выделений и белья больных, текущая дезинфекция 3% раствором лизола или 2% раствором крезола.

Оцените статью: (10 голосов)
3.8 5 10

Статьи из раздела Паразитология на эту тему:
Альвеококкоз
Американский трипаносомоз
Антропонозный (городской) кожный лейшманиоз
Аскаридоз
Балантидиаз


Новые статьи

» Стронгилоидоз
Стронгилоидоз
Стронгилоидоз - хронически протекающий геогельминтоз с преимущественным поражением ЖКТ и общими аллергическими проявлениями. Основной источник заражения стронгилоидозом - больной человек. Некоторые... перейти
» Трихинеллез
Трихинеллез
Трихинеллез у человека - это острый зооноз с природной очаговостью, протекающий с лихорадкой, мышечными болями, отеком лица, кожными высыпаниями, высокой эозинофилией, а при тяжелом т... перейти
» Энтеробиоз
Энтеробиоз
Энтеробиоз - кишечный гельминтоз, вызываемый мелкой нематодой Enterobius vermicularis, со стертым и невыраженным течением, наиболее распространенный признак которого - перианальный зуд, возникающий на... перейти
» Аскаридоз
Аскаридоз
Аскаридоз - кишечный гельминтоз, вызываемый нематодой Ascaris lumbricoides, протекающий с поражением ЖКТ, интоксикацией, аллергическими реакциями. Аскаридоз - один из самых распространенных гельмин... перейти
» Альвеококкоз
Альвеококкоз
Альвеококкоз (Alveococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепней Echinococcus multilocularis, с хроническим прогрессирующим течением, развитием в печени и других органах мн... перейти
» Эхинококкоз
Эхинококкоз
Эхинококкоз (Echinococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепня Echinococcus granulosus, характеризуемый хроническим течением и развитием преимущественно в печени, реже в л... перейти